Punción Lumbar
Es la introducción de una aguja o trocar en el espacio subaracnoideo de la columna vertebral, en la región lumbar.
El líquido cefalorraquídeo se produce en los plexos coroideos de los ventrículos laterales, este pasa por los agujeros de Monro para después poder continuar hacia el tercer ventrículo, después se dirige al acueducto de Silvio para poder pasar al cuarto ventrículo, posteriormente va a fluir por los agujeros de Luchska (en el espacio subaracniodeo) y después por los de Magendy (en el conducto epéndimario) para después dirigirse a las granulaciones de Paccioni en el hueso frontal.
Caracteristicas del Liquido cefaloraquideo:
El LCR es claro y sin color, en presencia de alteraciones, el líquido puede adquirir diferentes aspectos: tubidez (presencia de germenes, pleocitosis, existencia de hematies o nevel elevado de proteinas); coágulos por fibrinogeno (punción traumatica o meningitis purulenta); viscosidad aumentada (en meningitis criptococcica o metástasis meníngea); globulos de grasa (embolismo graso en el cerebro) y color anormal(rojizo presencia de hematies, verdoso por liberación de mieloperoxidasa y amarillo por liberación de bilirrubina).
- Volumen:
- Adultos: 90 – 150 mL
- Neonatos: 10 – 60 mL
- Funciones:
- Colchón protector para el tejido nervioso central
- Recogida de productos de desecho
- Circulación de nutrientes
- La Presión normal del LCR es:
- Adultos: 90 a 180 mm Hg
- Niños: 10 -100 mm Hg
| Normal | Bacterial | Viral | SAH | |
|---|---|---|---|---|
| Color | Clear | Purulent | Clear/purulent | Bloody or xanthochromic |
| Presión de apertura (cm H2O) | 7-18 | >20 cm H2O | Normal/high | High |
| WBC/mm3 | 0-5 | 25-10000+ | 10-500 | Slightly high |
| Differentials | Lymphocytes | PMNs | Lymphocytes | WBC/RBC ratio same to serum |
| RBC/mm3 | 0-5 | Normal | Normal | >500 |
| Glucose (mg/100ml) | 45-80 | <20 | Normal/low | Normal |
| Protein (mg/100ml) | 15-50 | 50-10000 | 50-200 | 60-150 |
| Cloruro (mEq/L) | 110 a 125 | - | - | - |
| Glutamina (mg/dL) | 6 a 15 | - | - | - |
| Gammaglobulina | 3 a 12% | - | - | - |
Objetivos:
El espacio subaracnoideo se punciona para:
Además, el análisis de LCR puede indicarse a los pacientes que presentan uno o más de los siguientes síntomas:
- Medir la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) en el espacio subaracnoideo.
- Obtener una muestra de LCR con fines diagnósticos.
- Administración de medicamentos con fines terapéuticos.
- Administración de agentes anestésicos (anestesia epidural).
- Extracción de líquido para aliviar la presión intracraneal.
Indicaciones:
El análisis de LCR puede indicarse a pacientes con traumatismos en el SNC. También puede utilizarse en los casos en los que existe un diagnóstico subyacente de cáncer con el fin de determinar si el cáncer se diseminó al SNC.
Además, el análisis de LCR puede indicarse a los pacientes que presentan uno o más de los siguientes síntomas:
- Cefalea intensa e incesante
- Rigidez en la nuca
- Alucinaciones, confusión o demencia
- Convulsiones
- Síntomas similares a los de la gripe que persisten o se intensifican
- Fatiga, letargo, debilidad muscular
- Cambios en el estado de consciencia
- Náuseas intensas
- Fiebre o sarpullido
- Sensibilidad a la luz
- Adormecimiento o temblor
- Mareos
- Dificultades en el habla
- Problemas para caminar o mala coordinación
- Cambios importantes en el estado de ánimo
- Depresión clínica de difícil cura
Enfermedades infecciosas: Virus, bacterias, hongos y parásitos pueden infectar el SNC. Entre las infecciones más frecuentes del SNC, se incluyen las siguientes: Meningitis, encefalitis, tuberculosis
micosis, virus del Nilo occidental, virus de la encefalitis equina del este.
