Introducción:
El suicidio corresponde la primera causa de muerte no natural en España, multiplicando por 2 los accidentes de tráfico, por 13 los homicidios y por 60 las muertes por violencia de género. Además, se sospecha que el número de tentativas de suicidio podría ser 20 veces mayor que el número de actos consumados1–3.
Cada 40 segundos se produce una muerte por suicidio en el mundo. Según la OMS, los suicidios producen más muertes que los homicidios y guerras conjuntamente, situándose la cifra de suicidios mundiales anuales en torno a 800.000 personas1. En los últimos 45 años, el suicidio ha aumentado un 60% siendo la segunda causa principal de defunción a nivel mundial2.
Con respecto a España, a pesar de ser uno de los países europeos con menor tasa de suicidio, se estima que cada dos horas y media se consuma uno, sumando 10 actos diariamente1. Según el Instituto Nacional de Estadística, 3.941 personas se suicidaron en España en el año 20204.
Actualmente, en España no existe ningún plan nacional de actuación para la prevención del suicidio1. A pesar de ello, en este reciente año 2022, el Ministerio de Sanidad ha puesto en marcha la “Línea 024 de atención a la conducta suicida”. Se trata de una línea telefónica que proporciona atención emocional a aquellas personas con ideas suicidas, así como a sus familiares y allegados5.
Objetivos:
Objetivo general: Desarrollar el papel de la enfermería en la prevención del suicidio en los diferentes niveles asistenciales.
Objetivos específicos:
Categorizar los niveles de prevención del suicidio en base a la prevención primaria, secundaria y terciaria.
Enunciar los factores de riesgo de la conducta suicida.
Identificar las escalas disponibles para evaluar el riesgo de suicidio.
Especificar intervenciones psicosociales para llevar a cabo en pacientes con conducta suicida.
La escala SAD PERSONS:
La escala SAD PERSONS es una herramienta que se utiliza para evaluar el riesgo de que los pacientes puedan tener tendencias suicidas. El nombre es un mnemotécnico para ayudar a los médicos a recordar cada factor de riesgo. Se asigna un punto por cada factor de riesgo presente y hay pautas sobre qué hacer con un paciente que califica en cada rango de puntaje. La escala original es para adultos, pero posteriormente se revisó para incluir criterios para niños.
Los hombres tienen más probabilidades de llevar a cabo planes de suicidio que las mujeres por lo general hacen mas intento, por lo que se les da un punto por sexo, mientras que las mujeres obtienen cero. Las personas menores de 20 años o mayores de 75 tienen un mayor riesgo. Aquellos que tienen un plan organizado y detallado para suicidarse se consideran mucho más propensos a seguir adelante.
La escala para niños es bastante similar, con dos excepciones. N significa paternidad negligente y la S final indica la presencia de problemas escolares. Consta de los siguientes ítems:
La escala para niños es bastante similar, con dos excepciones. N significa paternidad negligente y la S final indica la presencia de problemas escolares. Consta de los siguientes ítems:
- Sex (Sexo): +1 si varones.
- Age (Edad): +1 si es menor de 20a ó mayor de 45a
- Depression (Depresión)
- Previous Attempt (Intentos de suicidio previos)
- Ethanol abuse (Abuso de alcohol)
- Rational thinking loss (Trastornos cognitivos)
- Social supports lacking (Sin apoyo social)
- Organized plan (Plan organizado de suicidio)
- No spouse (Sin pareja estable)
- Sickness (Enfermedad somática: crónica o debilitante)
Se puntúa su ausencia o su presencia. Cada ítem puntúa 1 si está presente y 0 si estáausente. Suma total de 10. La interpretación debe hacerse:
En cualquier caso, ante una situación de duda es aconsejable una evaluación clínica
centrada en la naturaleza, frecuencia, intensidad, profundidad, duración y persistencia
de ideación suicida, que es lo que determinará la decisión.
---------
No todas las personas que se plantean quitarse la vida lo expresan de forma abierta. Es por ello, que el personal de enfermería debe ser capaz de detectar señales de alarma sugestivas de pensamientos suicidas1. Estas señales pueden ser:
Manifestaciones verbales: hablar a personas cercanas sobre la muerte y el suicidio, comentar aspectos negativos sobre su futuro, despedirse verbalmente o de forma escrita1.
