La vía Parenteral

Administración por vía parenteral:

Son los procedimientos para proporcionar medicamentos a los pacientes, mediante una punción que alcanza diferentes niveles de profundidad en los tejidos.

El término parenteral hace referencia a la vía de administración de los fármacos. Esto es, travesando una o más capas de la piel o de las membranas mucosas mediante una inyección. La vía parenteral es diariamente empleada en atención primaria en multitud de situaciones. 

Valoración:

Se aplica las mismas generalidades, valoración, objetivos, equipo y preparación (en un área limpia) para las cuatro vías parentales. 

• Valore las características de la piel del paciente en los sitios de inyección. 
• Valore el estado clínico del paciente que permita comprensión y cooperación del procedimiento. 
• Reconozca tipo de medicamento, sus efectos esperados y colaterales. 
• Identifique posibles alergias al medicamento que se va a administrar. 
• Evalúe el grado de conocimiento del paciente del tratamiento que se administra.  

VIA PARENTERAL
VÍA	Uso más comunes
Intradermica (ID)	Prueba de Mantoux Pruebas cutaneas en aleegologia Anestésicos locales
Sub-cutanea (SC)	Insulinas Heparinas Vacunas Farmacos como: Salbutamol, adrenalina, escopolamina, analgesicos opioides, antiemeticos, benzodiazepinas
Intramuscular (IM)	Vacunas Analgesicos, antibioticos, anti-inflamatorios, corticoides, neurolépticos, etc.
Intravenosa (IV ó EV)	Medicación urgente: Naloxona, adrenalina, atropina,  Flumacenilo, Fisostigmina, soluciones Glucosa-linas hipertonicas Multiples farmacos a diluir en suero

Objetivos:

1. Administrar el medicamento con fines diagnósticos y/o terapéuticos respetando los 5 principios básicos:
   • Paciente correcto 
   • Medicamento correcto 
   • Vía de administración correcta 
   • Dosis correcta 
   • Horario correcto 
2. Brindar información al paciente y familia sobre características del tratamiento, resultados esperados y efectos colaterales.
3. Observar, comunicar y registrar efectos esperados y/o adversos que se presenten.
4. Evitar complicaciones en el sitio de inyección tales como infecciones, induraciones locales, hematomas y otros.

Materiales y Equipos necesario para la administración parenteral:

La preparación del material y la del medicamento, salvo pequeñas particularidades, suelen ser comunes a los cuatro tipos de vías parenterales. La elección del lugar de inyección y la administración del medicamento ya sí que son específicos de cada vía parenteral.

• 1 riñónera estéril o bandeja (desechable) limpia
• Guantes no estériles
• Jeringa volumen según corresponda
• Aguja número, longitud y bisel según corresponda
• Aguja para aspirar fármaco (19 G)
• Depósito con tórulas de algodón o gasas
• Tarjeta u otro registro de la indicación indicación médica
• Medicamento indicado
• Solución antiséptica (alcohol al 70% solución o sachet, povidona yodada)
• Depósito para desechos
• Depósito para cortopunzante 
• Equipo de perfusión, el torniquete y los sistemas de fijación ( si la vía es intravenosa)

El antiséptico más recomendable es el alcohol etílico al 70%. Su eficacia es del 90% si se deja dos minutos, mientras que si se hace una friega rápida es del 75%. En caso de no disponer de alcohol se puede emplear la povidona yodada, aunque siempre es mejor utilizar un antiséptico incoloro, ya que ello nos permitirá observar con mayor facilidad cualquier posible complicación (eritemas, sangrado, etc.).

Las jeringas poseen tres partes: un cono para conectar la aguja, un cuerpo milimetrado con una lengüeta de apoyo y un émbolo con otra lengüeta de apoyo. Una vez extraída la jeringa de su envase, debemos de seguir conservando la esterilidad del cono y del émbolo (de éste solo se debe de tocar la lengüeta a la hora de manipularlo). Existen jeringas de diferentes capacidades: 1, 2, 5, 10, 20 y 60 ml respectivamente, siendo la cantidad de fármaco que hemos de administrar la que determinará su capacidad. Las jeringas de 60 ml se usan normalmente para las bombas de perfusión portátiles, careciendo entonces de cono.

