Definición:
La anestesia raquídea consiste en inyectar en el liquido cefalorraquídeo (LCR) atravesando el conducto vertebral (espacio subaracnoideo) un medicamento anestésico local que insensibiliza los nervios de la mitad inferior del cuerpo.
La anestesia es utilizada para bloquear la sensación dolorosa y sensitiva motora asociada al procedimiento quirúrgico o médico.
No afecta la conciencia del paciente y se va a mantener despierto durante el procedimiento quirúrgico. Ciertas personas sufren de miedo y ansiedad y el anestesiólogo podría recurrir a sedación (para disminuir la ansiedad) mediante Midazolam, Fentanilo o Propofol
Anatomía y fisiología:
La administración de anestesia raquídea requiere una posición adecuada y conocimiento de la anatomía neuroaxial. El objetivo es administrar la dosis adecuada de anestésico en el espacio intratecal (subaracnoideo).
La columna vertebral está formada por 7 vértebras cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras fusionadas. Las distintas vértebras reciben su nombre en función de sus posiciones relativas y diferencias estructurales. Las vértebras están apiladas de extremo a extremo con articulaciones y ligamentos en un espacio hueco llamado canal espinal. Este canal alberga la médula espinal. Los nervios espinales salen del canal espinal a través de espacios laterales entre los pedículos de las vértebras adyacentes.
Como se mencionó anteriormente, la anestesia espinal solo se realiza en el área lumbar, específicamente en los niveles lumbares medios a bajos, para evitar daños a la médula espinal y también para evitar que los medicamentos inyectados intratecalmente tengan alguna actividad en las regiones torácica superior y cervical. El extremo caudal de la médula espinal es el cono medular y generalmente se encuentra en el borde inferior del primer o, a veces, del segundo cuerpo vertebral lumbar. Es un poco inferior en pacientes pediátricos, generalmente termina alrededor de L3. En la población adulta, la posición media del cono es el tercio inferior de L1 (rango: el tercio medio de T12 hasta el tercio superior de L3). La variación en las posiciones del cono sigue una distribución normal. No se observan diferencias significativas en la posición del cono entre pacientes masculinos y femeninos o con el aumento de la edad. El saco dural generalmente se extiende hasta S2/3. Por estas razones, la inserción de la aguja espinal para la anestesia espinal generalmente se realiza en el espacio intervertebral L3/4 o L4/5. El traumatismo de la médula espinal es más probable cuando se eligen espacios intervertebrales más altos, especialmente en pacientes obesos. Al ingresar y comenzar a trabajar en la piel, la aguja atraviesa varias estructuras. Las estructuras atravesadas dependen del abordaje.
Comprender la anatomía de los dermatomas es fundamental para comprender el nivel de bloqueo de las estructuras diana. Por ejemplo, la incisión se realiza generalmente por debajo del dermatoma T10 para las cesáreas abdominales inferiores. Sin embargo, se requiere cubrir hasta el dermatoma T4 para evitar molestias o dolor por tirones peritoneales, especialmente con la manipulación uterina. Las pacientes se quejan de "tirones en su interior". Algunos puntos de referencia de los dermatomas correspondientes son:
- C8: 5to dedo
- T4. Pezón
- T7: Proceso xifoides
- T10: Ombligo
Indicaciones:
La anestesia neuroaxial se utiliza como único anestésico o en combinación con anestesia general para la mayoría de los procedimientos por debajo del cuello. Como se mencionó en la introducción, la anestesia raquídea se utiliza comúnmente para procedimientos quirúrgicos que involucran el abdomen inferior, la pelvis, el perineo y las extremidades inferiores; es beneficiosa para los procedimientos por debajo del ombligo.
La anestesia raquídea es la mejor opción para procedimientos breves. Para procedimientos más prolongados o que comprometan la respiración, suele ser preferible la anestesia general.
La anestesia raquídea suele ser indicada para:
- Cirugías perineales (genital-proctológica)
- Cirugía urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo)
- Cirugía endoscópica de vías urinarias
- Cirugías de miembros inferiores (ortopedia-traumatología)
- Cirugías obstétricas
- Cirugías de várices, etc.