Manifestaciones no verbales: cerrar asuntos pendientes, cambios bruscos de la conducta, anhedonia, mejoría repentina tras depresión, aislamiento social, búsqueda de información sobre métodos de suicidio, presencia de lesiones, alteraciones del sueño, etc.1.
Conociendo los factores de riesgo, se hace necesario eliminar algunos mitos arraigados en aquellos que desconocen esta conducta 8:
“Los que hablan de suicidarse nunca lo hacen”, “el suicidio se comete sin aviso previo”: 9 de cada 10 personas que se suicidaron dieron aviso previo de lo que les ocurría o habían hablado sobre ello.
“El que se recupera de una crisis suicida no tiene riesgo de recaída”: casi el 50% de los sujetos que atravesaron dicha crisis, se suicidaron dentro de los primeros 3 meses siguientes.
“Todo el que se suicida tiene depresión”: a pesar de que un paciente deprimido es un suicida potencial, otros factores como el alcohol o trastorno de personalidad pueden suponer un riesgo.
“El suicidio es hereditario”: el suicidio no se hereda, lo que se puede heredar es la predisposición a ciertas patologías mentales que aumentan el riesgo (esquizofrenia, trastornos afectivos).
“Hablar del suicidio incita a llevarlo a cabo”: se ha comprobado que hablar del suicidio disminuye el riesgo, además de suponer la primera posibilidad de iniciar su prevención.
La realización de campañas informativas de sensibilización sobre el suicidio es una buena opción para disminuir el tabú y la estigmatización que existe, así como facilita la detección y diagnóstico1.
La valoración inicial enfermera permite realizar un plan de cuidados estandarizado para poder establecer una actuación eficaz. A modo de ejemplo, se han seleccionado una serie de intervenciones (NIC) relacionadas con el diagnóstico de enfermería NANDA [00289] Riesgo de conducta suicida1,9:
NIC [6340] Prevención del suicidio: en primer lugar, se debe realizar una entrevista inicial. En caso de tentativas de suicidio, se deberá indagar sobre los sentimientos que hicieron tomar esa decisión, qué objetivo pretendía, su plan de actuación, etc. Es fundamental prestar atención a las manifestaciones no verbales así como a su actitud durante la entrevista. Además, integrar a familia y allegados ayuda a responder preguntas planteadas. Se sabe que preguntar sobre autolesiones no provoca actos de autolesión, sino que por el contrario reduce la ansiedad y ayuda a la comprensión. En el Anexo 2, se muestran unas recomendaciones para llevar a cabo la entrevista. Asimismo, el Anexo 3 muestra un algoritmo para el abordaje del suicidio. Una vez realizada la entrevista inicial, se deberá evaluar el riesgo de suicidio actual utilizando escalas validadas1,6.
NIC [5230] Mejorar el afrontamiento, NIC [5270] Apoyo emocional: uno de los principales objetivos de enfermería debe ser lograr una relación terapéutica en la que el paciente se sienta cómodo y seguro para expresar sus ideas y sentimientos. Diferentes terapias cognitivo-conductuales, tales como la relajación muscular progresiva de Jacobson, el entrenamiento de la asertividad y el control de impulsos, han resultado eficaces en el tratamiento de la ideación suicida. Se aconseja que la persona tenga una rutina con horarios y actividades diarias y retome hobbies anteriores que le resulten agradables1.
Con relación a las intervenciones farmacológicas, los antidepresivos son el fármaco más utilizado para disminuir los intentos de suicidio, concretamente los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS). Una de las funciones de enfermería debe ser el control de la medicación así como asegurar la adherencia terapéutica del paciente. Se debe llevar a cabo un seguimiento semanal estricto en las 4 primeras semanas de inicio del tratamiento, para observar la aparición de conductas suicidas y otros efectos secundarios 5,6.
El riesgo de suicidio tiene una relación directamente proporcional con la patología de base (depresión y trastornos afectivos, entre otros). La intervención enfermera en el manejo de estas patologías (alteraciones del humor, alucinación, delirio, trastornos de la personalidad) repercute en la prevención de la conducta suicida7.
Los servicios de emergencia extrahospitalaria son el primer eslabón en la actuación frente a conductas suicidas. Por ello, es necesario que el personal sanitario esté formado en la asistencia a pacientes con conducta suicida2.
