Definición:
La incontinencia urinaria es la pérdida del control de la vejiga, lo que lleva a la pérdida involuntaria de orina o la fuga incontrolada de orina, lo que presenta un problema higiénico o psicosocial para el individuo y afecta la calidad de vida.
Existen varios tipos de incontinencia:
- Incontinencia de esfuerzo: Consiste en la pérdida involuntaria de orina, generalmente de pequeñas cantidades, coincidiendo con maniobras físicas que aumentan la presión intraabdominal (p.ej. tos, risa, estornudos, ejercicio, bajar escaleras, correr, etcétera). Se produce por debilidad de los músculos del suelo pélvico o por una incompetencia del esfínter uretral. Es frecuente en mujeres, sobre todo postmenopausicas o multíparas. Las causas más corrientes son los traumatismos pélvicos en relación con partos o cirugía, vaginitis atrófica postmenopausica (por déficit de estrógenos), el prolapso uterino y el cistocele. Es excepcional en el hombre, salvo en los intervenidos de próstata.
El paciente no puede interrumpir el chorro de la orina y con frecuencia se queja de ponerse en tensión o tener que cruzar las piernas cuando tose o ríe. La IU aparece por el día y disminuye o desaparece por la noche. Pueden contribuir a ella la obesidad y la tos crónica. - Incontinencia de urgencia: Es la más frecuente en el anciano. Se define como la pérdida involuntaria de orina asociada con un intenso deseo de orinar (urgencia miccional). El paciente es incapaz de retrasar la micción tras percibir la necesidad de orinar y no le da tiempo a llegar al WC (no suele aguantar más de 5 min.). Las pérdidas suelen ser de mayor intensidad que en la IU de esfuerzo y se producen tanto por el día como por la noche. Pueden aparecer síntomas urinarios irritativos como disuria, escozor miccional, polaquiuria, …). En general se conserva la capacidad de micción voluntaria. No se debe confundir con un prostatismo.
Se produce por una inestabilidad del músculo detrusor de la vejiga, de forma que éste se contrae involuntariamente antes de que la vejiga esté totalmente llena. Estas contracciones involuntarias superan la resistencia normal del esfínter de la uretra y provocan la IU.
Básicamente puede producirse por lesiones del sistema nervioso central (ictus, demencia, parkinsonismo, hidrocefalia, tumores cerebrales, etc.), en cuyo caso se habla de hiperreflexia del detrusor, o por un trastorno del tracto urinario inferior (cistitis, uretritis, tumores, litiasis, divertículos, tumor vesical, prostatismo,…), hablándose entonces de inestabilidad motora del detrusor. - Incontinencia urinaria por rebosamiento: Se define como cualquier pérdida involuntaria de orina asociada con una vejiga sobredistendida. Es más frecuente en el varón. Ocurre cuando la vejiga no se vacía adecuadamente por una obstrucción mecánica a la salida de la orina (hiperplasia prostática benigna, carcinoma de próstata, estenosis uretral, cistocele, impactación fecal), por una pobre contracción vesical (vejiga acontráctil asociada a diabetes mellitus u otras neuropatías, fármacos anticolinérgicos) o por una disinergia vesicoesfinteriana (mala coordinación entre la contracción de la vejiga y la relajación del esfínter que aparece en la esclerosis múltiple y otras lesiones medulares). La vejiga se distiende hasta que la presión intravesical supera la resistencia a la salida y se orina por rebosamiento.
Clínicamente las micciones incontinentes son frecuentes y de pequeña cantidad tanto de día como de noche. Es frecuente la presencia de ansiedad, molestias abdominales bajas y tenesmo vesical (sensación de vaciamiento incompleto). Son habituales los episodios de retención urinaria, en los que suele palparse un globo vesical. - Incontinencia urinaria funcional: Es la pérdida involuntaria de orina asociada a la incapacidad para ir al WC o utilizar sustitutos en el tiempo necesario debido al deterioro de las funciones físicas o cognitivas, la falta de motivación o la existencia de barreras arquitectónicas.
Puede producirse por cualquier enfermedad que cause deterioro cognitivo (demencia, delirium, etc.), inmovilismo (ictus, fracturas, etc.) o afecte la destreza del paciente (artritis reumatoide). Las barreras arquitectónicas que dificultan el acceso al WC o sus sustitutos son importantes factores desencadenantes o predisponentes.
