Definición:

Es la introducción de una aguja o trocar en el espacio subaracnoideo de la columna vertebral, en la región lumbar. El líquido cefalorraquídeo es un líquido que rodea el cerebro y la médula espinal. El líquido cefalorraquídeo ayuda a proteger el cerebro si se golpea la cabeza o se cae. El líquido cefalorraquídeo se mueve libremente por el cerebro y la médula espinal. Finalmente, el líquido ingresa en los vasos sanguíneos.

Muchos problemas cerebrales provocan cambios en el líquido cefalorraquídeo. Por ejemplo, la rotura de un vaso sanguíneo en el cerebro hace que aparezcan glóbulos rojos en el líquido cefalorraquídeo.

El espacio subaracnoideo se punciona para:

Medir la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) en el espacio subaracnoideo.
Reducción terapéutica de la presión intracraneal (p. ej., hipertensión intracraneal idiopática).
Obtener una muestra de LCR con fines diagnósticos.
Administración de medicamentos con fines terapéuticos.
Administración de agentes anestésicos (anestesia epidural).
Extracción de líquido para aliviar la presión intracraneal.

Anatomía y fisiología:

Comprender la anatomía de la columna lumbar es fundamental a la hora de realizar una punción lumbar. El orden en el que la aguja espinal atravesará la columna lumbar es el siguiente:

Piel
Tejido subcutáneo
Ligamento supraespinoso
Ligamento interespinoso
Ligamento amarillo
Espacio epidural
Dura
Aracnoides
Espacio subaracnoideo

La distancia desde la piel hasta el espacio epidural es de aproximadamente 55 mm o 2/3 de la longitud de la aguja espinal. [4] El espacio subaracnoideo es la zona de donde se obtiene la muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR). Durante el avance de la aguja, se siente una sensación de “pop”, que suele ocurrir durante el paso a través del ligamento amarillo.

Indicaciones:

La punción lumbar debe realizarse en las siguientes indicaciones:
Sospecha de meningitis
Sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA)
Sospecha de enfermedades del sistema nervioso como el síndrome de Guillain-Barré [ 7 ] y la meningitis carcinomatosa
Alivio terapéutico del pseudo tumor cerebral.

Material y equipos:

Campos estériles.
Bata estéril.
Guantes estériles.
Gasas estériles.
Solución antiséptica.
Agujas, calibre 20 y 25
Agujas espinales, calibre 20 y 22
Llave de paso de tres vías
Trocares de punción lumbar de diferente grosor, con dispositivo de bioseguridad.
Tubos de analítica y jeringa de gasometría.
Medicación prescrita.
Apósito adhesivo.
Impresos de petición de pruebas.
Etiquetas identificativos.
Lidocaína al 1% sin epinefrina
Cuatro tubos de ensayo de plástico, numerados del 1 al 4, con tapas.
Manómetro de medición.

Procedimiento:

Preparación del personal:

El equipo esta compuesto por medico, enfermera, celador
Asegurar que todo el material necesario esté a mano.
Higiene de manos.
Colocación de guantes.

Preparación del paciente y ejecución:

Identificación del paciente.
Informar al paciente y/o familia sobre el procedimiento que se le va a realizar.
Fomentara la colaboración del paciente en la medida de sus posibilidades.
Preservar la intimidad y confidencialidad.
Colocar al paciente en la posición adecuada. Ésta dependerá de la finalidad para la que se realice la técnica así como el estado general y tolerancia del paciente.
Dependiendo de la finalidad de la técnica, se puede colocar:Decúbito lateral: rodillas flexionadas y pelvis hacia los hombros, manteniendo plano de la espalda paralelo al suelo.
Sentado: inclinación hacia delante con los hombros relajados y brazos en el regazo o sobre un mueble auxiliar si es posible. Preparar el campo estéril con el material necesario.Indicar al paciente que no se mueva y que respire suavemente.
Limpiar la zona con un antiséptico, realizando movimientos circulares desde el centro hacia la periferia. Dejar secar.
Aplicar anestésico local por pulverización cutánea.
Colaborar con el médico en la técnica:
- Con guantes no estériles, se localiza el espacio interlaminar L3-L4 palpando las crestas ilíacas posterosuperiores derecha e izquierda y moviendo los dedos en dirección medial hacia la columna vertebral (vea la imagen a continuación). Palpe ese espacio interlaminar (L3-L4), el espacio interlaminar superior (L2-L3) y el espacio interlaminar inferior (L4-L5) para encontrar el espacio más ancho. Marque el sitio de entrada con la uña del pulgar o un marcador. Para ayudar a abrir los espacios interlaminares, pídale al paciente que practique empujando el área del sitio de entrada hacia el médico.
- Abra la bandeja espinal, póngase guantes estériles y prepare el equipo. Abra los tubos de plástico numerados y colóquelos en posición vertical (vea la imagen a continuación). Coloque la llave de paso en el manómetro y extraiga la lidocaína con la jeringa de 10 ml.
- Utilice los hisopos cutáneos y la solución antiséptica para limpiar la piel de forma circular, comenzando en el espacio interdigital L3-L4 y avanzando hacia afuera para incluir al menos un espacio interdigital arriba y uno abajo (vea el video a continuación). Justo antes de aplicar los hisopos cutáneos, advierta al paciente que la solución está muy fría; la aplicación de una solución inesperadamente fría puede ser desconcertante para el paciente.
- Coloque una gasa estéril debajo del paciente y una gasa fenestrada sobre él (vea el video a continuación). La mayoría de las bandejas espinales contienen gasas fenestradas con una cinta adhesiva que las mantiene en su lugar.
- Utilice la jeringa de 10 ml para administrar un anestésico local (vea el video a continuación). Levante una pápula en la piel utilizando la aguja de calibre 25, luego cambie a la aguja más larga de calibre 20 para anestesiar el tejido más profundo. Inserte la aguja hasta el centro, aspire para confirmar que la aguja no esté en un vaso sanguíneo y luego inyecte una pequeña cantidad mientras retira la aguja unos centímetros. Continúe este proceso arriba, abajo y hacia los lados muy levemente (utilizando el mismo sitio de punción).
- Este proceso anestesia toda la zona inmediata, de modo que si es necesario redirigir la aguja espinal, la zona seguirá anestesiada. Por este motivo, una jeringa de 10 ml puede ser más beneficiosa que la jeringa habitual de 3 ml que se suministra con el kit de punción lumbar estándar. La aguja de calibre 20 también se puede utilizar como guía para la dirección general de la aguja espinal. En otras palabras, la mejor dirección en la que apuntar la aguja espinal se puede confirmar si la aguja de calibre 20 encuentra el hueso en una dirección pero no en otra.
- A continuación, estabilice la aguja de calibre 20 o 22 con los dedos índice y hágala avanzar a través de la pápula cutánea utilizando los pulgares (vea el video a continuación). Oriente el bisel en paralelo a las fibras durales longitudinales para aumentar las posibilidades de que la aguja separe las fibras en lugar de cortarlas; en la posición de decúbito lateral, el bisel debe mirar hacia arriba y, en la posición sentada, debe mirar hacia un lado o hacia el otro.
- Inserte la aguja en un ángulo ligeramente cefálico, dirigiéndola hacia el ombligo. Avance la aguja de forma lenta pero suave. En ocasiones, se siente un "pop" característico cuando la aguja penetra la duramadre. De lo contrario, se debe retirar el estilete después de aproximadamente 4-5 cm y observar si hay retorno de líquido. Si no hay retorno de líquido, vuelva a colocar el estilete, avance o retire la aguja unos milímetros y vuelva a verificar si hay retorno de líquido. Continúe este proceso hasta que el líquido haya regresado con éxito.
- Para medir la presión de apertura, el paciente debe estar en decúbito lateral. Una vez que el líquido haya regresado de la aguja, conecte el manómetro a través de la llave de paso y observe la altura de la columna de líquido. Las piernas del paciente deben estar estiradas durante la medición de la presión de apertura, o se obtendrá una presión falsamente elevada (vea el video a continuación).
- Recoja al menos 10 gotas de líquido cefalorraquídeo (LCR) en cada uno de los 4 tubos de plástico, comenzando por el tubo 1. Si es posible, el LCR que se encuentra en el manómetro debe utilizarse para el tubo 1. Si el flujo de LCR es demasiado lento, pida al paciente que tosa o puje (como en la maniobra de Valsalva), o pida a un asistente que presione intermitentemente el abdomen del paciente para aumentar el flujo. Alternativamente, la aguja se puede girar 90° para que el bisel mire en dirección cefálica.
- Vuelva a colocar el estilete y retire la aguja (vea el video a continuación). Limpie la solución de preparación de la piel. Aplique un apósito estéril y coloque al paciente en posición supina.
Vigilar posibles reacciones adversas del paciente durante la técnica.
Aplicar presión directa sobre la zona tras retirar el trocar y cubrir con apósito estéril.
Identificar los distintos tubos de analítica para su posterior envío: Distintas instituciones tienen distintos protocolos para los estudios que se realizan en los distintos tubos de LCR. El enfoque clásico es enviar los 4 tubos de LCR para los siguientes estudios:
- Tubo 1 - Recuento celular y diferencial
- Tubo 2 – Niveles de glucosa y proteínas
- Tubo 3 - Tinción de Gram, cultivo y sensibilidad (C&S)
- Tubo 4 - Recuento celular y diferencial
Retirar el material en los contenedores indicados.
Retirar guantes.
Higiene de manos.

