Anestesia Epidural

Definición:

La epidural es un procedimiento que implica inyectar un medicamento (un anestésico o un esteroide ) en el espacio que rodea los nervios raquídeos, conocido como espacio epidural. El objetivo de un procedimiento epidural es aliviar el dolor (analgesia) o eliminar por completo la sensibilidad ( anestesia ) en una zona del cuerpo, como las piernas o el abdomen.

La epidural se denomina comúnmente con los siguientes términos:

• Anestesia epidural.
• Bloqueo epidural.
• Inyección epidural de esteroides (ESI).
• Anestesia regional.
• Anestesia neuroaxial

La analgesia epidural es el alivio del dolor sin perder la conciencia (dormir) y sin pérdida total de la sensibilidad o el movimiento. Los anestesiólogos utilizan la analgesia epidural para las mujeres que están de parto y están dando a luz a un bebé. Inyectan la epidural en la parte baja de la espalda para aliviar el dolor en la parte inferior del cuerpo causado por las contracciones y el parto.

La anestesia epidural es la pérdida de la sensibilidad física con o sin pérdida de la conciencia. La anestesia epidural en sí no provoca pérdida de la conciencia, pero si se va a someter a un determinado tipo de cirugía, el anestesiólogo puede administrarle anestesia epidural para que no sienta dolor ni se mueva durante la cirugía y un medicamento diferente para que se duerma (pierda la conciencia).

Anatomía y fisiología:

La médula espinal del adulto es aproximadamente 45 cm más corta que el canal raquídeo. La médula espinal termina en la vértebra L1 en el 50% de los adultos y en la vértebra L2 en aproximadamente el 40%. Aunque anteriormente se creía que la médula espinal del recién nacido se extendía hasta las vértebras L2 o L3, estudios recientes han demostrado que el cono medular del neonato promedio también se encuentra en la vértebra L2. Por debajo de este nivel, los nervios lumbares y sacros convergen para formar la cola de caballo. La médula espinal está suspendida en el líquido cefalorraquídeo y rodeada por la aracnoides. La aracnoides y el espacio subaracnoideo se extienden caudalmente hasta S2 en adultos, S3 en niños y S4 en recién nacidos. La aracnoides se aproxima estrechamente a la duramadre, que está unida a la columna vertebral por su porción endóstica externa. La aracnoides envuelve intracranealmente el cerebro y la médula espinal y se extiende a través de los agujeros intervertebrales hasta los tejidos conectivos epineurales de los nervios espinales. 

El espacio epidural espinal se extiende desde el foramen magnum en la base del cráneo hasta el hiato sacro y contiene tejido graso y conectivo, vasos sanguíneos y linfáticos. Los vasos sanguíneos pueden dilatarse con el embarazo o la ascitis, lo que aumenta el riesgo de una punción traumática o sangrienta. El espacio epidural se divide a su vez en los espacios epidurales anterior y posterior. El espacio epidural anterior contiene los nervios espinales ventrales, las venas basivertebrales y el plexo venoso vertebral interno. Por el contrario, el espacio epidural posterior contiene los nervios espinales dorsales, las venas intervertebrales y los nervios sinovertebrales. 

Los límites del espacio epidural están formados por la duramadre y la aracnoides internamente, el ligamento amarillo y el periostio vertebral externamente, y los agujeros intervertebrales lateralmente.  La distancia entre la piel y el espacio epidural espinal es variable. Dependiendo de la edad del paciente y la cantidad de grasa subcutánea, esta distancia puede variar desde 4 cm en adultos con IMC normal hasta >8 cm en pacientes obesos. El borde dorsal del espacio epidural espinal es el ligamento amarillo. Moviéndonos superficialmente, las capas restantes son el ligamento interespinoso ubicado entre las apófisis espinosas, el ligamento supraespinoso situado en la superficie de las apófisis espinosas, el tejido subcutáneo y la piel.