(I) Incontinencia de Esfuerzo (II) Incontinencia de urgencia
(III) Incontinencia Rebosamiento (IV) Incontinencia Funcional
Etiología y factores de riesgo:
- Embarazo actual
- Antecedente de múltiples embarazos
- Parto vaginal
- Daño debido a cirugía o traumatismo cerca/sobre la vejiga o el suelo pélvico
- Cirugía de próstata
- Menopausia
- Condiciones que afectan el cerebro o la médula espinal, como:
- Accidente cerebrovascular
- Esclerosis múltiple
- Enfermedad de Parkinson
- Parálisis cerebral
- Diabetes mellitus
- Enfermedad renal crónica
- Obesidad
- Infecciones del tracto urinario
- Medicamentos:
- Antipsicóticos y antidepresivos con propiedades anticolinérgicas
- Agonistas alfa-adrenérgicos
- Antagonistas alfa
- Diuréticos
- Bloqueadores de los canales de calcio
- Hipnóticos sedantes
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
- Medicamentos contra la enfermedad de Parkinson
- Estreñimiento
- ↑ Ingesta de alcohol o cafeína
- Aumenta con la Edad.
Signos y síntomas clínicos:
- Incontinencia por estrés:
- Pérdida de orina debido al esfuerzo
- Cuando cesa el evento que causa el ↑ de presión intraabdominal (e.g., tos), cesan las pequeñas fugas.
- Asociado con el embarazo, el parto, el estreñimiento y la obesidad
- Incontinencia de urgencia:
- Necesidad repentina e inesperada de orinar
- Asociado con:
- Síndrome de vejiga hiperactiva → la urgencia urinaria ocurre con o sin incontinencia
- Cistitis
- Esclerosis múltiple
- Accidente cerebrovascular
- Enfermedad de Parkinson
- Hiperplasia de próstata
- Incontinencia mixta: la fuga involuntaria se asocia con incontinencia de urgencia y de esfuerzo.
- Incontinencia por rebosamiento:
- Retención urinaria o vaciamiento vesical incompleto
- Pérdida continua o frecuente de orina
- Puede resultar de:
- Cirugía pélvica/abdominal
- Agrandamiento de la próstata
- Presión sobre la uretra por un tumor
- Estenosis uretral
- Estreñimiento
- Embarazo
- Medicamento
- Deterioro neurológico
- Incontinencia funcional:
- Factores cognitivos o físicos que impiden la capacidad del individuo para alcanzar o usar el baño
- Asociado con:
- Deterioro de la movilidad o destreza
- Demencia/deterioro cognitivo
- Confusión
- Visión disminuida
- Ambiente deficiente o un cambio en el ambiente (ejem., hospitalización)
Diagnóstico
Pruebas Laboratorio
- Análisis de orina:
- Para excluir infección del tracto urinario
- Para excluir la presencia de sangre en la orina
- Para excluir la presencia patológica de proteínas o células que requieren una evaluación adicional
- Sangre:
- Creatinina
- Nitrógeno de urea en sangre
- Tasa de filtración glomerular estimada
Pruebas clínicas
- Prueba de esfuerzo de la vejiga:
- Vejiga llena
- Pedir a la persona que tosa o puje mientras está de pie.
- Observar cualquier escape de orina.
- Medición de la orina residual postmiccional:
- Una evaluación de la orina que queda en la vejiga después de la micción (mediante ultrasonido o sonda recta)
- Anormal: > 150 ml o ⅓ del volumen evitado
- Pruebas urodinámicas miden la presión que puede soportar el músculo de la vejiga/esfínter urinario y el flujo de orina:
- Cistometría: mide la presión y el volumen de líquido en la vejiga durante el llenado, el almacenamiento y la micción
- Uroflujometría: mide la tasa de flujo de orina
- Perfil de presión uretral: prueba la función uretral
- Presión del punto de fuga: determina la presión vesical o abdominal cuando se produce la fuga
Radiología
- No siempre es necesario
- Ultrasonido pelvico:
- Para detectar tumores
- Para detectar nefrolitiasis
- Para comprobar el volumen de orina antes y después de la micción
- Cistoscopia: se pasa un tubo delgado con una cámara a través de la uretra hasta la vejiga
- TC abdominal: descartar masas/infección (e.g., carcinoma renal, pielonefritis)
- RM espinal: descartar compresión medular, cauda equina y absceso espinal
Tratamiento
El tratamiento de la incontinencia urinaria depende de varios factores:- Tipo y gravedad de la incontinencia
- Causa subyacente
- Respuesta al tratamiento
- Edad
- Salud general y estado mental
Estilo de vida/modificaciones de comportamiento
- Tratamiento del estreñimiento
- Control de cafeína
- Control de peso
- Tratamiento de diabetes e hipertensión.
