Gestión de Medicamentos en Centro de Salud Mental y Psiquiatico

Introducción:

La optimización de la gestión de administración medicamentos, con un enfoque centrado en el paciente para obtener lo mejor de la inversión en tiempo y energía requiere un enfoque holístico y un mayor nivel de profesionalismo multidisciplinar. Los profesionales de la salud deben trabajar juntos para individualizar la atención, monitorear los resultados más cuidadosamente, revisar los medicamentos con mayor frecuencia, dar respuestas ante eventos problemáticos relacionados con la gestión de medicamentos y atender a los pacientes. En los centros de Salud Mental y Psiquiatría la contribución positiva de las enfermeras y auxiliares de enfermería a la optimización de la gestión de los medicamentos especialmente durante el rol de administración y validación siguen sin explorarse. 

Una de las tareas urgentes del equipo de gestión de los medicamentos es la identificar los errores recurrentes y potenciales, y además tomar medidas correctivas, que eviten la escalada de la gravedad del incumplimiento de una adecuada gestión de la medicación, la problematizar usando "categorias de error" puede ser una ayuda para valorar el nivel de gravedad en los errores de gestión de medicamentos por ejemplo:

1. Categoría A: Circunstancias o hechos que tienen la capacidad de causar error
2. Categoría B: Detectado un error; pero, el error no llegó al paciente (“los errores de omisión de la intervención previnieron” sí llegan al paciente)
3. Categoría C: Ocurrido un error; pero, este no causó daño
4. Categoría D: Ocurrido un error, se requiere vigilancia y monitoreo
5. Categoría E: Ocurrido un error, y este ha causado daño temporal o requiere intervención hospitalización
6. Categoría G: Ocurrió un error, puede haber causado un daño permanente.
7. Categoría H: Ocurrió un error, se requiere intervención clínica para mantener la vida.

De esto podemos clasificar los errores como:

1. Leve o significativo: un error puede causar síntomas y, sin embargo, representar una amenaza mínima o nula para el funcionamiento del paciente.
2. Moderado: Un error puede causar signos/síntomas de alarma asociados con un nivel de riesgo moderado; sin embargo, no pone en peligro la vida
3. Grave o peligroso para la vida: Un error puede causar signos/síntomas de tal gravedad que pondrían a los pacientes en riesgo de muerte.

Tipo de error de medicación:

• Gestión de registro desde el ingreso: se advierte la conciliación y reconciliación de medicación de patología base y la demanda actual por problemas de salud mental y psiquiatrica.
• Reacción adversa: Deterioro de la función o estructura física, emocional o psicológica del cuerpo y/o el dolor resultante
• Supervisión: Para observar o registrar cambios en signos fisiológicos o psicológicos relevantes
• Intervención: puede incluir cambios en la terapia o tratamiento médico psiquiatrico activo o enfermedad base.
• Intervención necesaria para mantener la vida: Incluya apoyo cardiovascular y respiratorio (p. ej., RCP, desfibrilación, intubación, etc)
• Comisión: Adición de un fármaco no utilizado antes de la admisión
• Dosis: Error en la dosis ordenada en comparación con la dosis utilizada antes del ingreso
• Formulación: Error en la formulación ordenada en comparación con la formulación utilizada antes del ingreso (liberación inmediata versus liberación prolongada)
• Frecuencia: Error en la frecuencia ordenada respecto a la frecuencia utilizada antes del ingreso
• Omisión: Eliminación de un fármaco utilizado antes del ingreso
• Vía o Ruta: Error en la ruta ordenada en comparación con la ruta utilizada antes de la admisión
• Sustitución: Error en la medicación ordenada dentro de la misma clase de medicación en comparación con medicamento utilizado antes de la admisión que no es una sustitución intencional debido a preferencia de formulario
• Adherencia relacionada por incumplimiento de la medicación:
  1. Completamente no adherente: el paciente identificado no está renovando el medicamento en absoluto
  2. Esporádicamente no adherente: El paciente identificado está reabasteciendo el medicamento, pero a un ritmo más lento de lo necesario para el cumplimiento total, sin más información del paciente.
  3. Sistemáticamente no adherente: El paciente identificado está reabasteciendo el medicamento, pero a un ritmo más lento de lo necesario para el cumplimiento total, con el respaldo del paciente de que está tomar el medicamento de manera diferente a la recetada (p. ej., siempre toma el medicamento una vez al día en lugar de 3 veces al día)
  4. Mal uso: paciente identificado estaba usando medicamentos sin una prescripción/orden de instrucción del médico o usar un medicamento en mayores cantidades, más a menudo o por más tiempo que lo indicado en una prescripción/orden médica válida instrucción
  5. N/A: No adherencia no identificada
• Otro: Cualquier error que no cumpla con alguna de las opciones anteriores

