Cuidados paliativos: Control de síntomas

Introducción:

Los cuidados paliativos son un enfoque asistencial, cuyo planteamiento es prevenir y aliviar el sufrimiento del paciente critico, así como posibilitar el bienestar o una mejor calidad de vida del paciente en unidad con del entorno familiar, cuando afrontan problemas inherentes a una enfermedad potencialmente mortal. 

Los cuidados paliativos ni adelantan ni retrasan la muerte, la complejidad de tales cuidados es creciente en el tiempo, por tanto cada circunstancia deriva en la priorización de los mismos. Es fundamental adoptar una actitud bio-ética razonable a la hora de afrontar el sufrimiento  mas halla de la detección de síntomas propios de una enfermedad, debemos indagar sobre otras molestias física, necesidades psico-sociales y espirituales, siempre desde el respeto de la dignidad humana en cuyos principios básicos destacan, la equidad, la accesibilidad, la autonomía, garantizar la intimidad y la veracidad de la información que brindamos en el proceso asistencial.

Mejorar la calidad de vida implica identificar de manera temprana las necesidades o signos y síntomas adversos, evaluar el proceso evolutivo y propiciar el tratamiento correcto de la enfermedad y los problemas subsidiarios, sean estos de orden físico, psico-social o espiritual.

Uno de los problemas lleno de controversias y prejuicios es el manejo del dolor, un síntoma frecuente y grave, muchas veces incomprendido en recomendaciones de guías y protocolos, que limitan el accionar para controlarlo, aliviar o eliminar. Nada justifica el sufrimiento humano si se puede evitar, si el paciente necesita ayuda para aliviar su dolor, es una obligación bio-ética ser resolutivos para aliviar el sufrimiento y respetar la dignidad de las personas.

Quien presta cuidados paliativos debe estar dotado de cualidades de asertividad, de empatía y simpatía, capaz de unir y coordinar esfuerzos entre paciente, familia, prestador sanitario, sus intervenciones deber ser flexibles y mostrar actitudes proactivas y preventivas que encuentren el equilibrio entre las preferencias a la hora de satisfacer necesidades de cuidados del paciente. Recordar que proporcionar cuidados paliativos al paciente critico o en fase terminal de la vida supone una carga tanto física como emocional con consecuencias negativas para la salud del cuidador, la familia y los propios proveedores sanitarios, por lo que es necesario prevenir, detectar y tratar de manera precoz los problemas de sobrecarga y contribuir al reparto equitativo de los cuidados.

Los principales objetivos de los cuidados paliativos:

1. El manejo de los síntomas que ponen en una situación de sufrimiento al paciente y/o a sus familiares.
2. Establecer las metas de tratamiento de acuerdo a las preferencias del paciente para con su vida.
3. Mantener la comunicación entre el paciente, su familia o cuidadores y todo el equipo médico involucrado en el tratamiento de su enfermedad.
4. Proporcionar apoyo psicosocial y espiritual al paciente y a sus familiares.

Las enfermedades que requieren los cuidados paliativos son:

1. Cáncer.
2. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA).
3. Enfermedades del corazón avanzadas.
4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
5. Enfermedad renal crónica (Insuficiencia renal crónica terminal).
6. Enfermedades neurológicas avanzadas o que no tienen tratamiento como la mayoría de las demencias (como la de tipo Alzheimer).

La duración de los cuidados paliativos:

Los cuidados paliativos no son lo mismo que los cuidados para enfermos terminales. Los cuidados para enfermos terminales son un tipo de cuidados paliativos.

Los cuidados paliativos se pueden ofrecer y proporcionar en cualquier etapa de una enfermedad grave.

La atención de enfermos terminales se proporciona a los pacientes durante la última fase de una enfermedad incurable o cerca del final de la vida, como a algunas personas que padecen cáncer avanzado o metastásico.

Los síntomas que debemos controlar: 

La comprensión y entendimiento de la enfermedad y sus síntomas, su estado, el grado de severidad, su pronóstico y las opciones de tratamiento facilitan la priorización y abordaje de los cuidados paliativos; pero también hay molestias secundarias causadas indirectamente por la misma, el ambiente social y los aspectos psicológicos que la enfermedad en sí conlleva. Los síntomas mas relevantes incluyenn:

1. Anorexia (falta de apetito).
2. Astenia y Fatiga
3. Boca seca y/o dolorosa
4. Convulsiones
5. Compresión medular
6. Diaforesis (sudoración profusa)
7. Diarrea
8. Disfagia
9. Disnea (falta de aire)
10. Espasmo vesical
11. Espasmos/calambres musculares
12. Estertores premorten
13. Estreñimiento  (Constipación).
    
14. Fiebre tumoral
15. Hematuria
16. Hemoptisis
17. Hipercalcemia
18. Hipertensión endocraneal
19. Hipo
20. Insomnio
21. Náuseas y vómitos
22. Prurito
23. Síndrome de aplastamiento gástrico
24. Sialorrea
25. Síndrome confusional agudo (delirio y agitación: un estado de confusión agudo caracterizado por mucha inatención, incongruencia del pensamiento, alteración de la conciencia y un pensamiento desorganizado)
26. Tos
27. Úlceras neoplásicas.
28. Problemas emocionales, sociales y de afrontamiento que afectan al paciente y familia. 