- Eliminar la ingesta de irritantes de la vejiga:
- Sustitutos del azúcar
- Frutas cítricas
- Comida picante
- Cesación de tabaquismo
- Micción cronometrada antes de actividades físicas o extenuantes:
- Orinar cada 2–4 horas.
- Orinar antes de realizar actividades físicas o extenuantes
- No esperar a tener ganas de orinar
- Micción doble: evitar la incontinencia por rebosamiento orinando y luego orinando nuevamente después de unos minutos
- Evitar las maniobras de presión intraabdominal (e.g., levantar objetos pesados)
- Los ejercicios de Kegel:
- Eficaz en incontinencia por estrés y de urgencia
- Similar en hombres y mujeres:
- Contraer los músculos para detener el flujo de orina durante 5 segundos.
- Relajar los músculos durante los próximos 5 segundos.
- Se debe hacer un esfuerzo para progresar gradualmente a 10 segundos por contracción.
- 3 series de repeticiones por día
- Usar almohadillas
- Entrenamiento de la vejiga:
- El tiempo entre idas al baño se retrasa progresivamente
- Comenzar con un breve lapso de tiempo y gradualmente ↑.
- Aumentar el intervalo hasta alcanzar las 2,5–3,5 horas.
Medicamentos
- Estrógeno tópico (en mujeres):
- Tonifica y rejuvenece los tejidos uretrales y vaginales
- Uso postmenopáusico
- Bloqueadores alfa (en hombres):
- Se utiliza en hombres con hiperplasia prostática benigna
- Relaja los músculos del cuello de la vejiga
- Anticolinérgicos:
- Alivia la vejiga hiperactiva
- Ayuda con la incontinencia de urgencia
- Efectos secundarios comunes:
- Estreñimiento
- Boca seca
- Visión borrosa
- Somnolencia
- Puede causar cambios en el estado mental en los ancianos
- Mirabegrón:
- Se utiliza en la incontinencia de urgencia
- Activa los receptores adrenérgicos beta-3 causando que la pared de la vejiga se relaje
- Duloxetina:
- Se utiliza para la incontinencia por estrés
- Inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina
- Actúa principalmente en la médula espinal para ↑ la actividad del nervio pudendo
- ↑ Presión de cierre del esfínter uretral
- Toxina botulínica tipo A:
- Se utiliza para la vejiga hiperactiva
- Una neurotoxina que inhibe la liberación presináptica de acetilcolina
- ↓ Contractilidad del músculo detrusor
- Se inyecta directamente en el músculo detrusor de la vejiga cada 6–12 meses
- Puede provocar parálisis de la vejiga
- Desmopresina:
- Usado en nicturia
- Un análogo sintético de la vasopresina (hormona antidiurética)
- Riesgo de hiponatremia
Dispositivos médicos
- Inserciones uretrales:
- Se inserta un dispositivo similar a un tampón en la uretra antes de realizar una actividad física rigurosa para prevenir la incontinencia.
- Eliminado antes de evacuar
- Pesario:
- Apoya la uretra
- Un anillo flexible de silicona que se inserta en la vagina
- Catéteres externos y sistemas colectores:
- Catéteres de condón o sistemas de drenaje de vaina
- Preferible a catéteres permanentes y almohadillas
- Pinzas para el pene:
- Dispositivos de compresión del pene
- Adecuado para casos leves a moderados para evitar pérdidas de orina
- Uso a corto plazo
- Catéteres permanentes:
- Un catéter conecta la vejiga a un sistema colector externo
- Las infecciones del tracto urinario son una complicación común.
- Catéteres intermitentes:
- Catéteres de un solo uso para tratar la retención urinaria
- Los individuos se autocateterizan según sea necesario.
- Puede provocar irritación e infecciones del tracto urinario (menos que las sondas permanentes)
Terapias
- Terapias de radiofrecuencia:
- El tejido del tracto urinario inferior se calienta para promover la formación de colágeno y elastina.
- Resultados de tejido más firme, lo que ayuda en el control de la vejiga
- Estimulador del nervio sacro:
- El estimulador se inserta debajo de la piel de la nalga; un cable conecta el estimulador al nervio que va desde la médula espinal hasta la vejiga.
- Programado para enviar una señal eléctrica, que estimula el nervio y ayuda en el control de la vejiga
- Inyecciones de material de carga:
- El material de relleno sintético se inserta en el tejido que rodea la uretra.