La aguja y sus partes:

Las agujas están formadas por un cono y por una parte metálica. Una vez extraídas del envase, se deben de seguir conservando estériles tanto la parte metálica como la parte del cono de la aguja que conecta con el cono de la jeringa. A la hora de preparar el material se debe de tener en cuenta que vamos a precisar dos agujas: una para cargar el medicamento en la jeringa y otra para administrarlo. No se aconseja administrar el fármaco con la misma aguja con la que se carga la medicación ya que:

• Al haber más manipulación es más probable que se pierda la esterilidad.
• Al realizar el procedimiento de carga la aguja se puede despuntar con lo que, si empleamos esa misma aguja para administrar el medicamento, la técnica va a ser más dolorosa.

Si por alguna razón no disponemos de agujas de carga, usaremos para ello la de mayor calibre de las que tengamos.

Codigo de Color CONO	Tamaño
	Calibre o Diametro		Longitud
Blanco	16 G	(1.6 mm)	11/4” (32 mm)
Blanco	17 G	(1.4 mm)	11/2” (38 mm)
Rosa	18 G	(1.2 mm)	11/2” (40 mm)
Rosa	18 G	(1.2 mm)	11/2” (40 mm)
Rosa	18 G	(1.2 mm)	2” (50mm)
Marfil (Beig)	19 G	(1.0 mm)	(30mm)
Marfil (Beig)	19 G	(1.1 mm)	1" (25mm)
Marfil (Beig)	19 G	(1.1 mm)	11/2” (40mm)
Marfil (Beig)	19 G	(1.1 mm)	2” (50mm)
Amarillo	20 G	(0.9 mm)	1” (25mm)
Amarillo	20 G	(0.9 mm)	11/2” (40 mm)
Amarillo	20 G	(0.9 mm)	2” (50mm)
Amarillo	20 G	(0.9 mm)	23/16” (55 mm)
Amarillo	20 G	(0.9 mm)	23/4” (70 mm)
Verde	21 G	(0.8 mm)	5/8”    (16 mm)
Verde	21 G	(0.8 mm)	1”      (25 mm)
Verde	21 G	(0.8 mm)	11/2” (40 mm)
Verde	21 G	(0.8 mm)	2”      (50 mm)
Negro	22 G	(0.7 mm)	11/4” (30 mm)
Negro	22 G	(0.7 mm)	11/2” (40 mm)
Negro	22 G	(0.7 mm)	2”      (50 mm)
Azul	23 G	(0.6 mm)	5/8”    (16 mm)
Azul	23 G	(0.6 mm)	1”      (25 mm)
Azul	23 G	(0.6 mm)	11/4” (30 mm)
Violeta	24 G	(0.55 mm)	1”      (25 mm)
Violeta	24 G	(0.55 mm)	3/4”    (19 mm)
Naranja	25 G	(0.5 mm)	5/8”    (16 mm)
Naranja	25 G	(0.5 mm)	1”      (25 mm)
Marron	26 G	(0.45 mm)	1/2”    (12 mm)
Marron	26 G	(0.45 mm)	(23 mm)
Gris	27 G	(0.4 mm)	5/8”    (16 mm)
Gris	27 G	(0.4 mm)	3/4”    (20 mm)
Amarillo claro	30 G	(0.3 mm)	1/2”  (13 mm)
Amarillo claro	30 G	(0.3 mm)	1/2”  (12 mm)

Consideraciones previas a la administración de medicamentos:

Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes que, salvo en el caso de los accesos centrales, no es necesario que sean estériles. Por otro lado, a la hora de cargar cualquier medicamento en una jeringa hay que tener en cuenta varios aspectos:

• Los medicamentos inyectables pueden encontrarse dentro de dos tipos de recipientes de cristal, las ampollas o los viales: 
• Las ampollas se caracterizan por tener un cuello largo que presenta una constricción en su base, mientras que los viales tienen un cuello corto coronado por un tapón de plástico duro que está forrado externamente por un metal. 
• Las ampollas constituyen un sistema cerrado que, una vez roto el cuello, pasan a ser un sistema abierto. Esto es: se puede aspirar el líquido fácilmente a través de la abertura que hemos creado
• Los viales constituyen un sistema cerrado por lo que, para poder extraer sin dificultad su contenido, se debe de inyectar previamente en su interior un volumen de aire igual al volumen de la sustancia que albergan y que queremos extraer.