La escala y la complejidad de los daños iatrogénicos inadvertidos por el uso y el uso indebido de medicamentos son la base del Tercer Desafío Mundial por la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS): reducir los daños evitables relacionados con los medicamentos en un 50 % para 2022 (Organización Mundial de la Salud (OMS), 2017) . ). Para abordar este problema, se debe priorizar la optimización de la gestión de medicamentos y todos los eventos relacionados con la respuesta fármaco-terapeutica. En nuestro como clínica de salud mental y psiquiátrica, problematizar esta cuestión nos lleva a explorar las interpretaciones de una triangulación a saber; el prescriptor, el dispensador y el administrador directo de los medicamentos a nuestros pacientes, con el añadido de un cuarto aspecto clave, la monitorización y seguimiento de este proceso de gestión, que subjetivamente recae  en la expansión de un posible nuevo rol en las funciones de enfermería. 

En  un centro de Salud Mental y Psiquiatría, es evidente que el flujo de trabajo y el tiempo invertido en la prestación de la atención de enfermería, especialmente durante la ronda de administración de medicamentos, dista mucho de un centro hospitalario general, en cuanto a la forma y la respuesta inmediata, durante dicha actividad, aquí hay un faltante "un eslabón perdido", que el sistema informatizado no lo detecta, y es la importante interrelación enfermería - paciente.  Por tal motivo al problematizar la implementación del sistema informatizado es vital valorar e interpretar las características emocionales, psicológica y psiquiátricas del perfil de nuestros pacientes, por ello me permito analizar utilizando el esquema FODA de la siguiente manera:   

Fortalezas: 

• Disposición de dirección de enfermería de implementar la utilización de tecnología de información y registro emergente.
• Utilizamos un proceso de verificación doble, es decir el llenado desde farmacia de los carros de medicación (dispensación) y una segunda verificación de enfermera antes de la administración.
• La importancia de medir la eficacia y el valor de los recursos de personal para optimizar la atención al paciente.

Oportunidades:

• Innovar e implementar una red de gestión automatizada en el uso de medicamentos (RGAM) adecuado para una institución especializada de salud mental y psiquiatría.
• Generar un modelo de proceso de gestión de medicamentos que involucre: la prescripción, la dispensación de medicamentos y la administración al paciente por parte del personal de enfermería, en tiempo real.
• Hacer uso de sistemas informáticos y tecnológicos adecuados para tal fin y en las características de una institución de salud mental y psiquiatría.
• Valorar el impacto positivo de la participación del personal de enfermería y la colaboración del personal auxiliar de enfermería durante la ronda de administración de medicamentos.
• Delegar la función de monitorización y seguimiento para reducir daños y/o eventos prevenibles relacionados con el uso de los medicamentos. Entiéndase que la enfermera(o) puede detectar alguna RAM, en función de su preparación, experiencia y las indicaciones del médico; pero, el responsable de monitorear los resultados es o debiera ser el prescriptor.
• Es factible estandarizar y protocolizar la ronda de administración de medicamentos en horario, modo y áreas o espacios establecidos que brinden seguridad, identificadas como "NO INTERRUMPIR", mientras se ejecuta tal actividad.
• La relación enfermera(o) – paciente durante la ronda de administración de medicamentos, en una institución de salud mental y psiquiatría aporta datos valiosos sobre la actitud y comportamiento del paciente, dicha interacción anula la línea centrista, una tendencia inherente a estar principalmente "centradas en la tarea", y además permite que el paciente actúe como barrera de defensa contra los errores, ya que en su mayoría los pacientes están concienciados con su tratamiento.
• El proceso de administración de medicamentos requiere mucho tiempo y energía, implica una atención personalizada especifica y relevante por cuanto juega el papel emocional, la conducta y respeto a la idiosincrasia del paciente. El uso de un sistema informático facilita la disminución del tiempo dedicado a administrar medicamentos, podría liberar a las enfermeras(o) para involucrar a los pacientes en otras actividades terapéuticas clínicamente importantes que podrían tener un impacto positivo en los resultados y la experiencia del paciente.

Debilidades o limitaciones:

• La carencia de un personal responsable de farmacia de lunes a domingo, genera una nula motivación y debilita la disposición a ampliar las funciones del personal de enfermería en el control de la adherencia, respuesta farmacológica y la educación al paciente. En la medida que se ve obligado a asumir el rol dispensador de medicamentos.
• La gestión de medicamentos con el uso de medios tecnológicos e informáticos, en nuestra institución, necesita estrecha colaboración del auxiliar de enfermería, esto implica que debemos identificar al personal auxiliar de enfermería, cualificado como estrecho colaborador de DUE en la ronda de administración de medicamentos.
• Se evidencia un continuo cambio de tratamientos en cortos espacios de tiempo y en distintos horarios, lo cual resulta que algún horario no se corresponda el impreso del libro de tratamiento y lo prescrito en el programa SALUS, lo que lleva a una constante actualización.
• Se evidencian barreras de comunicación y colaboración, especialmente de algunos auxiliares, durante el proceso de ejecución de administración de medicamentos, esto genera un vació a la hora de garantizar la confiabilidad, la estabilidad y la validez del colaborador en este caso el personal auxiliar de enfermería.
• Existe limitación de acceso y manipulación del ordenador, el cual tarda en encenderse, la clave de acceso se bloquea, el tiempo de bloqueo de la pantalla es corto, la alfombrilla
• táctil es muy inestable y sensible a la hora de desplegar el cursor, no aparecen los nombres de paciente en la sección de validación, etc.
• La instalación del ordenador portátil no es la más adecuada; excesivo cableado de seguridad, la plataforma del carro es muy estrecha para ocupar: el ordenador, la bandeja con los vasos de medicación, la jarra de agua y otros productos.
• La rotación del personal de enfermería no garantiza una gestión equilibrada del sistema informático, en la medida que en más de una ocasión se cuenta solo con dos enfermeras(o) a primera hora de la mañana y en ciertas ocasiones solo existe 1 solo personal de enfermería.
• La administración de medicamentos en un centro de salud mental y psiquiatría no es igual a un centro de servicios hospitalarios generales.

Amenazas:

• En periodos vacacionales y los fines de semana, ante la carencia de personal, el personal de enfermería se vea obligado a asumir una función adicional, que es la de dispensador de medicamentos (llenar los carros de medicación para varios días). Esto aumenta el potencial de errores relacionados con la medicación.
• Es posible advertir que una vez instalado el sistema tecnológico e informático, subsistan riesgos físicos en 2 niveles: 1. Si hay falta medicación en los carros hay que bajar a farmacia en más de una ocasión, esto implica gasto de tiempo y energía, que se acrecienta por la presión a cumplir la dosis y horario de tomas programadas, esto además acarrea peligros de caídas o equivocaciones del personal. 2. Si algún paciente sufre una crisis de agitación, esta suspicaz con su tratamiento o referencial con el personal, el riesgo de que se avalance contra el personal o irrumpa contra el aparataje que llevamos en el carro de medicación es alto.
• Es predecible que la implementación del sistema informático durante la ronda de administración de medicamentos no resuelva los riesgos emocionales que esta actividad demanda: 1. Estrés, agotamiento metal e incomodidad anormalmente creciente en relación a las mismas actividades de enfermería en la vida diaria. 2. Si el paciente esta negativista, referencial o suspicaz es probable que se tarde en persuadirle que tome la medicación y en el peor de los casos incluso que no se la tome. Si habitualmente tenemos un intervalo aproximado de 3 – 4 minutos esto se incrementará en 4 - 6 minutos o más el tiempo que se tarda en entregar los medicamentos por paciente.
• Las interrupciones por la caída del sistema (Red informática), interrupciones mediante llamadas de pacientes, médicos o eventos circunstanciales que ameritan la respuesta del personal de enfermería, no son resueltos por el sistema informático durante la administración de medicamentos.
• Las distracciones durante el proceso de administración de medicamentos son comunes en una institución de salud mental y psiquiatría, debido al perfil del paciente, y se asocian con un mayor riesgo y gravedad de los errores, que el sistema informático no parece resolver.
• La prescripción modificada en cortos espacios de tiempo da la sensación en el paciente de inseguridad, duda en cuanto a la calidad e inquietud sobre la eficiencia de la prestación farmacoterapéutica. 
• La prescripción se ha detectado que no son en tiempo real, es decir un médico hace una pauta y esta tarda en aparecer en el ordenador portátil.

Conclusiones y recomendaciones:

1. La optimización de la gestión de medicamentos, con el uso de tecnología informática especial integrada en un centro de salud mental es una oportunidad para reducir tiempo y energía. Para lograr tal objetivo es necesario un carro de medicación adecuado, con un dispositivo y software especializado para tal fin y contar con personal responsable de farmacia de lunes a domingo los 365 días del año.
2. Los registros de validación de manera individual y en tiempo real deberían darse desde el momento de la dispensación o preparación de los carros de medicamentos, de tal manera que una segunda validación por parte del personal de enfermería durante la ronda de administración minimiza los errores relacionados con la medicación.
3. La validación segura podría darse con el uso de brazeletes de identificación sanitaria con etiquetas de código de barras, para ser escaneadas y que vinculen electrónicamente los 5 correctos: paciente, medicación, hora, dosis y vía de administración.
4. La dispensación de medicamentos en dosis unitarias empaquetadas y etiquetadas individualmente para cada paciente reduce la manipulación y tiempo.
5. La interacción enfermería - paciente, durante la ronda de medicación debe fortalecerse en la medida que el paciente cumple una función de verificación pasible "verificador - doble" ya que reconoce su medicación y aporta datos importantes que no fueron detectados, sin que muchas veces se les solicite. Ayuda a equilibrar prioridades y demandas en conflicto
6. Una de las principales conclusiones es la importancia de una buena comunicación cuando se trata de la implementación de cambios en los sistemas. Inicialmente, el personal de enfermería desconfía del nuevo modelo de gestión de medicamentos, partir del supuesto de que dicha implementación aumentaría la carga de trabajo o que refleja desconfianza y cuestionamiento sobre su competencia.
7. Comparando tal iniciativa con otros centros, el impacto sobre la seguridad y la disminución de eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos, es mínima, en ese sentido, la mejoría, demanda implementar software adecuados y específicos para tal fin y contar con responsables de farmacia de lunes a domingo.
8. La administración y validación de medicamentos en el nuevo modelo de gestión de administración de medicamentos podría darse en el office de enfermería, zona a la que acudirían todos los pacientes según los horarios programados para la toma de medicamentos.