Sedación para Procedimientos

Definición:

La sedación y analgesia procedimental (SAP) es una técnica de administración de sedantes o agentes disociativos con o sin analgésicos para inducir un estado que permita al paciente tolerar procedimientos desagradables mientras mantiene la función cardiorrespiratoria.

La administración de medicamentos utilizados en varias pequeñas dosis seriadas, buscan producir analgesia, sedación y amnesia para permitir procedimientos diagnóstico o terapéutico, con el objetivo de lograr un estado durante el cual se preserven la permeabilidad de las vías respiratorias, la respiración espontánea, los reflejos protectores de las vías respiratorias y la estabilidad hemodinámica, a la vez que se alivia la ansiedad y el dolor que los profesionales sanitarios realicen tareas de atención al paciente.

Niveles de sedación:

La elección adecuada de los agentes farmacológicos para la sedación depende de:

1. La naturaleza del procedimiento
2. El nivel de sedación planificado
3. La formación y familiaridad del médico que realiza la sedación con los posibles agentes farmacológicos
4. Factores del paciente, por ejemplo, estabilidad cardiovascular, estado de ayuno, edad
5. El entorno local

...

Nivel de Sedación
Nivel	Definición	Comentarios
Sedación mínima	Medicamentos para el dolor estándar
Sedación moderada	Despierto y capaz de responder preguntas.	Uso en:
Sedación disociativa	Estado de trance, reflejos de las vías respiratorias conservados.
Sedación profunda	Reaccionar intencionadamente a los estímulos dolorosos	uso en: Reducción
Anestesia general	Indespertable, requiere intubación /vía aérea avanzada

Indicaciones:

La PS y la PSA están indicadas siempre que el paciente requiera una intervención que le cause un malestar significativo. El nivel de sedación necesario depende de la cantidad de dolor que probablemente experimente el paciente y de la necesidad de que permanezca inmóvil durante el procedimiento.

El sistema más comúnmente utilizado para la evaluación clínica es la puntuación del estado físico (clase) de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA):

1. Clase 1. Paciente sano normal sin alteraciones orgánicas, fisiológicas ni psiquiátricas: excluye a los muy jóvenes y a los muy ancianos; sano con una tolerancia aceptable al ejercicio.
2. Clase 2. Pacientes que presentan enfermedad sistémica leve: sin limitaciones funcionales, con una enfermedad bien controlada que afecta un sistema corporal, hipertensión o diabetes controladas sin efectos sistémicos, tabaquismo sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), obesidad leve, embarazo.
3. Clase 3. Pacientes con enfermedad sistémica grave: algún nivel de limitación funcional; tiene una enfermedad controlada que afecta más de un sistema corporal o un sistema principal; no hay peligro inmediato de muerte; insuficiencia cardíaca congestiva controlada, angina estable, ataque cardíaco previo, hipertensión mal controlada, obesidad mórbida, insuficiencia renal crónica; una enfermedad broncoespástica con síntomas intermitentes.
4. Clase 4. Pacientes con enfermedad sistémica grave que representa una amenaza constante para la vida: Tiene al menos una enfermedad grave no bien controlada o en etapa terminal; posible riesgo de muerte; angina inestable, EPOC sintomática, ICC sintomática, insuficiencia hepatorrenal.
5. Clase 5. Pacientes moribundos que no se espera que sobrevivan sin la operación: No se espera que sobrevivan más de 24 horas sin cirugía; riesgo inminente de muerte; insuficiencia multiorgánica, síndrome de sepsis con inestabilidad hemodinámica, hipotermia, coagulopatía mal controlada.
6. Clase 6. Paciente declarado con muerte cerebral cuyos órganos están siendo extraídos para fines de donación.

La adición de la letra “E” al estado físico denota un procedimiento de emergencia. La definición de emergencia es que existe cuando una demora en el tratamiento del paciente daría lugar a un aumento significativo de la amenaza para la vida o una parte del cuerpo.

