Definición:
son trastornos mentales que implican problemas con la memoria, la identidad, las emociones, la percepción, el comportamiento y el sentido de sí mismo. Las personas que han sufrido abuso físico, sexual o emocional durante la infancia tienen un mayor riesgo de padecer trastornos disociativos. Los tres principales trastornos disociativos definidos en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) incluyen el trastorno de identidad disociativo, la amnesia disociativa y el trastorno de despersonalización/desrealización.
Características:
La característica esencial de los trastornos disociativos encierran una serie de condiciones mentales complejas, como una clara desconexión o falta de continuidad entre los pensamientos, los contextos, los comportamientos y el sentido unificado de la identidad durante períodos de estrés intolerable, el individuo bloquea parte de su vida de la conciencia.
Los subtipos del trastorno disociativo son:
- Trastorno de identidad disociativo. Reconocido por primera vez en el DSM-III como “ trastorno de personalidad múltiple ”, el trastorno de identidad disociativo se define en el DSM-5 como un trastorno que requiere dos o más estados de personalidad completamente distintos, que en algunas culturas pueden describirse como una experiencia de posesión.
- Amnesia disociativa . Incapacidad para recordar información personal importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante. En el DSM-5 se enumeran dos formas principales: amnesia localizada o selectiva para eventos específicos y amnesia generalizada para la identidad y la historia de vida. Un cambio importante en el DSM-5 es que la fuga disociativa es ahora un especificador para la amnesia disociativa, no un diagnóstico separado como en el DSM- IV .
- Amnesia localizada. Incapacidad de recordar todos los incidentes asociados con un evento traumático durante un período de tiempo específico después del evento.
- Amnesia selectiva. Incapacidad de recordar únicamente ciertos incidentes asociados con un evento traumático durante un período específico después del evento.
- Amnesia generalizada. La falta de memoria afecta toda la vida.
- Amnesia continua. Incapacidad para recordar hechos posteriores a un momento determinado hasta el presente inclusive.
- Amnesia sistematizada . En este tipo de amnesia, el individuo no puede recordar hechos que se relacionan con una categoría específica de información, como su familia, o con una persona o un hecho en particular.
- Fuga disociativa. Viaje repentino e inesperado lejos del hogar o del lugar de trabajo habitual, con la asunción de una nueva identidad y la incapacidad de recordar la identidad anterior.
- Trastorno de despersonalización. Se caracteriza por un cambio temporal en la calidad de la autoconciencia, que a menudo toma la forma de sentimientos de irrealidad, cambios en la imagen corporal , sentimientos de desapego del entorno o una sensación de observarse a uno mismo desde fuera del cuerpo.
Fisiopatología:
Desde una perspectiva psicológica, la disociación es una activación protectora de estados alterados de conciencia en reacción a un trauma psicológico abrumador .
Una vez que el paciente regresa a la situación inicial, el acceso a la información disociativa se reduce.
Los psiquiatras han teorizado que los recuerdos están codificados en la mente pero no son conscientes, es decir, han sido reprimidos.
En el funcionamiento normal de la memoria, las huellas de memoria se establecen en dos formas: explícita e implícita.
Los recuerdos explícitos están disponibles para el recuerdo inmediato y consciente e incluyen el recuerdo de hechos y experiencias de los que uno es consciente, mientras que los recuerdos implícitos son independientes de la memoria consciente.
Además, la memoria explícita no está bien desarrollada en los niños, lo que aumenta la posibilidad de que más recuerdos se vuelvan implícitos a esta edad.
Las alteraciones en este nivel de función cerebral en respuesta al trauma pueden mediar cambios en la codificación de la memoria para esos eventos y períodos de tiempo.
La disociación también es un fenómeno neurológico que puede ocurrir por diversos fármacos y productos químicos que pueden causar episodios disociativos agudos, subcrónicos y crónicos.
| Diferencias trastorno disociativo y conversivo | |
|---|---|
| Disociativo | Conversivo |
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Causas:
Los factores predisponentes para el trastorno disociativo incluyen:
- Genética. aunque no existen pruebas definitivas, algunos estudios sugieren que una predisposición genética podría hacer que algunas personas sean más propensas a los trastornos de la personalidad. Es más común en familiares de primer grado.
