Definición:
La escala de Glasgow es una escala diseñada para evaluar de manera práctica el nivel de estado de alerta en los pacientes.La EG fue diseñada originalmente para vigilar la evolución de pacientes con traumatismo craneoencefálico; sin embargo, su precisión y relativa sencillez extendió su aplicación a otras patologías no traumáticas. Ahora es una herramienta útil para evaluar a todos los pacientes con riesgo de alteración del estado de consciencia sin tener en cuenta la patología primaria. Es pertinente recordar que el objetivo principal del Glasgow es valorar la integridad de las funciones normales del cerebro,
Fue creada en 1974 por Bryan Jennett y Graham Teasdale, miembros del Instituto de Ciencias Neurológicas de la Universidad de Glasgow, como una herramienta de valoración objetiva del estado de conciencia para las víctimas de traumatismo craneoencefálico.
Escala Glasgow:
La valoración de Glasgow se compone de 3 subescalas que califican de manera individual 3 aspectos de la consciencia: la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora; el puntaje se da con base en la mejor respuesta obtenida de cada uno de estos rubros. Su propósito es alertar al personal médico y de Enfermería ante alguna alteración neurológica del paciente. Proporciona un lenguaje común y objetivo para mejorar la comunicación en el reporte de los resultados conseguidos. Actualmente, es el parámetro más usado tanto en el ámbito hospitalario como en el campo prehospitalario.
Factores que interferir con la evaluación de la Escala de Glasgow:
Los siguientes factores pueden interferir con la evaluación de la Escala de Coma de Glasgow:
- Factores preexistentes
- Las barreras del idioma
- Déficit intelectual o neurológico
- Pérdida de audición o impedimento del habla.
- Efectos del tratamiento actual.
- Físico (p. ej., intubación): si un paciente está intubado y no puede hablar, se lo evalúa solo en función de la respuesta motora y de apertura de ojos y se agrega el sufijo T a su puntuación para indicar intubación.
- Farmacológica (p. ej., sedación) o parálisis: si es posible, el médico debe obtener la puntuación antes de sedar al paciente.
- Efectos de otras lesiones o lesiones.
- Fractura orbitaria/craneal
- Daño de la médula espinal
- Encefalopatía hipóxico-isquémica tras exposición al frío
- Hay casos en los que no es posible obtener la escala de coma de Glasgow a pesar de los esfuerzos por superar los problemas enumerados anteriormente. Es esencial que la puntuación total no se informe sin realizar pruebas e incluir todos los componentes porque la puntuación será baja y podría causar confusión.
Las desventajas de la Escala de Coma de Glasgow:
- La GCS no funciona tan bien si los proveedores de atención médica no pueden calificar las 3 partes de la prueba.
- Los proveedores de atención médica no pueden calificar las respuestas verbales de la persona si:
- La persona bebió alcohol antes de sufrir la lesión. El alcohol puede hacer que su discurso sea difícil de entender.
- La persona tiene un tubo endotraqueal (ET) en la garganta para ayudarle a respirar. El tubo ET dificulta el habla.
- A la persona se le dio medicamento para disminuir el dolor o la hinchazón. El medicamento puede darle demasiado sueño para hablar.
- Los proveedores de atención médica no pueden calificar qué tan bien la persona abre los ojos si sus ojos están cerrados por la hinchazón debido a la lesión.
- Los proveedores de atención médica no pueden calificar los movimientos del cuerpo de la persona si una lesión causa dolor con el movimiento o hace que la persona no pueda moverse.
- La GCS no comprueba si la persona puede aprender y recordar cosas nuevas. La capacidad de una persona para formar nuevos recuerdos es importante para ayudar a los médicos a predecir su recuperación después de una lesión cerebral traumática.
