Los Antihipertensivos

Definición:

Los medicamentos antihipertensivos son medicamentos que ayudan a reducir la presión arterial.

Objetivo del uso de antihipertensivos:

1. En los hipertensos, el objetivo principal del tratamiento consiste en lograr una reducción máxima del riesgo total a largo plazo de enfermedades cardiovasculares. 
2. Esto exige el tratamiento de la propia hipertensión arterial, así como de todos los factores de riesgo reversibles acompañantes. 
3. La PA debe reducirse, como mínimo, por debajo de 140/90 mm Hg (sistólica/diastólica) e incluso a valores inferiores, en caso de ser tolerados, en todos los hipertensos. 
4. El objetivo de PA debe ser, como mínimo, de < 130/80 mm Hg en los diabéticos y los pacientes de riesgo alto o muy alto, como los que presentan enfermedades clínicas acompañantes (ictus, infarto de miocardio, disfunción renal, proteinuria). 
5. A pesar del uso de un tratamiento combinado, la reducción de la PA sistólica a < 140 mm Hg puede ser difícil y más aún cuando el objetivo es una reducción a < 130 mm Hg. Cabe esperar dificultades adicionales en los ancianos y diabéticos, y, en general, en los pacientes con lesión cardiovascular. 
6. A fin de lograr con mayor facilidad el objetivo de PA, el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse antes de que surja una lesión cardiovascular significativa. 

Clasificación de presión arterial (PA) en (mmHg)

Categoría	Sistólica	Diastólica
Óptima	< 120 < 80	< 80
Normal	120-129 80-84	80-84
En el límite alto de la normalidad	130-139 85-89	85-89
Hipertensión arterial de grado 1	140-159 90-99	90-99
Hipertensión arterial de grado 2	160-179 100-109	100-109
Hipertensión arterial de grado 3	≥ 180 ≥ 110	≥ 110
Hipertensión sistólica aislada	≥ 140 < 90	< 90

Riesgo cardiovascular:

Se recomienda el cálculo del riesgo cardiovascular a todas las personas adultas con algún factor de riesgo, pudiéndose considerar también en los hombres > 40 años y las mujeres > 50 años y repetir cada cinco años.

1. Riesgos no modificables:
   • Edad: las personas de edad avanzada son las principales víctimas de la mayor parte de las cardiopatías
   • Sexo: Los hombres tienen más riesgo de tener una patología cardiovascular que las mujeres. Los expertos atribuyen esto a que las hormonas femeninas ejercen un efecto protector.
2. Riesgos modificables:
   • Hipertensión arterial: Supone una mayor resistencia para el corazón, que responde aumentando su masa muscular para hacer frente a ese sobreesfuerzo.  Este incremento de la masa muscular acaba siendo perjudicial porque no viene acompañado de un aumento equivalente del riego sanguíneo y puede producir insuficiencia coronaria y angina de pecho. 
   • Colesterol: Si los niveles de colesterol se elevan pueden producir hipercolesterolemia. De hecho, las personas con niveles de colesterol en sangre de 240 mg/dl tienen el doble de riesgo de sufrir un infarto que las que tienen cifras de 200 mg/dl.
   • Diabetes: Tanto si la producción de insulina es insuficiente como si existe una resistencia a su acción, la glucosa se acumula en la sangre, daña progresivamente los vasos sanguíneos y acelera el proceso de arteriosclerosis aumentando el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular. 
   • Tabaquismo: La incidencia de las patologías cardiovasculares en fumadores es tres veces mayor que en el resto de las personas. 
   • Falta de ejercicio físico: Las personas que no realizan ninguna actividad física tienen más riesgo de tener hipertensión, ateroesclerosis y enfermedades respiratorias. 
   • Obesidad: Debido al exceso de grasa, esta grasa se puede acumular en el abdomen, lo que afectará más al riesgo cardiovascular

Tipos de antihiperetensivos:

Bloqueadores de la transmisión adrenérgica:

