Descripción:
El enfoque ABCDEFGHI introduce un enfoque sistemático para el cuidado de heridas. Instruye al médico a hacer preguntas pertinentes, incluyendo aquellas que pueden identificar barreras locales y sistémicas para la cicatrización de heridas. Después de obtener una historia clínica completa, el médico puede proceder a limpiar la herida y hacer un examen físico, buscando específicamente estructuras expuestas y factores que complicarán el proceso de curación. Luego se pueden implementar buenas estrategias de curación que involucran varios apósitos para promover la curación. Si es necesario, se puede hacer una derivación a especialistas involucrados utilizando varias vías de derivación. La información utilizada para sintetizar este enfoque se obtuvo a través de una revisión de pautas nacionales e internacionales y bases de datos de Google Scholar, MEDLINE y PubMed. El enfoque ABCDEFGHI para la evaluación y el manejo de heridas es una guía simple y fácil de seguir que se puede implementar fácilmente en la práctica, mejorando así la confianza y la competencia del médico en el cuidado de heridas.
Las heridas se tratan a menudo de forma inadecuada porque los médicos carecen de los conocimientos necesarios para evaluarlas y diagnosticarlas con precisión. 1-4 Las investigaciones indican que los médicos y las enfermeras no reciben una educación adecuada sobre las heridas, lo que perpetúa el mal manejo de las mismas. 5-13 Las heridas que no se tratan adecuadamente pueden provocar un retraso en la cicatrización, complicaciones, una disminución de la calidad de vida y un aumento de los costes sanitarios. Por tanto, es imprescindible contar con un enfoque sistemático y basado en la evidencia para la evaluación y el tratamiento de las heridas a fin de garantizar un diagnóstico preciso, promover la cicatrización y aumentar la competencia y la confianza de los médicos. Aunque existen varias herramientas de evaluación de heridas disponibles, muchos médicos optan por no utilizarlas o las utilizan de forma inconsistente. Además, muchas de las herramientas no ofrecen a los médicos una evaluación holística del paciente. Las barreras para el uso de las herramientas de evaluación de heridas también pueden surgir de la falta de consenso y de información ambigua que carece de directrices prácticas.
En este artículo se describe un enfoque sistemático para la evaluación y el tratamiento de heridas que utiliza las mejores prácticas y combina elementos de varias herramientas de evaluación de heridas, lo que proporciona a los médicos un enfoque holístico que los guía a través de todos los pasos necesarios para una evaluación y un tratamiento precisos. La capacidad de los médicos para evaluar y tratar las heridas con precisión confiere muchos beneficios tanto al paciente como al sistema de atención médica, incluida una mejor cicatrización, documentación y comunicación interprofesional, así como una reducción de los costos de viaje y atención médica del paciente.
El enfoque sistemático que recomiendan los autores es el enfoque ABCDEFGHI (ver Enfoque ABCDEFGHI para la evaluación y el tratamiento de heridas ). Este mnemotécnico describe los pasos generales básicos que los miembros del equipo de atención médica deben seguir para cualquier encuentro con un paciente que involucre el cuidado de una herida. Cada paso se describe en detalle con instrucciones claras y concisas para mejorar la competencia y la confianza del médico en la evaluación y el tratamiento de la herida. Es importante señalar que la medida en que un solo médico llevará a cabo cada uno de estos pasos es específica del contexto. Por ejemplo, en comunidades rurales y con pocos servicios donde los médicos tienen un alcance de práctica más amplio, un solo médico puede participar más directamente en muchos de los pasos contenidos en el proceso. Alternativamente, en un centro más grande con más recursos y roles definidos más claramente, los miembros del equipo de atención médica pueden participar solo en un subconjunto de pasos dentro del proceso.