Contraindicaciones de la anestesia raquídea:
- Contraindicaciones absolutas:
- Rechazo del paciente
- Infección en el lugar de la inyección
- Hipovolemia no corregida
- Alergia
- Aumento de la presión intracraneal
- Relativas:
- • Coagulopatía
- • Sepsis
- • Estados de gasto cardíaco fijo
- • Enfermedad neurológica indeterminada
| Dosis (mg) Para T10 |
Dosis (mg) a T4 |
Duración (minutos) Normal |
Con epinefrina | Inicio (minutos) | |
|---|---|---|---|---|---|
Bupivacaína 0,75% de uso común |
8–12 | 14–20 | 90–110 | 100–150 | 5–8 |
| Uso menos común | |||||
| • Lidocaína 5% • Tetracaína 0,5% • Mepivacaína 2% • Ropivacaína 0,75% • Levobupivacaína 0,5% • Cloroprocaína 3% |
50–75 6–10 N/D 15–17 10–15 30 |
75–100 12–16 60–80 18–20 No disponible 45 |
60–70 70–90 140–160 140–200 135–170 80–120 |
75–100 120–180 N/D N/D N/D N/D |
3–5 3–5 2–4 3–5 4–8 2–4 |
Complicaciones:
- Importantes:
- Traumatismo directo con aguja
- Infección (absceso, meningitis)
- Hematoma del canal vertebral
- Isquemia de la médula espinal
- Síndrome de la cola de caballo
- Aracnoiditis
- Lesión de los nervios periféricos
- Anestesia espinal total
- Colapso cardiovascular
- Muerte
- Moderadas:
- Fallo espinal
- Cefalea pospunción dural
- Menores:
- Náuseas y vómitos
- Hipotensión leve
- Escalofríos
- Picazón
- Deterioro auditivo leve transitorio
- Retención urinaria
| Cirugía | Tipo de anestésico/analgésico neuroaxial |
Necesidad de anestesia general complementaria |
|---|---|---|
| Mama | Epidural | Sí |
| Torácico | Epidural | Sí |
| Abdominal mayor | Epidural | Sí |
| Reemplazo de cadera | Espinal/epidural | No |
| Reemplazo de rodilla | Espinal/epidural | No |
| Hernia inguinal | Espinal | No |
| Laparoscopia | Espinal/epidural | Probable |
| Anal | Espinal | No |
| Procedimiento quirúrgico | Nivel del dermatoma sensorial |
|---|---|
| Parto por cesárea | T4 |
| Ligadura de trompas posparto | T4 |
| Artroplastia total de cadera | T10 |
| Fijación interna con reducción abierta de fracturas de fémur o cadera | T10 |
| Cerclaje cervical | T10 |
| Procedimientos urológicos | T10 |
| Procedimiento perianal | S1 |
| Artroplastia total de rodilla | L1 |
| Artroscopia de rodilla | L1 |
| Cirugía del pie | L2 a L3 |
Dermatomas del cuerpo humano
Técnica y procedimiento:
Es difícil enseñar una técnica describiéndola. Solo a través de la experiencia se puede adquirir una “sensación” de la técnica. Sin embargo, cubriremos algunos temas importantes que serán útiles a la hora de administrar anestesia espinal.
La técnica de administración de anestesia espinal se puede describir como las “4 P”: Preparación, Posición, Proyección y Punción.
Preparación:
La preparación del equipo y de los medicamentos es el primer paso. Es importante pensar con antelación.
- Analice con el paciente las opciones de anestesia. Explíquele los riesgos y los beneficios. Infórmele lo siguiente: a pesar de la sedación, el paciente puede recordar partes del procedimiento quirúrgico, pero no debería sentir molestias; el paciente puede sentir sensaciones de presión, pero no dolor; el paciente no podrá mover las piernas y el tiempo aproximado que durará el bloqueo.
- Elija un anestésico local adecuado. ¿Qué anestésico local se debe utilizar? ¿Debe ser una preparación hipobárica, hiperbárica o isobárica? La duración del bloqueo debe coincidir con la duración propuesta del procedimiento quirúrgico. Considere la posibilidad de añadir aditivos en este punto. Se puede considerar la adición de epinefrina para prolongar o mejorar la calidad del bloqueo.
