Cirrosis

Definición:

Cirrosis hepática se refiere a la cicatrización del hígado que da como resultado una función hepática anormal como consecuencia de una lesión hepática crónica (de largo plazo). Por lo general, el daño hepático causado por la cirrosis no se puede revertir. Sin embargo, con un diagnóstico temprano de la cirrosis hepática y si se trata la causa subyacente, es posible limitar el daño adicional.

El hígado es el órgano interno más grande y está implicado en muchas funciones metabólicas complejas esenciales para la vida. La sangre que sale del aparato digestivo (estómago, intestinos) pasa por el hígado de camino de vuelta al corazón. A continuación se enlistan algunas de las funciones principales del hígado:

• El hígado extrae de la sangre los nutrientes absorbidos por el aparato digestivo y los procesa para su uso posterior.
• Produce la bilis, que es transportada al aparato digestivo para ayudar a absorber las grasas y algunas vitaminas.
• Elimina los medicamentos y productos tóxicos de desecho de la sangre, y los excreta en la bilis.
• Produce proteínas de sangre del cuerpo, lo que incluye las proteínas implicadas en la función normal de coagulación de la sangre.
• Produce albúmina, (una proteína que ayuda a evitar que el fluido se escape fuera de los vasos sanguíneos)

Causas

Una amplia variedad de enfermedades puede dañar el hígado y derivar en cirrosis, algunas de las causas incluyen las siguientes:

1. Consumo excesivo de alcohol a largo plazo.
2. Hepatitis viral en curso (hepatitis B, C y D).
3. Enfermedad por hígado graso no alcohólico, una afección en la que se acumula grasa en el hígado.
4. Hemocromatosis, una afección que causa una acumulación de hierro en el cuerpo.
5. Hepatitis autoinmune, que es una enfermedad hepática causada por el sistema inmunitario del cuerpo.
6. Destrucción de los conductos biliares, causada por colangitis biliar primaria.
7. Endurecimiento y cicatrices en los conductos biliares ocasionados por colangitis esclerosante primaria.
8. Enfermedad de Wilson, una afección en la que se acumula cobre en el hígado.
9. Fibrosis quística.
10. Deficiencia de alfa-1 antitripsina.
11. Enfermedades biliares crónicas: Atresia biliar, estenosis de los conductos biliares, Colangitis bacteriana recurrente
12. Trastornos hereditarios del metabolismo del azúcar, como galactosemia o enfermedad por almacenamiento de glucógeno.
13. Síndrome de Alagille, un trastorno digestivo genético.
14. Infección, como sífilis o brucelosis.
15. Medicamentos, incluidos el metotrexato, la isoniazida, Amiodarona, Metildopa y Vitamina A.
16. Obesidad aumenta el riesgo de padecer enfermedades que pueden causar cirrosis, como esteatosis hepática no alcohólica y esteatohepatitis no alcohólica.

Normal   y    Cirrosis

Síntomas:

Por lo general, la cirrosis no presenta síntomas hasta que el daño al hígado es grave. Cuando se presentan síntomas, estos pueden incluir:

• Cansancio.
• Sangrado y formación de hematomas con facilidad.
• Pérdida del apetito.
• Náuseas.
• Hinchazón en las piernas, los pies o los tobillos, llamada edema.
• Pérdida de peso.
• Picazón en la piel.
• Decoloración amarilla de la piel y los ojos, denominada ictericia.
• Acumulación de líquidos en el abdomen, llamada ascitis.
• Vasos sanguíneos en forma de araña en la piel.
• Enrojecimiento de las palmas de las manos.
• Uñas pálidas, especialmente en el pulgar y el dedo índice.
• Dedos en palillo de tambor, que es cuando las puntas de los dedos se ensanchan y se vuelven más redondas de lo normal.
• En las mujeres, ausencia de menstruación no relacionada con la menopausia.
• En los hombres, pérdida del deseo sexual, encogimiento de los testículos o agrandamiento de los pechos, llamado ginecomastia.
• Confusión, somnolencia o habla arrastrada.