Entre los procedimientos breves y sencillos incluyen:

• Realineación de huesos o articulaciones para reparar un hueso roto o una articulación dislocada
• Biopsia de mama para evaluar un bulto en la mama.
• Broncoscopia para evaluar afecciones pulmonares
• Cirugía dental
• Cardioversión eléctrica para restablecer el ritmo cardíaco normal
• Endoscopia para problemas gastrointestinales
• Punción lumbar para detectar enfermedad neurológica
• Cirugía menor del pie o de la piel.

Agentes farmacológicos para sedación en procedimientos:

Existen muchas variaciones en las combinaciones de agentes farmacológicos descritas en la literatura y muchas formas diferentes de administrar los agentes farmacológicos. Los agentes más comunes se describen junto con las vías y dosis para las que hay más evidencia de respaldo.

Una vez seleccionados los medicamentos apropiados para las necesidades del paciente, las dosis de los agentes farmacológicos deben adaptarse al paciente individual, al igual que la velocidad de administración (titulación). Se debe tener mucho cuidado al administrar sedantes debido a:

1. Tiempo de inicio lento y variable
2. Variabilidad entre pacientes en la dosis requerida
3. Acción sinérgica entre medicamentos

El agente ideal es de acción corta con mínima depresión respiratoria o hemodinámica.

La ketamina ofrece el mayor perfil de seguridad en general, pero se recomienda precaución en ancianos o pacientes con enfermedad cardiovascular conocida debido al aumento simpático.

El propofol se utiliza a menudo para procedimientos ortopédicos debido a la relajación muscular, pero puede causar depresión respiratoria e hipotensión.

El etomidato se utiliza con menos frecuencia que otros agentes; causa mioclono que no es deseable para la reducción ortopédica.

Ketamina

• Antagonista no competitivo del receptor NMDA que produjo un estado disociativo
• Sedación, analgesia y amnesia
• Es seguro de usar en niños sometidos a sedación y analgesia procedimental.
• Mantiene el tono de las vías respiratorias superiores, los reflejos protectores y la respiración espontánea.
• Hay poca evidencia que apoye la prevención del fenómeno de emergencia, se puede tratar previamente con midazolam 0,05 mg/kg (2-4 mg para la mayoría de los adultos)
• Versed (Midazolam) se puede utilizar posteriormente si se produce una reacción de emergencia.
• 1-2 mg/kg IV, seguido de 0,5-1 mg/kg IV según sea necesario
• 4-5 mg/kg IM → repetir 2-4 mg/kg IM después de 10 minutos si la primera dosis no tiene éxito
• Duración 10 a 20 minutos

La ketamina es una droga única en la práctica de la sedación porque provoca un estado disociativo que no se ajusta a las definiciones estándar de sedación mencionadas anteriormente. La sedación disociativa se define como "un estado cataléptico similar al trance caracterizado por analgesia profunda y amnesia, con retención de los reflejos protectores de las vías respiratorias, respiraciones espontáneas y estabilidad cardiopulmonar".

Propofol:

• Potencia los receptores GABA, agente hipnótico sedante sin propiedades analgésicas.
• Inicio rápido <1 min, duración corta <10 min, potencia predecible dependiente de la dosis
• 0,5-1 mg/kg IV durante 3-5 minutos, repetir 0,5 mg/kg cada 3-5 minutos según sea necesario
• Puede causar depresión respiratoria relacionada con la dosis, hipotensión y disminución del gasto cardíaco; sin embargo, rara vez conduce a una intubación no planificada, observación prolongada o complicaciones que requieran ingreso.
• Puede causar efectos simpaticomiméticos, como taquicardia, hipertensión y aumento del gasto cardíaco, y se debe tener precaución en pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada.

Fentanilo:  

• Propiedades: Es un opioide sintético con una potencia de 72 a 125 veces la de la morfina.
• Inicio de efecto: comienza rápidamente (2 a 3 minutos) y dura entre 30 y 60 minutos.
• Usos: analgesia y sedación.
• Administración: Es mejor administrarlo unos minutos antes de la sedación para maximizar el efecto analgésico.
• Dosis de no más de 0,5 - 1 mcg/kg con otros agentes sedantes. Si necesita dosis repetidas: 0.5 -1.0μg/kg cada 2 minutos.
• Efectos secundarios: depresión respiratoria potenciada por sedantes (p. ej. propofol). Los pacientes con enfermedad renal o hepática y los ancianos pueden experimentar efectos más profundos  o  prolongados.

