Definición:
La toracocentesis (TRC) e inserción de drenaje torácico consiste en la punción puntual de la pared torácica para la retirada de líquido y/o aire del espacio pleural, mediante aguja fina hueca o catéter sobre aguja Distinguimos:
- La TRC diagnóstica: aplicada para la obtención de un volumen pequeño de líquido pleural (10-60 ml) con fines diagnósticos.
- La TRC evacuadora o terapéutica: se utiliza como procedimiento de emergencia para la retirada del aire y/o líquido pleural que suponen un riesgo para la vida1.
Puntos clave
- El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico y requiere intervención inmediata.
- Los pacientes sometidos a toracocentesis deben recibir analgesia tanto antes como después del procedimiento. No se debe utilizar óxido nitroso ya que puede entrar en el espacio pleural y aumentar rápidamente el volumen del neumotórax.
- La toracocentesis diagnóstica, ya sea directa o bajo control ecográfico, debe realizarse siempre que la ocupación del espacio pleural sea de etiología desconocida o condicione un deterioro respiratorio.
- El motivo más frecuente de colocación de un drenaje pleural en un niño será el tratamiento de un derrame pleural complicado.
- El drenaje de aire pleural se debe realizar a la altura del segundo o tercer espacio intercostal, en línea medioclavicular o línea axilar anterior, en dirección anterior y superior.
- El drenaje de líquido pleural se debe realizar entre el quinto y séptimo espacio intercostal, en línea escapular, línea axilar posterior o línea axilar media, en dirección posterior e inferior.
- La punción torácica se realizará siempre a la altura intercostal, deslizando la aguja por encima del borde superior de la costilla inferior para evitar la lesión del paquete vasculonervioso intercostal.
- La colocación de un drenaje pleural debe realizarse asépticamente, con una adecuada analgosedación, control y seguimiento del paciente, así como por un personal y en lugares preparados para la resolución de cualquier complicación derivada.
- La colocación de un drenaje pleural se realizará preferiblemente utilizando la técnica de Seldinger, particularmente cuando se realice de forma electiva, por ser un método más seguro, más rápido y menos agresivo que otras modalidades de toracostomía.
- La complicación más frecuente en la colocación de un drenaje pleural es la aparición de un neumotórax.
- La radiografía de tórax siempre debe realizarse después del procedimiento.
- El líquido o el aire que se acumula en el espacio pleural reducirá la expansión pulmonar y provocará compromiso respiratorio e hipoxia.
- La toracocentesis debe realizarse de manera urgente en casos de neumotórax a tensión. También se utiliza en pacientes seleccionados con neumotórax espontáneo primario (ver Neumotórax espontáneo primario )
- La inserción de un catéter intercostal (ICC) permite el drenaje continuo de aire o líquido del espacio pleural y debe considerarse para pacientes con hemotórax, quilotórax, derrame pleural grande o neumotórax grande.
- Los pacientes ventilados requieren un ICC, después de una toracocentesis inicial sola
Indicaciones:
- Neumotórax espontáneo primario
- Tensión neumotoraxica
- Neumotórax traumático
- hemotórax
- Efusiones pleurales
- La toracocentesis solo debe considerarse después de consultar con un médico experimentado en pacientes con:
- neumotórax espontáneo en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente
- neumotórax traumático sin tensión
- derrames complejos y/o loculados.
Hemotorax
HemoPneumothorax
Pneumothorax
Contraindicaciones:
- Necesidad de toracotomía inmediata
- Las contraindicaciones relativas incluyen trastornos de la coagulación no corregidos, ventilación con soporte de presión positiva al final de la espiración, enfermedad pulmonar ampollosa o un solo pulmón funcional.
Posibles complicaciones:
- Dolor o entumecimiento de la pared torácica
- Infección de heridas y sangrado
- Enfisema subcutáneo
- Falla en drenar la colección, requiere reintento
- Trauma a las vísceras en el tórax o el abdomen
- Tensión neumotoraxica
- Nuevo neumotórax. Hay una probabilidad del 10 al 20% de causar un neumotórax si se intenta la toracocentesis y el niño no tiene neumotórax.
Materieles y Equipos:
- Solución antiséptica
- Lignocaína al 1% + adrenalina 1:10.000 ampolla de 5 ml
- Para casos no urgentes, use anestesia tópica (por ejemplo, EMLA ™ o AnGel ™ )
- Jeringa pequeña (p. ej., 5 ml) y grande (p. ej., 20 ml o 50 ml) con agujas
- grifo de 3 vías
- Apósito transparente impermeable x2 / cinta
- Cánula de gran calibre (calibre 12, 14 o 16)
- El catéter venoso central (CVC) o el catéter pigtail son alternativas
- Para la inserción de un drenaje torácico, también:
- Sistema de drenaje sellado bajo el agua (UWSD)
- Catéter(es) intercostal(es): use tamaños más pequeños para drenar aire y tamaños más grandes para drenar líquido: Solo tallas orientativas [Recién nacido 8–12 FG; Bebé 12–16 FG; Niño 16–24 FG y Adolescente 20–32 FG]
- Conector de espiga/adaptador de tubo — 2 tamaños
- Succión (confirme que esté disponible y funcionando)
- Guantes estériles, bata, mascarilla.
- Toallas estériles x 2
- Botella de 500 ml de agua esterilizada
- Bisturí
- Material de sutura: seda negra o nailon con tamaño de aguja 3,0 x 2
- Apósito adhesivo transparente impermeable x 2
Analgesia, Anestesia, Sedación:
La analgesia y la anestesia local son obligatorias, excepto en caso de neumotórax a tensión, que pone en peligro la vida inmediatamente.