1. Beta Bloquenates:
   • Posiblemente inhiben la secreción de renina bloqueando el estímulo beta-adrenérgico, que es uno de los mecanismos reguladores de la producción.
   • Contraindicados en los pacientes con bloqueo auriculoventricular mayor de primer grado, síndrome del nodo sinusal enfermo
   • Debe evitarse en pacientes con asma
   • Debe usarse con precaución en pacientes con EPOC y enfermedad grave, insuficiencia cardíaca o que reciben insulina
   • No debe suspenderse en forma súbita en pacientes con enfermedad coronaria
   • El bisoprolol, el carvedilol y el metoprolol pueden usarse para tratar la insuficiencia cardíaca
2. Alfa Bloquenates: 
   • Vasodilatación arteriolar periférica por bloqueo selectivo de los receptores α1-adrenérgicos.
   • Considerados inicialmente como tratamiento de segundo escalón por la posibilidad de hipotensión ortostática, a veces severa, se incluyen ahora entre los tratamientos de primera línea por sus efectos favorables en el lipidograma y el control de la glucemia. Los efectos adversos son tolerables, pero es necesario el ajuste progresivo de dosis.
   • Deben emplearse con precaución en pacientes ancianos debido al riesgo de hipotensión ortostática
   • Interfieren sobre las mediciones de las concentraciones urinarias de catecolaminas con métodos fluorométricos
   • No debe combinarse con un bloqueante alfa-1-adrenérgico debido al riesgo de hipotensión ortostática significativa.
   • Deben emplearse con precaución en pacientes ancianos debido al riesgo de hipotensión ortostática
   • Reducen los síntomas de la hiperplasia prostática benigna
3. Alfa y Beta bloqueantes:
   • Bloquente ß no selectivo y en menor medida bloqueante selectivo de receptores α.
   • En teoría, estos medicamentos reunen las propiedades de los dos grupos anteriores, pero en la práctica se comportan como beta-bloqueantes no selectivos sin ninguna ventaja especial sobre ellos, salvo tal vez no modificar el lipidograma. 
   • El uso del labetalol por vía IV en el tratamiento de crisis hipertensivas es la aplicación más interesante de este grupo de fármacos.

Bloqueadores de la transmisión adrenérgica

Fármaco		Dosificación	Efectos adversos
Alfa-bloqueantes
Doxazosina			Desmayos (síncope) con la primera dosis, percepción de latidos cardíacos rápidos (palpitaciones), mareo, presión arterial baja cuando la persona se pone de pie (hipotensión ortostática) y retención de líquidos (edema)
Prazosina
Terazosina
β-bloqueantes
Acebutolol		400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d	Elección en: cardiopatía isquémica, IC-FEr, fibrilación auricular y mujeres embarazadas o que planifiquen un embarazo Evitar suspensión brusca En la medida de lo posible, no asociar con AC no dihidropiridinas (↑ riesgo de bradicardia y bloqueo), ni con tiazidas (puede empeorar diabetes) Contraindicaciones: asma, bloqueo AV o sinoauricular, bradicardia Precauciones: síndrome metabólico, intolerancia glucosa, atletas y pacientes físicamente activos Espasmo de las vías aéreas (broncoespasmo), frecuencia cardíaca anormalmente lenta (bradicardia), insuficiencia cardíaca, posible enmascaramiento de los valores bajos de azúcar en sangre después de la aplicación de inyecciones de insulina, trastornos de la circulación periférica, insomnio, cansancio, ahogo, depresión, síndrome de Raynaud, sueños vívidos, alucinaciones y disfunción sexual Con algunos betabloqueantes, un nivel aumentado de triglicéridos
Atenolo		25-100 mg 1 × d
Betaxolol		5-20 mg 1 × d
Bisoprolol		2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)
Celiprolol		100-400 mg 1 × d
Metoprolol preparados de liberación estándar		25-100 mg 2 × d
Metoprolol preparados de liberación prolongada		50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)
Nebivolol		5 mg 1 × d
Propranolol		40-80 mg 2-4 × d
Nadolol
Timolol
Pindolol
Alfa-beta bloqueantes
Carvedilol		6,25-25 mg 1-2 × d	Baja presión arterial cuando la persona se pone de pie y espasmo de las vías aéreas Evitar en hiperreactividad bronquial
Labetalol

Vasodilatadores:

Vasodilatadores directos: 

Hidralazina, Minoxidilo, Nitroprusiato sódico Dilatación de las arteriolas por acción directa sobre la musculatura lisa vascular. Algunos (nitroprusiato) también dilatan las venas, la mayoría no lo hacen.

La potente acción vasodilatadora origina taquicardia refleja y retención hidrosalina, por lo que estos medicamentos se utilizan siempre en terapia triple con un diurético y un betabloqueante, que contrarrestan dichos efectos.

