La enfermera clínica puede ser la primera persona que evalúe los cambios en la piel de un paciente e inicie el cuidado de la herida. Este artículo ofrece pautas prácticas que cualquier enfermera puede implementar.
Si no hay una enfermera especializada en el cuidado de heridas disponible, la enfermera clínica puede ser la primera en evaluar los cambios en la piel del paciente. El manejo de estos cambios, incluidas las heridas, puede ser un desafío, ya que los pacientes presentan diversos trastornos y el daño tisular puede variar de superficial a profundo. Pero al aplicar algunos principios básicos, comenzando con una evaluación de la piel y la herida, la enfermera puede simplificar el proceso y determinar un plan de tratamiento adecuado. Este artículo proporciona pautas prácticas que cualquier enfermera puede implementar.
Fundamentos de la evaluación
El tratamiento exitoso de una herida comienza con una evaluación exhaustiva de la herida y de la piel circundante. La evaluación debe incluir los siguientes componentes: 1
Ubicación anatómica . La ubicación puede brindar información sobre las posibles causas de la herida. Por ejemplo, una herida en la zona sacra en un paciente postrado en cama o inmóvil podría ser una lesión por presión, una herida en una extremidad inferior acompañada de edema podría ser una úlcera venosa y una herida en la superficie plantar del pie podría ser una úlcera neuropática. 2
Grado de daño tisular . Determinar el grado de daño tisular en una herida ayudará a orientar el plan de atención y proporcionará cierta información sobre la trayectoria de curación. Las heridas pueden describirse como de espesor parcial , con daño limitado a las capas epidérmicas y/o dérmicas, o de espesor total con daño evidente en las capas subcutáneas y por debajo (consulte Anatomía de la piel ). Para las lesiones por presión, se utiliza la clasificación de estadificación definida por el Panel Asesor Nacional de Úlceras por Presión (NPUAP) para describir la apariencia de la herida y la extensión del daño tisular (consulte Recursos clave ).
Tipo de tejido en la herida . El tejido en el lecho de la herida puede describirse como viable o no viable. El tejido viable puede tener un color rojo carnoso, como el tejido de granulación, o un color rosa claro en el caso del tejido epitelial nuevo. Por el contrario, el aspecto del tejido no viable o necrótico varía: la escara puede ser negra, marrón o canela; el esfacelo de fibrina se describe como fibroso o adherente y de color amarillo.
Tamaño de la herida . Describe el tamaño de una herida según las dimensiones lineales (largo por ancho). Mide el largo de una herida usando el eje de la cabeza a los pies; mide su ancho de lado a lado. Si la herida tiene profundidad, mide desde el punto más profundo de la herida hasta la superficie de la herida usando un aplicador de algodón estéril.
Evalúe la presencia de trayectos sinusales (a veces llamados tunelización), que pueden ocurrir en heridas de espesor total. Este espacio muerto tiene el potencial de formación de abscesos. La profundidad de un trayecto sinusal se puede medir sondeando suavemente el área con un aplicador con punta de algodón estéril. La distancia desde la base visible de la herida hasta el final del trayecto indica la profundidad del trayecto. Identifique y mida la ubicación de los trayectos sinusales utilizando la analogía de una esfera de reloj, con las 12:00 apuntando hacia la cabeza del paciente.
La socavación es la destrucción del tejido en el borde de la herida, lo que crea un efecto similar al de un labio. Esto también se puede medir palpando suavemente la zona con un hisopo estéril y registrando la ubicación utilizando la analogía de la esfera del reloj.
Bordes de la herida y piel perilesional . El borde exterior de la herida puede brindar información sobre el tiempo que lleva presente la herida e incluso puede ayudar a determinar la etiología. Las heridas sobre prominencias óseas con bordes definidos pueden estar relacionadas con la presión. Las heridas venosas que se encuentran en la pierna se caracterizan por una forma irregular y bordes indefinidos.
