Aplicación de un Torniquete

Introducción:

Los torniquetes están indicados para hemorragias graves provocadas por traumatismos en extremidades en las que otros métodos de control de hemorragias han demostrado ser ineficaces. La mayoría de las hemorragias se pueden controlar mediante presión directa, elevación e inmovilización, pero en ocasiones las lesiones pueden ser lo suficientemente importantes como para requerir el uso de torniquetes.

Entre los diversos métodos para detener temporalmente el sangrado, aplicar un torniquete es el más fiable y bastante rápido. Al aplicar un torniquete, los tejidos blandos de la extremidad se comprimen de forma circular junto con los vasos sanguíneos y se presionan contra el hueso. La aplicación de un torniquete está indicada sólo en caso de hemorragia arterial grave de la arteria de la extremidad; en todos los demás casos, no se recomienda este método

Principios de la aplicación del torniquete:

Si se considera necesario aplicar un torniquete ya sea porque la necesidad de la situación lo exige o porque las medidas simples no son suficientes; es imperativo que el torniquete se aplique adecuadamente.

1. Utilice un torniquete específico si tiene uno disponible; en ausencia improvise, es posible utilizar varios dispositivos improvisados ​​(un torniquete con pelot, cualquier tubo de goma resistente con un diámetro de 1,5 a 2 cm, una venda, un cinturón, una bufanda, un trozo de tela, etc.), manguitos neumáticos del tensiómetro.
2. Después de aplicar un torniquete, se debe inmovilizar la extremidad. Debido al cese total de la crculación sanguínea en la extremidad, al aplicar un torniquete hemostático, se crea una amenaza diriecta de necrosis, por lo que el torniquete no debe comprimir la extremidad durante más de 2 horas. Sin embargo, si es posible, aplique el torniquete cada hora. Debe retirarse y comprobarse para ver si el sangrado se ha detenido y si es momento de sustituir el torniquete por una venda compresiva. 
3. Si continúa, se debe presionar la arteria sangrante en toda su longitud y volver a aplicar el torniquete después de 15 minutos, ligeramente más arriba o más abajo. Y nuevamente por no más de una hora. 
4. Existe la opinión de que algunos consideran que aplicar un torniquete en el antebrazo es de poca eficacia debido a la ubicación profunda de los vasos entre los dos huesos del antebrazo
5. Se ha demostrado que los torniquetes improvisados ​​son tan eficaces, o incluso más, que algunos dispositivos prefabricados. El problema con los torniquetes improvisados ​​es que, por definición, existen variaciones en su construcción, aplicación y eficacia general.
6. El diseño de cualquier torniquete improvisado o de otro tipo requiere una banda ancha para proporcionar una compresión adecuada.
7. El torniquete debe aplicarse sobre la piel desnuda para evitar que se resbale.
8. El torniquete se puede aplicar en compartimentos óseos simples o dobles.
9. La enseñanza tradicional ha evitado la colocación de un torniquete sobre un compartimento óseo doble (pierna o antebrazo) ya que los huesos gemelos en estas áreas pueden proteger los vasos sanguíneos de la compresión adecuada de un torniquete. Aunque hay poca evidencia que contradiga esta teoría, evidencia anecdótica reciente de Irak y Afganistán la desafía. 
10. El torniquete debe aplicarse justo por encima de la lesión.
11. El torniquete se puede aplicar "alto y apretado" como medida provisional.
12. En un contexto de múltiples víctimas y de urgencia, es razonable aplicar el primer torniquete "alto y apretado" sobre la ropa hasta que se pueda considerar una evaluación más meditada y una nueva aplicación. En estos casos, se debe considerar la revisión de la colocación cuando sea posible con vistas a volver a aplicar un torniquete más cerca de la herida antes de soltar el que se colocó inicialmente más arriba para garantizar que se mantenga el control de la hemorragia. 
13. Apriete la correa tanto como sea posible antes de apretar el molinete.
14. El torniquete debe apretarse hasta que se detenga el sangrado. 
15. Si no es efectivo, se debe apretar el torniquete o reposicionarlo.
16. Puede ser necesaria la aplicación de un segundo torniquete (aplicado encima del primero).
17. Puede producirse una ligera supuración en el sitio de la herida debido al flujo sanguíneo proveniente del extremo expuesto del hueso medular.
18. Escriba la hora y la fecha en el torniquete y marque a la víctima con una T en su mejilla (es más fácil de ver que en la frente si usa casco y es más probable que permanezca a salvo debido a que suda menos).
19. La hora y la fecha de la aplicación del torniquete deben mencionarse en la comunicación y la entrega. Toda víctima a la que se le haya aplicado un torniquete se clasifica como "1 - Inmediato" en cualquier escala de clasificación.
20. La perdida masiva de sangre, shock hemorrágico (pérdida del 50% del volumen sanguíneo en 3 horas o una pérdida de 150 mililitros por minuto) se pueden describir en 3 etapas:
    • Compensación. La víctima permanece consciente, puede responder preguntas, la piel de las extremidades se vuelve pálida y fría y el pulso es débil.
    • Descompensación. Aparecen síntomas de falta de oxígeno, se altera la conciencia, se inhibe el pensamiento, la cara y las extremidades comienzan a ponerse claramente azules, las manos y los pies están fríos y sudor pegajoso. La respiración se vuelve frecuente y superficial, el pulso es filiforme y difícil de detectar.
    • Irreversible. Una condición extremadamente grave que requiere medidas de reanimación.
21. Antes de soltar el torniquete, asegure la herida con un vendaje hemostático y aplique presión directa. Si la liberación cuidadosa del torniquete da como resultado el regreso de una hemorragia externa incontrolable, el torniquete debe reemplazarse y no retirarse hasta que el paciente esté en el quirófano. Por norma general el torniquete debe permanecer en su lugar si:
    • El tiempo de tránsito hasta la atención definitiva es menos de una hora.
    • La víctima tiene otras lesiones que ponen en peligro su vida.
    • La víctima presenta signos vitales inestables.