Para poder realizar un abordaje que permita un control sintomático adecuado es necesario:

• Conocer la enfermedad, su etiología, evolución y pronostico que nos permita determinar si un síntoma es atribuible a la enfermedad, si es secundario a los tratamientos recibidos o bien sin relación con ellos.
• Determinar el tipo de necesidad en función de la fase evolutiva del paciente y de su situación clínica. Valorar la relación daño/beneficio a la hora de proporcionar los cuidados.
• Iniciar los cuidados paliativos lo antes posible y realizar un seguimiento de la respuesta al mismo.
• Elegir tratamientos de posología fácil de cumplir, adecuar la vía de administración a la situación del paciente y mantener la vía oral siempre que sea posible.
• Evitar procedimientos agresivos, la polimedicación y no mantener medicamentos innecesarios hasta el último momento.
• Informar al paciente y en su defecto/con su permiso a su familia o cuidador principal de la situación clínica y las posibilidades reales de tratamiento de los distintos síntomas.
• Ayudar al paciente y familia a reconocer y lidiar con la enfermedad (aspectos referentes a como enfrentar la enfermedad, el entendimiento de la misma, despejar dudas, informar todo  procedimiento, comprender el impacto de los síntomas, las fuentes externas de apoyo y mantener una comunicación fluida que facilite consensuar las decisiones a tomar con el paciente involucrando a la familia y permita la distribución de roles durante el proceso de brindar los cuidados paliativos.

1. Anorexia:

La anorexia se define como la pérdida de apetito, es un síntoma muy frecuente en los pacientes con cáncer y suele generar un importante impacto emocional tanto en el paciente como en su entorno. Es necesario explicar la naturaleza del problema y las limitaciones en su tratamiento.

Antes de iniciar el tratamiento debemos descartar causas reversibles: fármacos, depresión, estreñimiento, dolor, mucositis, náuseas y vómitos, saciedad precoz (puede ser de utilidad la metoclopramida).

En el tratamiento de la anorexia-caquexia de los pacientes neoplásicos se han utilizado múltiples fármacos. Los más avalados en ensayos clínicos son los corticoesteroides y el acetato de megestrol:

Corticoesteroides (prednisona, dexametasona). Producen aumento del apetito y de la sensación de bienestar que desaparece al cabo de 2-4 semanas, sin efecto sobre el peso corporal y con importantes efectos secundarios. Se utilizan a dosis bajas (4-8 mg de dexametasona ó 10-15 mg de prednisona) y durante cortos períodos de tiempo por lo que se recomiendan en pacientes con poca expectativa de vida.

Acetato de megestrol. Con múltiples estudios que avalan su utilización en pacientes con cáncer o SIDA, produce aumento del apetito y ganancia de peso. Se utiliza a dosis de 160-800 mg/día, siendo la dosis habitual de 480 mg/día.

Otros fármacos utilizados en el tratamiento de la anorexia son la ciproheptadina, derivados del cannabis, mirtazapina y olanzapina.

1. Astenia:

Es uno de los síntomas más frecuentes. Pueden existir múltiples factores que influyen en la astenia del paciente oncológico (relacionados con los tratamientos antitumorales, mal control de otros síntomas, anemia, infecciones, hipoxia, alteraciones metabólicas o endocrinas, fármacos, trastornos del ánimo, etc.) y que pueden precisar un tratamiento específico.

• Corticoesteroides: prednisona 20-40 mg/día o dexametasona 4-6 mg al día.
• Psicoestimulantes: metilfenidato 5-10 mg por la mañana y 5 mg por la tarde.
• Pacientes con anorexia-caquexia: acetato de megestrol 480-800 mg al día.

1. Boca seca y/o dolorosa:

Se presenta hasta en el 100% de los casos, los pacientes pueden referir dolor bucal, dificultad para la ingesta y ausencia de saliva. Las causas más frecuentes son:

• Mucositis por quimioterapia o radioterapia.
• Fármacos (opioides, anticolinérgicos).
• Infecciones bucales (candidiasis, herpes, etc).
• Deshidratación.

Si es secundaria a la ingesta de fármacos debemos revisar la necesidad de tomarlos.

Medidas generales: limpiar diariamente la boca y eliminar los detritus. Para ello se utilizan enjuagues con soluciones desbridantes (¾ de bicarbonato y ¼ de agua oxigenada ó ¾ de suero salino fisiológico y ¼ de agua oxigenada). Si el paciente no es capaz de realizar enjuagues se aplican estas soluciones con un cepillo suave de dientes o con un bastoncillo de algodón.

Aumentar la salivación: chupar pastillas de vitamina C, trozos de piña natural, caramelos sin azúcar, cubitos de hielo aromatizados con limón.
Prescribir saliva artificial comercializada o en fórmula magistral: 12 mg de metilcelulosa, 0.2 ml de esencia de limón y 600 cc. de agua.
Pilocarpina 5 mg/8 horas vía oral ó 2 gotas de colirio al 4%.

Tratamiento de la boca dolorosa:

En las afecciones dolorosas de la boca se pueden utilizar soluciones anestésicas varias veces al día:

• Lidocaína viscosa al 2%, 5-10 ml enjuagar y tragar.
• Hidróxido de aluminio y lidocaína al 2% en partes iguales.
• Difenhidramina (enjuagues con cápsulas disueltas en agua).
• En mucositis secundaria a radioterapia y/o quimioterapia podemos usar la solución de mucositis (fórmula magistral): difenhidramina al 0.25%, hidróxido de aluminio y solución de lidocaína clorhidrato 2% en carboximetilcelulosa 1%. Mezclar todo a partes iguales.
• Tratar las infecciones. En caso de micosis, usar enjuagues con nistatina: 4-6 horas tragando el líquido o fluconazol: 50-100 mgr/día 5-7 días o bien dosis única de 200 mg.
• Analgésicos por vía oral o parenteral. En pacientes con mucositis secundaria a quimioterapia puede ser necesario utilizar opioides.