La piel perilesional puede brindar información sobre otros factores que contribuyen al desarrollo o la falta de cicatrización de la herida. Por ejemplo, la supuración o el drenaje excesivo de la herida alrededor de una úlcera venosa pueden macerar la piel perilesional, dándole un aspecto húmedo y empapado que puede ser suave y de color blanco grisáceo. 5
Infección . Observe la presencia o ausencia de signos y síntomas de infección local (eritema, induración, dolor, edema, exudado purulento, olor de la herida) durante la evaluación de la herida. Tenga en cuenta que los pacientes con heridas crónicas pueden no presentar estos signos y síntomas clásicos de infección debido a la presencia de biopelícula. Esta matriz de polisacáridos extracelulares incrusta microorganismos, retrasa la cicatrización y dificulta el diagnóstico de la infección. 6
Dolor . La presencia e intensidad del dolor asociado con la herida puede proporcionar información importante sobre la etiología y la cronicidad de la herida. Sin embargo, el grado de dolor puede no estar correlacionado con la extensión de la lesión. Los desgarros de la piel, por ejemplo, pueden ser muy dolorosos porque el daño confinado a la piel superficial puede exponer las terminaciones nerviosas en la capa dérmica. 7 Por el contrario, los pacientes con úlceras neuropáticas en la cara plantar del pie y neuropatía periférica concomitante pueden sentir poco o ningún dolor, incluso si la herida está muy infectada.
Identificación de la etiología de la herida
Después de que la enfermera realice una evaluación exhaustiva de la herida y la piel perilesional, su etiología puede volverse más evidente. Los tipos comunes de heridas que se encuentran en el ámbito de cuidados agudos incluyen lesiones por presión, úlceras venosas, úlceras arteriales, desgarros de la piel, heridas del pie diabético y daño de la piel asociado con la humedad (consulte Tipos de heridas comunes ).
Las lesiones por presión (antes conocidas como úlceras por presión) se definen por la NPUAP como un daño localizado en la piel y/o el tejido blando subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea o relacionado con un dispositivo médico o de otro tipo. La lesión puede presentarse como piel intacta o una úlcera abierta y puede ser dolorosa. La lesión es resultado de una presión intensa y/o prolongada o de una presión combinada con esfuerzo cortante. La tolerancia del tejido blando a la presión y al esfuerzo cortante también puede verse afectada por el microclima, la nutrición, la perfusión, las comorbilidades y el estado del tejido blando. Las lesiones por presión se describen según el sistema de estadificación de la NPUAP en función del daño que se observa clínicamente.
Las úlceras venosas están relacionadas con la incompetencia de las válvulas de las extremidades inferiores, lo que permite que la sangre refluya hacia el sistema venoso superficial y cause edema. El vaciamiento incompleto de las venas profundas puede provocar una presión más alta de lo normal en el sistema venoso periférico de las extremidades inferiores, lo que puede acabar provocando ulceraciones. 10-12
Las heridas arteriales son consecuencia de una isquemia tisular grave. Una de las causas más comunes de enfermedad arterial y ulceración de las extremidades inferiores es la aterosclerosis de los vasos arteriales periféricos. 12,13
Las heridas del pie diabético también se denominan úlceras neuropáticas. La neuropatía periférica está presente en más del 80 % de los pacientes con úlceras en el pie. 8 La neuropatía promueve la formación de úlceras al alterar tanto la sensación de dolor como la percepción de la presión en el pie. La neuropatía también puede alterar la microcirculación y perjudicar la integridad de la piel. Una vez que se producen las heridas, la curación puede ser difícil de lograr, especialmente en pacientes con infecciones profundas de los tejidos o los huesos y en aquellos con un flujo sanguíneo disminuido al pie. 8
El International Skin Tear Advisory Panel (ISTAP) define el desgarro cutáneo como una herida traumática causada por fuerzas mecánicas (fuerza cortante, fricción o fuerza contundente), como la fuerza mecánica necesaria para retirar adhesivos. La gravedad puede variar según la profundidad, pero no se extiende a la capa subcutánea. La enfermera debe utilizar el sistema de clasificación de desgarros cutáneos desarrollado por el ISTAP para describir el grado de daño cutáneo:
Tipo 1: no hay pérdida de piel; se puede colocar un colgajo de piel para cubrir la base de la herida expuesta.
Tipo 2: pérdida parcial del colgajo de piel.
Tipo 3: pérdida total del colgajo de piel; queda expuesto todo el lecho de la herida.
El daño cutáneo asociado a la humedad (MASD, por sus siglas en inglés) se define como la inflamación y erosión de la piel que acompaña la exposición a muchos tipos diferentes de humedad, como la orina, la transpiración y el drenaje de heridas. 15,16 La exposición crónica a la humedad macera la piel, lo que altera sus mecanismos de protección y altera la flora cutánea normal, lo que puede predisponer al paciente a infecciones cutáneas como la candidiasis. La dermatitis asociada a la incontinencia (IAD, por sus siglas en inglés), un subtipo de MASD, es causada por la exposición crónica a la orina y/o heces líquidas.