Posición sentado

Posición decúbito lateral

La medición de la presión del líquido cefalorraquídeo:

La medición de la presión del líquido cefalorraquídeo mediante manometría por punción lumbar (PL) es una habilidad práctica esencial que todo medico debería dominar. La capacidad de realizar una manometría es crucial para el diagnóstico de la hipertensión intracraneal idiopática y puede proporcionar información fundamental sobre la presión intracraneal elevada (o reducida) en otros escenarios clínicos. Los profesionales deben estar familiarizados con el procedimiento y, en particular, con el equipo disponible para ellos localmente.

Posicionamiento:

Asegúrese de que su paciente se sienta cómodo acostado en decúbito lateral con la cama en posición horizontal.

Si es necesario, los pacientes pueden sentarse en posición vertical para la colocación de la aguja de punción lumbar y luego trasladarse con cuidado a la posición lateral. La posición sentada puede aumentar el espacio interespinoso, lo que aumenta las posibilidades de una punción lumbar exitosa, 12 pero la presión del LCR en esta posición no se puede interpretar y existe el riesgo de que la aguja se desprenda al cambiar de posición.

Mantenga el cuello neutral; la flexión del cuello no aumenta la distancia interespinosa 12 y puede reducir el retorno venoso desde la cabeza, aumentando la PIC. 2

La flexión excesiva de la cadera puede aumentar la presión intraabdominal y elevar la PIC; realizar maniobras de Valsalva (p. ej., toser) tiene un efecto similar. 13 Por el contrario, la extensión de la cadera puede reducir la presión del LCR en una pequeña cantidad (normalmente menos de 5 cmH2O ) . 14

Considere comenzar con las caderas del paciente flexionadas para facilitar la palpación de los espacios interespinosos y luego extender con cuidado las piernas una vez colocada la aguja. ¡Tenga cuidado con el riesgo de que se mueva de lugar durante este movimiento!

En pacientes que puedan requerir una manometría LP posterior, adopte y documente una posición replicable para garantizar la consistencia de las mediciones.

Asegúrese de que la zona lumbar quede expuesta adecuadamente; retire o doble la ropa para evitar que obstruya el procedimiento o contamine el campo estéril. Retire el anestésico tópico.

Para medir la presión de apertura, conecte el manómetro al eje de la aguja con una llave de paso de tres vías. La marca de “cero” del manómetro debe estar al nivel del sitio de entrada de la aguja.

Medición de presión de apertura/cierre. Válvula de tres vías abierta al paciente y al manómetro. Nótese que el manómetro está orientado perpendicularmente al suelo en dos planos. (B) Drenaje de líquido cefalorraquídeo del manómetro. Válvula de tres vías cerrada al paciente. (C) Toma de muestra sin pasar por el manómetro. Válvula de tres vías cerrada al manómetro.

Consideraciones especiales:

Tras la punción colocar al paciente en decúbito supino e indicarle que permanezca en esa posición al menos 2 horas para evitar cefaleas.
Valorar posibles cambios neurológicos.
Aconsejar al paciente tomar abundantes líquidos, salvo contraindicaciones.

Complicaciones y riesgos:

Los riesgos que acompañan a la realización de una punción para obtener líquido cefalorraquídeo son los siguientes:

Sangrado en el conducto raquídeo (espinal).
Malestar durante la realización de la técnica.
Reacción de hipersensibilidad (reacción alérgica) al anestésico.
Dolor de cabeza después de la técnica, suele comenzar tras algunas horas y hasta dos días después del procedimiento. También puede presentarse con náuseas, vómitos y mareos. Por lo general, los dolores de cabeza se presentan cuando el paciente está sentado o de pie, y se resuelven cuando se acuesta. Los dolores de cabeza después de una punción lumbar pueden durar desde unas horas hasta una semana o más. que suele desaparecer con el reposo y la toma abundante de líquidos.
Lesión de la médula espinal (porque el paciente se mueve durante la realización de la técnica).
Las punciones cisternal y ventricular entrañan un mayor riesgo de lesión del tejido cerebral o del tronco del encéfalo y de hemorragia cerebral que podrían causar una incapacidad o incluso la muerte.
Fiebre la noche de la inyección: de igual forma, algunos pacientes experimentan algunos episodios de fiebre elevada debido a que se ha intentado inyectar esta anestesia en un par de oportunidades (producto de una mala postura que impide localizar las vértebras). Este, generalmente, solo dura un par de horas y desaparece por sí mismo.
Insomnio: en el mismo sentido, y debido a los mismo que acabamos de reseñar, es posible también que el paciente albergue episodios de insomnio 24 horas después de su aplicación. Estos pueden ser tratados con algún medicamento que permita conciliar el sueño al paciente.
Infecciones: además de esto, aunque siendo un poco menos común, también es posible que la persona contraiga alguna ligera infección debido a que se llevó a cabo una inyección en situaciones poco higiénicas. En otro sentido, también es posible que, aunque estas hayan sido óptimas, estos aún se presenten. De igual manera, estos pueden ser tratados fácilmente con algún antibiótico.