Métodos:
La información para este enfoque de evaluación y manejo de heridas se recopiló de las pautas de importantes organizaciones nacionales e internacionales, entre ellas Wound Care Canada, Wounds UK, Wounds International y la Unión Mundial de Sociedades de Curación de Heridas. Los autores también realizaron una búsqueda bibliográfica utilizando las bases de datos Google Scholar, MEDLINE y PubMed para informar aún más sobre el enfoque descrito en este artículo. Los términos de búsqueda incluyeron "herida", "evaluación" y "manejo". Se identificaron recursos adicionales al revisar las referencias de cada una de las pautas y artículos utilizados en este estudio. Los autores extrajeron información de las pautas y artículos que se relacionaban con la historia de la herida y el examen físico; investigaciones de laboratorio e imágenes; factores asociados con la mala cicatrización de la herida; y estrategias de manejo que incluyen limpieza, vendaje y derivación de la herida. La información extraída se condensó en un proceso original, fácil de seguir, paso a paso.
Enfoque ABCDEFGHI:
A: Preguntar:
Comience el encuentro con el paciente tomando una historia clínica completa: una evaluación precisa de la herida requiere información sobre todo el paciente, no solo sobre la herida. La historia clínica debe incluir la historia clínica del paciente, el dolor, los medicamentos, las alergias, el uso de sustancias, el estado nutricional y los factores psicosociales, incluido el estado de salud mental, además de información sobre la herida (ver Ejemplos de preguntas y su importancia ). La herramienta canadiense de detección nutricional es una herramienta validada de dos preguntas que se puede utilizar para detectar pacientes con mayor riesgo nutricional. Las técnicas de entrevista centradas en el paciente, como el modelo FIFE (sentimientos, ideas, funcionamiento, expectativas), también se pueden utilizar para obtener la experiencia de la enfermedad del paciente y sus objetivos con respecto a su herida y plan de atención. En conjunto, estas preguntas permiten al médico determinar con precisión la etiología de la herida, anotar cualquier factor del paciente que pueda suponer una barrera para la curación y abordar cualquier objetivo de atención que el paciente considere importante.
| Preguntas | Significado |
|---|---|
| Acerca de la Herida | |
| ¿Cuando apareció la herida? | Proporciona información sobre la posible etiología de la herida, como traumatismo, cirugía y reposo prolongado en cama. |
| ¿Cuanto tiempo lleva allí? | Proporciona información sobre la cronicidad de la herida. También es útil para aclarar si la herida ha evolucionado. |
| ¿Has hecho algo al respecto? | Ayuda a identificar intervenciones que han mejorado o empeorado la herida. |
| ¿Ha habido algo que le haya impedido cuidar su herida o ayudarla a sanar? | Puede ayudar a identificar las barreras que puede enfrentar el paciente o la falta de recursos disponibles. Una vez identificados, se pueden sugerir soluciones que se adapten mejor al contexto del paciente. |
| ¿La herida duele? ¿Cómo caracterizarías tu dolor? ¿Cuándo duele más la herida? ¿Cómo calificaría su dolor en una escala del 0 al 10? ¿Qué ha probado ya para aliviar el dolor? |
Es importante caracterizar el dolor para ofrecer un alivio adecuado. Un manejo adecuado del dolor ayudará a maximizar la comodidad del paciente, lo ayudará a continuar con sus actividades cotidianas y aumentar su calidad de vida. |
| Acerca del paciente | |
| ¿Cómo es tu dieta? ¿Puedes tolerar la comida por la boca? ¿Cuántos alimentos y líquidos ha consumido? Considere utilizar la herramienta canadiense de evaluación nutricional . ¿Has perdido peso en los últimos 6 meses sin intentar perder este peso? ¿Ha estado comiendo menos de lo habitual durante más de una semana? |