Recomendaciones para pacientes con mucositis:

• Higiene bucal adecuada, utilización de cepillo suave y realizar enjuagues orales con colutorios (solución salina 0.9%, bicarbonato sódico, evitar colutorios con alcohol).
• Hidratación de labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de sangrado, utilizar bastoncillos de algodón.
• Evitar alimentos ácidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy condimentados.
• Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas.
• Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados.

1. Convulsiones:

Las convulsiones en el paciente oncológico suelen ser secundarias a afectación tumoral primaria o metastásica, en ocasiones pueden ser secundarias a alteraciones metabólicas (hiponatremia, hipoglucemia, alteraciones del calcio, etc).

En pacientes con afectación tumoral a nivel cerebral no existe evidencia del uso profiláctico de anticonvulsivantes. Si existe edema cerebral el tratamiento consiste en utilizar dexametasona a dosis de 4 mg/6 horas.

Cuando un paciente presenta una crisis convulsiva se debe tratar inicialmente con diazepam 10 mg por vía IV o rectal, otra posibilidad es utilizar midazolam 10-15 mg por vía subcutánea, de no ceder la crisis se puede repetir la dosis a los 15 minutos. Una vez finalizada la crisis convulsiva se inicia tratamiento de base con fármacos anticonvulsivantes:

• Fenitoína100 mg/8 horas por vía oral.
• Levetiracetam inicio con 500 mg cada 12 horas por vía oral.
• Ácido valproico 500 mg/12 horas por vía oral.
• En pacientes en últimos días de vida con imposibilidad de utilizar la vía oral podemos administrar lorazepam sublingual 0.5-1 mg/8 horas, fenobarbital 100-200 mg/día por vía subcutánea o intramuscular, midazolam 30-60 mg/24 horas o diazepam rectal 10-20 mg/dos veces al día.

1. Compresión medular:

Es una urgencia oncológica que debe diagnosticarse y tratarse lo antes posible. Clínicamente debemos sospecharla en todo paciente que refiera dolor vertebral, debilidad o parálisis en extremidades, trastornos sensitivos o alteraciones de esfínteres (principalmente retención de orina). El método diagnóstico de elección es la resonancia magnética nuclear.

Ante la sospecha diagnóstica está indicado el inicio de tratamiento con dexametasona intravenosa a dosis de 16 mg en bolo seguidos de 4-6 mg cada 6 horas (NICE, 2008). Se han probado dosis más altas de corticoides, hasta 100 mg, sin que se haya demostrado un claro beneficio y sí un importante aumento de los efectos secundarios.

Dependiendo de la situación clínica y pronóstico del paciente lo remitiremos a un centro hospitalario para confirmar el diagnóstico y continuar el tratamiento (radioterapia lo más precoz posible y/o cirugía).

En pacientes con una expectativa de vida de pocas semanas se debe realizar únicamente tratamiento farmacológico sintomático paliativo.

1. Diaforesis (sudoración profusa):

La hiperhidrosis o diaforesis se define como el exceso de sudoración que presentan determinadas personas. Se objetiva hasta en un 16% de pacientes oncológicos en cuidados paliativos. Puede producirse a causa del tumor o a sus tratamientos y manifestarse por la noche (night sweats) o durante todo el día. En pacientes con cáncer de mama o de próstata pueden presentarse sofocos (hot flash) en relación a la deprivación hormonal y que pueden ir acompañados de hiperhidrosis.

Etiología habitual: linfomas, tumores sólidos, infecciones, toxemia por afectación hepática, alteraciones endocrinas (deficiencia estrogénica y androgénica, hipoglucemia, hipertiroidismo, acromegalia), fármacos (opioides, tratamientos hormonales, corticoides, antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina, tamoxifeno, antipiréticos, aciclovir, antibióticos, omeprazol, neurolépticos), dolor, ansiedad.

Aunque con estudios poco consistentes, se emplean los siguiente fármacos en el tratamiento paliativo de la hiperhidrosis:

• Fármacos antiinflamatorios o dexametasona a dosis de 1-2 mg al día.
• Fármacos con efecto anticolinérgico: amitriptilina 10-50 mg al día, oxibutinina 2.5 mg tres veces al día.
• Cimetidina 400-800 mg/día.
• Otros fármacos empleados con resultados dispares son: B-bloqueantes, paroxetina, olanzapina.

Tratamiento de los sofocos:

Utilización de antidepresivos como la venlafaxina a dosis de 37.5-75 mg/día o paroxetina, esta última no debería utilizarse en pacientes a tratamiento con tamoxifeno por interaccionar en su metabolismo. La mirtazapina a dosis de 15-30 mg se ha utilizado como tratamiento de la sudoración nocturna.
Gabapentina a dosis de 900 mg/día.
Acetato de megestrol a dosis bajas 20 mg/día.

1. Diarrea:

Síntoma mucho menos frecuente que el estreñimiento en el paciente terminal con la excepción de en enfermos con SIDA. Su causa más común en pacientes con cáncer avanzado es el uso de laxantes. También puede producirse de forma secundaria al uso de fármacos (antibióticos). Es importante descartar la diarrea secundaria a impactación fecal (necesario realizar tacto rectal).

