Parto por cesárea

Definición:

El parto por cesárea es la extracción quirúrgica de un bebé mediante una incisión realizada en el estómago de la mamá. Aunque es posible planificar una cesárea y fijar la fecha de la operación, en la mayoría de los casos este tipo de parto no es lo esperado. En cualquier caso, la cesárea se efectúa para garantizar el parto más seguro tanto para usted como para su bebé.

Las cesáreas se dividen en dos grupos:

1. Cesáreas programadas: La razón para efectuar esta operación se conoce con antelación al trabajo de parto, e incluso es posible establecer cómodamente fecha y hora del procedimiento. Se le llama cesarea electiva
2. Cesáreas de urgencias: Surgen durante el trabajo de parto. Implican la resolución urgente de un problema, para evitar riesgos en la salud de la madre o del bebé. decide durante el parto por algún problema inesperado (cesárea de recurso)

Factores que indican la cesarea:

1. Desproporción pelvifetal: Debido a una estrechez del canal del parto materno o bien por el tamaño excesivo del bebé. detección de riesgo de pérdida de bienestar fetal
2. Presentación anómala: Cuando el bebé se sitúa presentando en la pelvis su parte podálica (presentación de nalgas); o bien se sitúa atravesado en el útero (presentación en transversa).
3. Factores uterinos: Dos o más cesáreas anteriores, existencia de miomas previos, etc. Complicaciones de la placenta (por ejemplo, placenta previa, situación en que la placenta bloquea el cuello uterino y presenta el riesgo de desprenderse del feto prematuramente)
4. Factor fetal: Frecuencia cardíaca fetal es un buen indicador de cómo reacciona el feto frente a las contracciones del trabajo de parto. La frecuencia cardíaca se suele monitorizar electrónicamente durante el parto; lo normal es que varíe entre 120 y 160 latidos por minuto. Si la frecuencia cardíaca fetal indica un problema, es posible tomar medidas de inmediato, como darle oxígeno a la madre, aumentar los líquidos y cambiar la posición de la madre. En prolapso de cordon umbilical, en caso de mellizos o fetos múltiples.
5. Factor clínicos: Determinados problemas médicos maternos (por ejemplo, diabetes, presión arterial alta o infección por el virus de inmunodeficiencia humana [VIH], Lesiones por herpes activas en la vagina o en el cuello uterino de la madre, hemorragias intraparto, Cuando el trabajo de parto evoluciona demasiado lentamente es decir detención de la progresión del feto y/o de la dilatación.
6. Parto tras cesárea anterior: Aproximadamente el 60% de las gestantes con una cesárea previa pueden dar a luz por vía vaginal en el siguiente parto, si no persiste el motivo de la cesárea anterior.

Preparación pre-operatoria para cesárea:

1. Admisión de la paciente en la unidad: verificar documentación relacionada (consentimiento, historia clinica, analiticas, etc.) 
2. Monitorización fetal: auscultación FCF o RCTG fetal 20 minutos previa a la entrada a quirófano de la paciente
3. Comprobar AYUNO de 8 horas.
4. Verificar si existe indicación de reserva de sangre.
5. Realizar ecografía para conocer la estática fetal y la localización placentaria es recomendable en situaciones especiales como placenta previa, situación transversa, presentación podálica, gestaciones múltiples, útero polimiomatoso y siempre que se considere oportuno. 
6. Colocación de vía venosa venosa periferica permeable que permita paso rápido de volumen. Lo habitual es generar una hidratación pre-anestésica de 1000 ml, usualmente cristaloides que permitan compensar los cambios hemodinámicos observados durante el inicio de la anestesia regional que disminuye en forma brusca la resistencia vascular periférica 
7. Administrar la profilaxis antibiótica: para reducir el riesgo de fiebre postoperatoria, endometritis, infección de herida quirúrgica e infección de orina. El parto por cesárea, especialmente si ésta es urgente o en curso de parto, incrementa el riesgo de endometritis x 10. Es por ello que se recomienda la profilaxis antibiótica sistemática, ya que reduce del riesgo de endometritis en un 60-70%.
   • Se realizará sistemáticamente profilaxis antibiótica endovenosa con una dosis única de cefalosporina de primera generación (Cefazolina 2 g ev si > 80 Kg y Cefazolina 1g ev si P<80 Kg), 60 min antes de la incisión quirúrgica. En caso de cirugía prolongada (> de 4 horas) o pérdida hemática > 1.500ml se repetirá dosis de profilaxis antibiótica.
   • Si presenta alergia a la penicilina: Clindamicina 900 mg ev + Gentamicina 240 mg ev (en caso de IMC>35 ajusta a Gentamicina a 5 mg/Kg).
   • Si esta indicada cesárea y amniorrexis confirmada se recomienda añadir a la profilaxis antibiótica Azitromicina 500 mg ev.
   • En caso de profilaxis antibiótica intraparto por SGB positivo o sospecha de corioamnionitis se recomienda añadir Azitromicina 500 mg ev y no será necesaria la administración de Cefazolina si la última dosis se ha colocado en las 4 horas previas a la realización de la cesárea.
8. Si la paciente presenta un riesgo incrementado de broncoaspiración de contenido gástrico, especialmente en casos de vía aérea difícil que requieren ventilación manual. Las recomendaciones de ayuno preoperatorio en cesáreas programadas son: dos horas para líquidos claros, seis horas para sólidos y ocho horas para alimentos grasos.
9. Como profilaxis farmacológica de la aspiración ácida se administrará de forma combinada: un antagonista de receptores H2 (Ranitidina 50 mg IV) una hora antes de la intervención y antiácidos no particulados (citrato sódico 30 ml, VO) justo antes de iniciar la intervención. El citrato sódico aumenta el pH del estómago inmediatamente y durante aproximadamente una hora, mientras que los antagonistas de los receptores H2 requieren 30-40 min para ser efectivos.
10. Realizar tricotomía de vello púbico: No existe evidencia que el rasurado se deba realizar de forma sistemática y sí puede aumentar el riesgo de infección de la herida. En caso de ser necesario un rasurado, es preferible recortar que afeitar. El recorte del vello debe realizarse antes de la cirugía mediante máquina eléctrica quirúrgica, con cabezales de un solo uso, siempre fuera de quirófano (en urgencias o Sala de Hospitalización) intentando no lesionar la piel.
11. Colocar Sonda vesical.
12. Verificar listado de ordenes, equipos y materiales antes de intervención quirúrgica.

