El Internamiento Psiquiátrico

Definición:

Es el proceso de ingreso en una unidad de hospitalización de salud mental y psiquiatría de un paciente, el mismo ejecuta un conjunto de normas y/o protocolos de actuación establecidas, que buscan satisfacer las necesidades del paciente psiquiátrico. Tanto el paciente como la familia o acompañante reciben una atención personalizada y una amplia información antes y durante su estancia en el centro hospitalario, ello disminuye la incertidumbre, la inseguridad y palia la ansiedad que supone esta circunstancia, contribuyendo a humanizar el sistema hospitalario.

Objetivos del internamiento:

Los objetivos perseguidos del internamiento son los siguientes:

1. Brindar seguridad del paciente y del entorno;
2. Proporcionar contención psicológica y/o medidas restrictivas de protección y tranquilidad.
3. Instauración un plan terapéutico, que no son posibles en el entorno ambulatorio.
4. Modificación de patrones conductuales gravemente alterados por la enfermedad.

Tipos de ingresos:

El ingreso, la estancia y tiempo hospitalario dependerá de la gravedad del trastorno y la respuesta del paciente ante el tratamiento, puede ser una estancia corta o de larga duración, esto lo debe definir el psiquiatra, con lo cual distinguimos 3 tipos de ingreso:

• Programados: Los ingresos serán aceptados y coordinados por el servicio médico del Centro. El día, horario y forma de ingreso deberá ser concertado con antelación.
• Urgencias: Se admitirán ingresos las 24 horas del día, se recomienda solicitar un previo informe de valoración expedido por un facultativo. Es responsabilidad del Psiquiatra de guardia admitir, documentar y coordinar de manera verbal o escrita dicho ingreso.
• Interhospitalarios: Los ingresos procedentes de otros hospitales deberán ser programados anteriormente con el servicio médico del Centro desde donde se produce la derivación, salvo en los casos de urgencia. En ambas situaciones las formas de contacto son las detalladas anteriormente.

A la unidad, pueden llegar pacientes por diferentes vías:

• Urgencias de Salud mental.
• Consultas externas de Salud Mental.
• Unidad de Salud Mental Infanto-juvenil.
• Programados de la Unidad de Conductas Adictivas.
• De otros centros, residencias.
• Traslados intrahospitalarios desde otras unidades ya sea hospital de día, unidad agudos o semi-agudos o viceversa.

En función del consentimiento del paciente, consideraremos dos tipos de internamientos:

1. Voluntario: Es el que tiene lugar con el libre consentimiento del paciente, en plenas facultades mentales, que solicita la admisión en un Centro de salud mental y Psiquiatría o bien acepta y da su consentimiento a una propuesta de internamiento que le hace un psiquiatra.
2. Involuntario: El paciente no tiene capacidad para otorgar un consentimiento válido y se lleva a cabo por decisión de otras personas distintas al enfermo mental. Está basado en criterios terapéuticos que justifican su ingreso en la protección del paciente y su entorno. Dentro de esta, distinguimos:
   • Involuntario urgente: Es el facultativo quien decide, en primera instancia, proceder al ingreso, con la obligación de comunicarlo en el plazo de 24h al juez competente, quien deberá ratificar o dejar sin efecto la decisión en las 72h siguientes.
   • Involuntario ordinario: Se caracteriza porque es la autoridad judicial quien autoriza el ingreso con carácter previo a éste, sin perjuicio de que posteriormente esta decisión venga confirmada por el criterio de un facultativo especialista mediante indicaciones terapéuticas reflejadas en informes médicos.

El ingreso involuntario, es una medida excepcional, se caracterizan por los siguientes motivos:
• Pacientes que tras la valoración por parte del psiquiatra, quedan ingresados en contra de su voluntad.
• Pacientes que ingresan por orden judicial.
• Pacientes menores de edad: son ingresos de carácter transitorio, que se realizan desde la unidad Infanto-Juvenil hasta que son trasladados a una unidad de hospitalización adecuada para pacientes de estas edades. En estos casos, los padres o tutores legales, han de firmar el consentimiento en la historia clínica del paciente.
• Pacientes incapacitados legalmente.