COMPROBAR/PREGUNTAR OBSERVAR ESTIMULAR PUNTAJE
| Área evaluada | Respuesta | Puntos |
|---|---|---|
Apertura de los ojos |
Abre espontáneamente |
4 |
| Abre los ojos tras recibir una orden verbal |
3 |
|
| Se abren en respuesta al dolor aplicado en los miembros o el esternón |
2 |
|
| Ninguna |
1 |
|
Verbal |
Orientada |
5 |
| Desorientado, pero puede responder a preguntas |
4 |
|
| Respuestas inadecuadas a las preguntas, palabras discernibles |
3 |
|
| Habla incomprensible |
2 |
|
| Ninguna |
1 |
|
Motor |
Obedece las indicaciones |
6 |
| Responde ante el dolor con un movimiento apropiado |
5 |
|
| Se retira de los estímulos dolorosos |
4 |
|
| Responde al dolor con flexión anormal (postura de decorticación) |
3 |
|
| Responde al dolor con extensión anormal (rigidez) (postura de descerebración) |
2 |
|
| Ninguna |
1 |
|
| *Las puntuaciones combinadas < 8 típicamente se consideran como coma. | ||
Estimulación
Decorticación
Descerebración
| Área evaluada | Lactantes | Niños | Puntos |
|---|---|---|---|
Apertura de los ojos |
Abre espontáneamente |
Abre espontáneamente |
4 |
| Los abre en respuesta a los estímulos verbales |
Los abre en respuesta a los estímulos verbales |
3 |
|
| Los abre sólo en respuesta al dolor |
Los abre sólo en respuesta al dolor |
2 |
|
| Ausencia de respuesta |
Ausencia de respuesta |
1 |
|
Respuesta verbal |
Arrullos y balbuceos |
Orientada y apropiada |
5 |
| Llanto irritable |
Confusa |
4 |
|
| Llora en respuesta al dolor |
Palabras inadecuadas |
3 |
|
| Se queja en respuesta al dolor |
Palabras incomprensibles o sonidos inespecíficos |
2 |
|
| Ausencia de respuesta |
Ausencia de respuesta |
1 |
|
Respuesta motora† |
Se mueve espontánea e intencionalmente |
Obedece las indicaciones |
6 |
| Se retira al tocarlo |
Localiza el estímulo doloroso |
5 |
|
| Se retira en respuesta al dolor |
Se retira en respuesta al dolor |
4 |
|
| Responde al dolor con una postura de decorticación (flexión anormal) |
Responde al dolor con una postura de decorticación (flexión anormal) |
3 |
|
| Responde al dolor con una postura de descerebración (extensión anormal) |
Responde al dolor con una postura de descerebración (extensión anormal) |
2 |
|
| Ausencia de respuesta |
Ausencia de respuesta |
1 |
|
| *Una puntuación ≤ 12 sugiere un traumatismo encefálico grave. Una puntuación < 8 sugiere la posible necesidad de intubación y ventilación. Una puntuación ≤ 6 indica la necesidad de controlar la presión intracraneal. | |||
| †Si el paciente está intubado, inconsciente o no habla, la parte más importante de la escala es la respuesta motora. Esta sección debe valorarse con mucho cuidado. | |||
Interpretación de Puntaje:
Una vez que haya evaluado la apertura de los ojos, la respuesta verbal y la respuesta motora, sume las puntuaciones para calcular la GCS del paciente
| Puntaje | Interpretación |
|---|---|
| 13 - 15 | Traumatismo craneoencefálico leve |
| 9 - 12 | Traumatismo craneoencefálico moderado |
| < 9 | Traumatismo craneoencefálico severo |
| Evaluaciones | Observaciones | Estructuras anatómicas |
|---|---|---|
| Relación del paciente con su ambiente | Despierto, dormido | Sistema de activación reticular |
| Movimientos oculares | Movimientos sincrónicos y en la misma dirección de ambos ojos | Nervios craneales oculomotor, abducens y troclear (pares III, IV, VI) |
| Respuesta Motora | Fuerza en las extremidades: • Brazos • Piernas |
Lóbulo frontal y vías eferentes |
| En la apertura ocular | En la respuesta verbal | En la respuesta motora |
|---|---|---|
|
|
|
Recomendaciones y consideraciones durante la valoración:
- Se recomiendan que los pacientes con traumatismo craneoencefálico con una puntuación total de GCS por debajo de 15 puntos deberían tener evaluaciones cada media hora hasta alcanzar la puntuación máxima, mientras que los pacientes con una puntuación total GCS de 15 puntos deben ser registrados cada media hora durante 2 horas, una hora durante las siguientes 4 horas y después de esto cada 2.