Procedimiento de enfermería circulante e instrumentista durante la césarea:

1. Colocación de la paciente en la mesa quirúrgica en decúbito supino ligeramente lateralizada a la izquierda para evitar compresión aorto-cava.
2. Colocación de los brazos en cruz, con un ángulo no superior a 90 grados, para evitar lesiones en hombros.
3. Monitorización de ECG, tensión arterial, y pulsioximetría.
4. Colaborar con el anestesiólogo en la inducción anestésica: La anestesia regional epidural (AE) combinada o espinal son las más utilizadas. Los factores que deciden una u otra dependerán de políticas del centro y/o preferencias del cirujano. La anestesia general se utiliza cuando la situación clínica no permite el uso de analgesia regional ya sea por extrema urgencia o condiciones médicas de la paciente (trastornos de la coagulación o dificultad de acceso a espacios intervertebrales).
5. Colocar sonda vesical si esta no esta instalada.
6. Colocar la placa de bisturí eléctrico en el muslo de la paciente.
7. Sujeción de la paciente con cinta de tela a la altura de las rodillas para evitar la flexión de las mismas.
8. Ayudar en la vestimenta quirúrgica a los cirujanos.
9. Desinfección del campo quirúrgico con Clorhexidina alcohólica.
10. Conectar los terminales de bisturí eléctrico y aspiración.
11. Recuento de gasas y compresas.
12. Cumplimentar el registro del procedimiento.
13. Estar expectante para las necesidades que puedan surgir.
14. Preparación de la mesa de instrumentación echando todo el material necesario.
15. Abrir la caja de instrumental previa comprobación del código de esterilidad. En este momento la enfermera instrumentista irá a realizar el lavado de manos.
16. Una vez colocados los guantes y la bata inicia el contaje de instrumental, gasas y compresas; y su colocación sobre la mesa de instrumentación.
17. Colabora en la preparación del campo quirúrgico estéril. 
18. Colocar el terminal del bisturí y goma de aspirador sobre el campo quirúrgico sujetándolo con tira adhesiva.
19. Colaboración continúa con el cirujano en los diferentes pasos de la intervención. Es necesario que la enfermera instrumentista conozca los pasos más importantes de la intervención para poder adelantarse a la solicitud del instrumental.
20. La incisión puede ser mediante laparotomía media o Phannestiel.
21. Para abrir la cavidad uterina: 
    • Preparamos dos compresas cerca de zona de incisión, dos mosquitos pequeños y bisturí frío + pinza de disección c/d.
    • Subcutáneo: bisturí frío y disección.
    • Apertura de fascia (cirujano) con tijera de mayo curva y pinzas disección con dientes. Una vez abierta se dan dos pinzas de kocher con dientes que tras ser colocadas en fascia pasará una venda que sirve de tracción para hacer campo.
    • Se despegan músculos rectos (cirujano) con tijeras de mayo curvas y pinzas disección sin dientes y se abre peritoneo.
    • Se coloca valva suprapúbica (cirujano) con cadena y peso.
    • Se procede a la incisión del útero con bisturí frió para la extracción fetal.
22. Preparar aspiración de fluidos.
23. Para la extracción fetal se utilizan dos pinzas de kocher rectas para clampar el cordón umbilical, luego se corta con tijera de mayo curva entre las dos pinzas separando así el feto de la placenta.
24. Clampado con anillos largos los ángulos uterinos.
25. Jeringa pH (acordar previamente con la enfermera/o obstetra la jeringa arterial y/o venosa, o 1º gemelo y 2º gemelo…).
26. Acercar cápsula para el alumbramiento.
27. Extracción de placenta con anillos cortos.
28. Se comprueba que en el interior del útero no hayan quedado restos de placenta o membranas.
29. Recuento de compresas y gasas.
30. Revisión de hemostasia y cavidad abdominal.
31. Cierre por planos: las capas de tejido y músculo, útero, peritoneo, músculo,y fascia, se cerrarán con suturas y la incisión en la piel se cerrará con suturas o grapas quirúrgicas
32. Se limpia la herida quirúrgica con Clorhexidina y se coloca apósito quirúrgico compresivo.
33. Una vez finalizada la intervención se traslada a la paciente a la unidad de reanimación post-anestésica vigilando el sangrado y la buena evolución post-anestésica. 