...

Complicaciones de la cirrosis
Síntoma	Posible causa
Hinchazón abdominal	Ascitis (acumulación de líquido dentro del abdomen)
Molestias abdominales, por lo general con fiebre	Peritonitis bacteriana espontánea (infección del líquido que se ha acumulado en el abdomen)
Dolor o hinchazón en las pantorrillas	Trombosis venosa profunda (coágulos sanguíneos en las venas de las piernas)
Confusión y somnolencia	Encefalopatía hepática (deterioro de la función cerebral debida a la acumulación de sustancias tóxicas en la sangre, que normalmente son eliminadas por el hígado)
Dificultad respiratoria	Síndrome hepatopulmonar (daño en los vasos sanguíneos pulmonares) Hipertensión portopulmonar (hipertensión en las arterias pulmonares debida a la hipertensión en la vena porta, que transporta la sangre desde el intestino al hígado) Embolia pulmonar (obstrucción de una arteria del pulmón, por lo general por un coágulo de sangre que ha viajado desde otra localización, como la pierna) Ascitis (una acumulación de líquido en el abdomen suficiente como para limitar la función del diafragma, lo que dificulta la respiración) Hidrotórax hepático (una acumulación de líquido en el tórax fuera de los pulmones que impide que se hinchen completamente)
Cansancio y palidez	Cáncer de hígado (también puede causar pérdida de peso) Anemia provocada por cualquiera de las causas siguientes: Hemorragia Agrandamiento del bazo Desnutrición con un déficit de ácido fólico, hierro o vitamina B12 Consumo crónico de alcohol, que puede interferir con la producción de glóbulos sanguíneos
Micción reducida y dificultad respiratoria	Síndrome hepatorrenal (insuficiencia renal debida a una insuficiencia hepática)
Fracturas, a menudo debidas a traumatismos leves, como una caída menor	Osteoporosis, causada en parte por carencia de vitamina D; caídas, causadas en parte por la pérdida de tejido muscular (sarcopenia)
Síntomas de infección	Leucopenia (disminución del número de glóbulos blancos de la sangre)
Ictericia (pigmentación amarillenta de la piel y del blanco de los ojos)	Disfunción en el procesamiento de la bilirrubina (un producto de desecho formado por la descomposición de los glóbulos rojos viejos o deteriorados)
Propensión a sufrir moretones o tendencia a sangrar con facilidad Erupciones con pequeños puntos de color púrpura rojizo (petequias) o manchas más grandes (púrpura), que indican sangrado en la piel	Aumento de tamaño del bazo, que atrapa las plaquetas (necesarias para la coagulación de la sangre) Abuso crónico del alcohol, que puede alterar la producción de plaquetas Déficit de vitamina K Reducción de la producción de factores de coagulación (proteínas que ayudan a coagular la sangre) por el hígado dañado
Picor (prurito) y pequeños depósitos de grasa amarillentos, en la piel o en los párpados (ictericia)	Deterioro del procesamiento de la bilis
Hemorragia rectal	Venas varicosas en el recto (varices rectales)
Agrandamiento del bazo (esplenomegalia)	Hipertensión portal (presión sanguínea elevada en la vena que transporta la sangre al hígado)
Heces de color claro, blandas, voluminosas, con apariencia aceitosa e inusualmente malolientes (esteatorrea)	Deterioro de la absorción de las grasas
Vómitos de sangre	Sangrado de las venas varicosas en la zona inferior del esófago (varices esofágicas) o en el estómago (varices gástricas) debidas a la hipertensión portal

Diagnostico:

Los médicos diagnostican la cirrosis con base en el historial médico, el examen físico y los resultados de las pruebas.