La anatomía del espacio epidural es de suma importancia para la administración de anestesia epidural. Al dirigirse a segmentos y estructuras espinales específicos dentro del espacio epidural, los médicos anestesiólogos pueden lograr un alivio del dolor específico y minimizar el riesgo de complicaciones. Además, comprender las variaciones anatómicas y la ubicación de los vasos sanguíneos, los nervios espinales y otras estructuras dentro del espacio epidural es esencial para la colocación segura y eficaz del catéter epidural.

x

Tipos de epidurales:

Existen diferentes variantes de la epidural en función de determinados factores. En esta sección se explicarán los diferentes tipos de epidurales agrupados en las siguientes categorías:

1. Opciones de administración de medicación epidural:
   • Inyección única de anestesia epidural
   • Epidural con catéter
   • Analgesia controlada por el paciente (PCA) con epidural
2. Epidurales durante el trabajo de parto y el parto:
   • Epidurales durante el trabajo de parto y el parto
   • Combinación espinal-epidural (CSE)
3. Inyecciones epidurales de esteroides (ESI).

Indicaciones:

La administración de medicación epidural puede servir como anestésico primario si se coloca antes de la operación o como recurso complementario para el control del dolor intraoperatorio o posoperatorio, según el medicamento utilizado y su concentración. La epidural también se puede utilizar en situaciones de parto y nacimiento, y para el dolor intratable y la paliación que es refractaria a los analgésicos sistémicos.

Aplicaciones del bloqueo epidural
Especialidad	Procedimiento quirúrgico
Cirugía ortopédica	Cirugía mayor de cadera y rodilla, fracturas pélvicas.
Cirugía obstétrica	Parto por cesárea, analgesia del parto
Cirugía ginecológica	Histerectomía, procedimientos del suelo pélvico
Cirugía general	Cirugía de mama, hepática, gástrica y colónica.
Cirugía pediátrica	Reparación de hernia inguinal, cirugía ortopédica
Cirugía ambulatoria	Cirugía de pie, rodilla, cadera y anorectal.
Cirugía cardiotorácica	Toracotomía, esofagectomía, timectomía, injerto de derivación de la arteria coronaria (con y sin bomba)
Cirugía urológica	Prostatectomía, cistectomía, litotricia, nefrectomía
Cirugía vascular	Amputación de extremidades inferiores, procedimientos de revascularización.
Condiciones médicas	Hiperreflexia autonómica, miastenia gravis, feocromocitoma, hipertermia maligna conocida o sospechada

Contraindicaciones del bloqueo epidural:

1. Absoluto:
   • Rechazo del paciente
   • Anormalidades graves de la coagulación (p. ej., coagulación intravascular diseminada franca)
2. Relativo y controvertido:
   • Septicemia
   • Presión intracraneal elevada
   • Anticoagulantes
   • Trombocitopenia
   • Otras diátesis hemorrágicas
   • Trastornos preexistentes del sistema nervioso central (por ejemplo, esclerosis múltiple)
   • Fiebre/infección (por ejemplo, virus varicela zóster)
   • Estados dependientes de la precarga (por ejemplo, estenosis aórtica)
   • Cirugía de espalda previa, lesión neurológica preexistente, dolor de espalda.
   • Colocación en adultos anestesiados
   • Colocación de agujas a través del tatuaje.

Técnica y procedimiento:

Las 4 p para la administración de la anestesia epidural son preparación, posición, proyección y punción.

Preparación:

1. Prepare al paciente. Analice las opciones, los riesgos y los beneficios. Explíquele qué esperar durante una anestesia epidural.
2. Decida si utilizará una técnica de inyección única, catéter continuo o bolo intermitente.
3. Para los procedimientos quirúrgicos, se suele utilizar una técnica de catéter continuo. La aguja Crawford es adecuada para una técnica de un solo disparo, mientras que la aguja Tuohy es adecuada para la inserción de un catéter epidural.
4. Decida la técnica para identificar el espacio epidural. Las opciones incluyen la pérdida de resistencia y la técnica de caída.

Posicionamiento:

El posicionamiento adecuado es esencial para un bloqueo exitoso. El posicionamiento adecuado puede ser difícil para varios razones.

1. Es posible que su asistente no comprenda cómo se debe posicionar al paciente o la lógica detrás de esa posición.
2. Es posible que el paciente no entienda sus instrucciones.
3. La sedación puede hacer que el paciente no pueda cooperar o seguir instrucciones.

Hay tres posiciones utilizadas para la administración de la anestesia epidural: decúbito lateral, sentado y boca abajo.