Para la cicatrización de las heridas es necesaria una ingesta suficiente de macro y micronutrientes. Entre los pacientes con riesgo de desarrollar heridas se encuentran aquellos que están desnutridos o malnutridos, que ingieren alimentos o líquidos de forma inadecuada, que no pueden alimentarse por sí mismos, que tienen un índice de masa corporal bajo o que han sufrido una pérdida de peso. no deseado. Herramienta validada que identifica el riesgo nutricional si el paciente responde “sí” a ambas preguntas. |
| ¿Cuál es su historial médico (incluido su estado de salud mental y su historial quirúrgico)? | Ciertas afecciones médicas, como la diabetes o antecedentes de cirugía, pueden indicar la etiología de la herida. Otras (por ejemplo, depresión, ansiedad, diabetes, inmunodepresión) también pueden contribuir a la demora en la cicatrización oa complicaciones. |
| ¿Tienes alguna alergia? | Las alergias pueden ser la causa de ciertos tipos de heridas. Conocer la sensibilidad a los medicamentos también ayudará a orientar el tratamiento adecuado. |
| ¿Está tomando alguna medicación? | Ciertos medicamentos pueden representar barreras para la curación. |
| ¿Cuál es su ocupación? | Algunas ocupaciones pueden ser causales o retrasar la curación. |
| ¿Fuma usted? ¿Bebes alcohol? ¿Utiliza drogas intravenosas? |
El consumo de sustancias puede perjudicar la curación. |
| Considere utilizar el modelo FIFE para hacer preguntas de entrevista centradas en el paciente | El uso de preguntas de entrevista centradas en el paciente puede ser increíblemente útil para ayudar al médico a comprender las necesidades específicas del paciente y sus objetivos de atención, así como para garantizar que el paciente y el médico trabajen juntos teniendo en cuenta los mejores intereses del paciente. |
B: Barreras:
Las barreras para la cicatrización de heridas pueden incluir factores tanto locales como sistémicos. Los factores locales son aquellos que son específicos de la herida y los tejidos circundantes, como cuerpos extraños, infección, insuficiencia venosa y estado de oxígeno. Los factores sistémicos son aquellos que influyen en la capacidad del paciente para sanar. Estos incluyen factores estresantes, edad, hormonas sexuales, isquemia, diabetes, obesidad, medicamentos, uso de sustancias, estado inmunológico y nutrición (ver Factores que afectan la cicatrización de heridas ).
| Factor | Efecto sobre la cicatrización de heridas. |
|---|---|
| Factores locales | |
| Cuerpo extraño | Los cuerpos extraños retenidos aumentan el riesgo de infección. |
| Infección | La infección prolonga los procesos inflamatorios que contribuyen a un mayor daño tisular e impiden la cicatrización. Si una herida no se descontamina adecuadamente, las colonias bacterianas pueden formar una biopelícula. Las biopelículas maduras son resistentes a algunos tratamientos con antibióticos. |
| Insuficiencia venosa | Puede contribuir a la hipoxia tisular. Mayor riesgo de úlceras venosas. |
| Estado de oxígeno | La oxigenación adecuada es necesaria para el metabolismo celular en el proceso de curación. Las heridas crónicas suelen ser hipóxicas. Factores sistémicos, como la edad avanzada, y enfermedades que afectan el flujo vascular, como la diabetes, pueden provocar una oxigenación deficiente. |
| Factores sistemicos | |
| Factores estresantes | El estrés, tanto psicológico como relacionado con enfermedades, provoca una desregulación del sistema inmunológico y una cicatrización prolongada. El estrés psicológico puede dar lugar a mecanismos de afrontamiento poco saludables que también actúan como barreras sistémicas para la cicatrización de heridas, como el consumo de alcohol, el tabaquismo, la falta de sueño, la mala alimentación y el estilo de vida sedentario. |
| Edad | El envejecimiento se asocia a una respuesta inflamatoria alterada que prolonga el proceso de curación. |
| Hormonas sexuales | En los hombres mayores, los andrógenos retrasan la curación. |
| Isquemia | La enfermedad isquémica conduce a una disminución de la oxigenación. |