Tratamiento:

Loperamida 4 mg/3-4 veces al día, codeína 30-60 mg/6-8 horas (presenta efectos colaterales a nivel central).
Diarreas intratables pueden beneficiarse del uso de octreótide a dosis de 100-150 mcg tres veces al día por vía subcutánea.

1. Disfagia:

Es un síntoma frecuente en: neoplasias orofaríngeas o esofágicas, enfermedades cerebrales, infecciones (herpes virus, candidiasis), mucositis secundaria a radioterapia o quimioterapia y masas extrínsecas con compresión esofágica. El tratamiento es paliativo y debe ajustarse a las expectativas de vida del paciente:

Nutrición enteral o parenteral, radioterapia paliativa, prótesis esofágica.
Dexametasona oral o parenteral 8 mg/24 horas para intentar disminuir el edema peritumoral (Grupo de Trabajo de la GPC sobre Cuidados Paliativos, 2008).
Si existe sialorrea (salivación excesiva) usar fármacos con efecto anticolinérgico (amitriptilina, hioscina).

1. Disnea:

Está presente en el 40-55% de los pacientes con cáncer en algún momento de su proceso evolutivo. Es necesario descartar causas reversibles de disnea (infección, neumotórax, embolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca, etc). La disnea secundaria a la radioterapia (neumonitis post-radioterapia) suele observarse a los 2-3 meses asociada a tos seca.

En el tratamiento de la disnea secundaria al proceso tumoral utilizaremos:

1. Medidas generales: humidificar el ambiente, oxígeno domiciliario, elevar la cabecera de la cama.
2. Ansiolíticos (disminuyen la ansiedad y la taquipnea):
3. Oral: diazepam 5-10 mg/8-12 horas.
4. Sublingual: lorazepam 0.5-2 mg.
5. Subcutánea: midazolam 2.5-5 mg/4 horas en bolos; 0.5-0.8 mg/hora en infusión.
6. Intramuscular: clorpromazina 25-100 mg/24 horas.
7. Morfina (disminuye la percepción de disnea del paciente):
8. Uso inicial 2.5-5 mg/4 horas de morfina de liberación rápida; 10-30 mg/12 horas de morfina de liberación retardada.
9. Uso previo de opioides. Aumentar la dosis diaria total en un 50%. En diferentes estudios se ha utilizado opioides nebulizados no habiendo demostrado ser mejores que utilizados por vía oral o parenteral.
10. Corticoides indicados en linfangitis carcinomatosa, neumonitis post-radioterapia, síndrome de vena cava superior u obstrucción de vías respiratorias. Los diferentes estudios utilizan dosis no concluyentes dexametasona 10-40 mg/24 horas oral o parenteral.
11. Valorar ensayo terapéutico con broncodilatadores nebulizados.
12. En crisis aguda de disnea administrar morfina y/o benzodiacepinas. En los últimos días de vida en el paciente con disnea debemos utilizar la medicación por vía subcutánea. Si el paciente estaba utilizando morfina por vía oral debemos convertirla a la dosis correspondiente de morfina subcutánea (es la tercera parte de la dosis oral total y utilizada cada cuatro o seis horas. Por ejemplo, si el paciente necesitaba 60 mg/día de morfina por vía oral le pautaremos 20 mg/día de morfina subcutánea repartida en cuatro o seis dosis). De precisar benzodiacepinas utilizaremos midazolam a dosis de 2.5-5 mg/4 horas.

1. Espasmo vesical:

Se define así al dolor suprapúbico intermitente que se produce por espasmo del músculo detrusor de la vejiga. Puede deberse a: infiltración tumoral, sondaje vesical, infección urinaria y estreñimiento.

Tratar según la etiología: antibióticos en las infecciones urinarias, laxantes en el estreñimiento, cambio de la sonda urinaria o disminución del inflado del balón.

Pueden utilizarse los siguientes fármacos según recomendaciones de expertos pero con poca evidencia científica:

• Amitriptilina 25-50 mg/día.
• Hioscina 10-20 mg/8 horas oral o subcutáneo.
• Oxibutinina 2.5-5 mg/6 horas.
• Antiinflamatorios no esteroideos.
• Instilar en la vejiga 20 ml de lidocaína al 2% diluido en suero salino. Se puede repetir según necesidad.

1. Espasmos/calambres musculares:

Es un síntoma poco frecuente pero que produce gran disconfort en los pacientes que los sufren. Su etiología es diversa: lesiones del sistema nervioso, dolor óseo, alteraciones metabólicas, insuficiencia respiratoria, fármacos (diuréticos, fenotiazinas, morfina, salbutamol, etc). Se utilizan aunque con poca evidencia científica los siguientes fármacos:

• Clonazepam 0.5-2 mg/6-8 horas.
• Diazepam 5-10 mg/8 horas.
• Baclofeno 5-30 mg/3 veces al día.
• Carbamazepina 200 mg/12 horas.
• Gabapentina 600 mg/día.
• Quinina 300 mg/noche.

1. Estertores premorten:

Se define así a los ruidos percibidos con los movimientos respiratorios de pacientes en situación de últimos días de vida y que son provocados por la acumulación de secreciones.

Esta situación, suele causar gran angustia a los familiares debido a que piensan que el paciente se muere ahogado, debemos explicarles que se trata de una manifestación más de la agonía.

Medidas no farmacológicas:
Poner al paciente en decúbito lateral para facilitar el drenaje de las secreciones.
Extracción manual de las secreciones acumuladas en la orofaringe.

