Definición:
La onicomicosis es la infección micótica de la lámina ungueal o el lecho ungueal. Las uñas presentan deformación y decoloración amarillenta o blanquecina. El diagnóstico se basa en el aspecto de las uñas, el examen microscópico húmedo, el cultivo, PCR (polymerase chain reaction) o una combinación de ellos. El tratamiento, cuando está indicado, se realiza con terbinafina o itraconazol por vía oral.
Los factores de riesgo:
para la onicomicosis incluyen:- Tiña de los pies
- Distrofia ungueal preexistente (p. ej., en los pacientes con psoriasis)
- Edad avanzada
- Sexo masculino
- Contacto con alguien con tiña del pie u onicomicosis (p. ej., un miembro de la familia o en un baño público)
- Enfermedad vascular periférica o diabetes
- Inmunodeficiencia, SIDA
- Vigorexia: (Salud - mania)
- Uso de baño público o comunes.
- Trabajo con humedad, piletas de nataciones comerciales, trabajo con químicos, caminar descalzo
- uso de ropa estrecha y zapatos cerrados de plástico
Las uñas del dedo gordo del pie se infectan con una frecuencia 10 veces mayor que el resto.
Examen microscópico con preparado húmedo con hidróxido de potasio
Cultivo o reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Examen histopatológico de recortes de uñas y detritos subungueales teñidos con ácido periódico-Schiff (PAS)
Diversidad etiológica.
Grado de invasión de la lámina ungueal.
Selección del fármaco adecuado.
Signos y síntomas:
Los hongos en las uñas o la onicomicosis puede incluir la presencia de estas señales en una o más uñas:- Decoloración, viéndose uñas más blancas, amarillas o marrones
- Engrosamiento
- Deformidad
- Separación del lecho ungueal
- Grietas o roturas en uno o más puntos
- Fragilidad, descamación o irregularidad
- Disminución o perdida de las funciones táctiles
- Incomodidad al caminar, realizar ejercicios físicos, mantenerse en pie
- Mal olor
- Dolor
- Trastornos sensitivos: Hormigeo, ardor, entumecimiento, presión ungeal, Incomodidad al caminar, realizar ejercicios físicos, mantenerse en pie
- Trastornos psico-emocionales: Vergüenza, interferencia en relaciones sociales, miedo a infectar, dificultad para realizar ciertas habilidades manuales, incapacidad para uso de calzado confortable.
Clasificación:
La onicomicosis es una patología infecciosa crónica de lenta evolución producida por hongos.Las uñas presentan parches asintomáticos de color blanco o amarillento y están deformadas. Existe 5 patrones característicos más frecuentes:
- Onicomicosis proximal subungueal: sobre todo en las uñas de los pies, con origen en el pliegue ungueal proximal, y posteriormente extensión a la superficie de la uña o por debajo de la lámina.
- Onicomicosis distal y lateral: es la más común, la uña está engrosada y de color amarillento. Afecta con más frecuencia a los pies. El hongo invade el lecho de la uña (onicólisis) y penetra en los márgenes distales o laterales.
- Onicomicosis blanca superficial: se observa una descamación de color blanco con textura de tiza que comienza en la superficie de la uña y se disemina por toda la superficie de la uña y las capas más profundas.
- Onicomicosis endonyx: en vez de invadir el lecho a través del margen de la placa, penetra inmediatamente a través de la queratina de la lámina.
- Onicomicosis distrófica total: es el estado final al que pueden llegar las tres formas precedentes, en el que la lámina ungueal se destruye por completo.