| Diabetes | La diabetes afecta la cicatrización de las heridas a través de la hipoxia tisular, el estrés oxidativo, la disfunción inmune, el deterioro de la vascularización, el aumento de la actividad de las proteasas y la disfunción de los fibroblastos y los queratinocitos. También aumenta el riesgo de desarrollar úlceras crónicas del pie diabético que no cicatrizan y amputaciones de miembros inferiores. |
| Obesidad | La obesidad aumenta el riesgo de complicaciones, como infecciones, dehiscencias, hematomas, seroma, lesiones por presión y úlceras venosas. La tensión de la herida y la hipovascularización del tejido adiposo reducen la oxigenación en el lugar de la herida. También existe un mayor riesgo de infección debido a los microorganismos del pliegue cutáneo y al deterioro de la inmunidad asociada con la regulación positiva de las adipocinas. |
| Medicamentos | Glucocorticoides : los glucocorticoides sistémicos perjudican la cicatrización de las heridas mediante la supresión inmune, la disminución de la proliferación de fibroblastos y el debilitamiento de la síntesis de colágeno. Las formulaciones sistémicas también pueden provocar una granulación incompleta y limitar la contracción de los bordes de la herida. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) : el uso a corto plazo de los AINE puede tener un efecto negativo en la cicatrización de las heridas, pero los datos son limitados. Se desconoce si el uso a largo plazo de los AINE influye en la cicatrización de las heridas. Agentes quimioterapéuticos : perjudican los procesos de curación normales y suprimen la respuesta inmune, lo que provoca un retraso en la curación y un mayor riesgo de infección. |
| Consumo de alcohol | Previene la curación al retrasar una respuesta inflamatoria temprana, lo que aumenta el riesgo de infección y perjudica la proliferación celular, la angiogénesis y la síntesis de colágeno necesarias para el crecimiento de tejido nuevo y el cierre de heridas. |
| De fumar | Retraso en la cicatrización de heridas debido a una respuesta inflamatoria aguda reducida, vasoconstricción y disminución de la resistencia a la tracción de la piel, lo que genera complicaciones como infección, necrosis y malos resultados cosméticos. |
| Estado inmunológico | El retraso de la fase inflamatoria aguda o la inmunosupresión sistémica aumenta el riesgo de infección y retrasa la curación. |
| Nutrición | Las dietas deficientes en carbohidratos, proteínas, ácidos grasos esenciales, vitaminas (en particular las vitaminas A, C y E) y oligoelementos retrasan la cicatrización de heridas a través de diversos mecanismos. |
C: Limpio:
Antes de evaluar la herida, se debe limpiar para eliminar microorganismos que causan infecciones, cuerpos extraños y residuos. Se recomienda enjuagar la herida con soluciones de baja toxicidad, como solución salina normal o agua. Las soluciones antisépticas solo son necesarias cuando existe riesgo de infección. El uso adecuado de soluciones antisépticas se analiza con más detalle en la sección “Buena cicatrización”.
En algunos casos, las heridas pueden requerir desbridamiento como parte del proceso de limpieza. El desbridamiento está indicado para heridas que contienen tejido no viable, como tejido necrótico, escaras y esfacelos. El desbridamiento se puede lograr mediante métodos autolíticos, enzimáticos, mecánicos o quirúrgicos (descritos en la sección “Buena cicatrización”).
D: Hacer:
Una vez que se visualice claramente la herida después de la limpieza, se puede realizar un examen físico (ver Examen e investigación recomendados de las heridas ). En primer lugar, realice una inspección visual: localice el sitio de la herida, observe el tamaño de la herida y evalúe el lecho de la herida, el borde de la herida y la piel perilesional. En segundo lugar, sienta la herida y palpe las estructuras circundantes, como los pulsos y los ganglios linfáticos, con una mano enguantada. Si corresponde, también se puede examinar la movilidad de las articulaciones en este punto. En tercer lugar, utilice una herramienta de medición para registrar con precisión las dimensiones de la herida, incluida la longitud, el ancho y la profundidad.