- Elija la aguja espinal adecuada. Las agujas espinales están disponibles en una variedad de tamaños (de calibre 16 a 30), longitudes, tipos de bisel y diseños de punta. Comúnmente, se utiliza una aguja de calibre 22 en pacientes de 50 años o más. Se utiliza una aguja de calibre 25 a 27 en pacientes menores de 50 años. Se utiliza una aguja más pequeña en pacientes más jóvenes para disminuir la incidencia de dolor de cabeza posterior a la punción dural. El estilete removible ocluye el lumen y evita que el tejido se introduzca en el espacio subaracnoideo. Las agujas son de punta cortante o roma. La aguja Quincke es un ejemplo de una aguja cortante, con la abertura en el extremo de la aguja.
- Las agujas con punta roma (punta de lápiz) disminuyen la incidencia de dolores de cabeza posteriores a la punción dural en comparación con las agujas cortantes. Las agujas Whitacre y otras agujas con punta de lápiz tienen una punta redondeada con un puerto lateral. Las agujas Sprotte tienen una abertura larga, lo que permite un excelente flujo de LCR.
- Esto también puede provocar bloqueos fallidos, ya que la apertura puede estar parcialmente dentro del espacio subaracnoideo, lo que lleva a la administración de una dosis parcial de anestesia local.
- Normalmente se utilizan kits espinales preenvasados y pueden fabricarse a medida.
- Si no se dispone de un kit espinal previamente empaquetado, reúna el siguiente equipo:
- Toallas esterilizadas
- Guantes esterilizados
- Aguja espinal estéril
- 1 aguja introductora si se utiliza una aguja de calibre pequeño (puede ser una aguja desechable estéril de calibre 19)
- Aguja con filtro estéril para extraer medicamentos.
- Jeringa estéril de 5 ml para la solución espinal
- Jeringa estéril de 2 ml con aguja de calibre pequeño para localizar la piel antes de iniciar la anestesia espinal.
- Antisépticos para la piel (como betadine, clorhexidina, alcohol metílico)
- Gasa estéril para limpiar la piel y eliminar el exceso de antiséptico en el lugar de la punción con aguja.
- Ampolla de anestesia local de un solo uso sin conservantes. Los anestésicos locales en viales multidosis o aquellos que contienen conservantes NUNCA deben utilizarse para la anestesia raquídea. Asegúrese de que la preparación del anestésico local esté hecha específicamente para la anestesia raquídea.
- Antes de iniciar un bloqueo espinal, lávese cuidadosamente las manos.
- El paciente debe estar conectado a monitores estándar, que incluyan ECG, presión arterial y oximetría de pulso. Registre un conjunto inicial de signos vitales.
- Precargar al paciente con 1-1,5 litros de solución intravenosa cristaloide.
- En cualquier momento durante la administración de anestesia espinal, si se cuestiona la esterilidad o se produce contaminación del equipo, deténgase y comience nuevamente con equipo estéril.
Posicionamiento:
El posicionamiento adecuado es esencial para un bloqueo exitoso. El posicionamiento adecuado puede ser difícil para varios razones.
- Es posible que su asistente no comprenda cómo se debe posicionar al paciente o la lógica detrás de esa posición.
- Es posible que el paciente no entienda sus instrucciones.
- La sedación puede hacer que el paciente no pueda cooperar o seguir instrucciones.
Hay tres posiciones utilizadas para la administración de la anestesia raquídea: decúbito lateral, sentado y boca abajo.
- Decúbito lateral:
- Permite al proveedor de anestesia administrar más sedación, lo que reduce la dependencia de un asistente para el posicionamiento. (Nunca sede demasiado a un paciente).
- El paciente se coloca con la espalda paralela al borde de la mesa de operaciones. Los muslos se flexionan hacia arriba y el cuello se flexiona hacia adelante (posición fetal).
- El paciente debe posicionarse de manera que aproveche la baricidad de la anestesia local espinal.
- Sentado:
- Se utiliza para anestesiar los niveles lumbar y sacro (urológico, perineal). Se pueden obtener niveles más altos de anestesia si se administra una dosis adecuada de anestésico local y se coloca al paciente rápidamente para maximizar la difusión del anestésico local.
- Identificar puntos de referencia anatómicos. Esto puede ser un desafío en personas obesas o con curvaturas anatómicas anormales de la columna vertebral.
