Episiotomía

Definición:

La episiotomía es una incisión en el perineo, la porción entre el ano y la abertura de la vagina, se realiza al final del segundo estadio del parto, cuando la abertura de la vagina no se estira lo suficiente para que salga el bebé. La episiotomía ensancha la abertura vaginal, lo que permite que el bebé salga con más facilidad. A veces, el perineo se desgarra de forma natural cuando el bebé sale. Esto se denomina desgarro perineal (o laceración).

La evidencia científica actual no apoya los beneficios maternos y fetales tradicionalmente atribuidos al uso rutinario de la episiotomía. La restricción del uso de la episiotomía a indicaciones fetales y rnaternas específicas da lugar a una menor frecuencia de traumatismo perineal posterior, de necesidad de suturas y de complicaciones a largo plazo. Un desgarro leve es menos doloroso que una episiotomía y suele cicatrizar mejor.

Anatomía y fisiología:

Los genitales externos femeninos incluyen el monte de Venus, los labios menores y mayores, el clítoris, el cuerpo perineal y el vestíbulo vaginal. El cuerpo perineal es la región entre el ano y la fosa vestibular vaginal. El perineo comprende típicamente las estructuras anatómicas dentro de la salida pélvica, incluidos los músculos superficiales y profundos de la membrana perineal, bordeada por las ramas isquiáticas, la sínfisis púbica, las tuberosidades isquiáticas y los ligamentos sacrotuberosos y el cóccix. La membrana perineal es el sitio más común de laceración durante el parto.

Las laceraciones vaginales y vulvares suelen ser superficiales y no requieren reparación. Sin embargo, las incisiones de la episiotomía y las laceraciones perineales resultantes pueden afectar múltiples estructuras anatómicas; por lo tanto, las laceraciones perineales se clasifican según la gravedad, mientras que las laceraciones vulvares y vaginales no. La mayoría de los médicos utilizan la clasificación de Sultan para clasificar las laceraciones perineales en las siguientes 4 categorías principales:

Tipos de laceraciones obstétricas

Tipo de laceración	Estructuras anatómicas involucradas
Primer grado	Sólo piel perineal y/o epitelio vaginal
Segundo grado	Lesión del perineo que afecta los músculos perineales.
Tercer grado	Lesión del perineo que afecta el complejo del esfínter anal
3a	<50% del espesor del EAS desgarrado
3b	>50% del espesor del EAS desgarrado
3c	Tanto el EAS como el IAS están desgarrados
Cuarto grado	Lesión del perineo que afecta el complejo del esfínter anal (EAE y EAI) y la mucosa anorrectal
Desgarro del ojal rectal	Desgarro en la mucosa anorrectal pero complejo del esfínter anal intacto

• EAE: esfínter anal externo; EAI: esfínter anal interno.
• Las laceraciones perineales graves, que incluyen laceraciones de tercer y cuarto grado, se denominan lesiones OASIS (obstetrical anal sphincter injuries / lesiones obstétricas del esfínter anal).

Indicaciones:

Durante el parto, los tejidos se pueden estirar de forma natural. Los médicos sugerirán cómo se puede realizar el estiramiento, durante la psicoprofilaxis obstétrica durante el proceso de gestación; si embargo se puede realiza cuando:

• Existe sufrimiento fetal: una condición en la que el bebé sufre debido a la falta de oxígeno suficiente.
• Posiciones complicadas del bebé, como de nalgas (el bebé adopta una posición con los pies primero) o distocia de hombros (los hombros del bebé quedan atrapados)
• La etapa de pujo es larga
• Bebé prematuro
• Bebé grande
• El parto es instrumental con ventosa o fórceps: Es posible que la vagina deba ser más ancha para poder utilizar estos instrumentos.

Podría haber desgarro de los tejidos perineales sin episiotomía, lo que puede ser difícil de reparar

Material y equipos: 

• Lidocaína al 1 %.
• Aguja de cargar.
• Aguja intramuscular para infiltrar (planos superficiales y profundos).
• Tijeras quirúrgicas : normalmente se utilizan tijeras quirúrgicas o en ángulo para realizar la episiotomía
• Guantes esterilizados
• Esponjas
• Tijeras de sutura
• Sonda de Foley (para laceraciones de tercer y cuarto grado).
• Clorhexidina al 0,05 °./4).

Técnica y procedimientos:

1. Preparación:
   • • Desinfectar la zona con clorhexidina acuosa al 0,05 %.
   • • Comprobar la cobertura de analgesia epidural y, si es preciso, infiltrar anestésico local.
   • • Hay que procurar apartar el periné de la cabeza fetal.
   • • Se debe llevar a cabo en el momento en que la presentación atraviesa el extremo inferior del conducto del parto (la presentación está coronando).
   • • Realizarla en el momento más intenso de la contracción aprovechando el momento de un pujo.
2. Si no se le ha administrado una epidural, el médico inyectará anestesia local en el perineo.
3. • Media (A):
   • - Sobre el rafe fibroso ano vulvar respetando los rnúsculos elevadores, es decir, en la línea media desde la comisura posterior, en dirección al ano.
   • La incisión comienza en la horquilla posterior y recorre la línea media a través del tendón central del cuerpo perineal.
   • La incisión se origina a 3 mm de la línea media y tiene un ángulo de entre 0 y 25 grados.
   • La incisión se extiende hasta aproximadamente la mitad de la longitud del perineo.
   • - Existe el peligro de que, si se extiende, se provoca un desgarro de 111 o IV grado.
   • La pérdida hemática es menor, se sutura fácilmente, el resultado estético y funcional es mejor y provoca menos molestias posoperatorias. Esta técnica debe llevarse a cabo por personal experto.
4. • Media-lateral (B):
   • La incisión comienza en la línea media de la horquilla posterior pero se dirige lateralmente y hacia abajo en un ángulo mínimo de 60 grados.
   • El lado en el que se realiza suele venir dictado por la mano dominante, aunque se suelen realizar en el lado derecho de la mujer.
   • Este método está diseñado para evitar el esfínter anal y generalmente se dirige hacia la tuberosidad isquiática.
   • La episiotomía medio lateral es más común en Europa y generalmente da como resultado un ángulo de 45 grados después del parto.
   • Se puede ampliar fácilmente, si es necesario.
   • El sangrado es mayor que en la episiotomía n1edia. Esta técnica se considera de elección en partos instrumentales, pelvis androides con arco púbico estrecho, presentaciones deflexionadas o en posición occipito posterior, y en partos de nalgas. Tasa de desgarros< 1 %. La cicatrización suele ser buena, aunque puede producir una sensación dolorosa de varios meses de duración.
5. • Lateral (C):
   • Este tipo comienza más lejos de la línea media (>10 mm desde la horquilla posterior) y se dirige lateralmente. 
   • El corte se realiza en ángulo hacia la tuberosidad isquiática, evitando la línea media y el esfínter, seccionando haces de fibras del músculo bulbocavernoso. El sangrado es abundante y el resultado estético es deficiente. Actualmente no se utiliza.
6. Examen: Una vez finalizado el parto, el médico utilizará un retractor metálico para examinar la vagina, el cuello uterino y los tejidos circundantes a fin de evaluar el grado de traumatismo. También realizará un examen rectal.
7. Puntos de sutura: si el revestimiento del recto presenta lesiones, el médico utilizará una sutura fina para cerrarla. Utilizará suturas más fuertes para los esfínteres anales más profundos. Luego, el médico reparará la incisión en sí dentro de la hora posterior al parto. Para ello, utilizará un hilo quirúrgico o un punto de sutura que se absorbe rápidamente en el cuerpo y no será necesario retirarlo.

Complicaciones:

1. Infección.
2. Dehiscencia de la sutura.
3. Dolor perineal.
4. Relaciones sexuales dolorosas ( dispareunia ).
5. Lesión del esfínter anal y recto (Resultados anatómicos no satisfactorios.).
6. Incontinencia urinaria.
7. Tiempo de recuperación prolongado.
8. Hemorragia y hematomas.
9. Incontinencia rectal (principalmente en técnica medial).
10. Aumento del riesgo de desgarros de tercer y cuarto grado (principalmente en episiotomía medial).

Observaciones y recomendaciones de enfermería:

1. Utilice una compresa de hielo o una compresa fría perineal (una compresa de hielo y una almohadilla absorbente en una) para reducir la hinchazón y aliviar el dolor durante las primeras 24 horas. 
2. Exponer los puntos al aire libre puede ayudar al proceso de curación. Quitarse la ropa interior y recostarse sobre una toalla en la cama durante unos 10 minutos una o dos veces al día puede ayudar.
3. Cambie las almohadillas cada 2 a 4 horas
4. Es poco común que el dolor después de una episiotomía dure más de 2 o 3 semanas. Si el dolor dura más tiempo, consulte con un médico, un asistente sanitario u otro profesional de la salud.
5. Inspeccione el perineo para detectar enrojecimiento, desprendimiento de suturas, formación de pus, drenaje en la sutura y si el dolor empeora.
6. Mantenga limpia y seca la zona alrededor de los puntos lavando el área con movimientos de adelante hacia atrás y séquela con una toalla limpia después de orinar o defecar
7. Utilice baños de asiento 3 o 4 veces al día durante un máximo de 20 minutos cada vez: Un baño de asiento implica llenar una bañera de asiento (generalmente se coloca sobre el inodoro) o una bañera con agua tibia y sumergir la zona genital en el agua. Promueve la curación y puede ofrecer un alivio temporal del dolor.
8. Utilice aerosoles anestésicos o analgésicos como paracetamol o ibuprofeno, según lo recomendado por su médico. Es posible que el dolor intenso deba tratarse con medicamentos recetados más fuertes, como paracetamol con codeína.
9. Siéntese sobre una almohada con forma de rosquilla. Esta almohada con forma de rosquilla alivia la presión en la zona perineal cuando se sienta. Puede encontrar almohadas inflables con forma de rosquilla en su farmacia local.
10. Coma una dieta rica en fibra, beba mucha agua y tome ablandadores de heces para ayudar a prevenir el estreñimiento. 
11. Evite el sexo penetrante hasta que el dolor se haya ido.
12. Explique al paciente que estos casos generalmente se resuelven en 10 días.