1. Decúbito lateral:
   • Permite al proveedor de anestesia administrar más sedación, lo que reduce la dependencia de un asistente para el posicionamiento. (Nunca sede demasiado a un paciente).
   • El paciente se coloca con la espalda paralela al borde de la mesa de operaciones. Los muslos están flexionados.
   • hacia arriba y el cuello flexionado hacia adelante (posición fetal).
   • En los niños, se suele utilizar la posición de decúbito lateral para el abordaje caudal. Esto permite mantener la vía aérea permeable, ya que la técnica caudal suele realizarse bajo anestesia general en pacientes pediátricos. Las técnicas regionales se desaconsejan durante la anestesia general en poblaciones adultas debido al riesgo de lesión nerviosa.
   • Los cambios de posición no son tan críticos con la anestesia epidural. El inicio de la anestesia epidural es más rápido en las zonas declives del cuerpo.
2. Sentado:
   • Identificar puntos de referencia anatómicos. Esto puede ser un desafío en personas obesas o con curvaturas anatómicas anormales de la columna vertebral.
   • Coloque los pies del paciente sobre un taburete. Haga que el paciente se siente derecho, con la cabeza flexionada y los brazos abrazados a una almohada, o sobre una mesa frente a él. Asegúrese de que el paciente no se incline hacia adelante.
   • Una serie de descripciones pueden ayudar al paciente a comprender la posición que debe asumir.
   • Por ejemplo, “arquee la espalda para que parezca la letra C; o arquee la espalda como un gato rabioso”. Esto maximizará la “apertura” de los espacios intervertebrales.
3. Posición boca abajo:
   • Se utiliza para abordaje caudal en adultos.

Proyección y punción:

• Después de una preparación estéril, coloque una pápula en la piel en el sitio de inserción predeterminado.
• ¡Identifique la línea media! Si está fuera de la línea media, será difícil localizar el espacio epidural. Si la aguja se inserta más lejos de lo normal, vuelve a aparecer sangre en la aguja o el paciente se queja de parestesia, deténgase. Vuelva a evaluar los puntos de referencia y el punto de inserción de la aguja.
• Insertar la aguja epidural en el ligamento amarillo. Estructuras anatómicas transversales
• Incluyen piel, tejido subcutáneo, ligamento supraespinoso y ligamento interespinoso. Si la aguja no se coloca en el ligamento amarillo, el anestesista puede experimentar falsos positivos con la técnica de pérdida de resistencia.
• En la zona lumbar, la profundidad de la piel al ligamento amarillo es de aproximadamente 4 cm para la mayoría de los adultos. El ochenta por ciento de los adultos tienen una profundidad de la piel al ligamento amarillo de 3,5 a 6 cm. El grosor medio del ligamento amarillo es de 5 a 6 mm. El control de la aguja es importante para evitar una punción dural. En la zona torácica, el control de la aguja es importante para evitar la punción dural y el riesgo de lesión de la médula espinal.
• Técnica de pérdida de resistencia: una vez que la aguja se coloca en el ligamento amarillo, se retira el estilete. Se coloca una jeringa de vidrio con 2­3 ml de solución salina normal sin conservantes y una pequeña burbuja de aire (0,25 ml). La aguja se mantiene firme con la mano no dominante. La mano dominante sostiene la jeringa. Se aplica una presión constante al émbolo para comprimir la burbuja de aire.
• Avance la aguja lenta y constantemente hasta notar la pérdida de resistencia.
• Técnica de la gota colgante: coloque la aguja en el ligamento amarillo. A continuación, aplique una gota de solución salina normal sin conservantes en el centro de la aguja. Aplique una presión lenta y constante la aguja hasta que la gota colgante sea “succionada”. El espacio epidural contiene presión subatmosférica.
• Una vez identificado el espacio epidural, avance la aguja 1­2 mm más. Algunos anestesistas hacen esto para asegurarse de que la punta de la aguja no esté obstruida por tejido, lo que dificultaría la inserción del catéter. Por otro lado, esto puede aumentar el riesgo de una punción dural inadvertida. Una alternativa es inyectar 2­3 ml adicionales de solución salina normal sin conservantes, expandiendo el espacio epidural y alejando las estructuras.
• Inserte el catéter 3­4 cm dentro del espacio epidural en pacientes quirúrgicas. Insertar el catéter más adentro puede provocar un bloqueo unilateral. En pacientes obstétricas, inserte el catéter 4­5 cm para evitar que se salga del espacio epidural durante el trabajo de parto y el parto.
• La dosis y el volumen de anestésico local para la anestesia epidural son lo suficientemente grandes como para causar toxicidad sistémica si se inyecta en un vaso sanguíneo, y una alta toxicidad espinal si se inyecta en el espacio subaracnoideo. Para ayudar a identificar la canulación venosa o la colocación subaracnoidea inadvertidas, se debe realizar una dosis de prueba.
• Una dosis de prueba consiste en 3 ml de lidocaína al 1,5% sin conservantes con epinefrina 1:200.000. Cuarenta y cinco miligramos de lidocaína, si se inyectan por vía intratecal, producirán anestesia espinal.
• Quince microgramos de epinefrina, si se inyectan por vía intravascular, darán como resultado un aumento del 20% o más en la frecuencia cardíaca. La presión arterial puede elevarse o permanecer igual. Pueden ocurrir falsos positivos con la epinefrina. Por ejemplo, una paciente en trabajo de parto puede tener una contracción al mismo tiempo que se administró la dosis de prueba, lo que da como resultado un aumento concurrente en la frecuencia cardíaca o la presión arterial. Pueden ocurrir falsos negativos. Por ejemplo, una paciente puede estar tomando un betabloqueante que bloqueará/atenuará un aumento en la frecuencia cardíaca.
• La aspiración antes de cada inyección es útil, pero puede que no siempre detecte la colocación intravascular o subaracnoidea de un catéter.
• Se debe realizar una dosificación incremental de 5 ml cada 5 minutos. Esta dosis debe ser suficiente para provocar síntomas de inyección intravascular sin convulsiones y/o colapso cardiovascular.
• La migración del catéter puede ocurrir en cualquier momento. Esto puede dar lugar a una inyección intravascular o intratecal. Aspire antes de administrar la dosis y aumente la dosis de la epidural. Sea cauteloso y tenga un alto índice de sospecha. Algunos médicos utilizarán una dosis de prueba con cada inyección posterior, junto con la aspiración y la dosificación incremental.