| Tipo de evaluación | Instrucciones |
|---|---|
| Examen físico | |
| Mira la herida | Anote la ubicación y el tamaño de la herida. Observe el lecho de la herida, el borde de la herida y la piel perilesional. Registre los tipos de tejidos presentes en el lecho de la herida y su viabilidad, así como la cantidad y el tipo de exudado y la ausencia o presencia de infección. Luego, examine el borde de la herida y describa su apariencia y estado de humedad. Finalmente, examine la piel perilesional para detectar daños, color, temperatura e hidratación. |
| Siente la herida con una mano enguantada | Palpe las características de la herida, como esfacelo, induración, flexibilidad, adherencia a otras estructuras, estado neurovascular, linfadenopatía regional y pulsos palpables regionales para evaluar el suministro de sangre local. Si corresponde, examine la movilidad articular en la región afectada. |
| Mida las dimensiones de la herida. | Mida la longitud, el ancho y la profundidad de la herida. Controle los cambios en las medidas durante el proceso de curación. |
| Investigaciones | |
| Culturas | Obtenga cultivos de la herida para identificar las bacterias específicas que causan la infección y utilice esta información para orientar la selección de antibióticos. Se deben obtener cultivos de la herida con cada cambio de apósito para asegurar un control adecuado de la infección. Considere la posibilidad de obtener hemocultivos para detectar una infección sistémica. |
| Sangre | Obtenga un hemograma completo. Controle la hemoglobina para determinar el estado de oxigenación. Evalúe la albúmina para determinar el estado nutricional. Examine los marcadores de infección, como el recuento de glóbulos blancos, la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular. En el caso de los pacientes con diabetes, la glucosa y la hemoglobina A1C ayudarán a determinar el nivel de control de la glucemia. |
| Biopsia | Considere la posibilidad de realizar una biopsia de la herida o del hueso si las características sugieren malignidad u osteomielitis. Las biopsias también pueden utilizarse para realizar cultivos. |
| Diagnóstico por imágenes | Si está indicado, se puede realizar una tomografía computarizada, una resonancia magnética o una gammagrafía ósea. También se puede utilizar una ecografía Doppler para evaluar la vasculatura. Obtenga asesoramiento radiológico para tejidos blandos y huesos. |
Después de realizar un examen físico, determine si se requieren más investigaciones. Considere la posibilidad de obtener cultivos de la herida y otras investigaciones, como análisis de sangre, biopsias o imágenes diagnósticas. Si se identificaron barreras para la cicatrización, como diabetes, obesidad y desnutrición, recopile mediciones iniciales. Con su paciente, diseñe un plan para controlar estas barreras y vuelva a evaluar las mediciones del paciente durante todo el proceso de cicatrización para obtener información sobre si se ha logrado un control óptimo. Si la herida requiere la experiencia de un especialista o un proveedor de atención médica aliado, programe una consulta (consulte la sección "Participe"). Las investigaciones sugeridas se resumen más adelante en el artículo.
E: Expuesto:
Al examinar la herida, observe si hay estructuras subyacentes expuestas, como tendones, cartílagos, huesos, nervios o vasos sanguíneos. Si las estructuras subyacentes están expuestas, puede ser necesario derivar al paciente a cirugía plástica para su reconstrucción (consulte Herida expuesta que requiere reconstrucción ). En algunos casos en los que el tejido subyacente no está expuesto, puede ser necesario derivarlo a cirugía plástica para realizar un injerto de piel. Las heridas pueden requerir un injerto de piel si no se pueden cerrar adecuadamente con técnicas de sutura.
F: Factores:
Durante el examen físico de la herida, tome nota de cualquier factor que pueda complicar el proceso de curación, como el tamaño o la ubicación de la herida o la presencia de infección, necrosis, tejido de granulación anormal o esfacelo. Una vez identificados, estos factores deben controlarse en el plan de tratamiento (ver Factores que complican la cicatrización de heridas ).
G, H: Buena curación:
Después de identificar los factores que pueden complicar el proceso de cicatrización, diseñe un plan de tratamiento que controle estos factores y optimice el entorno de la herida para la cicatrización. En este punto, la herida puede clasificarse en una de tres categorías: cicatrizable, de mantenimiento o no cicatrizable. Según la categorización de la herida, se deben considerar varios aspectos de la herida y su entorno al diseñar un plan de tratamiento, como la presencia de infección u olor, el equilibrio de humedad, el edema, el exudado, la profundidad de la herida, la necesidad de desbridamiento y la presencia de sangre (consulte Consideraciones sobre el apósito para promover una buena cicatrización ).
Aproximadamente dos tercios de las heridas caen dentro de la categoría de heridas curables, en la que hay un suministro de sangre adecuado para la curación una vez que se ha abordado la causa inicial de la herida. Las principales consideraciones para el tratamiento de una herida curable incluyen el desbridamiento del tejido no viable, el tratamiento de la inflamación o infección local con agentes tópicos o sistémicos y la facilitación de un entorno húmedo que promueva la curación. El tratamiento tópico se puede utilizar para heridas que contienen tres o más de las siguientes características: no cicatrizan, exudan, sangran, contienen restos (esfacelos, necrosis) u olor. Alternativamente, se puede utilizar el tratamiento sistémico para heridas que contienen tres o más de las siguientes características: gran tamaño, temperatura al menos 3 °F más alta que el sitio de la imagen especular, sonda hasta el hueso o hueso expuesto, áreas nuevas o satélites de ruptura, aumento del exudado, eritema y/o edema y olor.