Criterios de Hospitalización:

Cuando la persona presente condiciones severamente graves e intensas de deterioro de su salud mental y que puedan representar un riesgo para sí mismo o para terceros y que la capacidad de juicio no sea la suficiente o adecuada para tomar decisiones.

1. Ponga en claro riesgo la vida del propio enfermo porque:
   • Haya realizado un intento de suicidio en las dos semanas anteriores de la suficiente gravedad dadas las circunstancias del mismo, el estado del enfermo o el método empleado.
   • Haya realizado un intento de suicidio reciente en el curso de un cuadro psiquiátrico agudo y exista una historia previa de intentos de suicidio.
   • Presente ideación suicida persistente asociada a: planificación de conductas suicidas, existencia de sentimientos de desesperanza, ideas delirantes con contenidos de culpa, condenación, muerte, orden de suicidio o presentes y fuertes dolores que no cedan, o acontecimientos vivenciales intensísimos difíciles de superar.
   • Haya llevado a cabo alguna automutilación.
   • Presente un cuadro médico grave a consecuencia de un padecimiento psiquiátrico del tipo de una anorexia en muy bajo peso, o una bulimia con una gran frecuencia de vómitos.
   • Exista una enfermedad psiquiátrica grave que inhabilite al enfermo para cuidarse a sí mismo en cuanto a su alimentación, alojamiento o cuidados médicos básicos.
   • Presente un comportamiento de origen psicótico que afecte la reputación del enfermo, el cuidado de su patrimonio o sus relaciones sociales.
2. Ponga en riesgo claro la vida de otras personas, de modo que la peligrosidad tenga un claro origen en una enfermedad mental del tipo de psicosis afectivas mayores, trastornos psicóticos, trastornos degenerativos, trastornos de personalidad con episodios de pérdida de control personal, y que conlleve manifestaciones, síntomas o circunstancias tales como: agitaciones violentas, explosiones de genio incontrolado, embriaguez patológica, alucinaciones que arrastren a la violencia y agresión, ideas delirantes de persecución con respuestas violentas por parte del paciente, reciente intoxicación con sustancias tóxicas como cocaína, alucinógenos, anfetaminas, etc., que se traduzca en conductas violentas y agresiones.
3. Suponga el acatamiento de una orden judicial: en este caso la duración de la hospitalización será la necesaria para realizar la valoración pericial solicitada por el juzgado. El paciente permanecerá ingresado sólo si reúne las mismas condiciones que se exigen al resto de los ingresos psiquiátricos en estas unidades.
4. Haya fracasado el tratamiento ambulatorio que seguía, dándose las siguientes circunstancias:
   • Que exista una enfermedad mental grave que esté afectando de manera importante al funcionamiento de la familia, al trabajo u ocupación del paciente o a sus estudios.
   • Que el episodio o su exacerbación sea reciente.
   • Que se espere claramente una mejoría tras su permanencia en una Unidad Psiquiátrica de Agudos.
     En general estas circunstancias implican cuadros depresivos graves, con insomnio pertinaz, anorexia, anergia y sentimientos de desesperanza e incapacidad; brotes o exacerbaciones agudas de tipo esquizofrénico con alteraciones importantes del pensamiento y de la percepción del mundo; cuadros psiquiátricos agudos que conlleven una afectación grave del estado nutricional o higiénico del enfermo, etc.
5. Se dé una concurrencia con otra enfermedad médica, de manera que el paciente no pueda ser controlado en otro servicio del Hospital General, como puede suceder con las patologías psiquiátricas que se asocien a crisis cardíacas agudas, enfermedades neurológicas, demencias, cirrosis hepáticas, enfermedades tiroideas, insuficiencias cardíacas, etc.

Si la hospitalización se lleva a cabo con motivo de urgencia, se requiere de una indicación por escrito avalada por un psicólogo, neurólogo o psiquiatra. El familiar responsable debe estar de acuerdo con el internamiento y deberá dar aviso al Ministerio Público.

Durante la hospitalización el paciente deberá ser evaluado de forma periódica y programada, por parte de los especialistas, quien determinara si es necesario continuar con la hospitalización o puede llevar un tratamiento ambulatorio.