Técnica de la gota colgante                            Técnica de pérdida de resistencia

Problemas que pueden surgir al administrar la epidural:

• La aguja toca el hueso. Vuelva a evaluar la dirección de la aguja, asegúrese de que esté en la línea media y que el paciente esté en la posición correcta.
• Incapacidad para introducir el catéter. Asegúrese de que la aguja se encuentre en el espacio epidural colocando 3 ml adicionales de solución salina normal sin conservantes. Si pierde resistencia, intente introducir el catéter. Puede resultar útil girar ligeramente la aguja. Si sigue sin poder introducir el catéter, vuelva a empezar.
• El líquido regresa a través de la aguja. Cuando se utiliza solución salina normal sin conservantes, puede regresar una pequeña cantidad. Si no se detiene y continúa, es posible que la aguja haya atravesado la duramadre. Si se sospecha esto, coloque la epidural a otro nivel y controle el desarrollo de un dolor de cabeza posterior a la punción dural. Si el líquido se detiene, pase el catéter y administre una dosis de prueba para asegurarse de que la aguja o el catéter no hayan atravesado la duramadre. Si la dosis de prueba es negativa, administre la epidural con precaución.
• La sangre vuelve al catéter o a la aguja. Es posible que la aguja o el catéter hayan entrado en una vena epidural. Retire la aguja o el catéter y vuelva a comenzar. Asegúrese de que la aguja esté en la línea media.
• Dolor (parestesia) al insertar la aguja. Retire la aguja inmediatamente y evalúe la posición. Por lo general, la inserción no se realiza en la línea media y se debe reposicionar la aguja.
• Dolor (parestesia) al insertar el catéter epidural. No es raro sentir un breve síntoma o sensación de shock durante la inserción del catéter. Si no desaparece, retire el catéter. Puede estar en contacto con una raíz nerviosa.
• Dolor con la inyección. No se puede controlar la dirección del catéter durante la inserción.
• La punta puede estar contra la raíz de un nervio. Tire del catéter 1 cm hacia atrás e intente inyectar nuevamente. Si el dolor persiste, retire el catéter y comience nuevamente.