El psicoterapeuta Alejandro Rocamora propone un modelo de intervención en crisis suicidas para el medio extrahospitalario, basado en 5 fases2,8:
Asegurar la zona: garantizar el entorno y que la persona que amenaza con quitarse la vida no cause daños a terceros. Apagar las señales acústicas y luminosas de la ambulancia conforme se llegue al lugar del suceso.
Valoración inicial al llegar al escenario: recoger la mayor cantidad de datos sobre el suicida, entorno y escenario.
Establecer contacto con el paciente, verbal y no verbal. Manifestar nuestra intención de ayudar. No intentar hacerlo razonar, solamente ganar tiempo para que su estado emocional cambie. Acercarnos al sujeto pidiendo permiso, evitar movimientos bruscos para no ser percibidos como una amenaza.
Uso de herramientas básicas para el acercamiento y comunicación entre sujetos:
Empatía: mirar a los ojos. Mostrar preocupación, disposición a la ayuda, calidez y afecto. Conectar con la persona. Utilizar frases cortas que le hagan percibir que lo tomamos en serio: “Me imagino”, “Entiendo”, “Es lógico”, “No es para menos”, etc. Tomar conciencia de cómo está viviendo la persona la situación que le acontece.
Escucha activa: entendimiento compartido.
Silencio: una mirada, un gesto, combinado con un contacto físico apropiado. Un discurso elocuente puede resultar vacío para la persona.
Interacción verbal: cuanta más interacción verbal, más tiempo para que la persona se desahogue, se tranquilice y disminuya sus niveles de ansiedad. Repetir su última frase en tono de pregunta ayuda a su desahogo (“técnica del parafraseo”). Empezar por lo general hasta lo específico, la pregunta clave: ¿por qué quiere llevar a cabo esa conducta?
Traslado a un centro hospitalario.
Tras un intento de quitarse la vida, la persona va a presentar diferentes emociones contradictorias, tales como vergüenza, irritación, alegría, tristeza, etc. Algunos enfoques terapéuticos beneficiosos a implementar después del intento podrían ser3:
- Aportar información acerca de lo ocurrido y solicitar asesoramiento e información sobre recursos de la zona a los que acudir para solicitar ayuda.
- Elaborar un plan de red de seguridad escrito. Su finalidad es disminuir el riesgo de repetir el intento de suicidio en el futuro. A pesar de que cada plan es individual, comparten una serie de puntos comunes:
1 Signos y síntomas que indican regreso a pensamientos suicidas.
2 Cuando solicitar tratamiento especializado.
3 Cómo contactar con psicólogos, amigos o familiares.
4 Si persisten pensamientos suicidas, comunicar con un “aliado” de confianza (familiar o amigo).
5 Disponer de una rutina, horario y actividades cotidianas.
6 Fomentar actividades en grupo.
7 Retomar pasatiempos y actividades que en el pasado resultaron agradables. Esto puede reducir los pensamientos autolesivos.
8 Depositar instrumentos para autolesionarse en personas de confianza (pastillas, objetos cortantes, etc.).
Se ha demostrado en diversos estudios que el seguimiento telefónico periódico desde la consulta de enfermería tras un alta hospitalaria por tentativa de suicidio disminuye el número de recaídas y reingresos, sobre todo entre los 12 y 23 meses posteriores.
De esta manera, se logra proporcionar educación sanitaria, asesorar sobre el manejo de síntomas, evaluar signos de alarma y valorar el estado emocional. El ambiente de confianza que se crea resulta en una mayor adherencia al tratamiento, así como una mejor calidad de vida1.
La educación sanitaria no solo debe centrarse en el paciente, sino que debe incluir a la familia y allegados en las intervenciones, formándoles acerca de las señales de alarma y su reconocimiento para anticiparse a las recaídas.
- 0-2 Puntos: Sin riesgo. Alta con seguimiento ambulatorio
- 3-4 Puntos: Riesgo bajo. Seguimiento ambulatorio intensivo. Considerar ingreso psiquiátrico.
- 5-6 Puntos: Riesgo medio. Si no hay apoyo familiar estrecho debe internarse.
- 7-10 Puntos: Riesgo alto. Ingreso. Riesgo de intento inminente.