Hemorragias: Las hemorragias intracraneales pueden detectarse a través del análisis de LCR. Sin embargo, para detectar la causa exacta de la hemorragia, tal vez deban realizarse exámenes o pruebas adicionales. Entre las causas comunes, se incluyen las siguientes: presión arterial elevada, accidente cerebrovascular, aneurisma,
Trastornos en el sistema inmunitario: El sistema inmunitario puede causar daños en el SNC de las siguientes formas: inflamación, destrucción de la vaina de mielina que rodea los nervios, producción de anticuerpos
Entre las enfermedades más frecuentes de este tipo, se incluyen las siguientes: Síndrome de Guillain-Barré, Sarcoidosis, Neurosífilis, Esclerosis múltiple.
Tumores: Mediante el análisis de LCR, pueden detectarse tumores primarios en el cerebro o la columna vertebral, además de cáncer metastásico que se haya diseminado al SNC desde otras partes del cuerpo.
Material y equipos:
- Campos estériles.
- Bata estéril.
- Guantes estériles.
- Gasas estériles.
- Solución antiséptica.
- Jeringas de 5 y 10 ml.
- Trocares de punción lumbar de diferente grosor, con dispositivo de bioseguridad.
- Tubos estériles.
- Tubos de analítica y jeringa de gasometría.
- Solución antiséptica.
- Agujas intramuscular y subcutánea.
- Medicación prescrita.
- Apósito adhesivo.
- Impresos de petición de pruebas.
- Etiquetas identificativos.
- Manómetro de medición.
Procedimiento:
Preparación del personal:- El equipo esta compuesto por medico, enfermera, celador
- Asegurar que todo el material necesario esté a mano.
- Higiene de manos.
- Colocación de guantes.
- Identificación del paciente.
- Informar al paciente y/o familia sobre el procedimiento que se le va a realizar.
- Fomentara la colaboración del paciente en la medida de sus posibilidades.
- Preservar la intimidad y confidencialidad.
- Colocar al paciente en la posición adecuada. Ésta dependerá de la finalidad para la que se realice la técnica así como el estado general y tolerancia del paciente.
- Dependiendo de la finalidad de la técnica, se puede colocar:
- Decúbito lateral: rodillas flexionadas y pelvis hacia los hombros, manteniendo plano de la espalda paralelo al suelo.
- Sentado: inclinación hacia delante con los hombros relajados y brazos en el regazo o sobre un mueble auxiliar si es posible.
- Preparar el campo estéril con el material necesario.
- Indicar al paciente que no se mueva y que respire suavemente.
- Limpiar la zona con un antiséptico, realizando movimientos circulares desde el centro hacia la periferia. Dejar secar.
- Aplicar anestésico local por pulverización cutánea.
- Colaborar con el médico en la técnica.
- Vigilar posibles reacciones adversas del paciente durante la técnica.
- Aplicar presión directa sobre la zona tras retirar el trocar y cubrir con apósito estéril.
- Identificar los distintos tubos de analítica y proceder a su envío.
- Retirar el material en los contenedores indicados.
- Retirar guantes.
- Higiene de manos.
Consideraciones especiales:
- Tras la punción colocar al paciente en decúbito supino e indicarle que permanezca en esa posición al menos 2 horas para evitar cefaleas.
- Valorar posibles cambios neurológicos.
- Aconsejar al paciente tomar abundantes líquidos, salvo contraindicaciones.
Complicaciones y riesgos:
Los riesgos que acompañan a la realización de una punción para obtener líquido cefalorraquídeo son los siguientes:
- Sangrado en el conducto raquídeo (espinal).
- Malestar durante la realización de la técnica.
- Reacción de hipersensibilidad (reacción alérgica) al anestésico.