1. La medicación puede venir presentada para administrarla directamente o mezclándola previamente con un disolvente. 
   Así la encontraremos en forma líquida o como polvo, ya sea suelto o prensado. Cuando haya que mezclar el fármaco con un disolvente trabajaremos con dos recipientes: uno que contiene el fármaco y otro que contiene el disolvente. Por otro lado, debemos de tener en cuenta que:
   1. · Hay que leer siempre las instrucciones. Así sabremos cómo se debe realizar la mezcla, la cantidad de disolvente que se precisa, si se puede desechar o no parte de éste, cuál es su composición (a veces pueden contener parte del principio activo o anestésico), etc.
   2. · Los pasos para conseguir la mezcla son, por este orden: cargar el disolvente en la jeringa. Introducir la cantidad de disolvente indicada en el recipiente que contiene el fármaco. Homogeneizar la solución si es necesario (en muchos casos se homogeiniza espontáneamente al mezclar ambos productos). Cargar la solución nuevamente en la jeringa.
   3. · Para conseguir una solución homogénea nunca agitaremos la mezcla pues, además de formarse espuma, se pueden producir cambios que modifiquen su farmacodinamica. Lo que se debe hacer es rotar el recipiente (normalmente es un vial) entre las palmas de las manos hasta homogeneizarla.
2. Instrucciones para cargar en una jeringa un medicamento inyectable a partir de una ampolla
   1. Coja la ampolla y golpee suavemente su parte superior con un dedo, así todo el contenido pasará a la parte inferior del recipiente. 
   2. Coloque una gasa pequeña alrededor del cuello de la ampolla con el fin de evitar un posible corte. 
   3. Sujete la ampolla con la mano no dominante. Con los dedos pulgar e índice de la otra mano, rompa el cuello de la ampolla en dirección opuesta a usted. 
   4. Coja la jeringa que previamente había preparado con la aguja de carga e inserte ésta en el centro de la boca de la ampolla. No permita que la punta o el cuerpo de la aguja toquen el borde de la ampolla. Si ello sucede, deseche el material y reinicie el procedimiento. 
   5. Incline ligeramente la ampolla y vaya aspirando el medicamento con la jeringa. Recuerde que para movilizar el émbolo no debe apoyarse en éste, sino en las dos lengüetas que posee la jeringa: la del propio émbolo y la del cuerpo. 
   6. Una vez cargada toda la medicación, saque la aguja de la ampolla. Sostenga la jeringa con la aguja apuntando hacia arriba para que el líquido se asiente en el fondo de la primera. Golpee la jeringa con un dedo para favorecer que asciendan las burbujas de aire que se puedan haber aspirado. Tire levemente del émbolo para que si queda algo de líquido en la aguja éste caiga al cuerpo de la jeringa. Ahora empuje suavemente el émbolo hacia arriba para expulsar el aire, procurando que no se pierda nada del líquido. Ya tiene la medicación cargada. Proceda ahora a cambiar la aguja de carga por la que vaya a utilizar en el paciente. No se recomienda purgar la jeringa con esta última pues hay soluciones que, al contacto con el metal, se cristalizan y obstruyen la aguja. 
3. Instrucciones para cargar en una jeringa un medicamento inyectable a partir de un vial 
   1. Conecte la aguja de carga a la jeringa elegida. 
   2. Retire el protector de la aguja. 
   3. Cargue la jeringa con un volumen de aire equivalente al volumen de sustancia que vaya a extraer. 
   4. Retire la tapa metálica del vial y desinfecte la parte que queda expuesta con un antiséptico. 
   5. Inserte la aguja por el centro del tapón (es más delgado y más fácil de penetrar) e inyecte el aire en el vial sin dejar que el émbolo se retraiga. Procure que el bisel de la aguja quede por encima de la medicación, sin introducirse en ella, pues así se evita la formación de burbujas y se facilita la extracción posterior del líquido. 
   6. Coja el vial con la mano no dominante a la vez que con la otra sujeta firmemente la jeringa y el émbolo. 
   7. Invierta el vial. Mantenga la aguja en la misma posición: ahora, al haber invertido el vial, quedará cubierta por el líquido (se previene la aspiración de aire). 
   8. Permita que la presión positiva del aire introducido llene poco a poco la jeringa con el medicamento (la presión impulsa el líquido hacia la jeringa y desplaza el émbolo). Tire un poco del émbolo si es necesario. 
   9. · Desinserte la aguja del tapón del vial. A veces la presión existente en éste puede hacer que al realizar esta maniobra salga algo de líquido y nos salpique. Para evitarlo, tenga la precaución de volver a colocar el vial en su posición original (recuerde que para extraer la medicación lo había invertido). 
   10. · Si lo que ha extraído es la medicación, aquí ha acabado el procedimiento de carga. Si lo que ha extraído es el disolvente y ahora tiene que introducirlo en el vial de la medicación, actúe siguiendo los pasos que se han detallado hasta ahora. La única diferencia es que no tendrá que cargar la jeringa con aire, pues ya la tiene cargada con el disolvente. 
   11. · Purgue la jeringa como ya se explicó anteriormente. 
4. Consideraciones y precauciones para prevención de infecciones intrahospitalarias(IIH)
   1. Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes estériles.
   2. Las soluciones y medicamentos deben ser revisados prolijamente buscando alteraciones, cambios de color, turbidez, partículas visibles y se debe comprobar la vigencia de la solución de acuerdo a la fecha de expiración del fabricante. Si se encuentra cualquier alteración en el frasco o matraz debe ser devuelto de inmediato a la farmacia para la verificación de la serie correspondiente.
   3. No deben administrarse medicamentos o soluciones que tengan sus etiquetas o envases deteriorados que impiden asegurar completamente la identificación del contenido.
   4. El excedente de los medicamentos de presentación en ampollas que no se utiliza deben ser eliminados una vez que han sido abiertos.
   5. Los frascos de medicamentos de dosis múltiples deben ser guardados de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Los tapones de los frascos deben mantenerse con cubierta hermética indemne.
   6. Las diluciones de los medicamentos deben ser normados en los servicios y estas diluciones deben ser conocidas por todo el personal involucrado.
   7. Se deben revisar periódicamente los productos almacenados en los Servicios Clínicos, incluidos los carros de reanimación y urgencias a fin de renovar aquellos medicamentos que se encuentren alterados, vencidos o sin identificación.
   8. El personal que administra medicamentos por vía parenteral debe tomar todas las precauciones para evitar punciones o cortes accidentales, eliminando adecuadamente el material cortopunzante según normas de IIH. 
   9. Antes de inyectar el medicamento desinfectaremos la piel. Para ello aplicaremos una torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, abarcaremos un diámetro de unos 5 cm. Con ello barreremos” hacia el exterior los gérmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo.