- Coloque los pies del paciente sobre un taburete y siéntese con la espalda recta, la cabeza flexionada y los brazos abrazados a una almohada, o en una mesa frente a él. Asegúrese de que el paciente no se incline hacia adelante. Una serie de descripciones pueden ayudar al paciente a entender cómo debe posicionarse. Por ejemplo, “arquee la espalda para que parezca la letra C; o arquee la espalda como un gato rabioso”. Esto maximizará la “apertura” de los espacios intervertebrales.
- Para un bloqueo lumbar/sacro inferior (es decir, bloqueo en silla de montar), deje al paciente sentado durante 5 minutos antes de asumir una posición supina.
- Pronación:
- La posición prona se utiliza cuando el paciente estará en esta posición para el procedimiento quirúrgico (es decir, procedimientos rectales, perineales o lumbares).
- Se administran anestésicos locales hipobáricos.
- El paciente se coloca en posición autónoma, la lordosis lumbar debe minimizarse, a menudo se utiliza un abordaje paramediano.
Proyección y punción:
Existen dos abordajes para acceder al espacio subaracnoideo: el abordaje paramediano y el abordaje de línea media.
- Abordaje de línea media:
- El abordaje de línea media ofrece al médico dos ventajas: la proyección anatómica se realiza solo en dos planos, lo que permite visualizar mejor la trayectoria prevista y las estructuras anatómicas.
- La línea media proporciona un plano relativamente avascular. Es importante que el paciente se siente derecho, sin encorvarse hacia un lado, para minimizar la lordosis lumbar y maximizar el espacio entre las apófisis espinosas. Con una posición adecuada, debe tener acceso a L2-L3, L3-L4, L4-L5 y L5-L6. S1.
- Identifique la parte superior de la cresta ilíaca. La línea de Tuffier generalmente corresponde con la cuarta vértebra lumbar.
- La línea de “Tuffier” es una línea que se traza a través de la cresta ilíaca y cruza el cuerpo de L4 o el espacio intercostal L4-L5. Es un punto de referencia útil para la colocación de anestesia espinal o epidural.
- La palpación de la línea media debería ayudar a identificar el ligamento interespinoso. La extensión del espacio se observa palpando la columna cefálica y caudal. La línea media se observa moviendo los dedos de medial a lateral.
- Lávese las manos, póngase guantes estériles y utilice una técnica estéril.
- Prepare la bandeja de forma estéril. Un asistente puede ayudar a abrir, de forma estéril, elementos específicos.
- Prepare la espalda con un antiséptico. Comience en el área donde se va a inyectar y vaya avanzando hacia afuera. Esto se hace tres veces.
- Coloque una pápula de anestésico local en el espacio interespinoso deseado. Las agujas de menor calibre requerirán un introductor para estabilizarlas. Coloque el introductor firmemente en el ligamento interespinoso.
- Las estructuras anatómicas que se atravesarán incluyen la piel, la grasa subcutánea, el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso, el ligamento amarillo, el espacio epidural y la duramadre.
- Sujete el introductor con una mano y sostenga la aguja espinal como si fuera un dardo o un lápiz.
- Las agujas deben insertarse con el bisel paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre. Esto ayuda a reducir las fibras cortantes y mejora la sensación táctil a medida que se cruzan las estructuras anatómicas.
- Controle la aguja con cuidado. Esté preparado para movimientos imprevistos del paciente.
- A medida que se atraviesan el ligamento amarillo y la duramadre, se nota un cambio en la resistencia. Algunos lo describirán como un “pop”, pero también puede ser una disminución de la presión o una pérdida de resistencia.
- Una vez en el espacio subaracnoideo, retire el estilete y debería aparecer LCR. Si no aparece LCR, gire la aguja 90 grados hasta que aparezca. Si no aparece LCR, se debe reemplazar el estilete. Con agujas de calibre más pequeño, puede llevar entre 20 y 30 segundos que aparezca LCR. Evalúe la posición de la aguja. ¿Está a una profundidad adecuada? ¿Está en la línea media o su trayectoria se desvía de la línea media? Estar fuera de la línea media es una de las razones más comunes por las que el LCR no regresa. Si está fuera de la línea media, retire la aguja y comience de nuevo.