El ABC del sangrado:

1. Alerta: llame al Nº de emergencia o pídale a otra persona que llame.
2. Sangrado: Encuentra la lesión sangrante.
3. Comprimir: Aplicar presión para controlar el sangrado.

A Alerta: 

Existen tres niveles de personal de respuesta ante un evento traumático: los equipos de respuesta inmediata (espectadores), los equipos de primera respuesta (paramédicos) y los equipos de respuesta a traumatismos en el hospital. Una persona con una hemorragia no controlada puede morir en cuestión de minutos, y los equipos de emergencias médicas pueden tardar hasta 10 minutos en llegar al lugar. Ahí es donde entra en juego la capacitación Stop the Bleed.

B: Sangrado:

Identifique de dónde proviene el sangrado. Una persona que sangra por el pecho generalmente tiene una hemorragia interna y necesitará asistencia médica. Una persona que sangra por el brazo o la pierna puede recibir ayuda de inmediato

C: Comprimir

Hay tres formas de controlar el sangrado.

1. Cubra la herida con un paño limpio y aplique presión con ambas manos o una rodilla. Esté preparado para mantener esta posición hasta que llegue el servicio médico de urgencia, lo que podría tardar hasta 10 minutos.
2. Utilice un torniquete: ya sea uno profesional o uno improvisado.
3. Rellene una herida más grande con una gasa o un paño limpio y luego aplique presión. Use un dedo para rellenar una herida pequeña.

Indicaciones:

• Amputación traumática de un miembro;
• Sangrado de una extremidad que no se puede controlar mediante presión directa o taponamiento de la herida
• Considere la posibilidad de presentar una solicitud para el síndrome de aplastamiento de extremidades 

Contraindicaciones:

• No se recomienda aplicar un torniquete en miembros afectados por una infección quirúrgica aguda, o con daño vascular (arterioesclerosis, tromboflebitis, etc.), ya que esto puede contribuir a la extensión del proceso o al desarrollo de embolia.

Procedimiento y técnicas:

1. Identificar sangrado externo no controlado.
2. Haga un intento de control con presión directa.
3. Si no se puede controlar el sangrado con presión directa y la herida está en una extremidad: para evitar pellizcos de la piel, colocar debajo del torniquete una toalla, ropa del herido, etc.
4. Coloque el torniquete a 5-8 cm por encima de la lesión o lo más alto posible en la extremidad. No lo aplique sobre las articulaciones.
5. Procure levantar ligeramente la extremidad, se coloca el torniquete debajo de la extremidad, se estira y se enrolla alrededor de la extremidad varias veces sin aflojar la tensión y se ata alrededor de la extremidad.
6. Inserte algo rígido debajo del torniquete y al lado del nudo. NO lo coloque en el nudo que acaba de hacer. Esto actuará como un torno para apretar el torniquete hasta que se detenga el sangrado.
7. Utilice los extremos libres del nudo para atar el molinete o torno.
8. Quítele la ropa y asegúrese de que el torniquete esté en contacto directo con la piel.
9. Si utiliza una correa diseñada (como se muestra en la imagen de arriba), coloque la correa del torniquete a través de la hebilla, tire de la correa hasta que quede ajustada y aplique tensión con el molinete hasta que se detenga el sangrado. Bloquee el molinete en su posición y asegúrelo con la correa.
10. Un torniquete detendrá el flujo de sangre en el lugar donde se lo aplique. Con un torniquete aplicado correctamente, el sangrado arterial se detiene inmediatamente, la extremidad palidece y se detiene la pulsación de los vasos debajo del torniquete aplicado.
11. Anote el momento de la aplicación, el tiempo transcurrido, características y cantidad aprox. del sangrado.
12. Documente el procedimiento.
13. Considere proporcionar analgesia al paciente de acuerdo con protocolos establecidos.

Sitios típicos para aplicar un torniquete

1 - Parte inferior de la pierna; 2 - Muslo; 3 - Hombro; 4 - Hombro (alto) con fijación al cuerpo;  5 - Zona (alto) del muslo con fijación al cuerpo, cabe recordar que la aplicación de un torniquete en la mitad del hombro está contraindicada por la posibilidad de compresión del nervio radial.

Torniquete improvisado

Torniquete pre diseñado

Observaciones y recomendaciones de enfermería:

1. Un ajuste excesivo del torniquete puede provocar el aplastamiento de los tejidos blandos (músculos, nervios, vasos sanguíneos) y provocar el desarrollo de parálisis de las extremidades. 
2. Un torniquete poco ajustado o suelto no detiene el sangrado, sino que, por el contrario, crea un estancamiento venoso (la extremidad no palidece, sino que se vuelve azulada) y aumenta el sangrado venoso. 
3. El torniquete debe colocarse de manera que quede visible. 
4. Algunos defectos a tener en cuenta:
   • El uso de un torniquete provoca una hemorragia completa de las extremidades distales debido a la compresión no sólo de los grandes vasos dañados, sino también de los colaterales, lo que durante más de 2 horas puede provocar gangrena;
   • Los troncos nerviosos se comprimen, lo que causa Plexitis postraumática con dolor posterior y síndrome ortopédico;
   • El cese de la circulación sanguínea en la extremidad reduce la resistencia de los tejidos a las infecciones y reduce su capacidad regenerativa;
   • El uso de un torniquete puede provocar un vasoespasmo grave y provocar una trombosis de la arteria operada;
   • La restauración de la circulación sanguínea después del uso de un torniquete contribuye al desarrollo de shock por torniquete e insuficiencia renal aguda;
   • El uso de un torniquete es imposible en el torso o está limitado en zonas anatómicamente difíciles.

Errores comunes que se deben evitar:

• Usarlo sin indicaciones, es decir con sangrado venoso y capilar;
• Aplicación sobre el cuerpo desnudo;
• Aplicarlo lejos de la herida;
• Apriete débil o excesivo;
• Mala fijación de los extremos del torniquete;
• Ausencia de una nota adjunta;
• Uso durante más de 2 horas;
• Cubrir el torniquete con una venda o ropa.

Puntos claves:

• Los torniquetes son un método eficaz para controlar hemorragias graves que de otro modo no podrían controlarse con medidas simples, pero solo si se aplican de manera efectiva.
• El mayor riesgo de complicaciones graves se debe a torniquetes aplicados de forma inadecuada o incorrecta, no al torniquete en sí.
• Los torniquetes se pueden quitar o reubicar si:
  1. La víctima NO tiene amputación y
  2. Los peligros en el lugar se han estabilizado y
  3. El sangrado se ha detenido y
  4. Los signos vitales de la víctima son normales y estables y
  5. El tiempo de traslado a la atención definitiva es mayor a una hora
  6. El uso injustificado de un torniquete ocurre en el 70-80% de los casos. Esto ocurre en casos de venas dañadas, extremidades aplastadas, heridas magulladas y laceradas, cuando un vendaje compresivo aplicado correctamente es bastante eficaz..

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