Los Inotrópicos

 

Definición:

Son un grupo de medicamentos que alteran la función contráctil del miocardio, llamándose inotrópicos positivos a aquellos que incrementan la contractilidad cardiaca, e inotrópicos negativos a aquellos que disminuyen la misma.

El uso de estas drogas resulta de beneficio para aquellos pacientes que muestran signos clínicos de hipocontratibilidad del miocardio, hipoperfusión sistémica y disfunción orgánica

Se utilizan en situaciones de urgencia, cuando el paciente presenta cuadros de shock (un colapso circulatorio) o hipotensión (disminución de presión arterial). También se utilizan en el post-operatorio de una cirugía cardíaca.

Se administran por vena y actúan en las células cardíacas, incrementando la fuerza con la que se contrae el músculo. Además, estos medicamentos actúan sobre las paredes de las arterias y pueden modificar los valores de presión arterial.

Los efectos adversos frecuentes de los inotrópicos son hipertensión arterial, arritmias, náuseas y vómitos.

Clasificación inotrópicos:

Los fármacos inotrópicos son medicamentos que sirven para mejorar el gasto cardiaco y se clasifican de acuerdo con su funcionalidad como soporte farmacológico: por un lado, inotrópicos positivos aumentan la fuerza de los latidos; por otro lado, los inotrópicos negativos reducen la fuerza de los latidos. Además, de acuerdo con su utilización terapéutica se pueden dividir en tres grupos: digitálicos, simpaticomiméticos e inhibidores de la fosfodiesteras. Los inótropos positivos aumentan la fuerza de las contracciones del corazón para que pueda bombear más sangre con menos latidos. Estos medicamentos típicamente se administran a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o cardiomiopatía. También pueden administrarse a pacientes que han sufrido una taque cardíaco reciente. En algunos casos, se administran inótropos a pacientes cuyo corazón se ha debilitado tras una intervención de corazón (esto se denomina «shock cardiogénico»).Son medicamentos considerados de alto riesgo, debido a que pueden producir daños si su preparación y administración no se lleva a cabo correctamente

Inótropos positivos ayudan al corazón a bombear más sangre con menos latidos. Es decir que, aunque el corazón late menos, lo hace con más fuerza para satisfacer las necesidades de oxígeno del cuerpo. Por ejemplo, un tipo de inótropo positivo denominado digoxina aumenta la fuerza delos latidos del corazón al aumentar la cantidad de calcio en las células cardíacas. (El calcio estimula la contracción del corazón.) Cuando el medicamento llega al músculo cardíaco, se une a receptores de sodio y potasio. Estos receptores controlan la cantidad de calcio en el músculo cardíaco deteniendo la salida de calcio de las células. A medida que se acumula el calcio en las células, va Inótropos negativos Los inótropos de efecto negativo comprenden los betabloqueantes, los bloqueantes de los canales de calcio y los antiarrítmicos. aumentando la fuerza de las contracciones

Nos encontramos varios tipos de fármacos inotrópicos:

• Los inhibidores de la fosfodiesterasa III.
• Los que dan entrada de Ca⁺⁺ al miocito, dando lugar a un inotropismo +.
• Los que liberan Ca⁺⁺ en diástole, dando lugar a lusitropismo +.
• Los enfocados al musculo vascular, con menor disponibilidad Ca⁺⁺, dando lugar a una vasodilatación.
• Digitálicos.
• Receptores adrenérgicos.