Cuidados de enfermería en el puerperio post-cesárea inmediata:

1. Una vez finalizada la cirugía la paciente pasará aproximadamente al box de recuperación donde continuará la monitorización continua con ECG, SpO2 y frecuencia respiratoria y PA cada 5 minutos durante 1-2 horas.
2. Documentar la valoración postoperatoria cada 15 minutos durante la primera hora y cada 30 minutos durante las horas posteriores en una gráfica adecuada.
   • Alteración hemodinámica: taquicardia FC > 100 LPM, hipotensión arterial, requerimiento de drogas vasoactivas de forma continuada.
   • Alteración cutánea: Palidez muco-cutánea, sudoración. - Alteración renal: Oligoanuria o anuria (< 1ml/kg/hora de diuresis en caso de SVP).
   • Hipotensión secundaria a anestesia locoregional
   • Control del dolor agudo postoperatorio: En reanimación, debe tratarse de forma agresiva el dolor agudo postoperatorio, con:
   • AINE al llegar a UCOI/REA, aunque no refiera dolor y antes del cese del bloqueo neuroaxial o periférico.
   • Si EVA ≥ 3, administrar pequeñas dosis ev de mórficos hasta EVA 0 o <3 (Metadona (HCM) o Cloruro mórfico 1mg/ev hasta EVA 0 o < 3).
   • Se valorara el EVA a la entrada y salida de la unidad.
3. En caso de sospecha de sangrado: Se deberá disponer de analítica con hemograma, coagulación y reserva de concentrados de hematíes. Disponer de 2 vías gruesas (14 o 16 G). 
4. Debe comprobarse que la PA y FC permanecen normalizadas y estables durante 15 minutos antes de dar el alta de la unidad.
5. Se realizará monitorización respiratoria (Sat02 y Frecuencia respiratoria) en todos los casos, siendo especialmente en pacientes sometidas a cesárea con anestesia general o anestesia intradural con mórficos de acción muy rápida como fentanilo o sufentanilo, requiriendo una monitorización respiratoria postoperatoria de 2-4h.
6. Control de la reversión del bloqueo motor
7. Para la valoración del bloqueo motor, consultar escala de Bromage y Escala de Bromage modificada.
8. Para dar el alta de la unidad de reanimación, tras anestesia regional para cesárea, la paciente deberá alcanzar el grado de bloqueo 4: es decir será capaz de mover pies, rodillas e iniciar la flexión débil de las caderas, estando estirada en la camilla.
9. La enfermera de la unidad, recogerá el grado de bloqueo a la entrada y salida de reanimación.
10. El neonato permanecerá con la puérpera durante 1-2 horas de reanimación inmediata, para favorecer el contacto piel con piel y la lactancia materna. En los casos en los que el estado materno no permita un contacto adecuado madre-hijo, el neonato permanecerá con el acompañante.