En el caso de las heridas en las que hay un suministro adecuado de sangre pero la cicatrización puede verse impedida por la falta de recursos o la falta de adherencia del paciente, la herida se considera de mantenimiento. Aproximadamente una cuarta parte de las heridas encajan en esta categoría. 18 En el caso de las heridas de mantenimiento, cualquier desbridamiento que se realice es conservador y mínimo. La prevención del crecimiento bacteriano se maneja limpiando la herida con soluciones antisépticas tópicas de baja toxicidad, como povidona yodada, clorhexidina y polihexametilen biguanida o con antibióticos sistémicos. Además, se hace hincapié en las estrategias que reducen la humedad.
Las heridas no cicatrizables son aquellas en las que el suministro de sangre es inadecuado y no se pueden tratar debido a una enfermedad avanzada. En el cuidado de las heridas que no cicatrizan, los objetivos son maximizar la comodidad del paciente, prevenir el empeoramiento de la herida y ayudar al paciente a realizar las actividades de la vida diaria. En este contexto, el desbridamiento solo es necesario para la comodidad o la eliminación de esfacelos. De manera similar a las heridas de mantenimiento, se pueden usar soluciones antisépticas tópicas y antibióticos sistémicos para ayudar a prevenir la infección, y se utilizan estrategias de reducción de la humedad.
Otra buena estrategia de curación consiste en corregir los factores de riesgo modificables que estén asociados con la etiología inicial de la herida o que actúen como barreras para la curación. Por ejemplo, puede resultar beneficioso mejorar la nutrición del paciente, controlar mejor las afecciones médicas que pueden contribuir al riesgo de sufrir una herida y alentar a los pacientes a que se abstengan de fumar o beber alcohol. También es importante ayudar al paciente a controlar el dolor para mejorar su calidad de vida durante el proceso de curación.
| ¿Qué buscar? | Significado |
|---|---|
| Tamaño Examine el tamaño de la herida (largo, ancho y profundidad) en la presentación inicial y en cada visita posterior. |
Las mediciones periódicas ayudan a controlar la cicatrización de las heridas. Las heridas que no muestran cambios en su tamaño o que aumentan con el tiempo son preocupantes. |
| Ubicación Tenga en cuenta la ubicación de la herida. |
La ubicación de la herida puede ayudar a identificar la etiología de la misma, como las úlceras en los pies asociados a la diabetes. Las heridas también pueden estar ubicadas en zonas que complican los procesos de curación, como articulaciones móviles, heridas bajo presión o en zonas de alta tensión. |
| Infección Identificar signos de infección local o sistémica. Local : Las heridas pueden aparecer rojas e hinchadas, estar calientes al tacto, presentar secreción purulenta o biopelícula amarilla o causar dolor. Sistémico : El paciente puede presentar signos y síntomas relacionados, incluyendo fiebre, fatiga, malestar, anomalías cardíacas, náuseas, vómitos o diarrea. |
La infección que no se trata a tiempo puede complicar el proceso de cicatrización de la herida al retrasar la curación, causar más daños o progresar a una infección sistémica. |
| Necrosis El tejido necrótico no es viable debido a la disminución del suministro de sangre. Puede aparecer como cáscara, que es un tejido duro, negro y seco. También puede aparecer como tejido húmedo y negro. |
Es necesario retirar el tejido necrótico porque puede favorecer la infección y retrasar la cicatrización. El tejido necrótico húmedo es indicativo de una infección sobreañadida. |
| Granulación El tejido de granulación sano es de color rosado. El tejido de granulación anormal puede ser de color rojo, estar suelto y mal formado y puede sangrar. La hipergranulación también se considera anormal. Las heridas crónicas pueden presentar tejido fibroso blanco o amarillo. |
Los tejidos de granulación anormales se asocian con infecciones y heridas que no cicatrizan. Los tejidos fibrosos blancos o amarillos en las heridas crónicas son avasculares y tardarán más en sanar si no se eliminan. |
| Mudar El esfacelo es tejido muerto que tiene un aspecto amarillento o blanco. Puede estar suelto o adherido. |
Es necesario eliminar el esfacelo para promover el crecimiento de tejido sano. El esfacelo suelto se puede eliminar con intervenciones en la cama del paciente. El esfacelo adherido es más difícil de eliminar y puede requerir una intervención quirúrgica. |
| Factores | Significado | Estrategia de gestión |
|---|---|---|