- Neurobiológica. Algunos clínicos han sugerido una posible correlación entre alteraciones neurológicas y trastornos disociativos; aunque la información disponible es insuficiente, es posible que la amnesia disociativa y la fuga disociativa puedan estar relacionadas con alteraciones en ciertas áreas del cerebro relacionadas con la memoria.
- Teoría psicodinámica. Freud (1962) creía que las conductas disociativas se producían cuando los individuos reprimían contenidos depresivos de salud mental de su conciencia.
- Trauma psicológico. los eventos traumáticos (sobre todo si se trata de traumas infantiles) como los abusos físicos, sexuales o emocionales, están estrechamente asociados a los trastornos disociativos. El trauma prolongado en el tiempo y complejo puede conducir a la fragmentación del sentido unificado del yo como mecanismo de defensa.
- Factores ambientales o socioculturales: el estrés extremo, las experiencias vitales desestabilizantes y las influencias culturales pueden contribuir al desarrollo de estos trastornos.
Manifestaciones clínicas:
Los síntomas del trastorno disociativo incluyen:
- Síntomas del trastorno de identidad disociativo (Personalidad Múltiple):
- Agitación emocional
- Trastornos del comportamiento
- Brecha de memoria
- Incidentes de comportamiento fuera de lo común
- Adopción de identidades adicionales dentro de la personalidad; la conducta implica la transición de una identidad a otra como método para afrontar situaciones estresantes.
- Síntomas de amnesia disociativa:
- Alteración de la memoria: incapacidad de recordar incidentes específicos o de recordar cualquier aspecto de la vida pasada, incluida la propia identidad.
- Depresión
- Ansiedad
- Confusión
- Síntomas del trastorno de despersonalización/desrealización:
- Desapego: Sensación de irrealidad ante una situación estresante; puede estar acompañada de mareos, depresión, rumiación obsesiva, preocupaciones somáticas, ansiedad , miedo a volverse loco y una alteración en el sentido subjetivo del tiempo.
- Visión nebulosa o onírica
- Desconexión emocional: ausencia de respuesta afectiva (indiferencia) y sensación de pérdida de control de los propios actos.
- Entumecimiento físico: la anestesia sensorial (incapacidad para percibir sensaciones físicas)
- Distorsiones en la percepción del tiempo
- Distorsiones de la distancia y del tamaño y forma de los objetos.
- Tienen la sensación de observar los procesos mentales desde fuera del cuerpo o de una parte del mismo.
- Fuga Disociativa (Psicógena):
- La persona parece tener un buen contacto con el ambiente y suele comportarse de forma apropiada, presentando en ocasiones cierta desinhibición. Este trastorno se suele caracterizar por:La conducta de realizar viajes repentinos e inesperados lejos del entorno habitual.
- La presencia de incapacidad para recordar todo o parte del pasado del individuo.
- La presencia de confusión acerca de su identidad personal y en ocasiones la asunción de nueva o nuevas identidades.
- La ausencia de deterioro en el mantenimiento básico de uno mismo, y ausencia de deterioro en las relaciones interpersonales.
| Diferencias Perdida de memoria: Orgánica y Disociativa | |
|---|---|
| Pérdida de memoria orgánica: | Pérdida de memoria disociativa: |
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Diagnostico:
El diagnóstico de los trastornos disociativos se suele realizar mediante diferentes herramientas a disposición del clínico, por ejemplo:
- Entrevistas clínicas en profundidad para recoger la historia del paciente, las experiencias traumáticas y los síntomas actuales.
- Cuestionarios y escalas de evaluación: herramientas estandarizadas que se utilizan como pruebas para identificar un posible trastorno disociativo como la escala de experiencias disociativas (DES, del inglés Dissociative Experiences Scale), para evaluar la gravedad de la disociación.
- Exclusión de otras condiciones: se comprueba que los síntomas no estén asociados a otros trastornos mentales, condiciones médicas o al uso de sustancias psicoactivas.