La paroniquia es la micosis más frecuente de las manos. Consiste en la inflamación crónica de los pliegues que rodean a la uña, que en ocasiones pueden aparecer purulentos y dolorosos. Casi siempre está producida por Candida albicans. Esta infección es más frecuente en mujeres que manipulan agua y alimentos, debido a que el ambiente húmedo propicia la proliferación de estas levadura
| Tipo de onicomicosis | Apariencia clínica | Causa |
|---|---|---|
| Onicomicosis distal y lateral subungueal | Hiperqueratosis del plato ungueal distal y lecho ungueal; discromias; síndrome 1 mano-2 pies; tinea pedis generalmente presente | Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton tonsurans, Epidermophyton floccosum |
| Onicomicosis blanca superficial | Lesiones blancas en superficie ungueal; más común en niños | T mentagrophytes, Asperillus, Acremonium, Aspergillus, Fusarium |
| Onicomicosis proximal (blanca) subungueal | La infección comienza en el pliegue ungueal proximal y porción distal normal; AIDS (discoloración blanca; leuconiquia de uña proximal) | T rubrum, T megnini, T schoenleinii, E floccosum |
| Onicomicosis endonyx | Discolorción blanca; no hiperqueratosis subungueal ni onicolisis | T soudanense, T violaceum |
| Onicomicosis por Cándida | ||
| Paroniquia | Edema piel periungueal, dolor, superinfección bacteriana, o enfermedad del plato ungueal | Especies Cándida |
| Infección ungueal distal | Onicolisis e hiperqueratosis subungueal o anormalidad vascular | |
| Onicomicosis distrófica | Engrosamiento e hiperqueratosis | |
| Onicomicosis distrófica total | Destrucción completa del plato ungueal | Cualquiera de las anteriores; Cándida en inmunosuprimidos |
| Mixto | Diferentes patrones en el mismo individuo | |
| Hongos, Moho | Pocas características clínicas específicas; generalmente una uña con enfermedad previa o trauma; ausencia de tinea pedis | Scopulariopsis brevicaulis, Neoscytalidium dimidiatum, Aspergillus, Acremonium, Fusarium, Neoscytalidium hyalinum |
Diagnóstico:
Evaluación clínicaExamen microscópico con preparado húmedo con hidróxido de potasio
Cultivo o reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Examen histopatológico de recortes de uñas y detritos subungueales teñidos con ácido periódico-Schiff (PAS)
La confirmación del diagnóstico de onicomicosis por el laboratorio es esencial y deberá determinarse siempre antes de comenzar el tratamiento. Los criterios diagnósticos y de curación se basan en el examen clínico y el análisis micológico, que incluye el examen directo y el cultivo micológico. El examen directo clásico, realizado por personal cualificado es de una alta sensibilidad. Se realiza disolviendo la queratina en hidróxido de potasio (KOH) al 10 o 20%, para visualizar las formas del hongo. Aunque la opción más actual es el examen directo efectuado sobre un corte de la uña con tinción de PAS5, si bien la alternativa válida es pedir el cultivo micológico clásico, aunque los resultados pueden demorarse un mes. En este sentido, es preferible el examen PCR (reacción de polimerasa en cadena) porque permite diferenciar entre dermatofitos, levaduras y mohos en pocos días
Tratamiento:
El tratamiento está justificado por la falta de curación y la morbilidad acompañante. El de la onicomicosis ofrece varias dificultades que vienen determinadas por los siguientes factores:Diversidad etiológica.
Grado de invasión de la lámina ungueal.
Selección del fármaco adecuado.
El objetivo ha de fijarse en la máxima reducción posible de la duración del tratamiento, pero manteniendo una alta tasa de curación y la posibilidad de elección entre tratamiento tópico o sistémico en función de las condiciones del paciente (efectos secundarios, interacciones, toxicidad, etc.). Es fundamental el cumplimiento del tratamiento. También debe considerarse la valoración económica de todas las posibilidades terapéuticas
| Fármacos antimicóticos | ||
|---|---|---|
| Clase | Fármaco | Dosis |
| SISTEMICOS | ||
| Azólicos | Itraconazol | 200mg/día (6 semanas en manos 12 semanas en Pies) Pulsatil 400mg/día, 1semana/mes x (2 meses en manos y 3 meses en pies) |
| Dosis pequeñas de 50mg: 100mg/día x 3 meses Pulsátil: 200mg, 1 semana/mes x 3 meses |
||
| Fluconasol | 50mg /día ó 100mg /día en días alternos | |
| Pulsátil: 150mg /día dosis única semana x (6 meses manos y 12meses pies) |
||
| Alilaminas | terbinafina | 250mg/día 6 semanas en las manos 12 semanas en los pies |
| TÓPICOS | ||
| Piridinonas | Ciclopirox laca 8% | 1 aplicación al día x 3 - 6 meses |
| Morfolinas | Amorolfina laca 5% | 1-2 aplicaciones a la semana 6 meses en las manos 9-12 meses en los pies |
| Azólicos | Tioconazol Solc. 25% | 2 aplicaciones al día 3-12 meses |
Glosario:
- Cromomicosis: micosis crónica de la piel que produce nódulos o papilomas verrugosos que pueden ulcerarse o no hacerlo.
