Epixtasis

Definición:

Epistaxis (también conocida como hemorragia nasal) una hemorragia de la nariz causada por la ruptura de pequeños vasos distendidos en la membrana mucosa de cualquier área de la nariz, que ocurre principalmente en el tabique nasal anteroinferior ( plexo de Kiesselbach ), pero también pueden ocurrir en el punto donde los cornetes inferiores se encuentran con la nasofaringe. La mayoría de los episodios de sangrado nasal se resuelven antes de que el paciente llegue al centro de atención médica, pero el sangrado persistente o recurrente requiere una intervención inmediata. Hay dos tipos principales de hemorragia nasal:

• Las hemorragias nasales anteriores se originan hacia el frente de la nariz y hacen que la sangre fluya por las fosas nasales. Este es el tipo más común de hemorragia nasal y por lo general no es grave.
• Las hemorragias nasales posteriores se originan hacia la parte posterior del conducto nasal, cerca de la garganta. Las hemorragias nasales posteriores son menos comunes que las hemorragias nasales anteriores, pero pueden ser graves y provocar una gran pérdida de sangre. Los niños no suelen tener hemorragias nasales posteriores.

Etiología: 

La mayoría de las causas de sangrado nasal se pueden identificar fácilmente a través de una historia clínica y un examen físico dirigidos. Se debe preguntar al paciente sobre la presentación inicial del sangrado, los episodios de sangrado previos y su tratamiento, las condiciones comórbidas y los medicamentos actuales, incluidos los medicamentos de venta libre y los remedios herbales y caseros. Aunque el diagnóstico diferencial debe incluir causas tanto locales como sistémicas , también se deben considerar factores ambientales como la humedad y los alérgenos. A menudo no se identifica la causa del sangrado. Las causas común de epistaxis son:

Causas locales:

• Trauma nasal (hurgarse la nariz, cuerpos extraños, sonarse la nariz con fuerza, intubación nasal)Rinitis alérgica, crónica o infecciosa
• Irritantes químicos
• Medicamentos tópicos (p. ej., esteroides intranasales)
• Consumo de cocaina
• Secado de la mucosa nasal por baja humedad.
• Desviación del tabique nasal o perforación septal
• Pólipo sangrante del tabique o de la pared nasal lateral (papiloma invertido)
• Neoplasia de la nariz o senos paranasales
• Tumores de la nasofaringe especialmente nasofaríngeos
• Angiofibroma
• Malformación vascular

Causas sistémicas:

• Hemofilia
• Hipertensión
• Leucemia
• Enfermedad hepática (por ejemplo, cirrosis)
• Medicamentos (por ejemplo, aspirina, anticoagulantes, medicamentos antiinflamatorios)
• Disfunción plaquetaria
• Trombocitopenia
• Prueba de diagnóstico
• Los laboratorios solo son necesarios en los casos que no responden al tratamiento.
• Deficiencias de vitaminas (A, C, D, E, K)

Alerta clínica a valorar:

El cliente con epistaxis por lo general llega a la sala de emergencias después de intentos fallidos de detener el sangrado, signos de obstrucción de las vías respiratorias. Los objetivos del tratamiento son mantener las vías respiratorias, detener el sangrado, identificar la causa y prevenir una recurrencia.

1. La alerta involucra sangrado masivo o dificulta la respiración.
2. El paciente se pone pálido, fatigado o desorientados
3. El sangrado no se detiene incluso después de probar los pasos de cuidado personal que se describen a continuación.
4. Si la épixtasis ocurre después de una cirugía nasal reciente o si tiene un tumor nasal conocido
5. Ocurre con otros síntomas graves, como dolor en el pecho.
6. Ocurre después de una lesión, como un golpe en la cara, y le preocupa que pueda tener otras lesiones (p. ej., un hueso roto)
7. Si el sangrado no se detiene y esta tomando medicamentos que previenen la coagulación, como warfarina, clopidogrel, dabigatrán, rivaroxiban, apixaban, edoxabán, fondaparinux o aspirina diaria
8. Si el sangrado no se detiene y tiene múltiples hematomas u otras áreas de sangrado, o ha tenido hemorragias nasales repetidas

Técnica y procedimientos para el manejo de la epistaxis:

1. El primer paso es asegurarse de que las vías respiratorias del cliente estén despejadas y hemodinámicamente estables.
2. Incline la cabeza hacia adelante para evitar el drenaje de sangre hacia atrás.
3. Aplicación de presión directa: el paciente se sienta erguido con la cabeza inclinada hacia adelante para evitar la deglución y la aspiración de sangre
4. Se aplica presión, pellizque, la parte blanda externa de la nariz contra el tabique de la línea media durante 5 a 10 minutos seguidos con el pulgar y el índice.
5. De ser necesario suénese suavemente la nariz para deshacerse de algunos de los coágulos que se han formado dentro de sus fosas nasales. Esto puede aumentar el sangrado temporalmente, pero está bien. Para niños pequeños, este paso no es necesario.
6. Vigilar de cerca los signos vitales, y indicar al paciente que respire con la boca abierta.
7. Asistir al paciente en el control del sangrado
8. Proporcione pañuelos de papel o toallas y una cubeta de emesis para facilitar la expectoración de cualquier exceso de sangre.
9. Asegurar al paciente que el sangrado se puede controlar.
10. La presión aplicada entre el labio superior y la encía puede ayudar en algunos casos difíciles.
11. Enseñar formas de prevenir la epistaxis (esfuerzo, altitudes elevadas evitando sonarse la nariz con fuerza y trauma nasal)
12. Si el sangrado persiste aplique bolsa de hielo o tape la nariz con una gasa empapada en vasoconstrictor y una capa espesa de vaselina durante 10 minutos. Y busque ayuda