En cualquier caso, ante una situación de duda es aconsejable una evaluación clínica
centrada en la naturaleza, frecuencia, intensidad, profundidad, duración y persistencia
de ideación suicida, que es lo que determinará la decisión.
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No todas las personas que se plantean quitarse la vida lo expresan de forma abierta. Es por ello, que el personal de enfermería debe ser capaz de detectar señales de alarma sugestivas de pensamientos suicidas1. Estas señales pueden ser:
Manifestaciones verbales: hablar a personas cercanas sobre la muerte y el suicidio, comentar aspectos negativos sobre su futuro, despedirse verbalmente o de forma escrita1.
Manifestaciones no verbales: cerrar asuntos pendientes, cambios bruscos de la conducta, anhedonia, mejoría repentina tras depresión, aislamiento social, búsqueda de información sobre métodos de suicidio, presencia de lesiones, alteraciones del sueño, etc.1.
Conociendo los factores de riesgo, se hace necesario eliminar algunos mitos arraigados en aquellos que desconocen esta conducta 8:
“Los que hablan de suicidarse nunca lo hacen”, “el suicidio se comete sin aviso previo”: 9 de cada 10 personas que se suicidaron dieron aviso previo de lo que les ocurría o habían hablado sobre ello.
“El que se recupera de una crisis suicida no tiene riesgo de recaída”: casi el 50% de los sujetos que atravesaron dicha crisis, se suicidaron dentro de los primeros 3 meses siguientes.
“Todo el que se suicida tiene depresión”: a pesar de que un paciente deprimido es un suicida potencial, otros factores como el alcohol o trastorno de personalidad pueden suponer un riesgo.
“El suicidio es hereditario”: el suicidio no se hereda, lo que se puede heredar es la predisposición a ciertas patologías mentales que aumentan el riesgo (esquizofrenia, trastornos afectivos).
“Hablar del suicidio incita a llevarlo a cabo”: se ha comprobado que hablar del suicidio disminuye el riesgo, además de suponer la primera posibilidad de iniciar su prevención.
La realización de campañas informativas de sensibilización sobre el suicidio es una buena opción para disminuir el tabú y la estigmatización que existe, así como facilita la detección y diagnóstico1.
La valoración inicial enfermera permite realizar un plan de cuidados estandarizado para poder establecer una actuación eficaz. A modo de ejemplo, se han seleccionado una serie de intervenciones (NIC) relacionadas con el diagnóstico de enfermería NANDA [00289] Riesgo de conducta suicida1,9:
NIC [6340] Prevención del suicidio: en primer lugar, se debe realizar una entrevista inicial. En caso de tentativas de suicidio, se deberá indagar sobre los sentimientos que hicieron tomar esa decisión, qué objetivo pretendía, su plan de actuación, etc. Es fundamental prestar atención a las manifestaciones no verbales así como a su actitud durante la entrevista. Además, integrar a familia y allegados ayuda a responder preguntas planteadas. Se sabe que preguntar sobre autolesiones no provoca actos de autolesión, sino que por el contrario reduce la ansiedad y ayuda a la comprensión. En el Anexo 2, se muestran unas recomendaciones para llevar a cabo la entrevista. Asimismo, el Anexo 3 muestra un algoritmo para el abordaje del suicidio. Una vez realizada la entrevista inicial, se deberá evaluar el riesgo de suicidio actual utilizando escalas validadas1,6.
NIC [5230] Mejorar el afrontamiento, NIC [5270] Apoyo emocional: uno de los principales objetivos de enfermería debe ser lograr una relación terapéutica en la que el paciente se sienta cómodo y seguro para expresar sus ideas y sentimientos. Diferentes terapias cognitivo-conductuales, tales como la relajación muscular progresiva de Jacobson, el entrenamiento de la asertividad y el control de impulsos, han resultado eficaces en el tratamiento de la ideación suicida. Se aconseja que la persona tenga una rutina con horarios y actividades diarias y retome hobbies anteriores que le resulten agradables1.
Con relación a las intervenciones farmacológicas, los antidepresivos son el fármaco más utilizado para disminuir los intentos de suicidio, concretamente los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS). Una de las funciones de enfermería debe ser el control de la medicación así como asegurar la adherencia terapéutica del paciente. Se debe llevar a cabo un seguimiento semanal estricto en las 4 primeras semanas de inicio del tratamiento, para observar la aparición de conductas suicidas y otros efectos secundarios 5,6.
