Introducción:

Las enfermeras promueven una nutrición saludable para prevenir enfermedades, ayudan a los pacientes a recuperarse de enfermedades y cirugías y les enseñan cómo manejar de manera óptima las enfermedades crónicas con opciones de alimentos saludables. Una nutrición saludable ayuda a prevenir la obesidad y las enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares. Al fomentar proactivamente hábitos alimentarios saludables, las enfermeras proporcionan las herramientas para que los pacientes mantengan su salud, sabiendo que es más fácil mantenerse sano que recuperarse después de que aparece la enfermedad. Por ello es preciso reconocer como se ve afectado el sistema digestivo en el envejecimiento:

Dificultad en la masticación (malas digestiones, sensación de ardor o quemazón)
Disminución en la producción de ácido clorhídrico, gastrina y enzimas, jugo pancreático, factor intrínseco, pepsinogeno, bilis, etc.
Disminución de la motilidad
Lentitud en el vaciado vesicular
Disminución de la absorción de hierro, B9, B12, calcio
Dificultades en la absorción de las vitaminas liposolubles
Hábitos alimenticios defectuosos (se debe hacer una valoración de recursos económicos gustos costumbres, limitación de la movilidad para ir a la compra, falta de motivación, limitación en la movilidad de manos para cocinar, etc.)

Las enfermeras son la primeras en advertir las deficiencias nutricionales, las causas de las mismas y abogar por las medidas correctivas y también administran formas alternativas de nutrición, como alimentación enteral (sonda) o alimentación parenteral (intravenosa)

La capacidad funcional del sistema digestivo se ve afectada por el envejecimiento, esto agudiza la desnutrición, expone a riesgo potenciales (caídas, infecciones o mala cicatrización de heridas) y debilita el tono de vitalidad. Por tanto es importante que el personal de enfermería proporcione una nutrición e hidratación adecuadas como acción de calidad humana, que sigue siendo descuidada en muchas áreas de la atención sanitaria, especialmente en áreas geriátricas y de salud mental.

Nota: el déficit de secreciones + alteración de la motilidad = mayor déficit de absorción

Objetivos para satisfacer las necesidades de alimentación:

Describir las variables que influyen en la nutrición.
Identificar los factores relacionados con la nutrición a lo largo de la vida.
Evaluar el estado nutricional de un paciente.
Delinear intervenciones de enfermería específicas para promover la nutrición.
Base sus decisiones en la acción de los nutrientes, signos de exceso y deficiencia y alimentos específicos asociados a cada nutriente.
Base sus decisiones en la interpretación de pruebas diagnósticas y valores de laboratorio indicativos de una alteración en la nutrición.
Dar ejemplos del uso apropiado de vitaminas a lo largo de la vida.
Identificar prácticas basadas en evidencia relacionadas con la nutrición.

Factores que afectan el estado nutricional:

Los factores que pueden afectar el estado nutricional de una persona pueden ser:

Factores que alteran la Nutrición
Cambios morfológicos, fisiológicos y psicológicos que afectan a la nutrición
Estructura	Cambios en la Vejez
Boca	· Pérdida de piezas dentarias (los ancianos cuidan poco la boca y los servicios del dentista no están incluidos en la seguridad social), retracción de la encía por la deshidratación. · Deshidratación de la encía (los dientes parecen más grandes y se produce una retracción de la encía) · Reducción de la secreción de saliva (los ancianos tienen problemas para producir el bolo, xerostomía: boca seca x respirar con boca abierta, fármacos, beber poco) o saliva mas espesa. · Pérdida importante de papilas gustativas (sobre todo la percepción del sabor salado)
Dentición	Una dentición deficiente o un cuidado bucal deficiente tienen un efecto negativo sobre el apetito, por lo que un cuidado bucal adecuado es crucial para los pacientes antes de comer. El estado de los dientes y las encías del paciente, el ajuste de las dentaduras postizas y la función gastrointestinal también desempeñan un papel importante en la nutrición. Los dientes flojos, las encías inflamadas o las dentaduras postizas que no ajustan bien pueden dificultar la alimentación.
Esófago	· Descoordinación faringo-esofágica (provoca dificultad para tragar adecuadamente el alimento, apareciendo atragantamiento y aspiración) · Disminución del peristaltismo · Facilidad para que el contenido gástrico vuelva al esófago produciendo quemazón. · Retardo del vaciamiento
Estomago	· Disminución de la producción de jugos gástricos (Hcl, factor intrínseco: anemia por falta de B12) · Atrofia de la mucosa gástrica · Disminución del moco · No hay dificultad de absorción de alimentos a nivel gástrico pero si hay trastornos de motilidad gástrica, peristaltismo y vaciamiento gástrico con lo que pueden aparecer problemas de absorción de hierro, ácido fólico, B12, calcio, algún tipo de grasas y algunas proteínas.
Páncreas	Con la edad, el peso global del páncreas disminuye y algunos tejidos son reemplazados por cicatrización (fibrosis). Sin embargo, estos cambios no disminuyen la capacidad del páncreas para producir enzimas digestivas y bicarbonato sódico. Disminución de la producción de jugo pancreático que afecta a la digestibilidad de algunas sustancias (disminuye la secreción de amilasa y lipasa) · Reducción del tono muscular de la pared abdominal que favorece el estreñimiento junto con la pérdida de agua · Atrofia general del intestino grueso (estreñimiento) · Varicosidades en el I. Grueso.
Hígado y Vesícula Biliar	· Disminución de peso y volumen · Disminución del flujo sanguíneo (menor vascularizacion) · Disminución del nº de células hepáticas (se debe tener cuidado con los fármacos que se metabolizan a nivel hepático) · Disminución de la absorción de las vitaminas liposolubles y de la metabolización de fármacos. · V, biliar: La bilis se espesa debido a la pérdida de agua y hay un enlentecimiento del vaciado de la vesícula biliar
Intestino Grueso y Recto	El intestino grueso no sufre muchos cambios con la edad. El recto se agranda un poco. El estreñimiento se vuelve más frecuente (véase también Estreñimiento: aspectos esenciales para las personas mayores), causado por muchos factores: Un ligero enlentecimiento del movimiento de los contenidos a través del intestino grueso Una ligera disminución de las contracciones del recto cuando se llena de heces. Uso más frecuente de fármacos que pueden causar estreñimiento A menudo, hacer menos ejercicio o actividad física Debilidad del suelo pélvico en mujeres mayores La debilidad del suelo pélvico en las mujeres mayores también puede contribuir a la incontinencia fecal.
Intestino delgado	El intestino delgado no sólo recibe un menor riego sanguíneo sino que también ve disminuida su movilidad y padece una cierta atrofia de la mucosa, con lo cual puede darse, a pesar de una ingesta correcta, una malabsorción de nutrientes como si hubiera carencias en la alimentación.
Los Sentidos	Los cinco sentidos juegan un papel importante en la ingesta de alimentos. Por ejemplo, los alimentos con un aroma agradable pueden provocar que se haga agua la boca y provocar hambre, mientras que los alimentos o ambientes con aromas desagradables a menudo suprimen el apetito. La textura y el sabor de los alimentos también influyen en la estimulación del apetito.
Estado Psicológico	Varios estados psicológicos tienen un efecto directo sobre el apetito y el deseo de comer del paciente. El estrés agudo y crónico estimula el hipotálamo y aumenta la producción de glucocorticoides y glucosa. Esto puede aumentar el apetito de la persona, provocando un aumento de la ingesta de calorías, el almacenamiento de grasa y el consiguiente aumento de peso. Cuando una persona se siente estresada, sus elecciones de alimentos suelen ser pobres en nutrientes y ricas en calorías, lo que aumenta aún más el aumento de peso y las deficiencias de nutrientes. En otros individuos, la respuesta al estrés provoca pérdida de apetito, pérdida de peso y deficiencias de nutrientes. La depresión puede provocar pérdida de apetito o comer en exceso. Muchas personas comen “alimentos reconfortantes” ricos en calorías como mecanismo de afrontamiento. Además, muchos antidepresivos pueden provocar aumento de peso como efecto secundario. La dificultad para tragar, llamada disfagia , puede hacer que sea peligroso para el paciente tragar alimentos porque puede provocar neumonía por aspiración de alimentos hacia los pulmones. Por lo general, se prescriben dietas blandas especiales o nutrición enteral o parenteral a los pacientes con disfagia. Las enfermeras colaboran con los logopedas en la evaluación y el tratamiento de la disfagia.
Genero	El género de una persona afecta sus necesidades de calorías y nutrientes. Los hombres suelen tener mayores necesidades de calorías y proteínas relacionadas con el aumento de masa muscular. Las mujeres suelen necesitar menos calorías para mantener su peso corporal debido a una mayor proporción de tejido adiposo (tejido graso) que de músculo. Las mujeres que menstrúan también tienen mayores necesidades de hierro para compensar las pérdidas que se producen durante la menstruación.
Creencias culturales y religiosas	Las creencias culturales y religiosas a menudo influyen en la selección y la ingesta de alimentos. Es importante que las enfermeras realicen una evaluación exhaustiva del paciente, incluidas las preferencias alimentarias, para garantizar una ingesta nutricional adecuada durante la hospitalización. La enfermera no debe asumir una dieta particular basada en la cultura o religión del paciente, sino que debe determinar sus preferencias individuales a través de la entrevista de evaluación. Las creencias culturales afectan los tipos de alimentos que se comen y el momento en que se comen. Algunos alimentos pueden estar restringidos debido a creencias o rituales religiosos, mientras que otros pueden considerarse parte del proceso de curación. Por ejemplo, algunas culturas no comen carne de cerdo porque se considera impura, y otras comen comida “kosher”, que prescribe cómo se prepara la comida. Algunas religiones ayunan durante las fiestas religiosas desde el amanecer hasta el atardecer, mientras que otras evitan comer carne durante el tiempo de Cuaresma.