- La mejor respuesta verbal evalúa 2 aspectos de la función cerebral:
- -La comprensión o entendimiento de lo que se ha dicho -la recepción de palabras-.
- -Habilidad para expresar pensamientos -la capacidad de expresar con palabras alguna idea que se quiera manifestar-.
- El mejor método de generación de estímulos dolorosos centrales es la presión de trapecio, supra orbitaria mandibular
- El mejor método de generación de dolor periférico es la presión de lecho ungueal ( zona lateral)
- Se desaconseja la estimulación frotando los nudillos sobre el esternón; puede causar hematomas y las respuestas pueden ser difíciles de interpretar.
- La instrucción “apriete mi mano” no es recomendada para evaluar la respuesta motora particularmente en pacientes comatosos. En estos pacientes la compresión puede ser un reflejo primitivo y por ende, ser mal interpretado. Si esto se utiliza con el paciente también se debe pedir la liberación de su agarre23. En ocasiones, miembros de la familia pueden ser alentados falsamente por este reflejo, por lo tanto, es mucho más seguro pedir al paciente que “levante 2 dedos”, “levanta la mano derecha” o “toque su oreja derecha
- La postura de decorticación ocurre cuando hay un bloqueo en la vía motora entre tallo cerebral y la corteza cerebral. Puede ser reconocida por la flexión de los brazos y la rotación de las muñecas. A menudo el pulgar se posiciona través de los dedos
- La postura de descerebración, ocurre cuando la vía motora se bloquea o se daña en el tronco cerebral; se caracteriza por la rectificación del codo y la rotación interna del hombro y la muñeca. A menudo las piernas también están extendidas, con los dedos de los pies apuntando hacia abajo6
- Un estímulo doloroso se debe aplicar sólo cuando el paciente no muestra respuesta a la instrucción verbal. No necesita ser aplicada si el paciente ya está localizando el dolor, por ejemplo, al tirar de una mascarilla de oxígeno o una sonda nasogástrica
- El entrenamiento evita las fallas especialmente en paciente entubados (difícil respuesta verbal) o sometidos a sedación (difícil respuesta motora). De la misma forma ocurre con la apertura ocular, si el paciente se encontrara bajo sedación, presentará un trauma ocular directo o edema peri-orbital, éste sería incapaz de parpadear por lo que sería incorrecto calificar la subescala correspondiente, ya que como se explicó, un puntaje bajo hablaría de una alteración de la consciencia y esto sería una evaluación errónea
- El profesional de la salud debe ser muy sensible al momento de valorar la GCS para no dar puntajes que hablen de una condición neurológica deteriorada cuando en realidad son limitaciones ajenas a un daño neurológico. Para esto se deben tener en cuenta no solamente las condiciones que ya se mencionaron, sino otras que también nos pueden llevar a cometer errores similares a los que se expresaron en los ejemplos anteriores, y que de no contemplarse, seguramente equivocarán la valoración de Glasgow
- La interrupción de las observaciones neurológicas se basa en el juicio clínico de cada profesional, pero es razonable para detenerlas si el paciente ha sido consistentemente estable durante un par de días, siempre que la patología inicial sea corregida
- Toda vez que se valore a un paciente es importante recordar que siempre se debe observar y no sólo mirar, se debe escuchar y no sólo oír, y se debe sentir y no sólo tocar.
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