La elección de la vía Intramuscular:

Es la inyección aplicada en tejido muscular, que permite la introducción de solución en cantidades hasta 5 mL y la absorción es más rápida que por la vía subcutánea.

1. Las zonas donde a elegir son la dorsoglútea, la deltoidea, la ventroglútea y la cara externa del muslo. A la hora de elegir el lugar de punción tendremos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad de medicamento a inyectar, si es una sustancia más o menos oleosa, etc.
2. Según la bibliografía, la aguja se puede insertar tanto mediante el sistema cerrado (jeringa y aguja conectadas) como mediante el sistema abierto (jeringa y aguja separadas), no poniéndose de acuerdo las fuentes si un procedimiento es mejor que el otro y cuándo debe aplicarse cada uno de ellos. En lo que sí hay coincidencia es en que la aguja se debe de introducir formando un ángulo de 90º (por lo que es indiferente hacia dónde mire el bisel) con un movimiento firme y seguro, en un solo acto. 
3. Antes de introducir el medicamento siempre se debe aspirar para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. 
4. El medicamento se debe de inyectar lentamente ya que, aparte de ser menos doloroso, iremos dando tiempo a que se vaya distribuyendo por el músculo. Como media emplearemos un minuto -y nunca menos de treinta segundos- en introducir 5 ml de sustancia. Durante todo el procedimiento iremos observando cómo va reaccionando el paciente y le preguntaremos si tiene dolor, si se encuentra mareado, etc. 
5. Una vez hayamos administrado todo el medicamento, esperaremos unos diez segundos antes de retirar la aguja, pues así evitaremos cualquier pérdida de medicación. A continuación colocaremos la torunda con el antiséptico justo sobre el punto de la inyección - al sujetar la piel minimizaremos en lo posible el dolor - y retiraremos la aguja con suavidad y rapidez. Posteriormente haremos una suave presión mientras friccionamos ligeramente la zona para evitar que el medicamento se acumule y así favorecer su absorción. 