Tratamiento:
Los pacientes que han sobrevivido a abusos infantiles extensos suelen presentar dilemas clínicos complicados. A continuación se indican los tratamientos psicológicos para los trastornos disociativos:
Fomentar conductas de afrontamiento saludables. El objetivo principal es ayudar a los pacientes a aprender a controlar y contener sus síntomas; los pacientes deben aprender a lidiar con la disociación, los flashbacks y los efectos intensos como la ira, el terror y la desesperación.
Registro y seguimiento de las emociones. Una forma de ayudar a los pacientes a empezar a trabajar con su sensación de imprevisibilidad es pedirles que lleven un registro de sus emociones.
Elaborar un plan de crisis. Es útil enseñar a los pacientes a elaborar una lista que incluya desde actividades simples hasta actividades complejas.
Manejo farmacológico: NO existe un tratamiento específico aprobado para los trastornos disociativos, pero se pueden utilizar medicamentos para tratar síntomas asociados como la ansiedad o la depresión. Entre ellos se incluyen:
| Tipos de medicamentos | Ejemplos | Indicaciones |
|---|---|---|
| Bloqueadores alfa |
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| Antidepresivos |
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| Antipsicóticos |
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| Ansiolíticos |
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| Bloqueadores beta |
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| Otros tratamientos | Indicaciones | |
| Terapia electroconvulsiva | Síntomas depresivos | |
| Estimulación magnética transcraneal | Síntomas depresivos | |
Riesgos potenciales:
Los trastornos disociativos pueden desencadenar:
- Drogadicción y alcoholismo.
- Lesionarse o mutilarse por su propia mano.
- Episodios convulsivos.
- Problemas sexuales.
- Insomnio y sonambulismo.
- Trastornos alimentarios.
- Trastornos de la personalidad.
- Depresión.
- Ansiedad.
- Suicidio.
Observaciones y recomendaciones de enfermería:
- Después de una evaluación exhaustiva, puede ayudar a las personas con trastorno disociativo (TD) a controlar sus síntomas y mantener la seguridad. Para mitigar la disociación y los flashbacks, se puede lograr la reorientación al presente al alentar al paciente a usar sus cinco sentidos para anclarse en el momento actual. Por ejemplo, aliente a los pacientes a mirar a su alrededor y nombrar objetos de su entorno u ofrézcales una bebida fría con sabor. Señalar la fecha y la hora en un reloj, calendario o periódico actual es una estrategia de orientación útil.
- Fomenta la regulación de las emociones y ayuda a los pacientes a controlar la ansiedad y la agitación enseñándoles técnicas como la respiración profunda, el diario terapéutico y la relajación muscular progresiva. Los DD alteran fundamentalmente la conexión mente-cuerpo, por lo que puedes brindar educación y recursos relacionados con la meditación, la atención plena y el yoga para ayudar a los pacientes a mejorar la interocepción (percepción de sensaciones dentro del cuerpo).
- Una higiene del sueño saludable puede ser problemática para los pacientes que experimentan hipervigilancia y pesadillas, por lo que se deben analizar métodos no farmacológicos para promover el sueño, como escuchar música relajante , usar aromaterapia relajante , evitar la cafeína y el ejercicio vigoroso por la noche y reducir el tiempo frente a pantallas a altas horas de la noche.
- El dolor es el síntoma más común que experimentan los sobrevivientes de abuso infantil. Ofrezca opciones no farmacológicas para el manejo del dolor, como calor o frío, estiramientos y cambios de posición, e imágenes guiadas.
- El alto riesgo de autolesión y suicidio en esta población requiere una evaluación cuidadosa de la seguridad. Examine el entorno y retire todos los objetos (riesgos de ligadura y objetos afilados) que representen una amenaza para la seguridad. En el caso de los pacientes en crisis aguda, permanezca con ellos hasta que la crisis se resuelva y los problemas de seguridad inminentes hayan pasado, o hasta que puedan recibir un nivel más alto de observación y atención.