El riesgo de suicidio tiene una relación directamente proporcional con la patología de base (depresión y trastornos afectivos, entre otros). La intervención enfermera en el manejo de estas patologías (alteraciones del humor, alucinación, delirio, trastornos de la personalidad) repercute en la prevención de la conducta suicida7.
Los servicios de emergencia extrahospitalaria son el primer eslabón en la actuación frente a conductas suicidas. Por ello, es necesario que el personal sanitario esté formado en la asistencia a pacientes con conducta suicida2.
El psicoterapeuta Alejandro Rocamora propone un modelo de intervención en crisis suicidas para el medio extrahospitalario, basado en 5 fases2,8:
Asegurar la zona: garantizar el entorno y que la persona que amenaza con quitarse la vida no cause daños a terceros. Apagar las señales acústicas y luminosas de la ambulancia conforme se llegue al lugar del suceso.
Valoración inicial al llegar al escenario: recoger la mayor cantidad de datos sobre el suicida, entorno y escenario.
Establecer contacto con el paciente, verbal y no verbal. Manifestar nuestra intención de ayudar. No intentar hacerlo razonar, solamente ganar tiempo para que su estado emocional cambie. Acercarnos al sujeto pidiendo permiso, evitar movimientos bruscos para no ser percibidos como una amenaza.
Uso de herramientas básicas para el acercamiento y comunicación entre sujetos:
Empatía: mirar a los ojos. Mostrar preocupación, disposición a la ayuda, calidez y afecto. Conectar con la persona. Utilizar frases cortas que le hagan percibir que lo tomamos en serio: “Me imagino”, “Entiendo”, “Es lógico”, “No es para menos”, etc. Tomar conciencia de cómo está viviendo la persona la situación que le acontece.
Escucha activa: entendimiento compartido.
Silencio: una mirada, un gesto, combinado con un contacto físico apropiado. Un discurso elocuente puede resultar vacío para la persona.
Interacción verbal: cuanta más interacción verbal, más tiempo para que la persona se desahogue, se tranquilice y disminuya sus niveles de ansiedad. Repetir su última frase en tono de pregunta ayuda a su desahogo (“técnica del parafraseo”). Empezar por lo general hasta lo específico, la pregunta clave: ¿por qué quiere llevar a cabo esa conducta?
Traslado a un centro hospitalario.
Tras un intento de quitarse la vida, la persona va a presentar diferentes emociones contradictorias, tales como vergüenza, irritación, alegría, tristeza, etc. Algunos enfoques terapéuticos beneficiosos a implementar después del intento podrían ser3:
- Aportar información acerca de lo ocurrido y solicitar asesoramiento e información sobre recursos de la zona a los que acudir para solicitar ayuda.
- Elaborar un plan de red de seguridad escrito. Su finalidad es disminuir el riesgo de repetir el intento de suicidio en el futuro. A pesar de que cada plan es individual, comparten una serie de puntos comunes:
1 Signos y síntomas que indican regreso a pensamientos suicidas.
2 Cuando solicitar tratamiento especializado.
3 Cómo contactar con psicólogos, amigos o familiares.
4 Si persisten pensamientos suicidas, comunicar con un “aliado” de confianza (familiar o amigo).
5 Disponer de una rutina, horario y actividades cotidianas.
6 Fomentar actividades en grupo.
7 Retomar pasatiempos y actividades que en el pasado resultaron agradables. Esto puede reducir los pensamientos autolesivos.
8 Depositar instrumentos para autolesionarse en personas de confianza (pastillas, objetos cortantes, etc.).
Se ha demostrado en diversos estudios que el seguimiento telefónico periódico desde la consulta de enfermería tras un alta hospitalaria por tentativa de suicidio disminuye el número de recaídas y reingresos, sobre todo entre los 12 y 23 meses posteriores.
De esta manera, se logra proporcionar educación sanitaria, asesorar sobre el manejo de síntomas, evaluar signos de alarma y valorar el estado emocional. El ambiente de confianza que se crea resulta en una mayor adherencia al tratamiento, así como una mejor calidad de vida1.
La educación sanitaria no solo debe centrarse en el paciente, sino que debe incluir a la familia y allegados en las intervenciones, formándoles acerca de las señales de alarma y su reconocimiento para anticiparse a las recaídas.