Fentanilo / Midazolam

• Dosis inicial de fentanilo: 0,5-1 mcg/kg
• Continúe con 1-2 mg de midazolam.
• Diseñado para sedación moderada.
• Demasiado profundo cuando cesa el estímulo doloroso el paciente puede volverse apneico
• Es posible la combinación de otros opioides con benzodiazepinas como el lorazepam.
• Duración 30min.

Fentanilo / Etomidato:

• Similar al fentanilo/midazolam, pero mejor porque su duración de acción es más corta
• Una alternativa al propofol para la sedación breve
• Por ejemplo, reducción de hombro/cadera, cardioversión.
• Puede causar mioclonías y ocasionalmente supresión suprarrenal.
• Dosis inicial de fentanilo: 0,5-1 mcg/kg
• Etomidato 0,15 mg/kg (8-10 mg en promedio)
• Duración: 6 min.

Brevital (Metohexital)/ Fentanilo:

• Suprime el centro activador reticular en el tronco encefálico y la corteza cerebral, lo que provoca sedación.
• Sedación y amnesia, sin analgesia.
• Dosis inicial de fentanilo: 0,5-1 mcg/kg
• Dosis inicial 0,75 a 1 mg/kg IV
• Se pueden administrar dosis repetidas de 0,5 mg/kg IV cada dos minutos.
• Inicio inmediato, duración <10 minutos.

Propofol / Ketamina ( Ketofol ):

• Mezcla 1:1 de ketamina y propofol
• Seguro en niños y adultos sometidos a sedación y anestesia para procedimientos.
• Se teorizó que los perfiles de efectos secundarios se contrarrestan entre sí.
• La hipotensión y la depresión respiratoria asociadas al propofol pueden reducirse teóricamente con aumentos de la noradrenalina circulante inducidos por ketamina.
• Las náuseas y las reacciones de emergencia asociadas a la ketamina se reducen teóricamente gracias a las propiedades antieméticas y ansiolíticas del propofol.
• Un estudio de pacientes pediátricos encontró que los tiempos totales de sedación del paciente eran más cortos (3 minutos) con el régimen combinado de ketamina y propofol en comparación con la ketamina sola.
• Dosis: 0,5 mg/kg de propofol con 0,5 mg/kg de ketamina (pueden mezclarse en la misma jeringa o administrarse por separado)

Dexmedetomidina:

• Dosis de carga de 1 mcg/kg seguida de una dosis de mantenimiento de 0,2-1 mcg/kg/h
• Los efectos secundarios incluyen bradicardia e hipotensión.
• Evitar en pacientes con bloqueos cardíacos.
• Puede ser necesario complementar con 1-2 mg de midazolam.

Etomidato:

• Dosis única de 0,1 mg/kg
• Máximo: 10 mg
• Depresión respiratoria mínima pero disminución de la presión arterial y la frecuencia cardíaca (agonismo alfa2)

Midazolam:

• Propiedades: Benzodiazepina de acción corta metabolizada en el hígado, comúnmente utilizada para la sedación, también es un potente amnésico.
• Usos: Sedación y amnesia.
• Dosis: 0,5mg, repetir después de 2 - 5 minutos (máx. única de 2,5mg)
• Inicio de acción: 1 - 2 minutos
• Administración: Puede administrarse por vía oral, bucal o como infusión intravenosa.
• Niños: El midazolam no está autorizado para su uso en niños menores de 6 meses ni para la sedación por vía oral o bucal en niños. Actualmente, no existe ninguna autorización de comercialización en el Reino Unido para el uso oral o intranasal de midazolam en la sedación.
• Efectos secundarios: depresión respiratoria, hipotensión, desinhibición paradójica y agitación a dosis bajas en niños. Se acumula en el tejido adiposo, lo que puede prolongar significativamente la sedación. Los ancianos, los obesos y los pacientes con enfermedad hepática o renal corren el riesgo de sufrir sedación prolongada.

