ATENSALUD: Enfermaría Geriátrica y Sociosanitaria: Sepsis : fisiopatologia y manejo clínico

Introducción:

La sepsis es una emergencia médica que describe la respuesta inmunológica sistémica del cuerpo a un proceso infeccioso que puede conducir a la disfunción orgánica y la muerte. A pesar de los importantes avances en la comprensión de la fisiopatología de este síndrome clínico, los avances en las herramientas de monitoreo hemodinámico y las medidas de reanimación, la sepsis sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes críticos.Los nuevos enfoques diagnósticos sugieren que la sepsis es un “concepto teórico”, y no existe una prueba diagnóstica para DETECTARLA, por lo que su "diagnóstico" se basa en el cumplimiento de una serie de criterios, por ello para mejor detección y pronostico se implemento SOFA y qSOFA.

Definición de sépsis

La Sépsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. Es decir:

El organismo compromete a sus propios tejidos y órganos en respuesta a la infección.
Es un síndrome con anormalidades fisiológicas y bioquímicas inducidas por infección.
La sepsis implica disfunción orgánica y la necesidad de un diagnóstico precoz.

Las infecciones más habituales que desencadenan en sepsis son: Infecciones de las vías respiratorias (neumonía), Infecciones intestinales, Infecciones del tracto urinario

El shock séptico:

El shock séptico se define como una subcategoría de la Sepsis, en la que las alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son lo suficientemente profundas como para aumentar considerablemente la mortalidad. Consideraciones:

Hipotensión sostenida
Uso de drogas vasopresoras para mantener la PAM≥ 65 mm Hg
Lactato > 2 mmol/L

Se cambió el criterio para el lactato (> 3 mmol/L en la Conferencia de Consenso de 2001 frente a un valor de 2 mmol/L en este nuevo consenso).

Infección local + Disfunción orgánica = Shock Séptico

Síntomas

No hay un síntoma único de sepsis. Puede presentarse en cualquier combinación multifactorial, los síntomas inicialmente pueden ser indistinguibles de una infección normal, y en personas susceptibles (ancianos, diabéticos y con patologías crónicas graves) puede llegar a pasar desapercibida. Sin embargo, una vez que la sepsis se ha establecido, los síntomas más llamativos son:

confusión o desorientación
Fiebre o escalofríos, sensación de mucho frío.
Dificultad para respirar
Dolor o molestia extrema.
Frecuencia cardíaca alta
Piel húmeda o sudorosa.
La sepsis es una emergencia médica. Si sospecha sepsis, acuda a la sala de emergencias de inmediato y dígales que sospecha de SEPSIS.

Detección de sintomas:

S

Shivering, fever or very cold

Temblores, fiebre o mucho frío.
E

Extreme pain or general discomfort ("worst ever")

Dolor extremo o malestar general ("el peor de todos")
P

Pale or discolored skin

Piel pálida o descolorida
S

Sleepy, difficult to rouse, confused

Somnolencia, confusión, sopor profundo (difícil de despertar).
I

I feel like I might die

Siento que podría morir (Bajo tono de vitalidad).
S

Short of breath

Falta de aliento (Disnea, taquipnea)

Grupos de riesgo de sufrir sepsis:

Aunque cualquier persona puede sufrir una sepsis es mas frecuente en:
Personas de edad avanzada o recién nacidos (especialmente los bebés prematuros).
Personas con un sistema inmunológico ya debilitado por una enfermedad o lesión ( SIDA, diabetes, etc).
Pacientes bajo ciertos tratamientos médicos (como quimioterapia para el cáncer) o que tienen colocados dispositivos para suministrar o drenar fl uidos (catéteres, tubos, drenajes, etc).
Personas adictas al alcohol o las drogas.

La escala SOFA:

Permite identificar la disfunción o fracaso de los órganos en un paciente séptico. El SOFA es un sistema de medición diaria de seis disfunciones orgánicas.

Cada órgano se clasifica de 0 (normal) a 4 (el más anormal), proporcionando una puntuación de 0 a 24 puntos.

A mayor la puntuación SOFA, mayor será probabilidad de mortalidad.

Identifica la disfunción o fracaso de los órganos.

Escala SOFA: Puntaje de evaluación de falla orgánica

Sequential (sepsis-related) organ failure assessment (SOFA) score

Sistema	Score
Sistema	0	1	2	3	4
Respiratorio
PaO₂/FIO₂, mmHg (kPa)	⩾400 (53.3)	<400 (53.3)	<300 (40)	<200 (26.7) con soporte respiratorio	<100 (13.3) con soporte respiratorio
Coagulacion
Plaquetas, ×10³ µL⁻¹	⩾150	<150	<100	<50	<20
Higado
Bilirrubina, mg dL⁻¹ (µmol L⁻¹)	<1.2 (20)	1.2–1.9 (20–32)	2.0–5.9 (33–101)	6.0–11.9 (102–204)	>12.0 (204)
Cardiovascular
MAP Drogas vasoactivas	MAP ⩾ 70 mmHg	MAP < 70 mmHg	Dopamina < 5 o Dobutamina a cualquier dosis	Dopamina 5.1–15 o epinefrina ⩽ 0.1 o norepinefrina ⩽ 0.1	Dopamina > 15 or epinefrina > 0.1 o norepinefria > 0.1
SNC
Sacala Glasgow Puntaje Coma	15	13–14	10–12	6–9	<6
Renal
Creatinina, mg dL⁻¹ (µmol L⁻¹)	<1.2 (110)	1.2–1.9 (110–170)	2.0–3.4 (171–299)	3.5–4.9 (300–440)	>5.0 (440)
Diuresis (ml/día)				<500	<200

Criterios clínicos para sepsis:

Infección sospechada o documentada + un Score ⩾ 2 puntos SOFA, se asocia con pobre pronostico por sepsis, por lo que se debe de tener vigilancia estrecha

El ácido láctico se ha reconocido como un metabolito (BIOMARCADOR) asociado con sepsis y con hipoxia tisular durante más de 120 años.

La hipoxia tisular se produce por un suministro inadecuado de oxígeno, causando glucólisis anaeróbica.

“Lactato no es sólo desechos metabólicos derivados de la glucólisis anaeróbica”

La formación de lactato durante la Sepsis no siempre se relaciona con la hipoxia tisula.

Pacientes con shock séptico y con lactato :

2 - 4 mmol / L tienen peor pronóstico que los pacientes con lactato normal.

Pacientes normotensos con Sepsis y con lactato mayor a 4 mmol/L correlacionan de forma independiente con mayor mortalidad y por lo tanto necesitan reconocimiento urgente y reanimación adecuada.

qSOFA:

qSOFA es un indicador de cabecera que puede identificar a los pacientes con sospecha de infección que están en mayor riesgo.

El uso de qSOFA es una señal de alarma que debe ser validado, teniendo en cuenta que no es específico para la sepsis.

Los pacientes con otras condiciones, incluyendo insuficiencia cardíaca severa, pérdida de sangre, embolia pulmonar y cualquier forma de insuficiencia circulatoria aguda (shock), pueden tener hipotensión, alteración del estado mental y hiperventilación, cumpliendo con los criterios qSOFA sin tener sepsis.

“Las mejores herramientas de detección para la sepsis permanecen dentro de la mentes de los médicos”, sospechando infección y evaluando la disfunción orgánica”