Epidural fallida:

• La anestesia epidural es más subjetiva que la anestesia raquídea. No existe un punto final claro, como ocurre con el LCR en el caso de la anestesia raquídea. La anatomía del espacio epidural hace que la distribución del anestésico local sea menos predecible. Existen varios factores que pueden provocar un bloqueo epidural fallido, como la falsa pérdida de resistencia, la aplicación incorrecta del anestésico local, el bloqueo unilateral, la preservación segmentaria y el dolor visceral.
• Falsa pérdida de resistencia. Es posible insertar un catéter en un tejido distinto del espacio epidural. Los ligamentos espinales pueden estar blandos, lo que produce una falsa pérdida de resistencia. Estar fuera de la línea media, en el músculo paraespinoso, también puede producir una falsa sensación de pérdida de resistencia.
• Anestésico local mal colocado. Los anestésicos locales pueden colocarse incorrectamente en otras áreas anatómicas, como el espacio subaracnoideo, el espacio subdural y por vía intravenosa. Estas complicaciones se han analizado anteriormente.
• Bloqueo unilateral. El catéter puede haberse desplazado fuera del espacio epidural o apuntar lateralmente. Si se tira del catéter hacia atrás 1 o 2 cm, se puede mover de nuevo a una posición en la línea media. Si se tira del catéter hacia atrás, también se puede mover el catéter fuera del espacio epidural.
• La preservación de segmentos puede ocurrir debido a condiciones anatómicas (septos) dentro del espacio epidural. La anestesia local adicional puede ayudar a aliviar esta condición. La preservación del sacro puede ocurrir debido al mayor tamaño de L5­S2. Elevar la cabecera de la cama y agregar anestesia local aumentará la concentración de anestesia local en esta área, creando un bloqueo más denso.
• El dolor visceral no es un fracaso de la anestesia epidural. Las fibras aferentes viscerales viajan con el nervio vago y son difíciles de bloquear. Puede ser necesaria la administración intravenosa de analgésicos y sedantes para que el paciente supere las partes “incómodas” del procedimiento quirúrgico. Si no se puede tratar adecuadamente el malestar, se debe inducir la anestesia general.

Tamaños de agujas para epidural

Las agujas epidurales vienen en múltiples variedades y tamaños. Una aguja de mayor calibre es más delgada, mientras que las agujas de menor calibre (como una 16G) indican agujas epidurales más delgadas.

Las agujas más delgadas suelen tener mejor rendimiento cuando se trata de complicaciones.

Monitoreo y cuidados post-operatorios:

• Después de la colocación exitosa de una anestesia epidural, el paciente debe ser monitoreado continuamente para detectar la progresión del bloqueo y las complicaciones. La frecuencia cardíaca, la oximetría de pulso, el nivel de conciencia y los signos y síntomas de toxicidad deben controlarse continuamente. La presión arterial debe tomarse cada 3 minutos o con mayor frecuencia si es necesario. El paciente debe ser monitoreado para detectar lo siguiente: condiciones:
• Progresión del bloque: asegúrese de que el bloqueo sea adecuado para el procedimiento quirúrgico y no progrese demasiado.
• Hipotensión: tratar agresivamente si es > 20 % de la presión arterial basal Bradicardia: trátela agresivamente, ya que puede progresar a un paro cardíaco. Entumecimiento de brazos y manos: puede indicar que el bloqueo es demasiado alto. Problemas con la respiración: pueden indicar que el bloqueo es demasiado alto.
• Cambios en el nivel de conciencia. 
• Durante la recuperación de una anestesia epidural, el paciente debe recibir el mismo cuidado vigilante que el paciente que se recupera de una anestesia general. Además, se debe evaluar al paciente para ver si hay regresión del bloqueo. El paciente con una epidural tiene más probabilidades de sufrir hipotensión en el período posoperatorio. El tratamiento incluye una posición de Trendelenburg, líquidos intravenosos adicionales, oxígeno y vasopresores según sea necesario. Evalúe al paciente para ver si tiene retención urinaria si no tiene una sonda urinaria. No se debe dar el alta hasta que los signos vitales se estabilicen y el bloqueo epidural esté retrocediendo. El paciente debe permanecer en cama hasta que haya recuperado por completo la función sensorial y motora. 
• La primera vez que un paciente deambula, una enfermera debe ayudarlo, asegurándose de que haya recuperado todas sus funciones.