Intervenciones relacionadas:

Algunas veces, el paciente no puede someterse a una punción lumbar debido a una deformidad en la espalda, una infección o una posible hernia cerebral. En estos casos, será necesario utilizar métodos de extracción de LCR más lesivos. Estos métodos requieren hospitalización y, entre ellos, se incluyen los siguientes:

Punción ventricular: se perfora un orificio en el cráneo y se introduce una aguja directamente en uno de los ventrículos del cerebro
Punción cisternal: se introduce una aguja en la parte posterior del cráneo
Drenaje o derivación ventricular: se extrae LCR a través de un tubo que se coloca en el cerebro para aliviar la presión elevada del líquido

Observaciones y recomendaciones de enfermería:

Explicar el procedimiento, los beneficios, los riesgos, las complicaciones y las opciones alternativas al paciente o al representante del paciente y obtener un consentimiento informado firmado.
Antes de realizar la punción lumbar, asegúrese de que los pacientes estén hidratados para evitar una punción seca.
Nunca permita que una punción lumbar o una tomografía computarizada previa a la punción lumbar retrasen la administración de antibióticos intravenosos (IV); la meningitis generalmente se puede inferir a partir del recuento de células, la detección de antígenos o ambos.
Evite la punción lumbar en pacientes en los que el proceso de la enfermedad ha progresado hasta los hallazgos neurológicos asociados con una hernia cerebral inminente (es decir, deterioro del nivel de conciencia y signos del tronco encefálico que incluyen cambios pupilares, postura, respiraciones irregulares y convulsiones muy recientes)
Cuanto más pequeña sea la aguja utilizada para la punción lumbar, menor será el riesgo de que el paciente experimente un dolor de cabeza posterior a la punción lumbar. Los datos sugieren una relación lineal inversa entre el calibre de la aguja y la incidencia de dolor de cabeza, y algunos autores recomiendan utilizar una aguja de calibre 22 independientemente del tamaño de aguja que se suministre con el kit.
Se ha demostrado que el uso de agujas atraumáticas reduce significativamente la incidencia de dolor de cabeza posterior a la punción lumbar (3%) en comparación con el uso de agujas espinales estándar (aproximadamente 30%). Además, puede conducir a ahorros de costos. Sin embargo, obtener presiones puede ser más difícil con agujas atraumáticas.
No se ha demostrado que el reposo en cama profiláctico después de una punción lumbar sea beneficioso y no debería recomendarse.
La cefalea pospunción dural (CPPD) es una complicación frecuente de la punción lumbar, con factores de riesgo modificables y no modificables a tener en cuenta. Si bien los nuevos tratamientos son prometedores, el tratamiento conservador y el parche hemático epidural siguen siendo los principales tratamientos para la CPPD. El riesgo general de CPPD no parece estar influenciado por la presión de apertura, la presión de cierre y el volumen de líquido cefalorraquídeo extraído en casos de extracción de gran volumen.
Documente completamente la posición del paciente y otros factores que pueden haber influido en la presión del LCR (por ejemplo, sedación, presión arterial, pCO2 y medicamentos psicoactivos). Documente las presiones de apertura y cierre junto con el volumen de LCR extraído.

Puntos claves:

La punción lumbar es la inserción de una aguja en el espacio subaracnoideo lumbar.
El propósito de la punción lumbar puede incluir la obtención de líquido cefalorraquídeo para análisis diagnósticos, la medición de la presión del líquido o la instilación de fármacos terapéuticos o anestésicos en una amplia variedad de procesos clínicos.
Si bien la técnica de la punción lumbar no es complicada, la clave para el éxito radica en la adecuada posición e inmovilización del niño, junto con la identificación anatómica precisa del sitio de la punción.
La indicación básica de punción lumbar en pediatría es el diagnóstico de una infección meníngea.
La contraindicación más importante y absoluta para la realización de la punción lumbar es la presencia de signos y/o síntomas clínicos de hipertensión intracraneal.
La manometría LP en un paciente cooperativo es un complemento sencillo a una LP estándar, que puede proporcionar información valiosa sobre el diagnóstico subyacente de un paciente.
Aunque se trata habitualmente de un procedimiento benigno, los riesgos potenciales de la punción lumbar hacen obligatorio el conocimiento adecuado de las indicaciones, contraindicaciones y realización técnica.

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