Los fármacos útiles en el tratamiento son:

• N-butilbromuro de hioscina o butilescopolamina bromuro. La dosis habitual es en bolos SC de 20 mg/4-6 horas o mediante infusión continua, 100 mg/24 horas (Grupo de Trabajo de la GPC sobre Cuidados Paliativos, 2008).
• Escopolamina: vía parenteral 0.25-0.5 mg cada cuatro horas. En parches se utiliza como medicamento de uso compasivo para el tratamiento de pacientes con sialorrea o en el tratamiento de los estertores pulmonares.
• Atropina al 1% (en colirio). Aplicar una o dos gotas en la cavidad bucal cada 8 horas (Clary P, 2009).

1. Estreñimiento:

Es un síntoma que puede aparecer hasta en el 90% de los pacientes terminales. Sus causas principales son: inactividad, deshidratación, alteraciones metabólicas, enfermedades neurológicas, fármacos (opioides, anticolinérgicos, etc.). Puede causar o exacerbar otros síntomas: flatulencia, dolor abdominal, anorexia, náuseas y vómitos, disfunciones urinarias, confusión, diarrea por rebosamiento. Es necesario descartar una obstrucción intestinal (abdomen distendido, peristaltismo aumentado, borborigmos).

Deben administrarse laxantes de forma profiláctica a los pacientes a los que se le administre opioides. En estreñimientos de varios días de evolución se debe realizar un tacto rectal para valorar el estado de la ampolla rectal (lleno de heces blandas o duras, ausencia de heces). Se trata con fármacos laxantes, que pueden ser de varios tipos:

• Reguladores (aumentan el volumen de la masa fecal). Son poco útiles en el enfermo oncológico avanzado. Por ejemplo: metilcelulosa, salvado, psilio.
• Detergentes (permiten el paso de agua a la masa fecal). Por ejemplo: parafina. Latencia de 6-12 horas.
• Osmóticos (retienen agua en la luz intestinal). Período de latencia de uno a dos días. Por ejemplo: lactulosa, lactitol y polietilenglicol.
• Estimulantes (aumentan el peristaltismo intestinal). Período de latencia de 6-12 horas. Están contraindicados si se sospecha obstrucción intestinal. Por ejemplo: senósidos.
• Bisacodilo. En estreñimientos pertinaces es necesario combinar laxantes de mecanismo de acción diferente (por ejemplo: parafina + senósidos + osmóticos).
• Bromuro de metilnaltrexona: se utiliza en el tratamiento del estreñimiento producido por opioides.

Cuando persiste el estreñimiento a pesar de la utilización de laxantes se pueden añadir agentes procinéticos como la metoclopramida o la domperidona.

En caso de impactación fecal, debemos valorar el estado de la ampolla rectal:

• Llena de heces blandas: usar fármacos estimulantes por vía oral y/o rectal.
• Llena de heces duras: administrar durante dos días por vía rectal 100 cc de aceite y posteriormente un enema fosfatado, de no conseguir evacuación es necesario realizar una desimpactación manual.
• Ampolla rectal vacía: usar fármacos estimulantes por vía oral y dosis altas de laxantes osmóticos.
• Se puede intentar la desimpactación farmacológica con macrogol: administrar 8 sobres disueltos en un litro de agua y tomarlos en un período de seis horas.

1. Fiebre tumoral:

Predomina en los tumores que afectan al hígado y en neoplasias hematológicas. Previamente a etiquetar una fiebre como tumoral debemos descartar, por la clínica y por las pruebas complementarias necesarias y siempre dependiendo de la situación clínica y pronóstica del paciente, la existencia de otras posibles causas de fiebre.

El tratamiento de elección son los antiinflamatorios no esteroideos (naproxeno 250-500 mg/12 horas) que suprimen la fiebre tumoral pero no la secundaria a infecciones. Una adecuada respuesta de la fiebre al tratamiento con naproxeno en 36 horas puede ser diagnóstica de fiebre tumoral (test del naproxeno).

En pacientes en fase agónica puede presentarse fiebre que habitualmente solo requerirá la utilización de medidas generales salvo que genere inquietud o agitación, en cuyo caso valoraremos la utilización de antitérmicos (la disminución de temperatura puede generar gran sudoración).

1. Hematuria:

Se produce hematuria con frecuencia en pacientes con neoplasias de vías urinarias aunque también puede ser secundaria a una infección urinaria o al tratamiento oncológico (cistitis 2ª a la radioterapia o la quimioterapia).

En su tratamiento es necesario descartar la existencia de una infección urinaria mediante cultivo de orina, otras posibilidades terapéuticas son:

Lavado vesical mediante sonda de tres vías con suero salino fisiológico frío.
Utilización de fibrinolíticos como el ácido tranexámico 500 mg/8 horas o aminocaproico 4 g/6-8 horas por vía oral.
Otras posibilidades a valorar pero con poca evidencia científica son la instilación de aluminio, formol, prostaglandinas en la vejiga, oxígeno hiperbárico (Ghahestani S, 2009) o la embolización arterial.

1. Hemoptisis:

La hemoptisis se define como la expectoración de sangre procedente del tracto respiratorio bajo (pulmón o bronquios). Es necesario diferenciarla del sangrado faríngeo y de la hematemesis (sangrado de origen gastrointestinal).

La hemoptisis en un paciente con cáncer puede ser desencadenada por múltiples causas. Habitualmente se produce por la presencia de una causa a nivel del árbol respiratorio o por alteraciones de la coagulación.