- ↑ La presión mecánica alrededor de la uretra evita las fugas
- Principalmente para la incontinencia por estrés
- Estimulación eléctrica:
- Para la incontinencia por estrés y de urgencia
- Fortalece los músculos del suelo pélvico
- Los electrodos se insertan temporalmente en el recto o la vagina para estimular y fortalecer los músculos del piso pélvico.
- Múltiples tratamientos durante varios meses
Tratamiento quirúrgico
La intervención quirúrgica se considera cuando fallan otros métodos de tratamiento.- Procedimiento de cabestrillo:
- El material sintético o los tejidos circundantes crean un cabestrillo pélvico debajo de la uretra en el cuello de la vejiga.
- Principalmente para la incontinencia por estrés
- Cirugía de prolapso:
- Usado con prolapso de órganos pélvicos
- Muchas técnicas
- El tejido de la persona o la malla vaginal se usa para reparar o suspender los órganos pélvicos caídos
- En la incontinencia mixta se realiza un procedimiento de cabestrillo y corrección del prolapso.
- Esfínter urinario artificial:
- Se implanta una válvula debajo de la piel y se desinfla un anillo lleno de líquido colocado alrededor del esfínter de la vejiga cuando se presiona.
- El desinflado permite la evacuación de la orina
- Cuando está inflado, el esfínter artificial se comporta como un esfínter urinario y previene la incontinencia.
Intervención de enfermería: Técnicas y procedimientos:
- Evaluación: Al evaluar la incontinencia urinaria, verifique y registre los siguientes signos:
- Historia clínica: pregunte sobre: antecedentes médicos/quirúrgicos/obstétricos, medicamentos, duración de la IU, circunstancias de la pérdida, p. ej. tos, esfuerzo, sensación de urgencia, síntomas de almacenamiento de la vejiga, p. ej. frecuencia, urgencia, nicturia, antecedentes psicológicos y sociales, etc.
- Examen físico: realice un examen físico sistemático para identificar anomalías que tengan una relación directa con la incontinencia
- Observación directa de la pérdida: observe si hay pérdida de orina después de toser
- Envíe una muestra de orina para análisis de orina y cultivo
- Mida el volumen residual de la vejiga mediante cateterización de entrada y salida o exploración de la vejiga unos minutos después de orinar.
- Seguimiento de la cantidad de micciones, preferiblemente durante tres días, utilizando un cuadro de vejiga.
- Explicar el procedimiento al paciente
- Asegurarse de que el paciente se sienta cómodo
- Identificar y tratar las causas de la IU transitoria
- Desarrollar un plan de atención individualizado utilizando los datos obtenidos de la historia clínica y el examen físico. Implementar programas para ir al baño.
- Evitar medicamentos que puedan contribuir a la IU
- Evitar los catéteres urinarios permanentes siempre que sea posible para evitar el riesgo de ITU
- Controlar la ingesta de líquidos y mantener un programa de hidratación adecuado.
- Limitar los irritantes de la vejiga en la dieta.
- Considerar la pérdida de peso para aquellos con un índice de masa corporal (IMC) alto
- Modificar el entorno para facilitar la continencia.
- Prevenir el deterioro de la piel proporcionando una limpieza inmediata después de un episodio de incontinencia
- Para la IU de esfuerzo: explicar los ejercicios de los músculos del suelo pélvico, proporcionar asistencia para ir al baño y entrenamiento de la vejiga e incluir a otros miembros del equipo si se justifican terapias farmacológicas o quirúrgicas.
- Para IU de urgencia: implementar entrenamiento vesical y colaborar con los miembros del equipo si se justifica terapia farmacológica.
- - Para IU por rebosamiento: permitir tiempo suficiente para orinar, discutir con el equipo interdisciplinario la necesidad de determinar un residuo posmiccional (si es necesario el cateterismo, se prefiere el cateterismo intermitente estéril al cateterismo permanente)
- Para IU funcional: proporcionar uso individualizado y programado del baño, micción temporizada, proporcionar una ingesta adecuada de líquidos, incluir terapia física y ocupacional y modificar el entorno para maximizar la independencia con la continencia.
Registro y Documentación:
- Documentar la presencia/ausencia de IU para todos los pacientes al momento del ingreso
- Documentar la evaluación del estado de continencia durante la estadía hospitalaria.
- Documentar la presencia/ausencia de un catéter urinario permanente
- Identificar y documentar las posibles etiologías de la IU
Evaluación:
- El paciente tendrá menos o ningún episodio de IU o complicaciones asociadas con la IU.
- El paciente se sentirá mucho más cómodo.
Puntos claves:
- CXXXX.