Compresión digital en el tercio inferior de la nariz

En hemorragias nasales anteriores:

1. Presionar localmente:
   • Insertar en la fosa nasal una torunda de algodón impregnado con lidocaína al 10 % o Tetracaína al 1 % con o sin adrenalina
   • Aplicar presión comprimiendo la aleta nasal durante diez minutos (por regla general, la vasoconstricción producida por la presión y por el anestésico detiene la epistaxis)
   • Si la hemorragia proviene de los cornetes, taponar con Surgicel antes de comenzar a presionar.
2. Cauterizar el punto sangrante:
   • Cauterizar aunque la hemorragia se haya cortado
   • Utilizar barra de nitrato de plata o bisturí eléctrico
   • Si persiste la hemorragia o el área sangrante es extensa, colocar taponamiento anterior.
3. Colocación de taponamiento anterior:
   • Lubricar la gasa con pomada poli-antibiótica e introducirla con el extremo doblado para impedir que entre en la faringe
   • Ir doblando la gasa dentro de la nariz, de arriba a abajo
   • No retirar el taponamiento hasta transcurridos 2-3 días

En hemorragias nasales posteriores:

1. Preparar el taponamiento posterior, se pueden insertar compresas de algodón empapadas en una solución vasoconstrictora para reducir el flujo sanguíneo y mejorar la visión del examinador del sitio del sangrado.
   • Enrollar la gasa vaselinada de 7,5 x 90 cm, muy apretada, formando un cilindro de 7,5 cm de longitud
   • Atar con cinta umbilical el centro del rollo, dejando los extremos de la cinta largos
   • Atar la segunda cinta umbilical en el mismo punto, dejando también los extremos largos
   • Impregnar el tapón con pomada poliantibiótica.
2. Inserción del taponamiento:
   • Pasar uno de los catéteres flexibles por la fosa nasal sana, tirando de la punta desde la faringe y sacándola por la boca
   • Pinzar los dos extremos juntos
   • Pasar el segundo catéter del mismo modo que el anterior, a través de la fosa nasal lesionada
   • Pinzar los dos extremos juntos
   • Atar los dos extremos de una de las cintas a la punta del catéter que pasa por la fosa lesionada 
   • Tirar del catéter y de la cinta desde la nariz y dejar la segunda cinta colgando fuera de la boca, para utilizarla al retirar el taponamiento
   • Tirar suavemente del otro catéter para llevar hacia adelante el velo palatino y así facilitar el paso al taponamiento
   • Tirar del tapón hacia la parte posterior de la fosa nasal, empujando a través del paladar blando con el dedo
3. Inserción del taponamiento anterior(ver técnica para control de hemorragia anterior, puntos 1-3).
4. Asegurar el taponamiento posterior: Anudar las cintas sobre un rollo dental, contra los orificios nasales.
5. Tratar al paciente con anticongestivos y anti-bióticos por vía oral.
6. Retirada del taponamiento:
   • El taponamiento posterior se deja durante 3-4 días; el anterior, 2 días
   • Quitar el taponamiento anterior
   • Cortar las cintas atadas al rollo dental
   • Extraer suavemente, a través de la boca, el tapón de la nariz, utilizando las cintas que se dejaron con este fin.
7. Si se reproduce la hemorragia:
   • Volver a taponar
   • Consultar con el otorrinolaringólogo y considerar la posibilidad de ligadura de vasos (carótida externa, maxilar interna o etmoidal anterior).

Catéter de Foley en Epistaxis Posterior

Cuando no se identifica el origen del sangrado:

1. Se puede usar un aerosol anestésico tópico y un agente descongestionante antes de insertar un empaque de gasa, o se puede usar un catéter inflado con globo.
2. Se puede taponar la nariz con una gasa cubierta con vaselina o pomada antibiótica durante 48 horas o hasta 5 o 6 días si es necesario.
3. Los antibióticos para los riesgos de sinusitis iatrogénica y síndrome de choque tóxico se administran según lo prescrito.

Prevención y cuidados:

1. Administrar oxígeno humidificado por mascarilla a un paciente con taponamiento posterior.
2. Asegurar al paciente de manera calmada y eficiente que se puede controlar el sangrado puede ayudar a reducir la ansiedad.
3. Enseñar al paciente o cuidador técnicas de presión de pellizco
4. Discutir formas de prevenir hemorragias nasales
5. Use un humidificador en su dormitorio mientras duerme, especialmente cuando el aire es muy seco.
6. Mantenga su nariz húmeda usando un aerosol o gel nasal de solución salina (agua salada)
7. Evita hurgarte la nariz o, si debes hacerlo, córtate las uñas para evitar lesiones.