Terapia tópica: ocho objetivos clave
Una vez que se ha evaluado la herida y se ha determinado su etiología, la enfermera puede iniciar la terapia tópica. Los apósitos tópicos crean un entorno que favorece el proceso normal de curación. Bryant y Nix describen ocho objetivos que el cuidador debe tener en cuenta al seleccionar las intervenciones más adecuadas.
1. Prevenir y controlar las infecciones . Uno de los objetivos principales del cuidado tópico de las heridas es proteger la base de la herida de contaminantes externos como las bacterias. Si hay una infección evidente en la herida, se debe considerar la posibilidad de realizar cultivos de la herida y se debe analizar con el médico de cabecera la necesidad de utilizar productos antimicrobianos o antisépticos tópicos.
Los antibióticos tópicos destruyen los microorganismos; los antisépticos tópicos inhiben el crecimiento microbiano. Algunos ejemplos son el cadexómero yoduro, la miel, la sulfadiazina de plata y los antibióticos tópicos. Estos productos, que se cubren con un apósito secundario, se pueden utilizar en heridas de espesor parcial o total que estén infectadas o presenten un alto riesgo de infección. No se deben utilizar a largo plazo.
2. Limpie la herida . La limpieza de rutina debe realizarse en cada cambio de apósito con productos que sean fisiológicamente compatibles con el tejido de la herida. La solución salina normal es la menos citotóxica; cuando se administra a una presión de 4 a 15 PSI, es adecuada para eliminar los restos de la herida. 19,20 También se pueden utilizar limpiadores de heridas disponibles comercialmente, pero evite las soluciones de hipoclorito, betadine, peróxido de hidrógeno y ácido acético en la limpieza de rutina de la herida, ya que estos agentes pueden ser citotóxicos para los fibroblastos.
3. Desbridar la herida . Si se observa tejido necrótico en el lecho de la herida, en la mayoría de los casos está indicada la eliminación de este tejido desvitalizado. Una excepción a esto es la escara seca y estable en el talón. En esta circunstancia, se recomienda dejar la escara en su lugar hasta que se pueda determinar el estado vascular del paciente.
El desbridamiento de heridas se puede realizar con varios métodos diferentes. El desbridamiento autolítico, la forma más lenta de desbridamiento, se logra mediante el uso de apósitos tópicos húmedos que promueven la autólisis del tejido necrótico. El desbridamiento enzimático se logra aplicando el agente tópico prescrito directamente sobre el lecho de la herida. Por lo general, se aplica a diario y se cubre con un apósito como gasa, gasa humedecida o espuma. El desbridamiento de heridas cortantes se puede realizar en la cama del paciente (desbridamiento de heridas conservador) o en el quirófano (desbridamiento de heridas quirúrgicas) por un proveedor de atención médica calificado. Las heridas que están necróticas y muestran signos de infección deben tratarse con desbridamiento cortante/quirúrgico lo antes posible.
4. Mantenga la humedad adecuada en la herida . Se ha demostrado que un entorno húmedo en la herida facilita la cicatrización, reduce el dolor y disminuye la infección. En las heridas que supuran mucho, la enfermera debe aplicar el tipo de apósitos que ayudarán a absorber el exceso de drenaje para que se pueda mantener un nivel adecuado de humedad en el lecho de la herida.
5. Elimine los espacios muertos . Las heridas que tienen profundidad deben ser rellenadas. Los agentes de relleno, como la solución salina normal y los apósitos impregnados con hidrogel, pueden mantener húmedo el lecho de la herida. En las heridas que están demasiado húmedas, los apósitos de alginato o hidrofibra pueden ayudar a controlar el exceso de drenaje. El material de relleno debe ser fácil de quitar de la base de la herida durante cada cambio de apósito para evitar dañar el tejido en proceso de cicatrización.
6. Control del olor . Para controlar el olor, si está presente, la enfermera debe consultar con el proveedor sobre la frecuencia de los cambios de apósito, el protocolo de limpieza de la herida y la posible necesidad de desbridamiento o antimicrobianos tópicos. Se debe consultar al proveedor de atención médica primaria o al especialista en el cuidado de heridas sobre las opciones de tratamiento para controlar el olor de la herida.
