Definición:
La paracentesis es una técnica invasiva que, mediante una punción percutánea abdominal, nos permite evacuar líquido de la cavidad peritoneal.
Consideramos dos fines principales para la paracentesis:
- Paracentesis diagnóstica para el análisis de líquido ascítico (LA).
- Paracentesis evacuadora o terapéutica, complemento de otros tratamientos médicos, con el fin de aliviar la tensión peritoneal provocada por el exceso de líquido libre en la cavidad abdominal.
Indicaciones de la paracentesis:
- Paracentesis diagnóstica:
- En pacientes que tienen líquido peritoneal de reciente comienzo o de etiología incierta
- En pacientes con ascitis y síntomas como fiebre o aumento del dolor que sugieren una posible infección del líquido ascítico, establecer la etiología con el gradiente de albúmina sérica-ascítica (SAAG) para descartar (p. ej., peritonitis bacteriana espontánea PBE).
- Las guías sugieren realizar una paracentesis diagnóstica en TODOS los cirróticos hospitalizados para descartar PBE, dado que la evidencia demuestra:
- El 12% de los cirróticos hospitalizados tienen PAS
- El 50% de los pacientes con PBE son asintomáticos
- El 50% de los pacientes con PBE tenían otra infección concurrente
- Paracentesis terapéutica:
- Para aliviar los síntomas, generalmente disnea o dolor causados por ascitis de gran volumen
- Muchas causas de peritonitis son emergencias quirúrgicas y no requieren paracentesis.
- La selección de las pruebas de laboratorio que suelen realizarse en el líquido ascítico se tratan en diagnóstico de ascitis.
- La paracentesis siempre debe realizarse en un paciente cirrótico con enfermedad nueva: Encefalopatía, Fiebre, Lesión renal aguda, leucocitosis y Choque.
- La paracentesis terapéutica de gran volumen es la estrategia de tratamiento preferida, seguida de diuréticos de mantenimiento.
- La paracentesis oportuna puede salvar vidas
Contraindicaciones para la paracentesis:
- Contraindicaciones absolutas
- Trastornos graves, no corregidos, de la coagulación sanguínea
- Obstrucción intestinal con distensión intestinal (a menos que se haya identificado un área de líquido peritoneal que pueda abordarse de manera segura mediante estudios de diagnóstico por imágenes)
- Infección de la pared abdominal:
- Contraindicaciones relativas
- Escasa cooperación del paciente
- Cicatrización quirúrgica en el sitio de punción: el sitio de la paracentesis debe alejarse de cualquier área de cicatrización. Las cicatrices quirúrgicas pueden causar adherencia del intestino a la pared abdominal, lo que aumenta el riesgo de perforación intestinal durante la paracentesis.
- Gran masa intraabdominal, o embarazo del segundo o tercer trimestre: en estas pacientes, la paracentesis debe realizarse bajo guía ecográfica.
- Hipertensión portal grave con circulación colateral abdominal: este trastorno aumenta el riesgo de lesión de las venas dilatadas en la pared abdominal por la aguja.
- Inestabilidad hemodinámica y lesión renal aguda: En estas situaciones se debe evitar la paracentesis de gran volumen, ya que los cambios de gran volumen pueden empeorar la hipotensión y disminuir la perfusión renal.
- Proceda con precaución y guía ecográfica si sospecha obstáculos intraabdominales como:
- Hepatoesplenomegalia
- Embarazo
- Obstrucción intestinal
- Evitar cicatrices quirúrgicas
- Múltiples operaciones abdominales previas
- Embarazo (procedimiento absoluto a la línea media)
- Vejiga distendida que no se puede vaciar con una sonda de Foley (contraindicación relativa)
- Infección evidente en el sitio de inserción previsto (contraindicación relativa)
- Hipoproteinemia grave (contraindicación relativa)
- Adherencias intraabdominales
- Coagulopatía y trombocitopenia
Material:
- Campos estériles fenestrado.
- Bata estéril.
- Guantes estériles.
- Gasas estériles.
- Solución antiséptica.
- Jeringas de 10ml y 20ml
- Catéteres de punción abdominal, preferentemente con dispositivo de bioseguridad.