Las características principales de cada una de las áreas se describen a continuación. 

- Zona dorsoglútea: Se localiza en el cuadrante superoexterno de la nalga, pues así es como se evita lesionar el nervio ciático. Es el lugar que más fármaco admite: hasta 7 ml. El paciente puede estar en decúbito lateral, en decúbito prono o en bipedestación (en este último caso, debe de tener cerca una zona de apoyo por si surge cualquier complicación). Debe de evitarse su uso en los menores de tres años.

- Zona deltoidea: Está ubicada en la cara externa del deltoides, a tres traveses de dedo por debajo del acromion. Se debe de tener en cuenta que el nervio radial pasa cerca de ahí. Admite hasta 2 ml de volumen. El paciente puede estar prácticamente en todas las posiciones: sedestación, decúbito supino, decúbito lateral o bipedestación.

- Zona ventroglútea: Es una de las más seguras, ya que no tiene cerca ningún punto conflictivo. Con el enfermo en decúbito lateral o en decúbito supino, colocaremos nuestra mano en la base del trocánter mayor del fémur del lado elegido. A continuación abriremos los dedos de la mano y pincharemos en el espacio que quede entre los dedos índice y medio. Admite hasta 5 ml. de volumen. Junto con la dorsoglútea es la de elección para los niños mayores de tres años.

- Cara externa del muslo: Admite hasta 5 ml de volumen. Con el paciente en decúbito supino o en sedestación, delimitaremos una banda imaginaria que vaya, por la cara externa del muslo elegido, desde el trocánter mayor hasta la rótula. La zona óptima de inyección está localizada en esta banda, 5 cm por arriba y 5 cm por debajo de su punto medio. Es la zona de elección para los niños menores de tres años.

La elección de la vía Endovenosa:

Es la introducción de una aguja o catéter en el sistema vascular periférico con fines diagnósticos o terapéuticos, se suele llevar a cabo de dos maneras:

- Directa: Es la administración del medicamento en forma de bolo, ya sea solo o diluido (normalmente en una jeringuilla de 10 ml, la cual contendría la sustancia a inyectar junto con suero fisiológico hasta completar los 10 ml). Se usa pocas veces por las complicaciones a que puede dar lugar, ya que en general los medicamentos necesitan un tiempo de infusión más amplio que el que se obtiene con este procedimiento. 

- Por goteo intravenoso: canalizando una vía venosa. Es la forma de tratamiento empleada ante determinadas situaciones clínicas (crisis asmática, cólico nefrítico, etc.) o bien para permitir la derivación hospitalaria en unas condiciones adecuadas, de esta se derivan otras formas como: Sistema intermitente mediante microgoteo, perfusión con bomba infusora (mono, doble o triple canal), perfusión con bomba infusora por jeringa

Preparación, inserción del cateter y aplicación intravenosa del medicamento:

1. Disponer de aguja para cargar el fármaco y luego introducirlo. Emplearemos una aguja de carga (longitud de 40-75 mm, calibre de 14-16G y bisel medio) o, en su defecto, la que tenga mayor calibre de las que dispongamos.
2. Cargar en la jeringuilla el medicamento que luego vamos a introducir.
3. Elección del lugar de la inyección para la administración intravenosa de medicamentos. A la hora de elegir el lugar para la venopunción hay que tener en cuenta una serie de factores previos:
   • La duración del tratamiento. Si se prevé que va a ser menor de 6 horas, se escogerá el dorso de la mano. Si se estima que la duración va a ser mayor, se preferirá el antebrazo.
   • El tipo de solución. Si es fleboirritante (soluciones ácidas, alcalínas o hipertónicas, de uso poco frecuente en atención primaria), se aconsejan las venas gruesas.
   • El tamaño de la aguja. Para venas de pequeño calibre, agujas de pequeño calibre y para venas de mayor calibre, agujas de mayor diámetro. En los adultos los calibres que mas se emplean son el de 20G (color del cono rosa) y el de 18G (color del cono verde). En los niños y en los adultos en los que hay que elegir una vena de pequeño calibre, se utiliza el catéter de 22G (color del cono azul).
   • El tipo de vena. Son de preferencia las venas que sean flexibles y rectas. Está contraindicado pinchar cualquier trayecto venoso que esté inflamado.
   • La edad del individuo. En los recién nacidos y los lactantes hasta el año de edad se escogen las venas epicraneales. En los adolescentes y los adultos, las de la mano y el antebrazo. En los ancianos se prefieren las venas del antebrazo ya que las de la mano, además de tener un trayecto bastante tortuoso, son difíciles de fijar a la hora de pincharlas (se mueven o “bailan”).
4. - Las zonas donde se pueden administrar los medicamentos se localizan en las extremidades, prefiriéndose siempre la extremidad superior a la inferior:
   • Red venosa dorsal de la mano: venas cefálica y basílica.
   • Antebrazo: venas cefálica y antebraquiales.
   • Fosa antecubital: vena basílica (la de elección), vena cubital (es la de elección para las extracciones de sangre periférica, pero no para canalizar una vena, ya que su trayecto es corto) y vena cefálica (es difícil de canalizar porque no es recta y “se mueve” bastante).
   • Brazo: venas basílica y cefálica.
   • Red venosa dorsal del pie.
   • Zona inguinal: venas safena interna y femoral.
5. - A la hora de decidir el lugar de venopunción se ha de ir sin prisas, observando y palpando los diferentes trayectos venosos. Se debe proceder de la siguiente manera:
   • Coloque el torniquete entre 10-15 cm por encima de la zona que va a observar.
   • Espere unos segundos a que se rellenen los trayectos venosos. Se puede favorecer la dilatación del vaso con varias maniobras: friccionando la extremidad desde la región distal hacia la proximal (por debajo del torniquete); abriendo y cerrando el puño; dando golpecitos con el dedo; y aplicando calor (con una compresa caliente o friccionando la zona con alcohol).
   • Observe y palpe los trayectos venosos una vez bien dilatados y rellenos.
   • Elija el lugar de punción.
6. - Inmovilizar la vena a puncionar. Colocaremos la mano no dominante unos 5 cm por debajo del lugar de punción y tiraremos de la piel en este sentido, así conseguiremos “aplastar” la vena contra el músculo subyacente, el cual actuará de plano duro.
7. - Realizar la venopunción. La punción de la vena se puede hacer mediante dos métodos: el directo (se punciona directamente sobre la vena) y el indirecto (se punciona la zona cercana al vaso y luego dirigimos la aguja hacia el trayecto venoso). Insertaremos la aguja con el bisel hacia arriba, formando un ángulo de 30-40 grados con la piel. Observaremos si retorna sangre hacia la cámara trasera del catéter, lo cual nos indica que la aguja ha entrado en la vena. A continuación, disminuiremos el ángulo de la aguja, dejándola casi paralela a la superficie cutánea. Finalmente y con un movimiento coordinado de ambas manos, canalizaremos la vena: la mano no dominante va introduciendo el catéter mientras que la mano dominante va retirando el fiador. 

La vía Subcutanea:

Es la inyección aplicada en el tejido conjuntivo laxo (situado bajo la piel) de sustancias hidrosolubles, generalmente 0,5 a 2 mL. Clásicamente, esta vía estaba representada por la administración de insulina, heparina y vacunas, hoy es aprovechada para el tratamiento del enfermo terminal.

Preparación y aplicación subcutánea del medicamento:

1. - Muchos de los medicamentos que se administran subcutáneamente ya vienen precargados. 
2. - Las zonas donde se pueden administrar subcutáneamente los medicamentos son las siguientes:

1. Tercio medio de la cara externa del muslo. 
2. Tercio medio de la cara externa del brazo. 
3. Cara anterior del abdomen. 
4. Zona superior de la espalda (escapular). 
5. Otros lugares que también se contemplan, son: el flanco del abdomen, la cresta iliaca y la zona superior y lateral de la nalga. 
6. - Con la mano no dominante, pellizcar la piel del paciente, formando un pliegue de unos 2 cm. Coger la jeringa con el pulgar y el índice de la otra mano. 
7. - Colocar la aguja formando un ángulo de 45 grados con la base del pliegue que hemos formado. El bisel debe de mirar hacia arriba. 
8. - Clavar la aguja en la base del pliegue e introducirla unos 3-4 mm. Aspirar, para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. 
9. - Soltar el pliegue e introducir lentamente el medicamento. El fundamento de estas dos acciones es que con ellas se disminuye el dolor que causa el procedimiento. 
10. - Una vez inyectada toda la sustancia, retirar la aguja. No se debe masajear la zona. Se puede dejar una gasa en el lugar de punción, por si refluye algo de líquido. Para evitar ese posible reflujo, a la hora de cargar la medicación en la jeringuilla podemos añadir 0,1 ml de aire y asegurarnos de que éste queda posterior al líquido a administrar. Así, a la hora de realizar la inyección, el aire forma una burbuja-tapón que impide que salga el medicamento.

De Frente                         De Espalda

A estas indicaciones generales, se deben de añadir algunas advertencias particulares: 

• En el caso de los diabéticos, dado que se inyectan insulina al menos una vez al día, se debe de rotar la zona de punción, para así evitar las lesiones cutáneas. Por otro lado, con las jeringuillas precargadas no se puede formar un ángulo de 45 grados al clavar la aguja en la piel. El ángulo que se emplea es de 90 grados. 
• En el caso de las heparinas de bajo peso molecular, la zona de punción es la cintura abdominal antero y posterolateral, siempre por debajo del ombligo y alternando el lado con cada pinchazo. El ángulo que se emplea para clavar la aguja también es de 90 grados. Por último, tras introducir la aguja, no se debe de aspirar, ya que se ha visto que esta maniobra favorece la aparición de los hematomas. 

La vía Intradermica: 

Es la inyección aplicada en la dermis donde el flujo sanguíneo es menor y la absorción del fármaco se produce lentamente. Se emplea más frecuentemente para realizar test de sensibilidad y diagnostico como la de tuberculina (mantoux) o las pruebas cutáneas para dirimir si se es alérgico como la penicilina, en otros casos para la administración de medicamentos generalmente anestésicos locales.  

Preparación y aplicación de inyección intradérmica de sustancias: 

1. Cara anterior del antebrazo, cuatro traveses de dedo por encima de la flexura de la muñeca y dos traveses de dedo por debajo de la flexura del codo. Es el lugar que se elige con más frecuencia. 
2. Cara anterior y superior del tórax, por debajo de las clavículas. 
3. Parte superior de la espalda, a la altura de las escápulas. 
4. Con la mano no dominante, sujetar la zona de inyección estirando la piel. Coger la jeringa con el pulgar y el índice de la otra mano. 
5. Colocar la jeringa de forma que la aguja quede paralela a la piel y con el bisel hacia arriba. 
6. Levantar la aguja unos 15-20 grados e insertarla en la piel. Avanzar despacio y paralelamente al tejido cutáneo, de modo que a través de éste podamos ver el bisel (si no es así, es que hemos traspasado la piel y estamos en la zona subcutánea). No hay que introducir toda la aguja, sino solo el bisel y algunos milímetros más. 
7. Inyectar lentamente la sustancia. A medida que la vamos introduciendo, observaremos que la piel se va elevando, formándose una pápula blanquecina. 
8. Una vez inyectada toda la sustancia, retirar lentamente la aguja. No se debe masajear la zona. Se puede dejar una gasa en el lugar de punción (que no en la pápula), por si refluye algo de líquido. Para evitar el posible reflujo, a la hora de cargar la sustancia en la jeringuilla podemos añadir 0,1 ml de aire y asegurarnos de que éste queda posterior al líquido a administrar. Así, a la hora de realizar la inyección, el aire forma una burbuja-tapón que impide que salga la sustancia. 

Complicaciones:

1. Induración en la zona de inyección (que suele corregirse con aplicar calor y masaje).
2. Alergia.
3. Infección (abceso, periostitis, flebitis).
4. Lesiones nerviosas (parálisis, parestesia y hiperestesia).
5. Embolia gaseosa
6. Hematoma
7. Formación de quistes y cicatrices.

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