Antídotos (Agentes de reversión):

Flumazenil:

• Propiedades: Antagonista competitivo de los receptores centrales de benzodiazepinas
• Uso: Reversión de la depresión respiratoria tras el uso de benzodiazepinas.
• Administración: 100-200 mcg durante 15 segundos, cada minuto. Dosis máxima 1 mg (adultos), actúa entre 30 y 60 segundos.
• Efectos secundarios: Usar con precaución en pacientes que toman benzodiazepinas a largo plazo. Hipertensión, arritmias y vómitos.

Naloxona:

• Propiedades: Antagonista competitivo de los receptores opiáceos
• Uso: Reversión de la depresión respiratoria secundaria a la administración de opioides
• Administración: Adultos: 100-200 mcg cada 1-2 minutos; Niños de 11 meses a 11 años 1-10 mcg/kg (máximo 200 mcg por dosis, dosis máxima total 2 mg); Niños de 12 a 17 años: 100 a 200 mcg cada 1 a 2 minutos (dosis máxima de 2 mg). Actúa en 2 minutos y dura aproximadamente 20 minutos. Ajustar la dosis para revertir la depresión respiratoria sin revertir la analgesia.
• Efectos secundarios: Precipitación de la abstinencia en el uso crónico de opiáceos. Arritmias, náuseas y vómitos.

Contraindicaciones:

En determinadas condiciones y contextos, el PSA no es apropiado.

1. Habilidades del operador (capacitación). Si la persona que realiza la sedación no tiene las habilidades necesarias para asegurar una vía aérea inestable, desde la intubación hasta la cricotirotomía, la PSA no es una opción.
2. No se dispone de equipos adecuados de monitorización y reanimación.
3. Necesidades del paciente. Si el paciente requiere algo más que un procedimiento breve y doloroso (por ejemplo, una cirugía), la anestesia general en un quirófano puede ser más adecuada.
4. Condiciones del paciente. Los pacientes con una puntuación de riesgo ASA alta pueden estar más seguros con los servicios de un anestesista calificado. En particular, el PSA está contraindicado en pacientes con una clasificación ASA de clase II inestable o clase IV y superior (a menos que requieran una intervención inmediata, como en el caso de la conversión de una taquicardia ventricular).
5. Alergias o hipersensibilidad del paciente a los medicamentos utilizados para fines de PSA
6. Alto riesgo de aspiración (p. ej., intoxicación alcohólica aguda). Nota: en relación con los tiempos de ayuno antes de la sedación para procedimientos, es posible hacer referencia a las pautas utilizadas para la anestesia general que recomiendan un tiempo de 2 horas para líquidos claros (estos líquidos no deben incluir alcohol) y 6 horas para todo lo demás. Los bebés pueden ingerir leche materna hasta 4 horas antes del procedimiento. Puede ser necesario un tiempo de ayuno adicional (8 o más horas) en casos de ingesta de alimentos fritos, alimentos grasos o carne por parte del paciente.

La sedación es un proceso continuo y el paciente puede pasar fácilmente a un estado más profundo. Por este motivo, el médico que realiza la APE debe estar preparado para tratar a un paciente con al menos un nivel de sedación mayor que el previsto. Para ello, el médico debe ser capaz de reconocer el nivel de sedación y comprender el riesgo cardiopulmonar creciente asociado con una sedación más profunda.

La Sociedad Americana de Anestesiólogos define el continuo de la sedación de la siguiente manera