La hidrazalina tiene una buena reputación como tercer fármaco en hipertensión (usar si es insuficiente la asociación diurético más beta-bloqueante). La dosis diaria debe mantenerse por debajo de los 200 mg para minimizar el riesgo de un síndrome semejante al lupus eritematoso.

El minoxidilo tiene algunos efectos secundarios importantes (entre ellos hipertricosis), pero es eficaz en muchos casos refractarios a otro tratamiento. Debe tenerse en cuenta como medicamento de último recurso.

El nitroprusiato sódico y el diazóxido se emplean por vía parenteral, exclusivamente en crisis hipertensivas.

Vasodilatadores Directos

Fármaco		Dosificación	Efectos adversos
Hidralazina			Cefalea, frecuencia cardíaca anormalmente acelerada (taquicardia) y retención de líquidos Hidralazina: de utilidad en IC y posible alternativa a espironolactona en HTA resistente; se asocia a síndrome lupus like (altas dosis) Minoxidil: se asocia a hirsutismo y derrame pericárdico; asociar con diuréticos del asa
Minoxidilo
Nitroprusiato sódico

Bloqueantes de los canales del calcio (Calcioantagonistas).

Dilatación arterial por relajación del músculo liso, al bloquear la entrada de ión calcio en las células

1. Dihidropiridinas:
   • Amlodipina
   • Felodipino
   • Isradipina
   • Nicardipino
   • Nifedipino (solo de liberación prolongada)
   • Nisoldipino
2. No dihidropiridinas:
   • Diltiazem (solo de liberación prolongada)
   • Verapamilo 

El verapamilo y el diltiazem tienen acción hipotensora menos intensa que las dihidropiridinas (nifedipina, nicardipina, etc.), pero son mejor tolerados y posiblemente sean preferibles como tratamiento monofármaco. La mayor potencia vasodilatadora de las dihidropiridinas puede provocar taquicardia y ligera retención hidrosalina, pero en cambio no tienen efectos sobre la conducción cardíaca y son mejores para asociar a ß-bloqueantes.

Se tiende ahora a evitar el uso de las formas de liberación rápida de antagonistas del Ca, sobre todo de la nifedipina, tras estudios epidemiológicos que indican aumento de riesgo de infarto de miocardio en comparación con otros tratamientos antihipertensivos.

Es prudente usar formas retardadas o bien dihidropiridinas de acción larga (amlodipina, felodipina, nitrendipina).

Calcioantagonistas

Fármaco		Dosificación	Efectos adversos
Amlodipino		2,5-10 mg 1 × d	Mareo, retención de líquidos en los tobillos, rubor, cefalea, pirosis, inflamación de encías y frecuencia cardíaca anormalmente acelerada (taquicardia.Contraindicado en la insuficiencia cardíaca, tal vez con excepción del amlodipina  La administración del agente de duración breve nifedipina puede asociarse con una incidencia más alta de infarto de miocardio
Preparados de liberación prolongada		90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d
Felodipino		5-10 mg 1 ×d
Lacidipino		4-6 mg 1 × d
Lercanidipino		10-20 mg 1 × d
Nitrendipino		10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)
Preparados de liberación prolongada		120-240 mg 1-2 × d
Diltiazem preparados de liberación estándar		30-60 mg 3 × d	Cefalea, mareo, rubor, retención de líquidos, trastornos del sistema de conducción eléctrica del corazón (incluido el bloqueo cardíaco), frecuencia cardíaca anormalmente lenta (bradicardia), insuficiencia cardíaca e inflamación de las encías Contraindicado en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida debido a los efectos inotrópicos negativos, en la disfunción del nodo sinusal o en el bloqueo auriculoventricular mayor que el de primer grado
Verapamilo preparados de liberación estándar		40-120 mg 3-4 × d

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA):

Disminución de los niveles de angiotensina II al inhibir el enzima angiotensina-convertasa (A.C.E.) que convierte la angiotensina I en angiotensina II.