Si es un ingreso involuntario, una vez que el paciente se encuentre en condiciones deberá ser informado sobre su situación médica e internamiento involuntario; en todo caso él podrá dar consentimiento informado para que su condición pase a ingreso voluntario.

Materiales:

• Habitación disponible, acorde con las normas y características de la unidad.
• Documentación de enfermería, hoja de contactos.
• Pijama o camisón si el paciente va a permanecer acostado
• Termómetro, fonendoscopio y esfingo-manometro.
• Caja para introducir las pertenencias del paciente, en la que irá uno o dos sobres y la hoja de registro de pertenencia, que se mantendrá en custodia.
• Libro de incidencias donde firmarán los familiares si es que se llevan dinero o pertenencias de los pacientes.
• Material necesario para contención mecánica, por el riesgo potencial de agitación.
• Bolsas de plástico grandes y pequeñas.

Técnicas y procedimiento para el ingreso: 

Lo primero que se debe tener en cuenta es la diversidad de patologías susceptibles de ingreso, así como la enorme variedad de formas en que se presentan dichas patologías. Por éste motivo debemos priorizar e individualizar al máximo cada intervención que realicemos, incluyendo el abordaje inicial, desarrollo de la entrevista, valoración, planificación de los cuidados y desarrollo de los mismos.

1. Una vez el psiquiatra responsable ha decido que el paciente ingresa, debe informar:
   • Al paciente y acompañantes, de que ha de ingresar, y los objetivos que se persiguen con el ingreso.
   • Al personal de enfermería, la patología que presenta el paciente, el estado físico y psíquico del paciente y sobre las acciones inmediatas, si las hubiera, que deban realizarse a su llegada a la Unidad (ejemplo inmovilización mecánica, pautas medicamentosas, habitación individual, oxigenoterapia, ...) y todas las precauciones que se precisen tomar durante el mismo.En el momento de formalizar el ingreso, el personal de enfermería asignara la habitación y adecuarla de acuerdo a las necesidades. (De ser necesario instalar la contención mecánica con antelación).
2. Cuando esté todo listo, se avisará al Servicio de Urgencias para que suban al paciente. Si dicho Servicio se encontrara saturado y precisara un ingreso rápido deberá avisar a la Unidad de Psiquiatría para recepcionar al paciente lo más rápido posible. Si el paciente está agitado o violento deberá esperarse al menos a colocar la contención en una cama y a avisar a los sanitarios de planta
3. La recepción en la unidad: se presentará amablemente al paciente y a loas familiares.
4. Explicará los aspectos relativos a la unidad y su funcionamiento, entregando a la familia y al paciente la Guía Informativa (ver anexo) específica, con toda la información pertinente por escrito: horarios de visitas, comidas, teléfono, normas, etc.
5. Si procede, solicitará a la familia la información necesaria para completar la documentación clínica y demás datos de interés, así como teléfonos de contacto.
6. Se conducirá al paciente al aseo común donde se pondrá un pijama y bata y, en caso necesario, se duchará. Toda su ropa se meterá en una bolsa con su nombre completo para entregársela a la familia. Si el paciente viene solo, la ropa se guardará en el armario, en esta bolsa también se guardarán objetos personales.
7. El personal de enfermería le tomará las constantes vitales (TA, FC y la Temperatura, ECG, Peso y StO2 ), y le hará la valoración de enfermería para obtener datos objetivos y subjetivos.
8. Se le recogerán aquellos objetos que no pueda tener consigo por motivos de seguridad o riesgo de pérdida (documentos, objetos de valor, etc). Se depositarán en la caja correspondiente etiquetada y se anotarán en la HOJA DEPERTENENCIAS: 
   