Clasificación de los inotrópicos según el sitio de acción

Grupo	Fármacos
Catecolaminas	Adrenalina Dopexamina Noradrenalina Fenoldopan Isoproterenol Propilbutildopamina Xamotyerol Ibopamina Dobutamina
No catecolaminas	Efedrina Metaraminol Fenilifrina
Inhibidores de la fosfodiestera tipo III	Bipiridinas [Amrinona y Milrinona] Imidazolonas [Enoximona y Piroximona]
Sensibilizadores de calcio	Levosimendan Pimobendan Sulmazole Isomazole
Remodeladores	Inhibidores de la síntesis de colágeno: Inhibidores de MMP: hidroxamatos (batimastat, ilomastat, marimastat, prinomastat), bloqueadores beta, glucocorticoides, tetraciclinas Inhibidores de prolil-4-hidroxilasa, TGF-a, ET-1, cimasa, vasopeptidasas IECA, ARA-II Antagonistas de la plasmina Aumentan la degradación del colágeno: inhibidores de los TIMP, adriamicina
Neuromoduladores	Péptidos natriuréticos auriculares: nesiritida, vasonatrida, anaritida, mini-ANP Inhibidores de vasopeptidasas; inhibidores mixtos enzimáticos Inhibidores de ECA y EPN: omapatrilato, fasidotrilo, mixamprilo, sampatrilato, CGS30440, MDL100,240,Z13752A Inhibidores de ECE: CGS26303, CGS35066, R00687629, FR901533 Inhibidores de ECA y ECE (CGS342256) Antagonistas de los receptores de la endotelina ETA: darusentán, sitasentán, LU135252 ETB: BQ788 ETA/ETB: bosentrán, enrasertán, tezosentán Inhibidores de TNF-a y otras citocinas: etanercept, pentoxifilina, FR167653, inmunoglobulina, enalaprilo, candesertán, bloqueadores beta Antagonistas de los receptores de la vasopresina: conivaptán, CL-385004, OPC-31260, tolvaptán (OPC-41061), VPA-985 Antagonistas de la aldosterona: eplerenona Otros fármacos: Nuevos diuréticos: péptidos natriuréticos auriculares, bloqueadores de los receptores A1 de la adenosina (BG9719) y de la vasopresina, Carnitina, etoxomir, hormonal del crecimiento, nepicastat, L-tiroxina
Otros tratamientos	Terapia génica: Sobreexpresión de SERCA2a, NCX, receptores b2 y adenilato ciclasa, Inhibición de fosfolambdano y bARK1 La anemia como diana terapéutica Terapéutica antiapoptósica

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Fármaco	Dosificación	Comentarios
Dopamina	1) 3-5 μg/kg/min 2) >5 μg/kg/min (máx. 30 µg/kg/min)	Dosis media (1) → aumenta la contractilidad del miocardio y el gasto cardíaco estimulando los receptores adrenérgicos; dosis alta (2) → aumenta la resistencia periférica estimulando los receptores adrenérgicos α (puede empeorar el estado de los enfermos con ICA, aumentando la poscarga del ventrículo izquierdo y derecho) Puede utilizarse en la ICA con la presión arterial baja Se utiliza a menudo dopamina a dosis baja junto con dobutamina a dosis más alta
Dobutamina	2-20 μg/kg/min	Utilizar para aumentar el gasto cardíaco Estimula los receptores β1, aumenta la contractilidad del miocardio, aumenta la frecuencia cardíaca, a dosis más bajas tiene efecto vasodilatador moderado, a dosis más altas provoca vasoconstricción La perfusión mantenida >24-48 h provoca desarrollo de tolerancia y desaparición parcial de los efectos hemodinámicos Puede ser difícil suspender el tratamiento a causa de recurrencia de la hipotensión, congestión o insuficiencia renal → reducir la dosis progresivamente (en 2 µg/kg/min cada día) y optimizar el tratamiento vasodilatador (p. ej. utilizando IECA VO) Puede provocar arritmias ventriculares y supraventriculares y dolor torácico en enfermos con cardiopatía isquémica
Milrinonaa	Inyección 25-75 µg/kg durante 10-20 min, después 0,375-0,75 µg/kg/min	Inhibidor de fosfodiesterasa (inhibe la degradación de cAMP); tiene efecto inotrópico positivo, facilita la relajación del miocardio y vasodilatación Indicado en enfermos normotensos con hipoperfusión periférica, con o sin congestión pulmonar, en los que los diuréticos y vasodilatadores a dosis óptimas no han sido eficaces Se puede utilizar en lugar de dopamina en enfermos que reciben β-bloqueantes y en caso de respuesta insuficiente a la dobutamina Posible efecto proarrítmico: utilizar con precaución en enfermos con ICC
Levosimendán	3-12 μg/kg en 10 min, a continuación 0,05-0,2 μg/kg/min	Es una alternativa para enfermos que toman β-bloqueantes, ya que el efecto inotrópico positivo no depende de la estimulación del receptor β En enfermos con la presión arterial sistólica <100 mm Hg no administrar la dosis de carga, para evitar la hipotensión
Noradrenalina	0,2-1,0 μg/kg/min	Utilizar (con precaución) solamente en caso de shock cardiogénico cuando la presión arterial es <90 mm Hg a pesar de usar inotrópicos y fluidoterapia y la perfusión de los órganos es insuficiente a pesar de mejorar el gasto cardíaco Puede estar indicada en los enfermos con ICA y sepsis Puede utilizarse con cada fármaco inotrópico mencionado más arriba (con precaución en caso de dopamina); se prefiere sobre la dopamina
Adrenalina	1 mg cada 3-5 min (solamente durante la resucitación); 0,05-0,5 μg/kg/min	Utilizar solamente durante la resucitación en el paro cardíaco y eventualmente en caso de resistencia a la dobutamina y persistencia de presión arterial baja
Digoxina	Dosis inicial 0,25-0,5 mg; luego 0,125-0,375 mg/d (control del nivel sérico)	Eficaz en la ICA secundaria a taquiarritmia (p. ej. fibrilación auricular); no recomendada en la ICA que complica el infarto de miocardio reciente, por su efecto proarrítmico