1. Anamneis y examen físico:
   • Indagar sobre cambio reciente en el peso o el apetito
   • consumo de alcohol
   • medicamentos recetados y de venta libre o suplementos a base de hierbas que tome
   • Durante el examen físico, el médico hará lo siguiente:
   • evaluará si tiene ictericia o una coloración amarillenta en la piel o en la parte blanca de los ojos
   • evaluará si tiene algún sarpullido en la piel e hinchazón en las piernas
   • escuchará el corazón, los pulmones y el abdomen (barriga) con un estetoscopio
   • dará golpecitos o presionará diferentes áreas del abdomen para evaluar si hay hinchazón o sensibilidad
   • evaluará si el hígado está aumentado de tamaño
   • evaluará si hay temblor Enlace externo del NIH al extender las manos
2. Pruebas hematológicas:
   • pruebas hepáticas Enlace externo del NIH que pueden mostrar si los niveles de enzimas hepáticas están más altos o bajos de lo normal, lo que puede ser un signo de daño hepático. El médico puede sospechar cirrosis si tiene:
   • niveles altos de las enzimas hepáticas alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y fosfatasa alcalina.
   • niveles altos de bilirrubina.
   • niveles bajos de la proteína en la sangre llamada albúmina o niveles altos de las proteínas en la sangre llamadas inmunoglobulinas.
   • hemograma completo Enlace externo del NIH, que puede mostrar signos de infección y anemia causada por un sangrado interno.
   • pruebas de detección de infecciones virales para ver si tiene hepatitis B o hepatitis C.
   • pruebas para enfermedades hepáticas autoinmunitarias, como las pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA, por sus siglas en inglés), anticuerpos contra el músculo liso (SMA, por sus siglas en inglés) y anticuerpos antimitocondriales (AMA, por sus siglas en inglés).
   • Con base en los resultados de las pruebas de sangre, es posible que su médico pueda diagnosticar ciertas causas de cirrosis.
   • Su médico puede usar pruebas de sangre para determinar qué tan grave es la cirrosis.
3. Pruebas de imagen y complementarias:
   • Ecografia
   • Resonancia magnética
   • Tomografia computarizada
   • Biopsia
   • Ultrasonido abdominal: el ultrasonido es un tipo de examen por imágenes que utiliza ondas sonoras para crear imágenes del interior del abdomen y/o la pelvis, incluyendo imágenes del hígado. El ultrasonido Doppler permite evaluar el flujo sanguíneo hacia, y desde el hígado.
   • Elastografía: este examen evalúa la dureza de su hígado y puede ayudar a diagnosticar cuán grave es la cicatrización en su hígado (conocida como fibrosis). Si se la deja sin tratar, la fibrosis de hígado puede eventualmente llevar a la cirrosis de hígado que es irreversible. La elastografía puede detectar dureza del hígado causada por la fibrosis hepática antes que otros estudios por imágenes. El examen se puede realizar con ultrasonido o RMN.

Tratamiento:

El tratamiento de la cirrosis hepática depende de diversos factores. Por un lado, la causa de la cirrosis definirá en gran medida el tipo de tratamiento. Por otro lado, el daño causado en el hígado y el estado del mismo también determinarán el tipo de tratamiento.

El objetivo del tratamiento, por lo general, es ralentizar la formación y evolución del tejido cicatricial, así como tratar síntomas de la cirrosis derivados de la disfunción hepática.