- Si vuelve a salir sangre de la aguja, espere a ver si desaparece. Si no desaparece, vuelva a evaluar la posición de la aguja. Si la aguja está en la línea media, no en el lateral, es posible que esté en una vena epidural.
- Si el paciente se queja de un dolor agudo en las caderas o las piernas al introducir la aguja, retire inmediatamente la aguja y vuelva a evaluar el abordaje. Cuando la aguja no está en la línea media, no es raro encontrar una raíz nerviosa. Antes de comenzar de nuevo, asegúrese de que el dolor haya desaparecido.
- Si se topa con hueso, vuelva a evaluar la posición del paciente y asegúrese de que la aguja esté en la línea media. Si se toca hueso antes de tiempo, es posible que la aguja esté tocando la apófisis espinosa. Mueva la aguja Ligeramente caudal. Si el hueso entra en contacto de forma tardía, la aguja puede estar en contacto con la lámina de las vértebras. Mueva la aguja ligeramente en dirección cefálica. Desplazarla hacia abajo en un espacio intervertebral puede aumentar las posibilidades de éxito, ya que los espacios intervertebrales serán más grandes.
- Después de varios intentos fallidos, considere cambiar a anestesia general. Cuantos más intentos, mayor será el trauma, lo que aumenta el riesgo de un hematoma espinal o epidural.
- Una vez que el LCR regrese, sostenga la aguja con el dorso de la mano no dominante contra la espalda del paciente. Conecte la jeringa con el anestésico espinal deseado. Aspire suavemente un poco de LCR en la jeringa. Si se está utilizando una técnica hiperbárica, se notará un “remolino” en la solución debido al contenido de dextrosa. La aspiración con una técnica isobárica producirá líquido LCR adicional en la jeringa. El líquido cefalorraquídeo debe ser transparente. Si se recupera sangre con la aspiración, reemplace el estilete y comience de nuevo.
- Inyectar el anestésico local a una velocidad de 0,2 ml por segundo. Después de la inyección, aspirar 0,2 ml de LCR para confirmar que la aguja permanece en el espacio subaracnoideo. Si el paciente se queja de dolor durante la inyección, detener la inyección de inmediato. Redirigir la aguja lejos del lado del dolor y hacia la línea media.
- Colocar al paciente en la posición adecuada para el procedimiento y la baricidad de la solución anestésica espinal.
- Abordaje paramediano:
- • Después de palpar las apófisis espinosas lumbares superior e inferior del espacio interdigital deseado, se infiltra anestesia local 1 cm lateral al aspecto superior de la apófisis espinosa inferior.
- • La aguja debe estar en ángulo en una dirección ligeramente medial y cefálica.
- • Si se toca la lámina, la aguja debe estar en ángulo cefálico y “caminar” desde la lámina hacia el espacio subaracnoideo.
- • El ligamento amarillo suele ser la primera resistencia identificada.
- Una vez obtenido el LCR, continúe de la misma manera que el abordaje de línea media
- Para el abordaje de Taylor:
- • La aguja debe insertarse en un punto a 1 cm medial e inferior a la espina ilíaca posterosuperior, luego en un ángulo cefálico de 45° a 55° y medialmente.
- • Este ángulo debe ser lo suficientemente medial como para alcanzar la línea media en el espacio intercostal L5-S1.
- • Después de la inserción de la aguja, la primera resistencia significativa que se siente es el ligamento amarillo.
Monitoreo:
Después de la colocación exitosa, se debe controlar al paciente de forma continua para detectar la progresión del bloqueo y las complicaciones. Inicialmente, se debe medir la presión arterial del paciente cada 3 minutos y, si es necesario, con mayor frecuencia. Se debe controlar al paciente para detectar lo siguiente:
- Progresión del bloque: asegúrese de que el bloqueo sea adecuado para el procedimiento quirúrgico y que no progrese demasiado.
- Hipotensión: tratar agresivamente si la presión arterial disminuye un 20 % o más desde el valor inicial Bradicardia: trátela agresivamente, puede progresar a un paro cardíaco.
- Entumecimiento de brazos y manos: puede indicar que el bloqueo es demasiado alto.
- Problemas con la respiración: pueden indicar que el bloqueo es demasiado alto.
- Cambios en el nivel de conciencia.