- Cromoniquia: pigmentación de la uña. Cuando adopta un color blanquecino se llama leuconiquia.
- Dermatofito: hongo parásito de la piel; abarca los hongos imperfectos de los géneros Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton.
- Discromía: cualquier alteración pigmentaria de la piel o el pelo.
- Distrofia: cambios en la textura, la estructura, el color o las tres cosas de las uñas por causa no demostrable, pero que se supone sea atribuible a algún trastorno de la nutrición.
- Esporas: elemento reproductor producido sexual o asexualmente de uno de los organismos inferiores como protozoarios, hongos, algas, etc.
- Hifa: cada uno de los filamentos que componen el micelio de los hongos.
- Hiperqueratosis: hipertrofia de la capa córnea de la piel o cualquier enfermedad caracterizada por ello.
- Hongo: nombre general empleado para designar un grupo de protistas eucarióticos que incluye hongos, levaduras, añublos, mohos, tizones, etc., que se caracterizan por la falta de clorofila y por la presencia de pared celular rígida, que consiste en quitina, manana y a veces celulosa.
- Levaduras: término general que abarca a los hongos de una sola célula.
- Micelios: masa de salientes filiformes (hifas) que constituyen el tallo o pedículo del hongo.
- Onicodistrofia: malformación de la uña.
- Onicogriposis: crecimiento defectuoso de la uña. Onicogrifosis.
- Onicólisis: aflojamiento o separación de la uña o parte de ella desde su lecho.
- Onicopatía: cualquier enfermedad de la uña.
- Onicorrexis: fisuración o resquebrajamiento espontáneo de la uña.
- Paquioniquia: engrosamiento de las uñas.
- Paroniquia: inflamación de los pliegues tisulares que rodean a las uñas de los dedos.
Puntos claves:
- El tratamiento de las onicomicosis requiere un diagnóstico exhaustivo clínico y micológico previo, con buen conocimiento del estadio en que se encuentra la enfermedad. En muchas ocasiones la combinación de procedimientos y estrategias terapéuticas es la clave del éxito.
- La frecuencia de onicomicosis aumenta con la edad.
- Los dermatofitos destruyen lentamente la queratina de la uña y provocan la destrucción ungueal.
- El diagnóstico clínico no es suficiente y se recomienda realizar siempre un cultivo.
- Las muestras deben tomarse antes de empezar el tratamiento antifúngico o tras varias semanas desde su suspensión.
- El cultivo es la técnica diagnóstica de elección; se puede reducir la tasa de falsos negativos con una correcta toma de la muestra.
- La confirmación de laboratorio del diagnóstico clínico debe obtenerse antes de iniciar el tratamiento.
- La infección por dermatofitos está casi siempre precedida por el pie de atleta.
- T. rubrum es el patógeno dermatofito más frecuente de las uñas.
- Diversas especies de Candida pueden causar infección ungueal.
- Un ejemplo habitual de mala práctica es establecer el diagnóstico de onicomicosis exclusivamente en función del aspecto clínico.
- Es recomendable realizar pruebas de función hepática antes del tratamiento sistémico.
- El tratamiento sistémico será preciso en los casos de afectación de la matriz ungueal, > 50% de la lámina ungueal y cuando falla el tratamiento tópico.
- La terapia combinada consigue tasas de curación mayores y acorta el tratamiento.
- La curación micológica se consigue antes que la clínica.
- El tratamiento exige paciencia tanto por parte del médico como del paciente, ya que suele ser prolongado y con frecuentes recaídas..
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