7. Controle el dolor de la herida . Las heridas dolorosas deben evaluarse minuciosamente para detectar la presencia de una infección u otra etiología (como una fractura asociada o un objeto extraño en la herida) y tratarse en consecuencia. El uso de apósitos que retengan la humedad puede ayudar a disminuir el dolor asociado con la extracción del apósito y también puede disminuir la necesidad de cambios frecuentes del apósito en heridas dolorosas.
8. Proteja la piel perilesional . Las heridas con abundante drenaje o el uso inadecuado de un apósito húmedo pueden provocar la maceración de la piel perilesional, lo que altera la tolerancia del tejido y daña los bordes de la herida. Se pueden utilizar cremas o ungüentos protectores de la piel, toallitas protectoras de la piel o láminas protectoras de la piel para proteger la piel perilesional.
La selección de un apósito tópico adecuado debe guiarse por los objetivos descritos anteriormente. Siga siempre las pautas del fabricante, además de las políticas y procedimientos de su centro para el uso específico de estos productos. Consulte Cómo elegir un apósito para heridas para obtener más detalles sobre los productos comunes que se utilizan en el ámbito clínico.
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Dado que las heridas no se producen de forma aislada, su tratamiento implica no solo el cuidado tópico, sino también la atención a otros factores sistémicos o locales que pueden contribuir al desarrollo de la herida o a una cicatrización deficiente. Considere lo siguiente:
En el caso de las lesiones por presión, la minimización de la presión y el esfuerzo cortante deben ser parte del plan de tratamiento.
En el caso de heridas neuropáticas, reducir el riesgo de sufrir más lesiones, especialmente en pacientes con sensibilidad disminuida, es una intervención educativa importante.
El control del edema de las extremidades inferiores en pacientes con úlceras venosas mediante la compresión es un componente fundamental de un plan de tratamiento exitoso. Los apósitos de compresión y los sistemas de vendaje multicapa son el estándar de oro para las úlceras venosas. 11
Establecer una perfusión adecuada en las extremidades de los pacientes con úlceras arteriales es esencial para la cicatrización de las heridas. Algunos pacientes necesitarán revascularización para favorecer la cicatrización.
En pacientes con desgarros cutáneos, la protección de la piel es una prioridad, especialmente en aquellos con piel frágil u otros factores de riesgo.
En pacientes con antecedentes de diabetes mellitus, el control de la glucemia es un factor importante a considerar en el desarrollo y la cicatrización de las heridas.
La nutrición es otro componente de un plan de tratamiento integral de heridas. Se ha citado que la prevalencia de la desnutrición en la población hospitalizada oscila entre el 30% y el 50%. La nutrición y la hidratación son esenciales para el funcionamiento normal de las células y la cicatrización exitosa de las heridas. Evaluar el estado nutricional del paciente en consulta con el dietista registrado es esencial para determinar el potencial de curación del paciente. Un plan nutricional debe tener en cuenta la salud general y el estado nutricional del paciente e incluir suplementos nutricionales y de micronutrientes adecuados. Por ejemplo, en pacientes con lesiones por presión, se recomiendan de 30 a 35 kcal/kg de peso corporal por día, así como de 1,25 a 1,5 g/kg de proteína por día y suplementos de micronutrientes en pacientes con deficiencia de vitaminas conocida o sospechada.
La documentación detallada de los hallazgos y las intervenciones de la evaluación en curso sirve como una herramienta de comunicación importante para todos los cuidadores, incluido el profesional del cuidado de heridas que ampliará y aclarará el plan de atención.
Siga los principios y pautas clave
Las enfermeras pueden comenzar a tratar las heridas antes de que haya un profesional disponible para ello, teniendo en cuenta los componentes de la evaluación de la herida, la identificación de la etiología de la herida y los principios del tratamiento tópico adecuado que se describen aquí. El cuidado de las heridas que realiza la enfermera debe guiarse por el ámbito de práctica de la enfermera y por las políticas y procedimientos institucionales, en función del tipo de herida y de los agentes tópicos disponibles en el centro. Otros factores, como la infección o la desnutrición, deben tenerse en cuenta de inmediato. Estas intervenciones tempranas básicas pueden poner al paciente en el camino de la curación.
El tratamiento de las heridas requiere un enfoque multidisciplinario, en el que el enfermero de primera línea es un miembro esencial de este equipo. Cuando se le proporcionan los recursos adecuados, el enfermero puede tener un impacto positivo en la trayectoria de curación de la herida del paciente.