Se califica como masiva cuando el sangrado es mayor de 100-200 ml en 24 horas.

En un paciente oncológico con mal pronóstico, sin posibilidad de tratamiento oncológico activo, se debe valorar la necesidad de realizar únicamente pruebas complementarias que permitan excluir causas tratables como por ejemplo trastornos de la coagulación, infección respiratoria, etc.

Tratamiento paliativo:

Las medidas farmacológicas y generales que se suelen indicar en el tratamiento de la hemoptisis se basan en recomendaciones de expertos. No existen en la actualidad estudios de calidad que las hayan evaluado (Grupo de Trabajo de la GPC sobre Cuidados Paliativos, 2009):

Medidas generales: reposo en decúbito lateral del lado sangrante y uso de toallas de color oscuro.
Antitusivos (codeína, dextrometorfano). Son de utilidad cuando la tos aumenta la expectoración hemoptoica.
Ácido tranexámico y ácido aminocaproico. Son agentes antifibrinolíticos utilizados habitualmente por vía oral en el tratamiento paliativo de pacientes con hemorragias a pesar de que no existen estudios de calidad que demuestren su efectividad.

La sedación paliativa debe ser planteada en pacientes oncológicos en situación terminal o agónica y que sufren un episodio de hemoptisis masiva. El medicamento recomendado inicialmente es el midazolam a dosis de 2.5-5 mg por vía intravenosa o subcutánea, dicha dosis se deberá repetir hasta alcanzar una sedación adecuada.

1. Hipercalcemia: 

Es un trastorno metabólico frecuente en pacientes neoplásicos (20-30%) sobre todo los que tienen afectación ósea (pulmón, próstata, mama, mieloma múltiple). Su presencia se asocia a un mal pronóstico de vida.

Clínicamente se puede manifestar por: deshidratación, anorexia, prurito, náuseas, vómitos, estreñimiento, alteraciones mentales y alteraciones cardiovasculares.

Se ha de valorar la necesidad de tratarla o no en función de la situación clínica y pronóstico del paciente. El tratamiento de la hipercalcemia puede no ser adecuado en una persona con gran deterioro clínico y un pronóstico de vida de días o semanas.

Los pacientes asintomáticos o con calcio menor de 12 mg/dl no requieren tratamiento inmediato pero sí corrección de factores agravantes (fármacos, deplección de volumen, inactividad, etc.).

En el tratamiento de la hipercalcemia aguda moderada (12-14 mg/dl) o severa (>14 mg/dl) existen las siguientes posibilidades (Shane E, 2012):

Rehidratación con suero salino fisiológico.
Calcitonina 4 UI/kg cada 12 horas por vía intramuscular o subcutánea.
Bisfosfonatos:
Pamidronato 60-90 mg IV.
Ácido zoledrónico. Dosis de 4 mg vía parenteral/cada cuatro semanas.
Corticoides en hipercalcemias por linfomas o mielomas, 40-100 mg/día de prednisona por vía oral o IV.

1. Hipertensión endocraneal:

Suele producirse en tumores primarios intracraneales o por metástasis cerebrales de otros tumores (figuras 1 y 2). Clínicamente se caracteriza por cefalea, vómitos, alteraciones visuales, trastornos en la marcha, disartria. En su tratamiento debemos valorar la posibilidad de radioterapia paliativa.

El edema cerebral puede tratarse con dexametasona, por vía oral o parenteral a dosis de 2-8 mg/4-6 horas. En pacientes con poca esperanza de vida puede iniciarse tratamiento empírico sin confirmar el diagnóstico con pruebas radiológicas.

1. Hipo:

Es un reflejo respiratorio debido a la contracción involuntaria, súbita y espasmódica de los músculos inspiratorios, lo que causa una inspiración que es abruptamente interrumpida por el cierre brusco de la glotis.

El hipo se clasifica según la duración en: agudo (hasta 48 horas), persistente (duración mayor de 48 horas) e intratable (más de un mes). El hipo puede originarse por múltiples causas que habitualmente se localizan en el tracto gastrointestinal (la más frecuente es el reflujo gastroesofágico), tórax y sistema nervioso central.
Si se desconoce la etiología, las posibilidades farmacológicas son numerosas:

1. Haloperidol: tiene indicación terapéutica en el hipo intratable.
2. Dosis inicial: 0.5 mg cada 8 horas, vía oral (VO), subcutánea (SC) o intramuscular (IM).
3. Dosis máxima: 1.5 mg cada 8 horas VO, SC o IM.
4. Dosis habitual de mantenimiento: 1.5-3 mg cada 24 horas VO, SC o IM.
5. Clorpromazina:
6. Dosis inicial: 25 mg cada 8 horas VO o IM.
7. Incremento de dosis: si el hipo persiste a los tres días, pautar 25 mg cada 6 horas.
8. Dosis máxima: 50 mg cada 6 horas.
9. Gabapentina: puede ser una medicación de primera línea en cuidados paliativos porque no tiene metabolismo hepático y las interacciones farmacológicas no son significativas. Dosis inicial: 300 mg cada 8 horas vía oral.
10. Baclofeno: especialmente útil si no han sido eficaces otros medicamentos. Precaución en pacientes debilitados o con insuficiencia renal.
11. Dosis: 5-10 mg cada 6-8 horas vía oral.
12. Otros medicamentos utilizados son: dexametasona, nifedipino, midazolam y, si existe dispepsia o distensión gástrica, metoclopramida o procinéticos.