- El uso de la sedación siempre debe ser discutido con un médico senior, ya que potencialmente puede empeorar la condición clínica del paciente.
- Considere la posibilidad de sedación para procedimientos.
- No se debe utilizar óxido nitroso ya que puede entrar en el espacio pleural por difusión y aumentar rápidamente el volumen del neumotórax.
- Usar anestesia local: Asegúrese de anestesiar adecuadamente la pleura parietal.
- Usar analgesia oral y/o parenteral antes y después del procedimiento
Técnica y Procedimiento:
- Establecer al paciente en monitoreo cardíaco continuo y oximetría de pulso
- A menos que esté contraindicado, debe administrarse oxigenoterapia durante el procedimiento.
- Posicionar al paciente
- Coloque al paciente traumatizado boca arriba, en posición supina
- Todos los demás pacientes deben colocarse en una posición sentada de 45 grados con el brazo que está del mismo lado que la colección, colocado sobre la frente.
- Palpar puntos de referencia: El cuarto o quinto espacio intercostal justo anterior a la línea axilar media o 2do espacio intercostal en el borde superior de la 3ra costilla en la línea medioclavicular
- Preparar antisépticamente la zona. Se requiere asepsia si se inserta un drenaje torácico
- Asegúrese de que el anestésico local se infiltre desde el tejido subcutáneo hasta la pleura
- Conecte una jeringa de 5 ml al dispositivo del catéter (cánula o CVC o cola de cerdo)
- Inserte la cánula verticalmente en la pared torácica, aspirando continuamente. Asegúrese de insertar la aguja de toracentesis justo por encima del borde superior de la costilla y no debajo de la costilla para evitar el vasos sanguíneos y los nervios intercostales en el borde costal inferior.
- En el neumotórax a tensión, a menudo escuchará un chasquido o sentirá un cambio en la resistencia.
- Retire la aguja mientras avanza suavemente la cánula hacia abajo hasta su posición. Si va a insertar un drenaje torácico, continúe con el paso 14
- Asegure la cánula con cinta adhesiva y un apósito transparente impermeable.
- Conecte el grifo de 3 vías y la jeringa de 20 ml / 50 ml
- Drene hasta que no haya más drenaje hasta un máximo de 30 mL/kg de líquido (máx. 2,5 L)
- No retire el dispositivo de aspiración hasta que se haya tomado la decisión de que el paciente no necesitará más drenaje . Para la inserción de un drenaje torácico, también:
- Si procede, utilice la técnica de Seldinger
- Seleccione el catéter intercostal del tamaño adecuado y retire el estilete
- Haga una incisión en la piel paralela al borde superior de la costilla por debajo del espacio intercostal elegido. Incisión hasta la fascia
- "Disección roma" (por ejemplo, con una pinza de arteria) hasta la pleura, ingrese al espacio pleural y luego ensanche el orificio abriendo las pinzas
- En niños mayores, barrer el espacio pleural con un dedo enguantado para ensanchar el orificio y alejar el pulmón del orificio (cuidado con las fracturas de costillas en un niño lesionado)
- Sostenga la punta del catéter con una pinza arterial curva y hágalo avanzar hacia el espacio pleural, dirigiendo el catéter hacia atrás y hacia arriba.
- Avance de modo que todas las aberturas del tubo queden en el pecho y no sean visibles.
- Conecte el tubo a UWSD por debajo del nivel del pecho del paciente
- Fije el drenaje y suture la herida. Coloque cinta adhesiva en su lugar con un sándwich de vendaje transparente impermeable y ancle el tubo al lado del paciente
- Conéctese a la UWSD
- Esté atento al "balanceo" del agua en el tubo conectado
- Auscultar el tórax para determinar la calidad de la entrada de aire y observar la expansión del tórax.
Instrucciones para el cuidado y el alta posteriores al procedimiento:
Reevaluar ABC
- Prescribir más analgesia
- Organizar la disposición apropiada del paciente
- Después de la toracocentesis, realice una radiografía de tórax
- Después de retirar un ICC, cubra el área con un vendaje transparente impermeable grande. En los niños, esto es suficiente para el cierre en lugar de una sutura formal en bolsa de tabaco.
- Si hay preocupaciones de sangrado del sitio, infección o dificultad para respirar empeoran, ese paciente debe buscar una revisión médica urgente.
Considere consultar con el equipo pediátrico local cuando
- El paciente tiene una enfermedad pulmonar subyacente, derrame complejo o trauma sostenido
- Se desconoce la causa de la colección.
- No se puede garantizar la analgesia y la anestesia adecuadas para garantizar el cumplimiento del procedimiento.
- Los niveles de saturación de oxígeno son anormalmente bajos en el aire de la habitación
Considere la transferencia cuando
- El personal o el equipo necesarios no están disponibles para realizar el procedimiento de manera segura, siempre que no haya neumotórax a tensión.
- El paciente requiere ventilación.
- Paciente con traumatismo sostenido o sospecha de lesión torácica, neumotórax abierto o neumotórax masivo
Notas adicionales:
- Los drenajes torácicos requieren observaciones minuciosas, incluida la documentación de la cantidad y el tipo de líquido drenado, el color, la consistencia y la presencia de oscilaciones y/o burbujas de aire.
- Si hay un gran volumen significativo o un cambio inesperado, busque asesoramiento senior urgente
- Cuando se moviliza a un paciente, se deben llevar pinzas de drenaje en caso de desconexión accidental del drenaje torácico del UWS para pinzamiento urgente
- Aconsejar a los pacientes que informen sobre cualquier disnea o dolor torácico; la tos es común después de la eliminación de líquido y no un motivo de preocupación.