   • Objetos cortantes y/ o punzantes: maquinillas de afeitar, cuchillos, navajas, envases de cristal o metálicos, cortaúñas, limas metálicas, peines metálicos o con mango puntiagudo, horquillas o prendedores punzantes y metálicos, ...
   • Objetos de gran longitud y flexibilidad : cinturones, cordones de zapatos o tenis, pañoletas o foulards, medias, cables de aparatos eléctricos, tirantes, cadenas o collares gruesos, ...
   • Objetos de valor : joyas, relojes, ... Si es posible se entregarán a la familia previa autorización del paciente y firma de los familiares en la Hoja de Pertenencias. En caso contrario hay dos opciones o se guardan en la caja de seguridad del cuarto de pertenencias, guardadas en sobres cerrados y etiquetados con pegatina del paciente, pudiendo acceder a ello de lunes a viernes en horario de 8 h. a 15 h.
   • Si el valor de la joya es muy elevado se alojará en la caja fuerte de admisiones con horario de 8 h. a 22 h.
   • Documentación : D.N.I., Tarjeta Sanitaria, Carnet de Conducir. Las tarjetas de crédito y/o cartillas de banco se consideran dinero no metálico y se alojará también en la caja de seguridad del cuarto de pertenencias junto al dinero en metálico.
   • Mecheros, cerillas y tabaco.
   • Productos que contengan alcohol, sustancias tóxicas o abrasivas y sustancias que sean inflamables. Ejemplos: colonias, cremas depilatorias, sprays...
   • Si no representa riesgo, ni el paciente está en franca descompensación se le podrá entregar el reloj de pulsera.
   • Es recomendable que se evite que nos hagamos cargo o custodiemos dinero u objetos de valor de los pacientes. En la Hoja de Pertenencias deberán constar la firma del personal de enfermería y del paciente. Se deberá guardar en dicha caja
9. Aprovechando el momento del cambio de ropa y la ducha, se inspeccionará visualmente con discreción al paciente, por si llevase objetos escondidos, por si presentase lesiones,...
10. Una vez instalado en los espacios comunes se tranquilizará al paciente, facilitándole el máximo bienestar posible y se le presentará al personal responsable del salón.
11. Se proporcionará al paciente información sobre normas de funcionamiento:
    • Localización del control de enfermería y ubicación del personal.
    • Sistemas de llamada disponibles en la habitación, y asignación de mobiliario.
    • Funcionamiento de la cama, luces, pilotos, etc.
    • Ubicación del cuarto de baño, horario de duchas y utilización.
    • Todo lo necesario para su arreglo personal: tipo de utensilios y demás enseres que puede guardar en su habitación, y cuales deben ser retirados para que pueda disponer de ellos en tiempos adecuados y/o bajo vigilancia del personal, sobre todo aquellos que pueden ser considerados como potencialmente peligrosos, por ejemplo cuchillas, frascos de cristal, etc. Se explicarán las razones y se retirará dicho material para guardarlo en zonas predeterminadas.
    • Horarios y rutinas dentro de la Unidad (Comidas, Tabaco, Tv, etc)..
12. Se le enseñarán, si el estado del paciente lo permite, el resto de instalaciones y zonas comunes, como son: área de recreación, comedor, salón, acceso a servicios terapia ocupacional, gimnasio y despachos administrativos, etc.
13. Se intentarán cubrir necesidades inmediatas tales como alimentación, higiene, disminución de la ansiedad...
14. Si el paciente viene acompañado de su familia, se contrastarán o completarán los datos obtenidos durante la entrevista. Se les hará entrega también de la hoja con las "Recomendaciones para las visitas " y se les instará para que comuniquen su contenido al resto de personas que acudan a ver al paciente.
15. Una vez instalado el paciente, y de manera ya especifica el profesional de enfermería cubrirá el resto de documentos referidos al paciente que acaba de ingresar:
    • Cumplimentar formulario de Valoración de enfermería en Programa Informático de Salud (PIS).
    • Realizar un Plan de Atención Individualizado (PAI) en Programa Informático de Salud (PIS)
    • Registrar constantes vitales en PIS.
    • Valorar y registrar Escala de Braden, Escala de Barthel y Downton en PIS.
    • Revisión/comprobación y registro de dispositivos acoplados al paciente (sondas, catéteres, implantes, etc...)
    • Poner el tratamiento farmacológico, coordinado con servicio de farmacia, en el carro de dispensación.
    • Revisar eventos centinela "Alertas" 
16. Comunicar al Servicio de Cocina la dieta del ingreso en el horario y procedimiento establecido
17. Si el paciente no viene acompañado de su familia, el medico responsable les avisará telefónicamente del ingreso y le explicará los motivos, el proceso terapéutico, normas de funcionamiento y objetos que deben de traer al paciente ( ropa, material de aseo, tabaco.)
18. En caso de que se trate de un ingreso Urgente - Forzoso, o con Autorización Judicial, el Médico Psiquiatra rellena un comunicado al Juzgado encargado ese mes de los internamientos. Se enviará por Fax antes de las 24 horas posteriores al ingreso.