- Dolor de cabeza después de la técnica que suele desaparecer con el reposo y la toma abundante de líquidos.
- Lesión de la médula espinal (porque el paciente se mueve durante la realización de la técnica).
- Las punciones cisternal y ventricular entrañan un mayor riesgo de lesión del tejido cerebral o del tronco del encéfalo y de hemorragia cerebral que podrían causar una incapacidad o incluso la muerte.
- Fiebre la noche de la inyección: de igual forma, algunos pacientes experimentan algunos episodios de fiebre elevada debido a que se ha intentado inyectar esta anestesia en un par de oportunidades (producto de una mala postura que impide localizar las vértebras). Este, generalmente, solo dura un par de horas y desaparece por sí mismo.
- Insomnio: en el mismo sentido, y debido a los mismo que acabamos de reseñar, es posible también que el paciente albergue episodios de insomnio 24 horas después de su aplicación. Estos pueden ser tratados con algún medicamento que permita conciliar el sueño al paciente.
- Infecciones: además de esto, aunque siendo un poco menos común, también es posible que la persona contraiga alguna ligera infección debido a que se llevó a cabo una inyección en situaciones poco higiénicas. En otro sentido, también es posible que, aunque estas hayan sido óptimas, estos aún se presenten. De igual manera, estos pueden ser tratados fácilmente con algún antibiótico.
Intervenciones relacionadas:
Algunas veces, el paciente no puede someterse a una punción lumbar debido a una deformidad en la espalda, una infección o una posible hernia cerebral. En estos casos, será necesario utilizar métodos de extracción de LCR más lesivos. Estos métodos requieren hospitalización y, entre ellos, se incluyen los siguientes:
- Punción ventricular: se perfora un orificio en el cráneo y se introduce una aguja directamente en uno de los ventrículos del cerebro
- Punción cisternal: se introduce una aguja en la parte posterior del cráneo
- Drenaje o derivación ventricular: se extrae LCR a través de un tubo que se coloca en el cerebro para aliviar la presión elevada del líquido
Interpretación de resultados:
Un resultado anormal del análisis del LCR puede deberse a muchas causas diferentes, que incluyen:
- Cáncer
- Encefalitis (como el virus del herpes simple, del Nilo occidental y de la encefalitis equina oriental)
- Encefalopatía hepática
- Nivel alto de azúcar en sangre (hiperglucemia)
- Infección
- Inflamación
- síndrome de reye
- Meningitis debida a bacterias, hongos, tuberculosis o un virus.
- Esclerosis múltiple (EM)
- enfermedad de Alzheimer
- Pseudotumor cerebral
- Hidrocefalia normotensiva
| Enfermedad | Glucosa | Proteina Total | IgG | IgG Index | Xanthochromia | Lactate |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Stroke | N |
↑ |
N |
↓ |
N, ↑ |
N, ↑ |
| Hemorragia | N |
↑↑ |
N |
N |
N or xanthochromic (depending on time of collection in relation to the start of hemorrhage) |
N |
| Epilepsia | N |
N |
N |
N |
N |
N |
| CNS Tumor | N, ↓ |
↑ |
N, ↑ |
↓ |
N, ↑ |
N, ↑ |
| Infección por Hongos | Low |
↑N |
↑↑ |
↑↑ |
N or cloudy |
↑ or N |
| Coma | ↑↑(hyperosmolar)↓(hypoglycemia) |
↑(trauma) |
N |
N |
N, ↑(trauma) |
N |
| Meningitis Viral | N |
N/↑ |
N, ↑ |
↑ |
N |
N |
| Meningitis Bacterial | Low (4-50 mg/dL |
N or elevated (100-500 mg/dL) |
N, ↑ |
↑ |
N or cloudy |
↑ |
Registro:
Anotar en el registro correspondiente:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realización
- Si se administra medicación, anotar dosis y hora.
- Muestras remitidas.
- Incidencias durante la realización del procedimiento.