USO DE FARMACOS

Farmacos	Recomendación
Antivirales	En hepatitis viral (hepatitis b o c), administrar antivirales que permitan disminuir la inflamación y reducir la cantidad y evolución de las fibrosis.
Esteroides	En aquellos pacientes que padecen esta enfermedad provocada por su sistema inmunológico, el tratamiento en muchos casos será a base de esteroides.
Cero Alcohol	En casos de cirrosis hepática alcohólica, el tratamiento principal es la abstinencia. Con esta medida, suelen disminuir la inflamación y en algunos casos la fibrosis hepática.
Antibioticos	Peritonitis, empiema o bacteriemia espontánea: Ceftriaxona, cefotaxima Amoxicilina/ácido clavulánico Meropenemb ± glucopéptidoco Piperacilina/tazobactam Infección urinaria: No complicada: ciprofloxacino, cotrimoxazol, nitrofurantoína o fosfomicina Sepsis: cefotaxima, ceftriaxona o amoxicilina/ácido clavulánico, meropenem, piperacilina/tazobactam Neumonia: Amoxicilina/ácido clavulánico o ceftriaxona+macrólido, levofloxacino, moxifloxacino, Meropenem/ceftazidima + ciprofloxacino, Piperacilina/tazobactam Celulitis: Amoxicilina/ácido clavulánico ceftriaxona + cloxacilina Meropenem/ceftazidima+cloxacilina o glucopéptido
Paracetamol	En general se recomienda limitar la dosis máxima diaria a 2-3 g en periodos cortos de tiempo7,20,22. Los pacientes malnutridos o que consumen alcohol de forma crónica son población de riesgo y la recomendación es utilizar menos de 2 g/día
AINES	Debe evitarse el uso de AINE debido a su hepatotoxicidad directa y al riesgo de reacciones adversas graves hemorrágicas y renales6,7,19.  Están contraindicados en insuficiencia hepática grave.
Opioides	Tramadol a dosis de 25 mg/8 h es una opción válida en el tratamiento del dolor en enfermedad hepática crónica o cirrosis compensada. No se debe utilizar junto con otros opioides, ISRS, anticonvulsivantes y antidepresivos tricíclicos por el riesgo de aparición de síndrome serotoninérgico. Evitar en pacientes con cirrosis descompensada y con riesgo de convulsiones (puede bajar el umbral convulsivo) En general, si se necesita usar opioides en pacientes cirróticos, se deben utilizar las dosis más bajas posibles y aumentar los intervalos entre las dosis Fentanilo podría ser buena opción en pacientes que necesitan tratamiento con opioides mayores. Se debe evitar el uso de morfina en pacientes con cirrosis y fallo renal
Betabloqueantes	Para la hipertensión portal se pueden recetar betabloqueantes que disminuyan la presión arterial
Metformina	En pacientes con EHC leve-moderada y cirrosis compensada y con poca comorbilidad asociada, metformina puede utilizarse de forma segura. La dosis máxima recomendada es de 1.500 mg/día
Insulina	La terapia con insulina es probablemente la opción más segura y efectiva en pacientes diabéticos con EHC. El mayor riesgo de hipoglucemia en estos pacientes requiere una monitorización estrecha de la glucemia y un control cuidadoso de las dosis de insulina
Sulfonilureas	En general, las sulfonilureas son seguras en la enfermedad hepática crónica leve-moderada y en cirrosis compensada. En caso de utilizarlas, podrían ser una buena opción las de corta duración de acción como gliclazida, glipizida y glimepirida. No se recomienda glibenclamida (sulfonilurea con metabolismo hepático extenso y mayor riesgo de hipoglucemia)
Estatinas	Pravastatina no tiene metabolismo hepático (su eliminación depende fundamentalmente de la función renal). En pacientes con alteración hepática significativa se recomienda administrar una dosis inicial de 10 mg al día6. Deben utilizarse con precaución en pacientes que consuman cantidades importantes de alcohol y/o con antecedentes de enfermedad hepática6. Todas están contraindicadas en la enfermedad hepática activa o si hay elevaciones persistentes e inexplicables de las transaminasas séricas
Diureticos	La mayoría de los pacientes con cirrosis y ascitis clínicamente significativa requiere, además de la restricción de sodio en la dieta, el tratamiento con diuréticos consistente en la administración inicial vía oral de furosemida y espironolactona en la relación 40:100 mg/ día y titulación posterior de la dosis según requerimiento (hasta 400 mg de espirinolactona y 160 mg de furosemida al día). Las precauciones con la terapia diurética incluyen la eliminación excesivamente rápida de líquidos y las alteraciones electrolíticas (hiponatremia, hipo/hiperkalemia).  En la ascitis refractaria habría que retirar los diuréticos si el sodio urinario baja por debajo de 30 mEq/día
Antidepresivos	Amitriptilina debe ser utilizada con precaución, monitorizando la aparición de sedación y efectos anticolinérgicos. No se recomienda utilizar Duloxetina.
Anticonvulsivantes	Gabapentina y pregabalina no se metabolizan en el hígado y se eliminan por vía renal, por lo que se pueden utilizar en caso de cirrosis hepática. Se deben titular lentamente comenzando con dosis bajas para evitar la sedación y mareo. No interrumpir el tratamiento de forma brusca por el riesgo de síndrome de abstinencia y/o de rebote de convulsiones.  No se recomienda utilizar carbamazepina en cirrosis o en enfermedad hepática crónica avanzada debido a que su uso se ha asociado a hepatotoxicidad y puede precipitar una descompensación rápida en estos pacientes.
Benzodiazepinas	En pacientes cirróticos en los que esté indicado el uso de benzodiazepinas deben utilizarse las de acción corta-intermedia, como lorazepam, y a la menor dosis posible