1. Insomnio:

Es un síntoma muy frecuente en pacientes con cáncer. Sus causas son múltiples, las principales son:

• Control deficiente de otros síntomas como dolor, vómitos, ansiedad, nicturia, etc.
• Fármacos estimulantes (esteroides, antidepresivos, cafeína, etc.).
• Trastornos psiquiátricos, incluido el miedo a “dormirse definitivamente”.
  En su tratamiento utilizaremos:
  1. En insomnio de conciliación: hipnóticos (zolpidem, zopiclona, zaleplon).
  2. En insomnio de mantenimiento: benzodiacepinas (lorazepam, lormetazepam, flurazepam, flunitrazepam).
  3. En pacientes con trastornos del ánimo e insomnio son de utilidad los antidepresivos con perfil sedativo: amitriptilina 10-25 mg/noche, trazodona50-150 mg/noche, mirtazapina 15-30 mg/noche.
  4. En insomnio asociado a delirium son de utilidad los neurolépticos: haloperidol, risperidona, quetiapina, olanzapina.

En pacientes paliativos en fases avanzadas y con insomnio resistentes a tratamiento por vía oral puede ser de utilidad la administración subcutánea de midazolam a dosis de 2.5-5 mg, con posibilidad si es preciso de repetir dosis cada 2-4 horas.

1. Náuseas y vómitos:

Están presentes hasta en un 60% de los pacientes con cáncer avanzado. Pueden deberse a múltiples etiologías siendo con frecuencia de origen multifactorial. Las principales causas a evaluar y descartar son: las secundarias al propio tratamiento oncológico, alteraciones iónicas, efecto secundario de fármacos, estreñimiento, obstrucción intestinal, gastroparesia, alteraciones cerebrales.

Es necesario tratar las causas reversibles, en paciente al final de la vida puede ser razonable realizar únicamente tratamiento empírico de los síntomas.

Es de elección la vía subcutánea si existen: vómitos repetidos, obstrucción intestinal o malabsorción gastrointestinal.
Tratamiento farmacológico:
Vómitos inducidos por opioides:

• Haloperidol 1.5-10 mg/12-24 horas, VO ó SC.
• Metoclopramida 5-20 mg/6-8 horas, VO ó SC.
• Fenotiacinas a dosis bajas: levomepromazina 6.25 mg/1 ó 2 veces día. Otros: risperidona (1 mg al día) u olanzapina.

Vómitos por quimioterapia:

• Ondansetrón 8-16 mg/24 horas.
• Dexametasona 4-20 mg/24 horas, VO, SC ó IM.
• Lorazepam 0.5-1 mg en vómitos anticipatorios a la quimioterapia.
• En ocasiones en pacientes con vómitos post-quimioterapia es necesario combinar los tres fármacos.
• Estasis gástrico: metoclopramida y/o procinéticos.

Vómitos por hipertensión intracraneal: 

dexametasona (8-16 mg/día) y/o radioterapia paliativa.
En caso de obstrucción intestinal usar:
Antieméticos: haloperidol SC 2.5-5 mg/8-12 horas (si la obstrucción intestinal es completa no usar metoclopramida).
Tratamiento del dolor:

• Dolor cólico con hioscina 10-20 mg/6 horas.
• Dolor continuo, utilizar opioides, morfina subcutánea.
• Dexametasona: 40-80 mg/24 horas. Parenteral.
• Octreotide 0.1-0.2 mg/8-12 horas. SC para reducir las secreciones intestinales.

Vómitos por hipercalcemia: valorar la necesidad de tratarla según el estado clínico y evolutivo del paciente.
Pacientes en cuidados paliativos con náuseas y vómitos de causa desconocida el tratamiento empírico indicado puede ser la utilización de metoclopramida o haloperidol.

1. Prurito:

Puede deberse a: sequedad de piel, infecciones, radioterapia y quimioterapia, fármacos (opioides, fenotiacinas, antibióticos, etc.), obstrucción vía biliar, tumores hematológicos, de estómago o pulmón o síndrome carcinoide.
Se trata con: 

• Medidas generales: hidratación de la piel con cremas emolientes dos o tres veces por día, utilizar jabones suaves, no usar agua muy caliente en el baño, disminución la ansiedad y cambio frecuente de ropas.
• Prurito localizado en áreas pequeñas: gel de lidocaína 2%, crotamiton, loción de calamina o esteroides tópicos.
• Prurito generalizado: hidroxizina 25 mg/8 horas vía oral o clorpromazina 25-50 mg/12 horas vía oral.
• Prurito por colestasis:
• Resincolestiramina 4 g/8 horas (mala tolerancia gastrointestinal, no es eficaz si la obstrucción biliar es completa).
• Inductores enzimáticos: rifampicina 150-600 mg/día vía oral, fenobarbital 30-80 mg oral/8 horas (efecto sedante).
• Naltrexona 50 mg/día vía oral. En pacientes con tratamiento opioide su uso puede desencadenar síndrome de abstinencia.
• Paroxetina 20 mg/día.
• Prurito por insuficiencia renal: pueden ser de utilidad los antagonistas opiáceos, la capsaicina, la gabapentina y la talidomida. Se ha utilizado la sertralina a dosis inicial de 25 mg.
• Prurito asociado a VIH: puede ser de utilidad la indometacina.