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	Sedación Mínima	Sedación Moderada	Sedación Profunda	Anestesia General
Sensibilidad	es un estado inducido por fármacos durante el cual los pacientes responden normalmente a las órdenes verbales.	es una depresión de la conciencia inducida por fármacos durante la cual los pacientes responden de manera intencionada (no reflejo) a órdenes verbales, ya sea solas o acompañadas de una ligera estimulación táctil.	es una depresión de la conciencia inducida por fármacos durante la cual los pacientes no pueden excitarse fácilmente, pero responden de manera intencionada (no reflejo) después de una estimulación repetida o dolorosa	Indespertable, incluso ante estímulos dolorosos
Vías respiratorias	Aunque la función cognitiva y la coordinación física pueden verse afectadas, los reflejos de las vías respiratorias y los trastornos ventilatorios y cardiovasculares	No requiere intervención	Puede ser necesaria una intervención	A menudo se requiere intervención
Ventilación	Las funciones no se ven afectadas.	Adecuado	Puede ser inadecuado	Con frecuencia inadecuado
Función cardiovascular	Inafectado	Generalmente mantenido	Generalmente mantenido	Puede verse afectado

Evaluación del paciente para PSA:

1. Utilizar a nemotecnia: A.M.A.H.E
   1.  Alergias
   2.  Medicación
   3.  Alimentos: Última comida/bebida
   4.  Historial médico anterior
   5.  Eventos
2. Examen: examen físico habitual específico para las vías respiratorias, p. ej., MEMON:
   1. Mire: Observación (traumatismo facial, incisivos grandes, barba/bigote, lengua grande)
   2. Evaluación de la regla 3-3-2 (3 dedos al abrir la boca, 3 dedos entre el mentón y el hioides, 2 dedos entre el hioides y el cartílago tiroides)
   3. Mallampati1
   4. Obstrucción: presencia de cualquier cosa que cause obstrucción
   5. Movilidad del cuello
3. Clasificación ASA 2
4. Consentimiento informado
5. Tenga cuidado en los siguientes casos:
   • Estado de ayuno; alimentos <6 horas, líquidos <2 horas
   • Cualquier hallazgo positivo de MEMON
   • Puntuación de escala Mallampati 3 o 4
   • Paciente con ASA 4/5 puede no ser apto para sedación en urgencias
   • Obesos, ancianos, niños

Referente al ayuno, la ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos), recomienda:

...

Material ingerido	Periodo mínimo de ayuno †
Líquidos claros ‡	2 horas
Leche materna	4 horas
Fórmula infantil	6 horas
Leche no humana §	6 horas
(Comida ligera)	6 horas

(Una comida ligera generalmente consiste en tostadas y líquidos claros. Las comidas que incluyen alimentos fritos o grasosos o carne pueden prolongar el tiempo de vaciado gástrico. Tanto la cantidad como el tipo de alimentos ingeridos deben tenerse en cuenta al determinar un período de ayuno adecuado).

∗ Estas recomendaciones se aplican a pacientes sanas que se someten a procedimientos electivos. No están destinadas a mujeres en trabajo de parto. Seguir las pautas no garantiza que se haya producido un vaciamiento gástrico completo.

† Los períodos de ayuno se aplican a todas las edades.

‡ Algunos ejemplos de líquidos claros incluyen agua, jugos de frutas sin pulpa, bebidas carbonatadas, té claro y café negro.

§ Dado que la leche no humana es similar a los sólidos en cuanto al tiempo de vaciamiento gástrico, se debe considerar la cantidad ingerida al determinar un período de ayuno apropiado.

Preparación del procedimiento:

Es obligatoria una preparación meticulosa para el PSA y es mejor practicarla de antemano en un entorno de simulación.

Se deben seguir los procedimientos estándar de la lista de verificación operatoria; recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es útil. El informe de seguridad debe incluir:

1. Verificar identidad, procedimiento y consentimiento.
2. Revise las alergias.
3. Establecer y verificar las funciones del equipo sanitario
4. Plan previsto, incluida la profundidad y duración previstas de la sedación, así como la determinación de cuándo puede comenzar el procedimiento.
5. Confirmación del lado correcto del paciente (cuando corresponda), marcar el sitio/lado.
6. Compruebe que los medicamentos necesarios estén disponibles. Esto puede incluir medicamentos de reversión (p. ej., opioides/naloxona, benzodiazepinas/flumazenil) y "agentes/adyuvantes", ya que algunos medicamentos para procedimientos carecen de agentes de reversión pero tienen adyuvantes de reversión (p. ej., propofol/mascarilla con bolsa).
7. Verifique los dispositivos de monitoreo: ECG, SaO2, EtCO2 (preferible si está disponible ya que es más sensible a la hipoventilación que SaO2) y revise los posibles errores de los dispositivos (por ejemplo, SaO2 puede caer durante el inflado automático del manguito de presión arterial por oclusión del flujo arterial), confirmación de que se han realizado las comprobaciones del equipo (por ejemplo, el funcionamiento de la succión)
8. Confirmación de la ubicación de los dispositivos de rescate y los medicamentos
9. Problemas previstos
10. Evaluar dificultades/anomalías de las vías respiratorias (por ejemplo, puntuación de Mallimpati).
11. Asegúrese de que haya una oxigenación y ventilación adecuadas en todo momento. Considere el uso de una cánula nasal de alto flujo con PEEP y una mascarilla con bolsa-válvula según sea necesario. Controle de cerca la saturación de oxígeno y la ventilación.
12. Si aún no está instalado, establezca un acceso vascular con líquido circulante.
13. Los pacientes que usan lentes de contacto deben quitárselas (especialmente si usan óxido nitroso).
14. Confirmar individualmente los roles y la preparación de los miembros del equipo.
15. Mostrar las imágenes necesarias.
16. Algunos pacientes experimentarán reacciones de emergencia a causa de la sedación y analgesia con ketamina. Estas incluyen alucinaciones, vocalizaciones y pueden tener manifestaciones físicas. Trate las reacciones de emergencia solo si ocurren y se mantienen:
17. En adultos: Midazolam 1-2 mg IV/IO/IM cada 2-3 minutos según sea necesario.
18. En niños: Midazolam 0,1-1 mg/kg IV/IO/IM cada 2-3 minutos según sea necesario
19. Al finalizar el procedimiento, mientras el paciente se recupera, confirme la confirmación de cada miembro del equipo de que su función demuestra estabilidad antes de abandonar la sala de procedimientos.

Monitorización antes y después del procedimiento:

Se debe continuar con el control completo después del procedimiento (con las mismas instalaciones disponibles, incluido el personal) hasta que el paciente recupere la conciencia. El control debe incluir:

1. ECG de 3 derivaciones,
2. Saturación de oxígeno,
3. Capnografía continua,
4. Presión arterial no invasiva

Es probable que los agentes de reversión Flumazenil® y Naloxone® tengan una vida media más corta que sus respectivos agonistas benzodiazepínicos u opiáceos; por lo tanto, los pacientes que han requerido un agente de reversión deben ser monitoreados durante un período más largo después de la sedación que aquellos que no reciben un agente de reversión.

Observaciones y recomendaciones de enfermería:

1. Antes de iniciar el procedimiento en algunos casos, es posible que necesite pruebas para comprobar su salud antes del procedimiento. Estas pueden incluir: Análisis de sangre básico, para detectar anemia e infecciones, Radiografía de tórax para ver el corazón y los pulmones. ECG o EKG para comprobar el ritmo cardíaco
2. Una sedación segura requiere una consideración cuidadosa de los factores del paciente (por ejemplo, edad, ayuno, comorbilidades, posibles riesgos para las vías respiratorias), el momento del procedimiento, la naturaleza del procedimiento y el funcionamiento general del servicio de urgencias. Los médicos de urgencias de alto nivel son los más indicados para proporcionar una opinión experta y un liderazgo en lo que respecta a las decisiones relacionadas con la sedación para procedimientos de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias.
3. Una sedación eficaz para procedimientos requiere:
   • Analgesia: el dolor que experimente el paciente debe tratarse con analgésicos en lugar de sedación. El dolor debe evaluarse y controlarse antes de comenzar la sedación utilizando los principios de la escala de dolor de la OMS y debe considerarse la necesidad de un alivio continuo del dolor después del procedimiento.
   • Ansiolisis: los métodos no farmacológicos para reducir la ansiedad suelen ser los más eficaces e incluyen la consideración del entorno y la comodidad del paciente. El entorno es especialmente importante para los niños y los pacientes con demencia o dificultades de aprendizaje. Los miembros de la familia suelen proporcionar un apoyo y una distracción inestimables. La mayoría de los procedimientos dolorosos se realizan mejor con el paciente en decúbito supino.
   • Amnesia: un cierto grado de amnesia minimizará los recuerdos desagradables asociados con el procedimiento.
4. En la mayoría de las circunstancias, se requiere una combinación de analgésicos y sedantes de acción corta, ya que el único agente farmacológico que tiene el potencial de proporcionar analgesia, sedación, ansiolisis y amnesia es la ketamina.
5. Los efectos secundarios no suelen ser graves y suelen desaparecer poco después del procedimiento. Por lo tanto el personal de enfermería debe cpntrolar posibles efectos secundarios:
   • Cambios en la frecuencia cardíaca y la presión arterial (poco frecuente)
   • Disminución de la frecuencia respiratoria
   • Dolor de cabeza
   • Inhalación del contenido del estómago hacia los pulmones (poco frecuente)
   • Náuseas y vómitos
   • Recuerdo desagradable de la experiencia
6. Se puede considerar el uso de ketamina si existe un alto riesgo de aspiración, dado que la ketamina no compromete los reflejos protectores de las vías respiratorias
7. En pacientes ancianos: Al realizar una sedación para procedimientos en pacientes ancianos, se debe tener el debido cuidado en relación con la elección de los fármacos, la dosis y las interacciones (analgésicos, sedantes y medicamentos habituales del paciente), así como la necesidad de tener en cuenta el tiempo de inicio de acción, a menudo tardío, de los agentes sedantes en este grupo. En general, se recomiendan velocidades de administración más lentas y dosis repetidas a intervalos menos frecuentes; por ejemplo, reducir a la mitad la dosis de propofol parece seguro y eficaz.
8. Este grupo de pacientes tiene muchas más probabilidades de tener comorbilidades que afectan sus reservas funcionales respiratorias y cardiovasculares y estos factores, así como la medicación habitual del paciente, deben tenerse en cuenta durante la toma de decisiones sobre la PS; especialmente cuando se considera la suplementación de líquidos y oxígeno.
9. En embarazo: La sedación para procedimientos en pacientes embarazadas, especialmente en el segundo y tercer trimestre, debe considerarse de alto riesgo y requiere la participación temprana de un tomador de decisiones clínicas de alto nivel.
10. Las consideraciones incluyen la posición, la oxigenación, el control fetal y la medicación previa al procedimiento. A fines del segundo y tercer trimestre, colocar a la paciente sobre su lado izquierdo reducirá el riesgo de hipotensión e hipoxemia fetal (el desplazamiento lateral izquierdo del útero puede
11. Se debe proporcionar oxigenación. Se debe considerar la administración previa al procedimiento de antiácidos y antieméticos como metoclopramida.
12. El PSA puede causar varias complicaciones, entre ellas, reacciones alérgicas, sedación excesiva, depresión respiratoria y efectos hemodinámicos.
13. Los criterios mínimos de alta:
    • Los signos vitales volvieron a la línea base (sin necesidad de oxígeno adicional)
    • Alerta y orientado (capaz de hablar y sentarse)
    • Capaz de tolerar líquidos orales
    • Analgesia adecuada
    • Náuseas nulas o mínimas
    • Han transcurrido 2 horas desde el uso del agente de reversión**
    • Atención adecuada disponible en el hogar
    • En el caso de un paciente de una población especial, como un paciente muy joven o con discapacidad mental, su respuesta debería ser aproximadamente tan sensible como antes de la sedación>
14. Los efectos secundarios, como el dolor de cabeza y las náuseas, suelen desaparecer rápidamente. por lo cual en 1 ó 2 horas podrá regresar a casa. Según el tipo de procedimiento al que se haya sometido, es posible que deba tomar analgésicos.
15. Generalmente, puede volver a una dieta normal y a la mayoría de sus actividades habituales poco después del procedimiento. Pero no conduzca ni tome decisiones importantes durante al menos 24 horas. Asegúrese de seguir todas las instrucciones de cuidados posteriores.