Complicaciones:

Las lesiones de la médula espinal (LME) resultantes de procedimientos anestésicos son poco frecuentes pero constituyen una preocupación importante para los pacientes quirúrgicos. Estas lesiones pueden tener efectos devastadores en la calidad de vida e incluso pueden provocar la muerte. Las complicaciones asociadas con la LME inducida por anestesia incluyen síntomas neurológicos temporales o permanentes, hematoma o absceso epidural, lesión espinal traumática directa y aracnoiditis adhesiva. Estas complicaciones pueden manifestarse como déficits motores, pérdida sensorial, dolor, parestesia e incluso parálisis permanente o anestesia

• Hipotensión
• Náuseas y vómitos
• Broncoconstricción
• Cefalea pospunción después de una perforación dural
• Síndrome neurológico transitorio
• Lesión nerviosa con posible neuropatía; la parálisis es rara.
• Hematoma epidural
• Absceso epidural
• Meningitis
• Inyección intratecal accidental con anestesia espinal total
• Osteomielitis.

Consideraciones obstétrica:

• En la población obstétrica, se prefiere el bloqueo neuroaxial a la anestesia general, si no está contraindicado. Las dosis de anestésicos locales suelen reducirse para evitar una propagación excesiva. Esta puede producirse debido a cambios en la anatomía intraabdominal y a una mayor sensibilidad a los anestésicos locales relacionada con niveles hormonales alterados.
• La lordosis lumbar se acentúa debido al desplazamiento del centro de gravedad hacia delante por el útero grávido.
• La línea intercristalina suele estar más alta en L3/4 debido a la rotación hacia adelante de la pelvis. 5 Una epidural más baja (L4/5) proporciona una mejor analgesia para el dolor perineal, pero puede requerir más bolos al comienzo del trabajo de parto. 6 Sin embargo, existe una asociación con tasas más altas de parto instrumental cuando se colocan epidurales más bajas. 7
• Puede resultar difícil avanzar la aguja sincronizada con el patrón de contracción del paciente.
• En ocasiones, la parturienta puede no ser capaz de mantener la posición durante el tiempo suficiente para que se le inserte la epidural de forma segura. Se puede utilizar una dosis baja de anestesia raquídea, que es técnicamente más sencilla y tiene menos riesgos asociados, para proporcionar algo de analgesia y permitir una mejor posición para la colocación de la epidural. El abordaje puede ser en la línea media o paramediano.

--

Puntos claves:

• Optimizar la posición del paciente es esencial.
• Los abordajes pueden ser de línea media o paramediana. Este último abordaje es el preferido para las epidurales torácicas y en pacientes que no pueden flexionar la columna o que presentan calcificación o deformidad espinal significativa.
• Se aplica aire o solución salina con presión continua o intermitente hasta la pérdida de resistencia. La evidencia actual sugiere que no hay diferencias en el éxito, la eficacia o las tasas de complicaciones entre las diferentes técnicas.
• Las epidurales por punción dural pueden mejorar de forma segura la detección del espacio epidural.
• Algunas dificultades comunes pueden solucionarse, mientras que otras requieren un nuevo intento.
• La medicación epidural se distribuye ampliamente con propagación circunferencial y longitudinal.
• El efecto de la medicación epidural depende de la ubicación anatómica de la inyección o infusión epidural a lo largo de la columna y puede abarcar varios dermatomas.
• Algunos medicamentos administrados pueden difundirse al LCR. La eliminación de los medicamentos se produce predominantemente por absorción vascular.
• Inicio de la analgesia/anestesia después de la inyección: 10 a 20 minutos
• Se puede dejar un catéter epidural dentro del espacio epidural al nivel que corresponde a la cobertura dermatomal deseada y conectarlo a una bomba de medicación para administrar bolos o una infusión continua de medicación al espacio epidural para una analgesia duradera hasta por varios días.
• A pesar de las posibles complicaciones, las técnicas neuroaxiales, incluida la anestesia epidural, siguen estando entre las mejores opciones de prevención y manejo del dolor que ahorran opioides. Estas técnicas pueden reducir la morbilidad de los pacientes, mejorar los resultados, acortar las estancias hospitalarias y disminuir el riesgo de dolor crónico, lo que en última instancia proporciona beneficios económicos

.

Videos Educativos

1. Relacionados...

• 1La Anestesia Local
• 2Punción Lumbar
• 3La Anestesia Raquidea

• 4Analisis de LCR
• 5Oxido Nitroso
• 6Sedación para procedimientos