Son considerados de primera elección y son especialmente valiosos en la HTA renal y vasculorrenal. Su efectividad puede retardarse hasta las 3-4 semanas de tratamiento. Como ventajas importantes frente a otros tratamientos aparece una menor incidencia de hipotensión ortostática, taquicardia refleja, retención hidrosalina, intolerancia a la glucosa, cambios del perfil lipídico o hipertensión de rebote tras suspensión brusca del tratamiento. Este grupo es poco efectivo en pacientes de raza negra

IECA

Fármaco		Dosificación	Efectos adversos
Benazepril		5-20 mg 1-2 × d	Tos (hasta en el 20% de las personas), hipotensión arterial, elevación de la concentración de potasio, erupción, angioedema (hinchazón alérgica en la cara, los labios y la tráquea, que puede afectar a la respiración) y, en las mujeres embarazadas, graves perjuicios para el feto. Efectos adversos: hiperpotasemia (especialmente pacientes con IR crónica o que toman suplementos de potasio o fármacos ahorradores de potasio), IR aguda (especialmente pacientes con estenosis renal bilateral) No asociar con ARA-II o inhibidores directos de la renina (↑ riesgo de efectos adversos), ni con diuréticos+AINE (↑ riesgo IR) Considerar suspensión si ↓ función renal Suspender antes de cirugía mayor Controlar: potasio y función renal Cilazapril Imidapril Candesartán Eprosartán Irbesartán Losartán PRIMERA ELECCIÓN Olmesartán Telmisartán ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARA-II) Valsartán - Precauciones: mujeres en edad fértil sin anticoncepción segura Contraindicaciones: embarazo, angioedema previo por IECA, hiperpotasemia, estenosis renal bilateral
Quinapril		5-40 mg 1-2 × d
Cilazapril		2,5-5 mg 1 × d
Enalapril		2,5-20 mg 1-2 × d
Imidapril		5-20 mg 1 × d
Captopril		25-50 mg 2-3 × d
Lisinopril		10-40 mg 1 × d
Perindopril		4(5)-8(10) mg 1 × d
Ramipril		2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)
Trandolapril		2-4 mg 1 × d
Zofenopril		30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II):

Impiden los efectos de la angiotensina II al bloquear los receptores AT1 de la angiotensina II

Frente a los IECA presentan la ventaja de una menor incidencia de tos, así como una menor incidencia de hipoensión al comienzo del tratamiento debido a que su efecto máximo es alcanzado al cabo de 4 horas y su efecto se mantiene durante 24 horas. En general, presentan una buena tolerancia clínica siendo fármacos de primera elección.

ARA-II

Fármaco		Dosificación	Efectos adversos
Irbesartána		150-300 mg 1 × d	Mareo, aumento de la concentración de potasio, angioedema (menos frecuente que con inhibidores de la ECA) y, en las mujeres embarazadas, graves perjuicios para el feto. Salvo excepciones, utilizar sólo en caso de intolerancia a IECA Efectos adversos: hiperpotasemia (especialmente pacientes con IR crónica o que toman suplementos de potasio o fármacos ahorradores de potasio), IR aguda (especialmente pacientes con estenosis renal bilateral) Olmesartán se asocia a enterocolitis grave sprue-like No asociar con IECA o inhibidores directos de la renina (↑ riesgo de efectos adversos), ni con diuréticos+AINE (↑ riesgo IR) Considerar suspensión si ↓ la función renal Suspender antes de cirugía mayor Controlar: potasio y función renal Precauciones: mujeres en edad fértil sin anticoncepción segura Contraindicaciones: embarazo, angioedema previo por ARA-II, hiperpotasemia, estenosis renal bilateral. Pueden utilizarse en pacientes con antecedentes de angioedema por IECA, comenzando 6 semanas después de discontinuar el IECA
Candesartán		8-32 mg 1 × d
Losartán		25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas
Olmesartán		20-40 mg 1 × d
Telmisartán		20-80 mg 1 × d
Valsartán		80-320 mg 1 × d
Eprosartán
Azilsartán

Inhibidor directo de la renina:

Inhibe la renina, disminuyendo la formación de angiotensina I y, por consiguiente, de angiotensina II

Al igual que con los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, el aliskiren provoca elevación de las concentraciones séricas de potasio y creatinina. El aliskiren no debe combinarse con los inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de la angiotensina II en pacientes con diabetes o enfermedad renal (TFG estimada < 60 mL/min). También está contraindicada durante el embarazo.