• Los pacientes que padecen una cirrosis hepática avanzada deberán ser valorados y seguidos con atención. Llegado el momento, se deberá discernir si son candidatos a un trasplante hepático.

Prevención:

Reduce el riesgo de cirrosis tomando las siguientes medidas para cuidar el hígado:

1. Evitar el alcohol si tienes cirrosis. Si tienes una enfermedad hepática, no debes beber alcohol.
2. Mantén una alimentación saludable. Elige hábitos alimenticios que tengan muchas frutas y verduras. Escoge granos o cereales integrales y fuentes magras de proteína. Reduce la cantidad de comidas grasas y frituras que comes.
3. Mantén un peso saludable. Demasiada grasa corporal puede dañar el hígado. Consulta con el proveedor de atención médica sobre un plan para perder peso si eres obeso o si tienes sobrepeso.
4. Reduce el riesgo de hepatitis. Compartir agujas y tener relaciones sexuales sin protección puede aumentar el riesgo de hepatitis B y C. Pregunta a tu proveedor de atención médica sobre las vacunas contra la hepatitis.
5. Evite los mariscos crudos
6. Si estás preocupado por el riesgo de tener cirrosis hepática, consulta con el proveedor de atención médica sobre las maneras en las que puedes reducir ese riesgo.

Puntos claves:

• La insulina es probablemente la opción más segura y efectiva en pacientes diabéticos con enfermedad hepática crónica. 
• En enfermedad hepática crónica leve-moderada y cirrosis compensada, la dosis máxima de metformina recomendada es de 1.500 mg/día. 
• Las estatinas, en general, son bien toleradas en pacientes con cirrosis compensada. No se deben utilizar en enfermedad hepática activa o elevaciones persistentes e inexplicables de transaminasas séricas. 
• Los IECA generalmente se toleran bien en cirrosis compensada. Es mejor no utilizar profármacos. Están contraindicados en ascitis. 
• Los ARA II, en general, no requieren ajuste de dosis en insuficiencia hepática leve-moderada. Están contraindicados en ascitis. 
• Los calcioantagonistas generalmente necesitan ajuste de dosis. 
• El paracetamol, cuando se usa a las dosis adecuadas, es el analgésico de elección en pacientes con enfermedad hepática (incluyendo cirrosis), debido a su perfil de seguridad, y a la ausencia de efecto sedante y de nefrotoxicidad. 
• Evitar el uso de AINE debido al riesgo de sangrado y fallo renal. 
• Los opioides se deberían usar cuando fracasa el paracetamol, disminuyendo las dosis y aumentando el intervalo de administración, con un seguimiento estrecho de sus efectos adversos. Vigilar la posible aparición de encefalopatía. 
• En pacientes cirróticos en los que esté indicado el uso de BZD deben utilizarse las de acción cortaintermedia, como lorazepam. Evitar su uso en encefalopatía hepática. 
• Es necesario asegurar la existencia de una indicación clara de uso de IBP en pacientes con cirrosis debido al riesgo aumentado de peritonitis bacteriana espontánea.
• El pronóstico global de los pacientes con cirrosis ingresados en la UCI es relativamente pobre. Sin embargo, a nivel individual, qué probabilidad de supervivencia justifica un ingreso en la UCI y cuál lo impide es todavía un tema de debate.

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