Al momento del alta, el personal que realizó el procedimiento debe poder comunicarse con el paciente y este debe recibir una lista de posibles complicaciones. Se le debe preguntar sobre dolores de cabeza y de espalda, recuperación de la función intestinal y vesical, y se debe controlar si hay déficits neurológicos posteriores al procedimiento. Se debe tranquilizar al paciente y evaluarlo en relación con las complicaciones que puedan haberse presentado. Se recomienda una visita a la clínica de anestesia y al especialista correspondiente en caso de que surjan complicaciones.
Cuidados postoperatorios:
Los pacientes que se recuperan de una anestesia raquídea deben recibir el mismo control vigilante que los pacientes que se recuperan de una anestesia general. Además, se debe evaluar al paciente para ver si hay regresión del bloqueo. El paciente con anestesia raquídea tiene más probabilidades de sufrir hipotensión en el período posoperatorio. El tratamiento incluye una posición de Trendelenburg, líquidos intravenosos adicionales, oxígeno y vasopresores según sea necesario. Se debe evaluar la retención urinaria en pacientes que no tienen un catéter urinario. El paciente no debe ser dado de alta del área de recuperación hasta que los signos vitales se estabilicen y el bloqueo raquídeo esté en regresión. El paciente debe permanecer en cama hasta que haya recuperado por completo la función sensorial y motora. La primera vez que se deambula a un paciente, una enfermera debe ayudarlo para asegurarse de que haya recuperado por completo la función.
| Técnica | Ventajas | Desventajas |
|---|---|---|
| Inyección única espinal | Inicio rápido del bloqueo Bloqueo simétrico fiable, incluidas las raíces nerviosas sacras Dosis bajas de anestésico local y opioides. Técnicamente fácil |
Duración de acción limitada Capacidad limitada para ampliar el bloque Requiere punción dural |
| Epidural | Puede prolongar la duración y extender el bloqueo. Inicio de la anestesia relativamente lento* Puede utilizarse para proporcionar analgesia posoperatoria. |
Inicio de la anestesia relativamente lento* Dosis más altas de anestésicos locales y opioides que los raquídeos Alto riesgo de CPPD con punción dural involuntaria Posibilidad de bloqueo irregular o asimétrico Bloqueo sacro poco fiable |
| Combinación espinal-epidural | Inicio rápido del bloqueo Bloqueo simétrico fiable, incluidas las raíces nerviosas sacras Puede prolongar la duración y extender el bloqueo. Opción para titular el nivel de bloque Dosis bajas de anestésico local y opioides (componente espinal) Puede utilizarse para proporcionar analgesia posoperatoria. |
Puede tardar más que una inyección espinal única Confirmación tardía de la funcionalidad del catéter epidural ¶ |
| Espinal continua | Inicio rápido del bloqueo Bloqueo simétrico fiable, incluidas las raíces nerviosas sacras Puede prolongar la duración y extender el bloqueo. Dosis bajas de anestésico local y opioides. Opción para titular el inicio del bloqueo |
Alta incidencia de CPPD con gran punción dural Posible mayor riesgo de errores de medicación que provoquen una presión espinal alta. |
Observaciones y recomendaciones de enfermería:
- Al realizar una anestesia raquídea, se deben colocar monitores adecuados y debe haber equipo de reanimación y de ventilación disponible.
- Todo el equipo para el bloqueo raquídeo debe estar listo para su uso y se deben preparar todos los medicamentos necesarios antes de colocar al paciente en posición para la anestesia raquídea.
- La anestesia raquídea bloquea la cadena simpática, que es el principal mecanismo de los cambios cardiovasculares.
- La altura del bloqueo nervioso determina el nivel de bloqueo simpático, que determina el grado de cambio en los parámetros cardiovasculares.
- Las mediciones de gases en sangre arterial no cambian durante la anestesia espinal alta en pacientes que respiran aire ambiente de manera espontánea.
- Debido a que la anestesia espinal alta generalmente no afecta el área cervical, se preserva el nervio frénico y la función diafragmática normal, y la inspiración se ve mínimamente afectada.
- Si se mantiene la presión arterial media después de aplicar anestesia espinal, no disminuirá ni el flujo sanguíneo hepático ni el renal.
- La anestesia espinal no altera la autorregulación del flujo sanguíneo renal.