- Lidocaína al 1%, ampolla de 5 ml
- Aguja de inyección de 2 pulgadas de largo
- Bisturí de hoja n.º 11
- Catéter calibre 14 sobre aguja calibre 17 × 6 pulgadas con llave de paso de tres vías o válvula unidireccional, válvula autosellante y una jeringa Luer Lock de 5 ml
- Bolsa de drenaje o recipiente al vacío
- Tubos para muestras o frascos de recolección
- Kit de paracentesis con bolsa de 10l (evacuadora)
- Frascos de aspiración (terapéutica).
- Sistema de extracción de vacío (terapéutica).
- Agujas intramuscular y subcutánea.
- Apósito adhesivo.
- Impresos de petición de pruebas.
- Etiquetas identificativas.
Técnica y procedimiento:
- Preparación del paciente:
- Identificación del paciente.
- Informar al paciente y familia del procedimiento y obtener consentimiento informado.
- Fomentar la colaboración del paciente según sus posibilidades.
- Preservar la intimidad y confidencialidad.
- Pedir al paciente que vacíe la vejiga antes del procedimiento.
- Pesar antes y después del procedimiento.
- Tomar constantes vitales en paracentesis terapéutica.
- Medir perímetro abdominal, en la paracentesis terapéutica.
- Colocar al paciente en la posición adecuada. Posición decúbito supino o ligeramente lateralizado hacia la izquierda con elevación del cabecero 30-45º, según tolerancia del paciente, con la cabecera ligeramente elevada con una almohada debajo del costado derecho, para que el LA baje hacia al cuadrante inferolateral izquierdo.
- Descubrir el abdomen y aplicar antiséptico en la zona a puncionar, comenzando por la zona de punción y con movimientos circulares desde el centro a la periferia. Dejar secar.
- Identificar el punto de punción, normalmente en la línea imaginaria que une ombligo y espina ilíaca anterosuperior izquierda, a nivel de la zona de unión del tercio externo con los dos tercios internos. Siempre evitando zonas de cicatrices previas por el mayor riesgo de perforar un asa adherida a la pared. Si existe cicatriz, pinchar al menos a 2 cm de distancia.
- Esterilizar la zona de punción con povidona yodada y colocar un paño estéril. Aplicar la povidona en espiral, es decir, desde la zona del punto de punción hacia fuera.
- Crear un habón con anestésico tópico en el punto de punción o aplicar frío con cloruro de etilo.
- Previo a la punción, realizar una ligera tracción de la piel. Para la punción en las paracentesis diagnósticas podemos utilizar una aguja IM de calibre 12-14, pero para las paracentesis evacuadoras es aconsejable utilizar un angiocatéter para drenar el LA:
- Paracentesis diagnósticas: puncionar con aguja IM perpendicularmente al plano de la pared abdominal realizando a la vez una aspiración suave e intermitente hasta llegar a la cavidad peritoneal. Una vez allí, extraer el líquido.
- Paracentesis evacuadoras: conectar el angiocatéter a la jeringa y dirigirlo de manera perpendicular hacia el plano de la pared abdominal sobre el punto de punción. Según se avance, aspirar el émbolo de la jeringa hasta que se consiga líquido peritoneal.
- En la paracentesis diagnóstica, extraer 20-50 ml en función de las muestras que requiramos, retirar la aguja y colocar un apósito compresivo. Si precisamos valoración urgente, un solo tubo es suficiente para recuento celular con fórmula, glucosa y proteínas. Para un estudio normal, se suele necesitar un tubo para cultivo (un frasco para bacterias aerobias y otro para anaerobias), otro tubo para bioquímica y otro para citología. Si queremos hacer un estudio de posible tuberculosis, habrá que sacar otro tubo solo para esto.
- En la paracentesis terapéutica, retirar la aguja y dejar colocado el catéter, fijar con gasas y esparadrapo y colocar el conector unido a una bolsa de drenaje. Retirar tras drenar entre 4 y 5 litros, luego retirar el catéter y cubrir con un apósito.