| Infección | Las heridas abiertas son colonizadas rápidamente por bacterias, que aumentan los procesos inflamatorios que provocan más daño tisular e impiden el crecimiento de tejido nuevo. El control de la infección es fundamental para la cicatrización adecuada de las heridas. | Trate la infección local de forma tópica si hay rojecimiento, exudado, mal olor, tejido friable, restos en el tejido o evidencia de cicatrización deficiente en el lugar de la herida. Utilice apósitos antimicrobianos, como plata, miel, clorhexidina, polihexametilen biguanida, azul de metileno/violeta de genciana o yodo. Los baños diarios con ácido acético antes de la aplicación del apósito también son útiles para la infección local por Pseudomonas . Tratar sistémicamente si la herida aumenta de tamaño o presenta mayor deterioro tisular, si la herida perfora el hueso o si hay exudado, edema u olor en el lugar de la herida. También se indican antibióticos sistémicos si el paciente presenta signos de infección sistémica, como fiebre o escalofríos. |
| Humedad | Un exceso de humedad provoca maceración, mientras que una humedad insuficiente provoca desecación y reduce la migración de células epiteliales, lo que retrasa la cicatrización de la herida. Es necesario restablecer el equilibrio de humedad para facilitar la cicatrización. | Humedad demasiada : utilice un apósito absorbente para absorber el exceso de líquidos. Muy poca humedad : agregue humedad utilizando hidrogeles o miel. |
| Edema | El edema impide la curación al perjudicar la circulación en el sitio de la herida y puede ser un signo de infección diseminada o sistémica. | Aplique un apósito compresivo sobre la zona edematosa. |
| Exudado | Los exudados en el lugar de la herida pueden ser serosos, sanguinolentos, purulentos o una combinación de estos. El exudado seroso es normal. El exudado seroso normal favorece el proceso de curación al proporcionar humedad y un medio que promueve la difusión de los factores de curación. El exudado sanguinolento puede ser normal si está asociado con la formación de nuevos vasos, pero también puede ser anormal si está asociado con la hipergranulación. | Sin drenaje : utilizar hidrocoloides, películas. Drenaje leve a moderado : aplique hidrofibras o alginatos. Drenaje moderado a alto : utilice espumas, almohadillas absorbentes o terapia de presión negativa para heridas. |
| Profundidad | Las heridas profundas son más propensas a infectarse. | El espacio muerto debe rellenarse de manera suelta con un apósito o con una terapia de presión negativa para heridas. |
| Desbridamiento | Cualquier tejido desvitalizado de color negro, gris o amarillo, como necrosis o esfacelos, presente en el lugar de la herida puede dificultar la cicatrización y promover la infección. Este tejido debe eliminarse rápidamente para facilitar el crecimiento de tejido sano y la cicatrización. | Autolítico : utiliza hidrocoloides, películas, espumas e hidrogeles para ayudar a retener la humedad que suaviza y licúa el tejido no viable con la ayuda de las enzimas del propio cuerpo. Enzimático : incluye un agente proteolítico, como la colagenasa, para ayudar a descomponer el tejido desvitalizado. Mecánico : utilizar fuerzas mecánicas como irrigación o ducha para aflojar y desprender el tejido desvitalizado. Quirúrgico : desbridamiento cortante realizado por un médico capacitado en un entorno estéril. |
| Olor | La presencia de un olor en el sitio de la herida es indicativo de infección o necrosis, ambas deben controlarse para promover la curación. | Trate la herida de forma tópica con un gel o polvo de metronidazol. Considere el uso de un apósito de carbón activado. Si está indicado, administre antibióticos sistémicos para controlar la infección que causa el olor. |
| Hemostasia | Algunas heridas, como las asociadas a traumatismos, cirugías o cáncer, pueden sangrar. El sangrado debe controlarse para limitar la pérdida de sangre y promover la cicatrización. | Los apósitos que facilitan la hemostasia incluyen apósitos no adherentes; apósitos hemostáticos, incluidos los alginatos; o apósitos de presión/voluminosos, como la gasa. |
I: Involucrar:
El tratamiento de heridas a veces requiere la derivación a un especialista. La derivación urgente puede ser necesaria si el paciente tiene antecedentes médicos difíciles, como tener múltiples comorbilidades o diabetes mellitus no controlada, si está sufriendo sepsis o si la herida es compleja. Hay dos factores principales a tener en cuenta al decidir si se debe derivar al paciente: la ubicación de la herida y el tipo de herida.