Inhibidor directo de la Renina

Fármaco		Dosificación	Efectos adversos
Aliskireno			Vida media muy larga No asociar con IECA o ARA-II (↑ riesgo de efectos adversos) Efectos adversos: hiperpotasemia (especialmente pacientes con IR crónica o que toman suplementos de potasio o fármacos ahorradores de potasio), IR aguda (especialmente pacientes con estenosis renal bilateral) Se desaconseja en diabéticos (↑ riesgo de ictus e IR) Contraindicaciones: embarazo

Alfa-agonistas de acción central:

Simpaticolíticos de acción central: Metildopa Clonidina Moxonidina I

Inhibición de los impulsos adrenérgicos reguladores de la presión, probablemente por estímulo de receptores alfa-2 adrenérgicos a nivel de los centros reguladores del SNC. La moxonidina actua fundamentalmente como agonista imidazolinérgico y en menor cuantía como agonista adrenérgico alfa-2.

Su uso aislado ocasiona retención hidrosalina, aumento de peso y a la larga pérdida de eficacia terapéutica. No son nunca, por tanto, medicamentos de primera elección. Se suelen usar asociados a diuréticos, que minimizan tales inconvenientes. Su principal problema es una indicencia muy alta de sedación, aunque la metildopa produce raramente efectos secundarios más graves (hemolisis, hepatitis), lo cual la convierte en el fármaco menos deseable del grupo.

Alfa-agonistas de Acción Central

Fármaco		Dosificación	Efectos adversos
Clonidina			Somnolencia, sequedad de boca, cansancio, frecuencia cardíaca anormalmente lenta (bradicardia), hipertensión arterial de rebote cuando se suprime el medicamento (excepto con metildopa) y disfunción sexual Con metildopa, depresión, presión arterial baja cuando la persona se pone de pie y enfermedades autoinmunitarias y hepáticas- Antihipertensivos de última línea por efectos adversos sobre SNC (especialmente en ancianos) Clonidina: evitar suspensión brusca (crisis hipertensivas, HTA de rebote) Guanfacina: no indicado para HTA en España
Guanabenzo
Guanfacina
Metildopa

Diuréticos:

Tiazidas y afines:

Desconocido. No es debido a reducción de la volemia porque el efecto hipotensor aparece a dosis menores que las diuréticas.

Sin embargo, necesitan de un mínimo de funcionalismo renal para hacer efecto

Se consideran medicamentos de primera elección, aunque actualmente existe cierta preocupación por los efectos secundarios a largo plazo (hiperuricemia, descompensación de electrolitos, etc).

Alternativamente pueden usarse otros diuréticos relacionados con las tiazidas como clortalidona, clopamida, xipamida, indapamida, etc. No es conveniente usar diuréticos de alto techo (furosemida, etc.) en pacientes con función renal normal o ligeramente disminuida porque la acción hipotensora no es superior y en cambio aumenta el riesgo de efectos secundarios.

Puede ensayarse este tipo de diuréticos en pacientes con filtración glomerular menor del 50% de la normal, ya que en este caso las tiazidas pierden buena parte de su eficacia.

Diuréticos: Tiazidas y afines

Fármaco		Dosificación	Efectos adversos
Diuréticos de asa
Bumetanida			Reducción de las concentraciones de potasio y magnesio, aumento transitorio de los niveles de glucosa y colesterol en sangre, incremento de la concentración de ácido úrico, trastornos digestivos y, en los varones, disfunción sexual De utilidad en IC sintomática - Preferibles sobre tiazidas en pacientes con IR moderada-grave (FG<30 ml/min)
Furosemida		20-40 mg 1 × d
Ácido etacrínico
Torasemida		2,5-10 mg 1 × d
Diuréticos ahorradores de potasio
Amilorida		2,5-5 mg 1-2 × d	Con todos, concentración elevada de potasio y trastornos digestivos Con la espironolactona, aumento de tamaño de las glándulas mamarias en los varones (ginecomastia) y menstruaciones irregulares en las mujeres Poco efectivos como antihipertensivos Pueden asociarse a tiazidas en pacientes con hipopotasemia Evitar si FG<45 ml/min o hiperpotasemia (K+ >4,5 mmol/L) En España disponibles sólo en asociación con otros antihipertensivos Espironolactona: elección en HTA resistente (asociación 4 antihipertensivos) y de utilidad en IC; mayor riesgo de ginecomastia e impotencia que eplerenona Eplerenona: requiere habitualmente 2 dosis/día para control tensional adecuado No asociar con suplementos de potasio ni diuréticos ahorradores de potasio
Eplerenona
Espironolactona		25-50 mg 1-2 × d
Triamtereno
Tiazida y diuréticos tiacídicos
Bendroflumetiazida			Efectos adversos: hiperuricemia, gota, fotosensibilidad, hiponatremia- En la medida de lo posible, no asociar tiazidas con BB (puede empeorar diabetes) No se consideran opción preferente en fibrilación auricular Reducción de las concentraciones de potasio y magnesio, concentraciones elevadas de calcio y ácido úrico, trastornos digestivos y, en los varones, disfunción sexual
Clorotiazida
Clortalidona		12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días
Hidroclorotiazida		12,5-50 mg 1 × d
Hidroflumetiazida
Indapamida		2,5 mg 1 × d
Meticlotiazida