- La posición del paciente es importante para determinar el nivel de bloqueo después de la anestesia raquídea hiperbárica e hipobárica, pero no para las soluciones isobáricas.
- Aunque la altura del bloqueo del nervio espinal no cambia con la velocidad de la inyección, utilice una inyección suave y lenta al administrar anestesia espinal.
- Al realizar una anestesia raquídea, tenga en cuenta no solo la dosis de anestésico local, sino también el volumen y la concentración para que el paciente no reciba una sobredosis ni una dosis insuficiente.
- El inicio de la anestesia ocurre en 5 a 8 minutos con bupivacaína y la duración de la anestesia es de 210 a 240 minutos; por lo tanto, es apropiada para casos de quirófano de intermedios a largos.
- Agregar 0,1 ml de epinefrina 1:1000 a 10 ml de anestésico local produce una concentración de epinefrina de 1:100 000.
- Agregar 0,1 ml de epinefrina 1:1000 a 20 ml de anestésico local produce una concentración de 1:200 000 y así sucesivamente (0,1 ml en 30 ml = 1:300 000).
- Las agujas con punta de lápiz brindan una mejor sensación táctil de las capas de ligamento encontradas, pero requieren más fuerza para insertarlas que las agujas con punta biselada.
- El uso de introductores ayuda a prevenir el paso de contaminantes epidérmicos al LCR.
- Una posición comúnmente utilizada para colocar un anestésico raquídeo es la posición de decúbito lateral.
- La posición ideal consiste en tener la espalda del paciente paralela al borde de la cama más cercana al anestesiólogo, las rodillas flexionadas hacia el abdomen y el cuello flexionado.
- La posición sentada se utiliza para la anestesia lumbar baja o sacra y en casos en que el paciente es obeso y hay dificultad para encontrar la línea media en la posición lateral.
- Cuando se realiza un bloqueo del nervio en silla de montar, el paciente debe permanecer en posición sentada durante al menos 5 minutos después de que se coloca una anestesia espinal hiperbárica para permitir que la médula espinal se asiente en esa región.
- La posición prona se utiliza para la anestesia espinal si el paciente necesita estar en esta posición para la cirugía, como en el caso de procedimientos rectales, perineales o lumbares.
- Cuando la aguja espinal atraviesa la duramadre, suele escucharse un “pop”.
- Una vez que se siente este “pop”, se debe retirar el estilete del introductor para verificar el flujo de LCR.
- Para las agujas espinales de mayor calibre (calibre 26-29), esto suele demorar entre 5 y 10 segundos, pero en algunos pacientes puede demorar más.
- Si no hay flujo, la aguja puede estar obstruida por una raíz nerviosa y puede ser útil rotarla 90°.
Puntos claves:
- Las técnicas de anestesia y analgesia neuroaxial incluyen la anestesia raquídea, la epidural y la anestesia raquídea-epidural combinada.
- La anestesia espinal torácica es una técnica poco ortodoxa que se utiliza con poca frecuencia debido al temor a la lesión de la médula espinal, la propagación cefálica del bloqueo y la inestabilidad hemodinámica.
- •La anestesia neuroaxial ofrece muchos beneficios que no están disponibles con la anestesia general. La anestesia neuroaxial ha hecho posible realizar muchos procedimientos importantes con pacientes despiertas. Por ejemplo, las cesáreas se pueden realizar de manera más segura y mejor con anestesia neuroaxial que con anestesia general, lo que permite que el vínculo entre la madre y su neonato se establezca de inmediato.
- La ventaja del abordaje paramediano es que se logra un objetivo más amplio. Al colocar la aguja lateralmente, se evita la limitación anatómica de la apófisis espinosa. El error más común al intentar esta técnica es alejarse demasiado de la línea media, lo que aumenta la probabilidad de encontrarse con la lámina vertebral.
- La velocidad de inicio de la anestesia depende del fármaco, la velocidad de administración del medicamento, la concentración y el volumen de la solución epidural. Un inicio más lento puede ser una desventaja en algunas situaciones clínicas (p. ej., parto por cesárea de emergencia), pero puede ser una ventaja para pacientes que se beneficiarían de un inicio lento de la simpatectomía (p. ej., pacientes con lesiones cardíacas dependientes de la precarga)