La ubicación de la herida ayudará a determinar qué especialista es el más adecuado para gestionar la derivación. Por ejemplo, las heridas abdominales pueden derivarse a cirujanos generales; las heridas en las extremidades que afectan los huesos y las articulaciones pueden derivarse a cirujanos ortopédicos; las heridas en las que no se palpan los pulsos pueden derivarse a cirugía vascular; y las heridas ulcerosas, ubicadas en las manos o relacionadas con quemaduras o congelación pueden derivarse a cirujanos plásticos.
El tipo de herida ayudará a determinar con qué rapidez se debe hacer la derivación. Cualquier herida que presente características de infección necrosante de tejidos blandos debe derivarse de inmediato. Cualquier herida que esté infectada y supure o que dé positivo para Streptococcus del grupo A debe derivarse con urgencia. Los tipos de heridas que no son urgentes, es decir, que pueden verse en un plazo de 7 días, incluyen heridas crónicas, úlceras en las piernas y lesiones por presión. Las heridas grandes pueden ser revisadas por un especialista en un entorno de atención ambulatoria.
Si se ha identificado un riesgo nutricional, es fundamental consultar a un dietista para optimizar el estado nutricional del paciente. Si el paciente tiene dificultades para ingerir alimentos debido a la deglución, también puede ser útil una consulta con un logopeda.
Conclusión:
Este artículo presenta un enfoque sistemático ABCDEFGHI para la evaluación y el tratamiento de heridas, cuyo objetivo es mejorar los conocimientos básicos sobre el cuidado de las heridas de los médicos. Seguir este enfoque paso a paso fomentará el uso de las mejores prácticas, mejorará el diagnóstico preciso de las heridas y fomentará el uso de estrategias óptimas de curación, mejorando así los resultados de los pacientes y la competencia y la confianza de los médicos cuando se enfrentan a heridas.
Enfoque ABCDEFGHI para la evaluación y el tratamiento de heridas
A Pregunte sobre la herida, la historia médica y social del paciente y los objetivos de la atención .
B Identificar las BARRERAS para la cicatrización adecuada de las heridas, incluidos los factores locales y sistémicos
C C INCLINAR la herida
D D O un examen físico y ordenar las investigaciones pertinentes
E Busque estructuras subyacentes EXPUESTAS
F Identificar los FACTORES de la herida que complicarán el proceso de curación
GH Utilizar estrategias de BUENA CURACIÓN
I INVOLUCRO a más miembros del equipo.
Puntos claves:
- Una historia clínica completa del paciente es clave para identificar las etiologías de las heridas y las barreras a la cicatrización que deben corregirse para promover la curación.
- La herida debe limpiarse eficazmente para facilitar su examen y evitar infecciones y mayores daños a los tejidos.
- Las investigaciones, incluidos los marcadores séricos, los cultivos de heridas y las imágenes, pueden identificar factores locales y sistémicos que deben controlarse para promover la curación.
- Al realizar un examen físico, se deben identificar los factores locales de la herida que pueden complicar el proceso de curación y tratarlos con apósitos adecuados.
- En caso de duda, se puede realizar una derivación para ayudar en el tratamiento de heridas complejas.
- Relacionados...