- En los pacientes con cirrosis con paracentesis terapéutica, es necesario realizar una expansión de volumen para minimizar la alteración hemodinámica si se realizan extracciones mayores de 5 litros. La expansión se lleva a cabo con la administración de albúmina 8 g/l (1 vial de 50 ml al 20% por cada 1,25 l de LA). En caso de extracciones menores de 5 litros se pueden emplear expansores sintéticos (dextrano 70:8 por litro de ascitis extraída).
- Tras la retirada del catéter aplicar un apósito sobre la zona de punción.
- En paracentesis evacuadora (terapéutica), mantener al paciente en cama durante una hora aproximadamente, en decúbito lateral derecho o izquierdo, lado contrario al punto de punción, iniciando la deambulación de forma progresiva según estado general.
- Identificar las muestras que deban ser remitidas y enviarlas al servicio que corresponda. Δ2 OMS
- Retirar el material en los contenedores indicados.
- Retirar guantes.
- Higiene de manos.
Registros:
- Anotar en el registro correspondiente en la historia clínica digital:
- Procedimiento realizado.
- Fecha y hora de realización.
- Constantes vitales, en paracentesis terapéutica.
- Cantidad de líquido que se evacua.
- Perímetro abdominal antes y después de la evacuación.
- Peso del paciente antes y después de la evacuación.
- Si se administra medicación, anotar dosis y hora.
- Muestras remitidas.
- Incidencias durante la realización del procedimiento.
- Respuesta del paciente al procedimiento realizado, si procede.
Complicaciones y consideraciones especiales:
La paracentesis es un procedimiento seguro; sin embargo, las posibles complicaciones incluyen las siguientes:
- Fuga persistente de líquido ascítico en el lugar de inserción de la aguja. Esto suele solucionarse con una única sutura cutánea.
- Hematoma o sangrado de la pared abdominal
- Infección de la herida
- Perforación de vasos o vísceras circundantes (extremadamente raro)
- Hipotensión después de la extracción de un gran volumen de líquido (más de 5 a 6 L). A menudo se administra albúmina después de extraer más de 5 L de líquido para prevenir esta complicación.
- Hemoperitoneo espontáneo
- Laceración y pérdida de catéter en la cavidad abdominal
- Síndrome hepatorrenal.
- Derrame subcutáneo debido a fuga de líquido ascítico.
Recomendaciones posteriores para el paciente:
- Se le realizará vendaje compresivo o colocación de apósito estéril en la zona de punción que se mantendrá al menos durante 24 horas y se retirará previa revisión de la zona de punción.
- Se recomienda al paciente reposo durante al menos 1 hora en decúbito supino o lateral derecho.
- Controlar el manchado del apósito periódicamente, valorando la cantidad y el color
- Se le debe indicar al paciente que controle el sangrado de la zona y que regrese si nota algún sangrado anormal.
- Instruirle al paciente que debe controlar si hay evidencia de infección. Por último, se le debe recomendar que limpie la zona con agua tibia y jabón y que la seque con palmaditas.
Puntos claves:
- LLas complicaciones pueden incluir perforación intestinal con infección y sepsis, punción de la vejiga o masas quísticas.
- Las estructuras intraabdominales que pueden impedir la aspiración exitosa de líquido incluyen: la vejiga, el útero grávido y el intestino.
- La vejiga generalmente permanece escondida en el hueco pélvico a menos que esté llena.
- El intestino es una estructura móvil que puede flotar muy cerca de la pared abdominal. Suele ser ecogénico y se visualiza como una estructura en movimiento activo dentro del líquido, por debajo de la musculatura ecogénica de la pared abdominal.
- La imposibilidad de visualizar la bolsa de líquido más profunda o que el paciente cambie de posición después de escanear las bolsas de líquido pueden provocar complicaciones.
- La inserción de una aguja muy cerca del intestino conlleva riesgo de perforación intestinal.
- La vejiga o las masas quísticas pueden confundirse con ascitis: si es posible, haga que el paciente vacíe la vejiga antes del procedimiento.
- La ecografía ayuda a localizar el líquido intraabdominal y facilita la guía visual directa y en tiempo real de la aspiración de líquido.
- La ecografía se puede utilizar en pacientes inestables con un examen FAST positivo. Realizar una paracentesis guiada por ecografía puede ayudar a distinguir la identidad del líquido en estas situaciones de emergencia y agilizar la atención necesaria.