- El diagnóstico de enfermería para pacientes con trastornos disociativos incluye:
- Afrontamiento ineficaz relacionado con habilidades de afrontamiento inadecuadas.
- Procesos de pensamiento perturbados relacionados con traumas o abusos infantiles.
- Identidad personal alterada relacionada con un nivel severo de ansiedad.
- Percepción sensorial alterada (kinestésica) relacionada con amenaza al autoconcepto.
- Fomente la seguridad del paciente. Tranquilice al cliente y explique su seguridad con su presencia. Las conductas disociativas pueden asustar al paciente.
- Evaluar los factores estresantes. Identificar los factores estresantes que desencadenaron la ansiedad grave ; esta información es necesaria para desarrollar un plan eficaz de atención al paciente y resolución de problemas.
- Explorar los sentimientos del paciente. Explorar los sentimientos que experimentó el cliente en respuesta al factor estresante; ayudar al cliente a comprender que el desequilibrio que siente es aceptable (de hecho, incluso esperable) en momentos de estrés severo.
- Fomentar métodos de afrontamiento. Hacer que el paciente identifique métodos de afrontamiento del estrés en el pasado y determinar si la respuesta fue adaptativa o desadaptativa.
- Mejorar la autoestima del paciente. Ofrecer un refuerzo positivo a los intentos del paciente de cambiar; el refuerzo positivo mejora la autoestima y fomenta la repetición de las conductas deseadas.
- La documentación en un paciente con trastorno disociativo incluye lo siguiente:
- Los hallazgos individuales incluyen factores que afectan las interacciones, la naturaleza de los intercambios sociales y los detalles del comportamiento individual.
- Creencias y expectativas culturales y religiosas.
Puntos claves:
- Los trastornos disociativos son complejos y suponen un gran desafío tanto para quienes los padecen como para los profesionales de la salud. La desconexión con la realidad que estos trastornos provocan suele ser una respuesta a eventos traumáticos graves. Con una combinación de terapia psicológica y, en algunos casos, tratamiento farmacológico, es posible ayudar a las personas a integrar sus experiencias y recuperar una vida funcional.
- Entender la diferencia entre el trastorno disociativo, la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo es fundamental ya que, aunque algunos síntomas como la pérdida del contacto con la realidad pueden superponerse, difieren en sus orígenes, la manera en la que se manifiestan y sus tratamientos.
- La esquizofrenia es un trastorno mental grave que se caracteriza por la distorsión de los pensamientos, la percepción, las emociones, el lenguaje, el sentido del yo y el comportamiento.
- Los trastornos disociativos se caracterizan principalmente por una discontinuidad entre los pensamientos, los recuerdos, la identidad, las emociones y las percepciones.
- Mientras una persona con esquizofrenia podría experimentar alucinaciones y delirios, una persona con trastorno disociativo de la identidad podría presentar diferentes identidades o personalidades que controlan su comportamiento en diferentes momentos, sin experimentar delirios o alucinaciones.
- Asimismo, la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo se consideran trastornos psicóticos, en los que la percepción de la realidad se encuentra alterada de manera significativa, mientras que los trastornos disociativos están más relacionados con una desconexión interna que con una alteración de la percepción externa
- Los trastornos disociativos son un grupo de trastornos psiquiátricos que resultan de experimentar o presenciar un trauma; afectan hasta el 10% de la población general.
- Muchas personas con DD sienten una vergüenza intensa y pueden no ser sinceras sobre sus síntomas.
- Los pacientes pueden informar dificultad con flashbacks, pesadillas, dolor y varios síntomas somáticos, e intensos sentimientos de vergüenza, culpa e inutilidad. Evalúe con sensibilidad a los pacientes para detectar evidencia de autolesión y abuso continuo. Busque heridas abiertas, moretones, huesos rotos y otras lesiones.
- La COVID-19 ha provocado un aumento de experiencias traumáticas para el público en general, incluidas las enfermeras, que deben estar atentas a la evaluación de la posibilidad de trastornos del desarrollo y otras enfermedades mentales durante los próximos meses y años.