Cuidados de enfermería durante el puerperio post-cesárea mediata:

1. Debemos fomentar la rehabilitación postoperatoria precoz tras cesárea ya que para centrarse en los cuidados del recién nacido deben ser rápidamente autónomas. 
2. Fomentar la movilización y deambulación precoz e ingesta oral a las 2-4h de la cirugía ha demostrado que mejora la restitución de la función intestinal.
3. Retirada rápida de infusión intravenosa (2-4 horas del goteo de oxitocina).
4. Retiro precoz del sondaje vesical a las 3-6 horas si hay adecuada movilización y control del dolor. Aumenta el confort materno, aunque requiere una mayor atención de los equipos para diagnosticar la retención aguda de orina (4% de las pacientes, sobre todo en cesáreas urgentes). Control de micción espontánea.
5. Inicio rápido de alimentación: iniciar ingesta hídrica a las 2-4h postoperatorias. Aumenta la satisfacción materna (sin incremento del riesgo de aparición de íleo paralítico). Progresar ingesta en función de la tolerancia de la paciente.
6. Control de constantes cada 12h/turno salvo que la paciente presente algún síntoma (sangrado, lipotimia) que obligue a una monitorización más frecuente.
7. Analgesia según las órdenes médicas. Se ofrecerá tratamiento pautado del dolor durante las primeras 24-48 horas, posteriormente la analgesia será a demanda.
8. Respecto a la herida quirúrgica, mantener el apósito durante 24 horas, y realizar la cura diaria de la herida. Evaluar diariamente el sangrado, aumento del dolor, y posibles signos inflamatorios o dehiscencia de la herida.
9. Informar al anestesiologo, ante signos o síntomas de alarma: cefalea, dolor lumbar intenso, déficit neurológico (motor o sensitivo), depresión respiratoria (< 12x minuto) o convulsiones.
10. Se valorará el alta a partir del segundo día después de la cesárea en función del estado materno. La estancia media hospitalaria se sitúa en torno a las 72h.
11. Se recomienda retirada de grapas de la incisión de Pfannenstiel o laparotomía media a partir de los 5-7 días post-cesárea.
12. En caso de cierre de la piel mediante sutura intradérmica reabsorbible, se recomienda control con enfermería en 7-10 días para revisión de la herida quirúrgica y retirada de la sutura si fuera necesario.

Recomendaciones de enfermería para el cuidado en el hogar:

Deberá usar una toalla higiénica para el sangrado. Es normal tener sangrado vaginal durante varios días después del parto, seguido de un flujo que cambia de rojo/marrón oscuro a un color más claro con el transcurso de varias semanas.

No debe realizar lavados vaginales, usar tampones ni tener relaciones sexuales hasta el tiempo recomendado por su médico. También puede tener otras restricciones sobre sus actividades, como no realizar actividades agotadoras, conducir ni levantar objetos pesados.

Tome un analgésico para el dolor, de acuerdo con las recomendaciones de su médico. La aspirina u otros medicamentos contra el dolor pueden aumentar las probabilidades de hemorragias. Asegúrese de tomar sólo los medicamentos que su médico le haya recomendado.

Se concertará una consulta de seguimiento con su médico, generalmente dos o tres semanas después del procedimiento.

Si tiene algunos de los cuadros que mencionamos a continuación, acudir al medico:

• Sangrado abundante
• Secreción de la vagina con mal olor
• Fiebre y/o escalofríos
• Dolor abdominal intenso
• Aumento del dolor, enrojecimiento, hinchazón, sangrado u otra secreción del lugar de la incisión
• Dolor de piernas

Riesgos de la cesárea:

Como sucede con cualquier operación, el parto por cesárea conlleva algunos riesgos. Su proveedor de atención médica le explicará los riesgos de esta operación, que pueden incluir:

• Sangrado
• Infección del utero o de la herida quirurgica
• Lesión a los órganos cercanos por cortes accidentales.
• Coágulos en las piernas (trombosis venosa profunda), la pelvis o los pulmones (embolia pulmonar)
• Reacción a la anestesia
• Taquipnea transitoria en el recién nacido: un problema respiratorio marcado por la respiración anormalmente rápida durante los primeros días después del nacimiento

Hemorragia postparto

Pérdida ⩾ 500ml posteriores al partovaginal ó ⩾ 1000ml en cesárea, o sangrado asociado a signos y sintomas de hipovolemia

Se considera como primaria si ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y su causa principal es la atonía uterina (80% de casos)

Se considera secundaria si ocurre posterior a las 24 horas hasta las 12 semanas

PIENSA EN SUS CAUSAS.....

Evaluación de las 4 Ts

• T
  Tono
  Atonía uterina, Infección intramniotica, Funcional/ anatómico, Relajantes uterinos (sulfato de Mg y nifedipino)
• T
  Trauma
  Lasceración en cesárea, Ruptura uterina, Inversión uterina, Episiotomía, Desgarro cervical
• T
  Tejido
  Retención de cotiledones, Retención de coágulos, Acretismo placentario
• T
  Trombina
  Preexistente: Hemofilia A, Enf. Von-Willebranmd, Antecedentes de HPP prevía.
  Adquirida:Trombocitopenia gestacional,^Pre-eclampsia + trombocitopenia, Hellp, Coagulación intravascular diseminada(CID), Uso de anticoagulantes.