1. Síndrome de aplastamiento gástrico:

Se define como la compresión gástrica por una gran masa en crecimiento (casi siempre hepatomegalias). El paciente puede referir saciedad precoz, náuseas y/o vómitos normalmente de pequeña cantidad, dolor abdominal y dispepsia.
Tratamiento:

• Realizar comidas de poca cantidad y con más frecuencia.
• Metoclopramida 10-20 mg/6-8 horas.
• Antiácidos.
• Analgésicos opioides.
• Dexametasona por vía parenteral en un intento de disminuir la compresión gástrica.

1. Sialorrea:

Se define como la producción excesiva de saliva (enfermedades neuromusculares, fármacos, tumores cerebrales) aunque también podemos encuadrar en el mismo tratamiento a pacientes con disfagia total. Para su tratamiento se utilizan fármacos con acción anticolinérgica:

1. Hioscina 10-20 mg/6-8 horas.
2. Amitriptilina 25 mg/noche.
3. Colirio de atropina 1% 2 gotas por vía oral cuatro veces al día.

1. Síndrome confusional agudo (delirio y agitación):

El delirio es el trastorno cognitivo más frecuente en cuidados paliativos, se produce hasta en un 80% de los pacientes con cáncer avanzado y es un factor de mal pronóstico a corto plazo. Se caracteriza por ser una alteración del estado de conciencia con pérdida de memoria y desorientación temporo-espacial que se produce en un corto período de tiempo (horas/días) y que suele ser fluctuante a lo largo del día. Puede ser de tres tipos: hipoactivo (predomina la letargia), hiperactivo (predomina la agitación) y mixto (alternan los períodos de letargia y agitación).

Suele ser multifactorial y en la mayoría de los casos no es posible realizar un diagnóstico etiológico.

Las principales causas son: infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, trastornos metabólicos, fármacos (opioides, benzodiacepinas, esteroides, antibióticos, etc.), insuficiencia hepática o renal, anemia, impactación fecal, retención urinaria, supresión brusca de medicación, deshidratación, etc.

La presencia de delirium en pacientes con cáncer en estadío avanzado se considera un factor de mal pronóstico a corto plazo.

El tratamiento debe ser etiológico si se identifica la causa.

Tratamiento sintomático:

• Neurolépticos. El haloperidol es de elección 2.5-5 mg/8-12 horas, VO ó SC. En crisis aguda se administra una dosis de 5-20 mg y si a los 20-30 minutos no es eficaz una segunda dosis o se añade midazolam 5-15 mg SC ó IV.
• En caso de confusión y agitación en un paciente moribundo puede iniciarse la sedación con levomepromazina 12.5-25 mg/4-6 horas SC ó con midazolam inicialmente un bolo SC de 5-15 mg y posteriormente bolos de 5 mg/2-4 horas o en infusión continua 30-100 mg/24 horas.
• Otros neurolépticos utilizados en el tratamiento del delirium son: quetiapina a dosis inicial de 25-50 mg al día, risperidona 0.25-3 mg cada 12-24 horas, olanzapina 2.5-10 mg/12 horas.

1. Tos:

Tiene una etiología multifactorial. Suele exacerbar otros síntomas (dolor, vómitos, insomnio). Debemos descartar:

• Efecto secundario de fármacos (IECA).
• Insuficiencia cardiaca (de predominio nocturna y en decúbito).
• Infección respiratoria.
• Reflujo gastro-esofágico.

Control de la tos en cuidados paliativos

TOS
Productiva	Seca
Paciente capaz de toser:	Antitusivos centrales: ,
Humidificar el ambiente	Codeína (30 - 60 mg/4hr)
Mucolitico: N-acetilcisteina	Dextrometorfano ( 15 - 30 mg/6 - 8 hr)
Antitusivos si la tos es incapacitante o exacerba otros síntomas	Nebulizar:
	Lidocaina 2% 5ml/6hr
Paciente incapaz de toser eficazmente:	Bupivacaína 2ml al 0.25% /8hr.
Opioides: Codeína, Morfina	No ingerir alimentos durante los 30 minutos posteriores
Hioscina oral o subcutánea: (10 - 20 mg/6 - 8 Hr) para disminuir las secreciones pulmonares.
Nebulizar suero para fluidificar las secreciones

1. Úlceras neoplásicas:

Se producen por afectación tumoral primaria o por invasión metastásica. El objetivo del tratamiento paliativo de las úlceras debe ser controlar el dolor, olor y el sangrado.

Se valorará la posibilidad de utilizar radioterapia o quimioterapia paliativa para disminuir el tamaño tumoral así como para controlar el dolor y/o el sangrado.

La limpieza de las úlceras neoplásicas se realizará de forma cuidadosa, retirando suavemente los apósitos (con frecuencia es necesario humedecerlos previamente) y a continuación irrigando con suero salino fisiológico a temperatura ambiente (evitar la fricción mecánica de la herida).
Control del exudado:

1. Limpieza de la herida con la frecuencia necesaria.
2. Se pueden utilizar parches absorbentes de alginato o hidrofibra.
3. Control del olor:
4. Metronidazol tópico y/u oral.
5. Parches de carbón activado y plata.
6. Control del sangrado:
7. Gasas impregnadas de acido tranexámico o ácido aminocaproico o sucralfato.
8. Apósitos de alginato cálcico.
9. Si presenta algún punto sangrante se puede cauterizar con nitrato de plata.
10. Control del dolor:
11. Utilizar fármacos analgésicos según la escalera analgésica de la OMS.
12. Si las curas son muy dolorosas se debe administrar previamente fármacos analgésicos y en ocasiones es necesario sedar al paciente (midazolam y/o morfina por vía subcutánea) previame