Los requerimientos nutricionales en la dieta de las personas ancianas están condicionados por:

Reducción de requerimientos fisiológicos:
Disminución del metabolismo basal
Disminución de la masa muscular
Disminución de la masa ósea
Disminución del movimiento

Necesidades nutricionales:

Anciano medio varón à 2000 – 2500 Kcal/ día (70 kg y 65 años)
Anciana media à 1500 – 2000 kcal/ día (58 kg y 65 años)
Hidratos de carbono: 55-60% del total calórico (mejor complejos que simples)
Grasas: no más del 30% del total calórico, no exceder de 300mg/día de colesterol. Disminuir la ingesta de grasas saturadas (origen animal). Aporte adecuado de pescado azul como protector vascular, efecto antiinflamatorio y antiagregante plaquetario. Los pescados azules son mas baratos.
Proteínas: no más del 15% del total calórico (proteínas animales 40% y proteínas vegetales 60%). Mezclando cereales y legumbres aumenta la calidad proteica (arroz + guisantes, lentejas + arroz)

Valoración nutricional:

Parámetros antropométricos
Técnicas de cribado nutricional
Datos de laboratorio:
- Se emplean diversos parámetros bioquímicos como indicadores del estado nutricional. Entre los más utilizados están los siguientes:
- Albúmina: principal indicador. Proteína con una vida media de 20 días. Puede verse alterado su valor por situaciones como intervenciones quirúrgicas, infecciones o por enfermedad hepática.
- Prealbúmina: con una vida media de 2-3 días, permite controlar cambios a corto plazo.
- Otras proteínas, como la proteína ligada al retinol y la transferrina, también se emplean para valorar cambios agudos en la situación nutricional.

Examen Físico Nutricional
Exploración física	Signos clínicos	Déficit
General	Peso y talla disminuidos Panículo adiposo Edemas	Calorías globales Proteínas
Pelo	Ralo, fácilmente arrancable, escaso Despigmentación	Proteínas, energía, zinc, biotina Proteínas, cobre
Piel	Palidez Despigmentación Xerosis, hiperqueratosis Petequias, púrpura Dermatitis seborreica	Fe, vit. E, ácido fólico Proteínas Vit. A, vit. C Vit. C Vit. B2, zinc
Uñas	Coiloniquia Distrofia Estrías	Fe Zinc Proteínas, calorías
Ojos	Conjuntiva pálida Xeroftalmía Vascularización marginal córnea	Hierro, folato, vit. B12 Vit. A Vit. B2
Encías	Sangrantes, edematosas	Vit. C
Dientes	Caries Esmalte moteado Esmalte hipoplásico	Flúor Exceso de flúor Vit. A, vit. D
Labios	Estomatitis angular, queilosis	Vit. B2, complejo B, hierro
Lengua	Glositis, atrofia papilar	Ácido fólico, vit. B2, B12, hierro
Esqueleto	Craneotabes, rosario costal, prominencia frontal Dolor óseo, hemorragia subperióstica	Vit. D, vit. C Vit. C
Músculo	Atrofia muscular Dolor pantorrillas	Calorías, proteínas Vit. B1, vit. C

Fármacos:

Efectos secundarios de medicamentos sobre algunos aspectos del estado nutricional
Efecto adverso	Medicamentos
Anorexia o pérdida de peso	Digoxina, fluoxetina, levodopa, metformina, topiramato, nortriptilina
Ganancia de peso	Antidepresivos tricíclicos, anticonceptivos, antipsicóticos, corticoides, litio, valproico, carbamacepina
Modificación Gasto energetico basal (GEB) Reducir GEB GE incremental	Barbitúricos, betabloqueantes, quimioterapia Hormona de crecimiento, tiroxina
Náuseas y vómitos	Quimioterapia, potasio, hierro, antibióticos, opiáceos, levodopa, inhibidores de la recaptación de serotonina
Dispepsia /nauseas que disminuyen o alteran el apetito	AINES y Teofilina
Diarrea	Eritromicina, metoclopramida, antibióticos de amplio espectro, inhibidores de la bomba de protones, antirretrovirales, magnesio, litio, misoprostol, hierro, digoxina, metformina, colchicina
Reducción de la motilidad gastrointestinal. Interfieren con el sentido del gusto y la deglusión Sequedad de la boca	Antidepresivos tricíclicos, propantelina, morfina, codeína, ondansetrón, Diureticos
Sequedad de boca	Anticolinérgicos: ej. atropina, amitriptilina, metildopa Sedantes: ej. diacepan, tramadol, antihistamínicos
Ageusia o hipogeusia	Anfotericina, claritromicina, fenitoína, losartan, metformina, metronidazol, propranolol, sucralfato
Disgeusia Sabor metálico Sabor amargo	Alopurinol, captoprilo, etambutol, sales de oro, litio, metformina, metildopa, metroni- dazol, nifedipino, pentamidina, ARA-II, sulfasalazina Acetazolamida, aspirina, carbamacepina, claritromicina, 5-fluorouracilo, lamotrigina, levodopa, risperidona
Alteraciones del olfato	Amoxicilina, anfetaminas, betabloqueantes, gentamicina, corticoides inhalados, pen- tamidina, quinolonas, estatinas
Reflujo gastroesofágico	Nicotina, anticolinérgicos, Digoxina + IECA, bloqueadores de los canales de calcio, teofilina, diazapan, bloqueadores β adrenérgicos y antiácidos.
sustituto de la ingesta calórica	Alcohol

La sed:

El anciano suele beber muy poco, existe una menor sensibilidad en el centro de la sed situado en el hipotálamo.
La cantidad de agua recomendada en el adulto es de 1,5 a 2 litros diarios, al anciano le recomendaremos que beba ocho vasos de agua diarios.
El anciano mayor de 80 años la cantidad diaria de agua puede ser menor al 60%.
Los ancianos tienen tendencia a la deshidratación por:
1. Pérdida de agua sistémica (aumento de la diuresis)
2. Pérdida de la sensación de sed
3. Diarreas
4. Mala termorregulación
Hay cuatro cambios principales relacionados con la edad que van a predisponer a los ancianos a la deshidratación y a la hipernatremia:
1. Disminución del agua corporal
2. Alteración importante de la sensación de sed
3. Disminución en la capacidad de los riñones para concentrar la orina (se pierde agua)
4. Disminución de la eficacia de la ADH para reabsorber agua.

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Efectos de la regulación del sodio y el agua corporal durante el envejecimiento
Alteraciones renales	Disminución de la masa renal Reducción del flujo renal Disminución en el filtrado glomerular Alteraciones en la capacidad de dilución del tubo distal Alteraciones en la capacidad de concentración Alteración en la conservación de sodio Alteración en la respuesta renal a vasopresina
Alteraciones hormonales	Secreción normal o aumentada de vasopresina Respuesta aumentada de vasopresina al estímulo osmótico Disminución de la secreción nocturna de vasopresina Aumento de la secreción basal del péptido auricular natriurético (ANP) a la estimulación. Disminución de la actividad de la renina plasmática. Disminución de la producción de aldosterona.
Ingesta de líquidos	Disminución de la sensación de sed

Recomendaciones de enfermería:

Sea lo más activo posible para estimular su apetito y mantener la masa muscular.
Manténgase saludable con una alimentación bien equilibrada y ejercicio regular.
Consuma alimentos ricos en nutrientes en lugar de energéticos, incluidos huevos, carnes magras, pescado, hígado, productos lácteos bajos en grasa, nueces y semillas , legumbres, frutas y verduras, panes integrales y cereales.
Si es posible, trate de pasar algún tiempo al aire libre todos los días para aumentar su síntesis de vitamina D y tener huesos sanos.
Limite los alimentos ricos en energía y bajos en nutrientes como pasteles, galletas dulces y refrescos.
Elija alimentos que sean naturalmente ricos en fibra para fomentar la salud intestinal.
Limite el uso de sal de mesa, especialmente durante la cocción.
Elija entre una amplia variedad de alimentos y beba los líquidos adecuados.
Comparta las horas de comida con familiares y amigos.
Esté al tanto de las regulaciones de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) relacionadas con la nutrición y la hidratación y otras regulaciones aplicables y tome medidas para garantizar su cumplimiento.
Forme un equipo multidisciplinario para evaluar el estado nutricional de cada residente que incluya a su médico, enfermera especializada, personal de enfermería, dietista, logopeda y otros profesionales relevantes.
Realizar una evaluación nutricional integral para cada residente al momento de su ingreso y cuando ocurra un cambio en su condición. Utilice la evaluación para identificar cualquier causa subyacente de problemas de nutrición e hidratación.
Desarrollar un plan de atención individualizado para cada residente.
Implementar intervenciones apropiadas y monitorear su efectividad.
Respete las elecciones y preferencias de los residentes en cuanto a comida y bebida cuando sea posible.
Tome medidas para garantizar que el ambiente a la hora de comer sea agradable para los residentes.
Garantizar suficiente personal para alimentar a los residentes durante las comidas.
Asegúrese de que el personal esté capacitado sobre las políticas y procedimientos de la organización relacionados con la nutrición y la hidratación.
Considere contratar asistentes de alimentación o capacitar a otros miembros del personal sobre prácticas de alimentación apropiadas o asistencia alimentaria.
Asegúrese de que la dieta adecuada llegue a la persona adecuada en todo momento.
En los casos en que un residente rechace intervenciones nutricionales, anímelo a comer o beber, comunique los riesgos de rechazar intervenciones al residente y a su familia, y documente dichos esfuerzos.
Asegúrese de que el personal esté capacitado en las cuestiones relacionadas con la nutrición y la hidratación en relación con la atención al final de la vida y que respete la decisión del residente y/o sus sustitutos.

Ejemplo de dieta equilibrada:

Los expertos en nutrición recomiendan realizar como mínimo, 5-6 comidas al día. Por lo tanto, lo ideal sería seguir la siguiente distribución: desayuno, media mañana, comida, merienda, cena y al acostarse.
La Dieta Mediterránea "tradicional" posee beneficios científicamente probados que se han relacionado con la mejora del perfil lipídico, ya que su consumo aumenta el HDL (llamado "colesterol bueno"), a la vez que reduce el LDL ("colesterol malo"). Además, es una alimentación rica en fibras y antioxidantes. Estos efectos biológicos, y muchos más, permiten considerar la Dieta Mediterránea como una excelente dieta equilibrada.

El desayuno:

El aporte energético-calórico del desayuno es de gran importancia, ya que nos permitirá lograr un adecuado rendimiento tanto físico como intelectual, en las tareas escolares y en el trabajo diario.
Debemos tener en cuenta la importancia de:

Lácteos: 1 vaso de leche, 1 yogur fresco o queso.
Cereales: pan, galletas, pan integral, repostería hecha en casa o cereales de desayuno.
Frutas o zumo natural
También se podría complementar en algunas ocasiones con otros alimentos proteicos como huevos, jamón, frutos secos, etc.

Media mañana:

Es recomendable que no pasemos muchas horas sin comer entre el desayuno y la comida.
Ejemplos para media mañana:

Fruta + yogur desnatado.
Café con leche + tostada con tomate y aceite de oliva.
Bocadillo de queso y tomate + zumo de frutas.
Barra de cereales + yogur de frutas.

La comida:

Teniendo en cuenta que la mejor manera de alcanzar un estado nutricional adecuado es incorporar una amplia variedad de alimentos en nuestra dieta diaria, es conveniente tratar de incorporar en la comida alimentos de los diferentes grupos de la pirámide.
La comida puede estar compuesta por:

Arroz, pastas, patatas o legumbres: una ración.
Ensalada o verduras: una ración o guarnición.
Carne o pescado o huevo alternativamente: una ración.
Pan: una pieza.
Fruta: una pieza.
Agua.

La merienda:

La merienda nos brinda los nutrientes necesarios para completar el aporte energético del día. Podemos elegir entre una fruta o zumo de frutas, leche o yogur, bocadillo... limitando la bollería a una vez por semana.

La cena:

La cena es, generalmente, la última comida del día y debemos procurar consumir aquellos alimentos de la pirámide que no hemos consumido en la comida.
También debemos tratar de consumir alimentos fáciles de digerir, como verduras cocidas, sopas, pescados o lácteos, para tener un sueño reparador no perturbado por una digestión difícil.
Por lo tanto, en la cena podemos incluir:

Ensalada o verduras cocidas.
Arroz y pastas integrales, patatas o legumbres: en pequeñas cantidades, ya que pueden producirnos flatulencias.
Pescados, huevos, aves o pequeñas porciones de carne.
Pan: blanco o integral.
Fruta.
Lácteos: yogur fresco, leches fermentadas, natillas, etc.

Antes de acostarse:

1 vaso de leche desnatada o 2 yogures naturales desnatados.

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