Tratamiento farmacológico:

1. La decisión de iniciar el tratamiento antihipertensivo debe basarse en dos criterios, es decir: 1) las cifras de presión arterial sistólica y diastólica según la clasificación (Tabla 1) y 2) el grado de riesgo cardiovascular total (tabla 2). Todos los pacientes en que las determinaciones repetidas de presión arterial muestran una hipertensión de grado 2 ó 3 son candidatos definidos al tratamiento antihipertensivo.
2. Los efectos beneficiosos principales del tratamiento antihipertensivo son consecuencia de la disminución de la propia PA.
3. Cinco grupos principales de antihipertensivos, diuréticos tiazídicos, antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, antagonistas del receptor de la angiotensina y betabloqueantes, resultan adecuados para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, en monoterapia o en combinación. Los betabloqueantes, en especial en combinación con un diurético tiazídico, no deben utilizarse en los pacientes con síndrome metabólico o riesgo alto de diabetes de nueva aparición.
4. Dado que en muchos pacientes se necesita más de un fármaco, a menudo resulta inútil hacer hincapié en la identificación del primer grupo de fármacos que ha de utilizarse. No obstante, hay muchas situaciones en que existen evidencias a favor de algunos fármacos frente a otros como tratamiento inicial o como parte de una combinación.
5. A la hora de elegir un fármaco o combinación farmacológica concretos y de evitar otros, ha de tenerse En cuenta todo lo siguiente:
   • 1. La experiencia favorable o desfavorable previa de cada paciente con un grupo de compuestos dado.
   • 2. El efecto de los fármacos sobre los factores de riesgo cardiovascular en relación con el perfil de riesgo cardiovascular de cada paciente.
   • 3. La presencia de lesión orgánica subclínica, enfermedad cardiovascular clínica, nefropatía o diabetes que quizá traten de manera más favorable algunos fármacos que otros.
   • 4. La presencia de otros trastornos que puedan limitar el uso de grupos concretos de antihipertensivos.
   • 5. Las posibilidades de interacciones con fármacos utilizados por otras afecciones.
   • 6. El coste de los fármacos, ya sea para el paciente individual o para el proveedor sanitario, si bien las consideraciones relacionadas con el coste nunca deben predominar sobre la eficacia, tolerabilidad y protección del paciente.
6. Ha de prestarse una atención continuada a los efectos secundarios de los fármacos, porque son la causa más importante de falta de cumplimiento. Los fármacos no son iguales en cuanto a efectos adversos, especialmente en pacientes individuales. Los efectos secundarios de los diuréticos tiazídicos, betabloqueantes y antagonistas del calcio suelen guardar relación con la dosis, mientras que se produce un aumento dosis-dependiente escaso o nulo de los efectos secundarios con los ARA e IECA.
7. El efecto hipotensor debería prolongarse durante 24 horas. Esto puede comprobarse mediante determinaciones de PA en el consultorio o domiciliaria en el momento de mínimo efecto de la medicación o mediante monitorización ambulatoria de la PA.
8. Se preferirán los fármacos que ejercen su efecto antihipertensivo durante 24 horas con una administración una vez al día porque un régimen terapéutico sencillo favorece el cumplimiento.

Puntos claves:

• Solo una tercera parte de los pacientes con DM2 hipertensos alcanza objetivos terapéuticos de PA, ya sea con monoterapia o con terapia combinada. 
• La toma de antihipertensivos al acostarse reduce eventos CV de pacientes con DM2 hipertensos.
• Los diuréticos ahorradores de K+ pueden conllevar riesgo de hiperpotasemia per se y, combinados con IECA/ ARA II, aumentan el riesgo, por lo que no es una combinación aconsejable; así como tampoco lo es la de CA no dihidropiridínico + BB, debido a su acción bradicardizante.

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