Cuidados de Enfermería

1. Conocer el objetivo del tratamiento a seguir, para poder llevar a cabo los recursos para su cumplimiento.
2. Utilizar la farmacología prescrita para disminuir consumo oxigeno del miocardio.
3. Utilización de recursos para la reducción del estrés.
4. Crear un ambiente térmico a temperatura neutra.
5. Crear una estabilidad metabólica.
6. Manejo del control del dolor, con analgesia prescrita.
7. Monitorización del paciente, midiendo constantes de: frecuencia cardíaca, tensión arterial, y saturación de oxígeno.
8. Realización de electrocardiogramas
9. Control de la función renal.
10. Control hidroelectrolítico: control de volemia, y de iones de K+ y Na+.
11. Valoración clínica: estado general, neurológico, perfusión periférica y control de diuresis.
12. Establecer un estricto control de líquidos.
13. Preparación de la perfusión:
14. Dilución de dosis adecuada del fármaco a administrar.
15. Rotulación de la jeringa con la dosis y nombre del fármaco.
16. Elección de bomba, según dosis a administrar.

Tener en cuenta la estabilidad de la dilución a administrar:

• Evitar pasar otras drogas en bolo por la misma vía para evitar arrastre.
• Evitar suspender la administración en forma brusca, ni para pasar otra medicación ya que la vida media es muy corta.
• Evitar administrar las diferentes drogas en una misma solución, por seguridad y para poder evaluar efectos deseados adversos y cambiar las dosis en forma independiente
• El tiempo de estabilidad del fármaco a utilizar.
• Las soluciones que son compatibles con el mismo.
• Los fármacos con los que puede presentar precipitaciones.
• Los fármacos que tiene que estar protegidos de la luz.

Vía de administración:

• Evitar los bolos de fármacos inotrópicos.
• Utilización de una única luz de infusión.
• Utilización de la luz proximal, en caso de vías centrales.
• Precaución de acodamientos de sistemas de suero, y llaves de tres pasos cerradas.
• Cambios de ritmo de forma progresiva, hasta ajustar dosis.
• Valoración de la respuesta hemodinámica, observando la detección signos de alarma.

Monitoreo:

Evaluación de la eficacia del tratamiento, intentando garantizar en todo momento el gasto cardiaco, con un bajo consumo de oxígeno.

• Vigilar tensión arterial.
• Vigilar frecuencia cardíaca.
• Vigilar perfusión periférica o central.
• Vigilar y control de diuresis.
• Vigilar el nivel de consciencia del paciente.