Problemas potenciales:

El personal de enfermería debe ser capaz de detectar factores que puedan suponer una amenaza potencial inmediata para el paciente, el personal sanitario o la convivencia hospitalaria con otros pacientes. Por lo que es oportuno prever eventos adversos como:

• Probabilidad suicida o de autolesiones.
• Potencial de agresión o violencia.
• Probabilidad de síndrome de abstinencia.
• Probabilidad de reacciones alérgicas o adversas a fármacos.
• Probabilidad de convulsiones.
• Probabilidad de caídas o accidentes.
• Probabilidad de fuga.

Si el paciente viene agitado o agresivo, será necesario la rápida intervención de todo el personal para proceder cuanto antes a aplicar la contención mecánica, evitando lesiones innecesarias. En este tipo de

intervenciones es muy importante que todo el personal conozca muy bien el protocolo de contención mecánica.

Precauciones y advertencias:

• Son prioridades fundamentales la seguridad, el bienestar y la creación de un ambiente que favorezca la contención, el autocontrol, la participación y recuperación del paciente. 
• La seguridad debe ser horizontal y efectiva, tanto para el paciente como para el personal asistencial y, en la medida de lo posible, pasar desapercibida, de tal modo que no interfiera en la sensación de un ambiente confortable, contenedor y tranquilizador.
• Retirar cadenas, pendientes, anillos, pulseras, piercing, y en general, todo tipo de objetos que pueden poner en peligro su seguridad y la de los demás. Seguidamente se les dará a la familia o se guardarán en la caja fuerte, indicando el contenido.
• En caso de ser usuario de algún tipo de prótesis (lentillas, dentadura, ortoprótesis, etc.) se pondrá en conocimiento de todo el personal, para retirarla cuando sea necesario. La existencia de estas prótesis quedara reflejada en los registros de enfermería y en el control de enfermería.
• Es importante destacar que los pacientes psiquiátricos que sean hospitalizados tienen derechos y responsabilidades a lo largo de su estancia; entre ellos, tener un expediente clínico, recibir un diagnóstico, tener confidencialidad de su información personal y clínica, recibir información sobre el proceso al paciente o en algunos casos deberá ser transmitida a sus familiares, llevar un tratamiento y control sobre su estado.

Consideraciones de gestión del alta del paciente ingresado

Las consideraciones de alta después del internamiento psiquiátrico voluntario e involuntario se pueden dar las siguientes razones:

1. Una vez que su cuadro clínico ha sido estabilizado o ha sido curado
2. Si el motivo y objetivos de la hospitalización han sido resueltos.
3. Presencia de mejoría
4. Alta voluntarias: Si el ingreso fue voluntario el paciente puede solicitar y recibir el alta médica, informado el facultativo responsable del mismo es quien procede a la formalización del alta si procediera, o por solicitud de los familiares, personas legalmente autorizadas. cuando llene y firme el documento de responsabilidad necesario. El egreso voluntario puede darse por no aceptar el tratamiento o diagnóstico asignado por la Institución. Una vez esté firmado el informe médico de alta, éste se lo entregará al paciente junto a las recetas, explicándole el tratamiento a seguir en el domicilio, aclarando las dudas que el paciente presente en el momento.
5. Alta por orden judicial: En casos muy esporádicos, puede existir un alta por orden judicial. Desde el Servicio de Admisión se comunicarán aquellos casos que deban ser alta por este motivo.
6. Alta por fuga del paciente: Ante el caso de fuga de un paciente, deberá cumplimentarse el formulario de fuga en Millennium y seguirse el protocolo de actuación existente en el centro para tal situación, disponible en la intranet.
7. Alta por exitus: se avisará al medico sobre la muerte, y es quien certificara, documentara e informara la defunción a la familia.
8. Alta por requerimiento de traslado: para alguna otra Institución Sanitaria.