Episiorrafia y reparación de desgarros perineales

Definición:

La episiorrafia es una intervención mínimamente invasiva que consiste en la sutura de la herida quirúrgica llamada episiotomía, los desgarros y alteraciones de la integridad cutánea en la zona perianal de la mujer, que se producen durante el parto. Se realiza suturando las caras internas de los labios mayores para conseguir su reparación y la disminución de secuelas tras el parto.

Reparación de episotomia y desgarros obstétricos

Suturas recomendadas para el tratamiento quirúrgico de las reparaciones de laceraciones obstétricas
Grado de laceración	Capa de reparación	Tipo de sutura
Primer grado	Piel perineal	Pegamento quirúrgico si es hemostático
	Epitelio vaginal	Poliglactina o poliglecaprona 2-0 o 3-0
Segundo grado	Fascia rectovaginal	Poliglactina 2-0 o 3-0
	Cuerpo perineal
	Epitelio vaginal
Tercer grado	Esfínter anal interno	3-0 poliglactina o polidioxanona
	Esfínter anal externo	Poliglactina 2-0 o poliglactina 3-0 o polidioxanona
Cuarto grado	Anorectal	Poliglactina o poliglecaprona 3-0 o 4-0

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	Ubicación, manejo y pronostico de desgarros obstétricos
	Cervicales	Vaginales	Vulvares	Perineales
Definición	Desgarro entre el istmo y cuello cervical	Perdida de integridad de pared vaginal	Involucra labios menores, mayores y vulva	Conección de desgarro vulvar o vaginal con región anal
Pronostico	Malo	Malo	Bueno	Malo
Etiologia	Macrosomía + uso de fórceps	Hiperdistención vaginal, descenso rápido y fórceps	Episiotomía y macrosomía	Episiotomía, primípara, macrosomía
Clinica	Hemorragia rojo brillante de difícil localización	Sangrado rojo vinoso + Útero de buen tono	Sangrado rojo brillante de fácil localización	Dolor o sangrado transanal
Dx	Especuloscopia	Especuloscopía	Visualización directa	US endoanal
TTx.	Sutura bajo sedación + cefalosporina	Sutura bajo sedación ´cefalosporina	Puntos simples de sutura + Cefalosporina	Sutura absorbible + Laxante + Metronidazol
Complicaciones	Shock hipovolémico	Fistula vaginal	Hematoma vulvar	Incontinencia fecal

Desgarro Grado I                           Desgarro Grado II

Mucosa vaginal                                            Musculo perineal

Desgarro Grado III                           Desgarro Grado IV

Esfínter anal                                                          Recto

Material:

• Material de sutura sintético reabsorbible: ácido poliglicólico (O y 2/0-3/0). De absorción normal o rápida.
• Portaagujas.
• Pinzas de disección (con dientes y sin dientes).
• Tijeras para cortar hilos.
• Gasas estériles.
• Foco lun1inoso.
• Compresas quirúrgicas.
• Clorhexidina al 0,05 °/4-,.
• Anestésico local si se precisa.
• Jeringa de 5 ml (anestésico local).
• Agujas: de cargar e intramuscular.

Técnica y procedimientos:

1. Preparación:
   • No es conveniente suturar hasta producirse el alumbramiento tanto para que el sangrado no dificulte la visión como en caso de que sea necesario realizar una revisión de la cavidad.
   • Cambiar de guantes tras el alumbramiento.
   • Si se observan vasos pulsátiles, pinzarlos mientras se prepara la sutura (ligadura o punto en cruz).
   • Antes de comenzar la técnica revisar el cuello uterino y el canal blando del parto.
   • Es necesario comprobar que la analgesia sea eficaz.
   • Proporcionar una luminosidad adecuada durante la realización de la técnica, esto permite una visión general de cómo afrontar de mejor manera la herida.
   • Cubrir el ano con una compresa o gasa estéril para evitar la contaminación del material y de la herida.
   • Introducir en la vagina una compresa estéril (referenciada para evitar olvidos). para evitar que la sangre que sale del útero impida visualizar la sutura, ocluyendo el campo de observación.
   • Antes de su inicio debe verificarse nuevamente el bloqueo anestésico.
2. Sutura por planos:
   1. Primero: se inicia la sutura de la mucosa vaginal con Catgut crómico de 0 o 00 por detrás del ángulo o vértice vaginal con sutura continua.
   2. Segundo: se procede a la reconstrucción de la capa muscular del periné. puntos sueltos. 0/00.
   3. Tercero: se termina la episiorrafia con sutura continua subdérmica o con puntos superficiales separados que unan simultáneamente la fascia superficial y la piel
3. Sutura continua: presenta menor dolor a corto plazo y mayor satisfacción de las mujeres a los 3 meses. Está indicada especialmente en los desgarros de grado 11 (en este caso, si la piel está bien aproximada después de la sutura del plano muscular, no es necesario suturarla; si la piel requiere aproximación, se recomienda realizarla con una técnica intradérmica continua).
4. La sutura debe ser cuidadosa, pero rápida, para evitar la pérdida innecesaria de sangre.
5. La reparación debe efectuarse con material sintético reabsorbible, nº O en vagina y músculo profundo del periné, 2/0 en músculo superficial y nº 2/0 - 3/0 en piel.
6. Comenzar la sutura por la vagina (desde el ángulo interno con sutura continua), después se realiza la sutura profunda del periné; continuar con el músculo superficial y finalmente la sutura cutánea (de abajo a arriba, finalizando en horquilla vulvar).
7. Realizar un tacto rectal para comprobar la integridad de mucosa rectal y que no se haya insertado la sutura accidentalmente en ella.

Reparación perineal según la técnica de sutura continua. 

Reparación de desgarro de esfínter

Cuidados de enfermería:

1. Inspeccionar diariamente la episiotomía/desgarro durante el ingreso hospitalario.
2. Lavar con suero fisiológico.
3. Si hay edema, aplicar frío local las primeras horas.
4. Administrar analgesia pautada si se precisa.
5. Durante la lactancia materna evitar la utilización de antisépticos yodados (de elección clorhexidina).
6. En casos de dehiscencia de la sutura, si transcurren menos de 6 h tras el parto, se procede al cierre primario. Si han transcurrido más de 6 h hay que esperar al cierre por segunda intención.
7. No es necesaria la profilaxis antibiótica de rutina.

Observaciones y recomendaciones de enfermería:

1. Se recomienda la utilización de material sintético de absorción normal (la evidencia científica disponible parece relacionar el uso de material de absorción rápida con mayores tasas de dehiscencia).
2. La mejor técnica para la reparación del periné sería aquella que requiriera menos tiempo en su ejecución, menos consumo de material en la realización, que generara menos dolor a corto y largo plazo, que permitiera un reinicio de las relaciones sexuales de forma más precoz y con menos dolor y que provocara menos necesidad de retirada del material de sutura y menos incidencia de resuturas.
3. Tanto la sutura interrumpida como la continua para la reparación perineal tras una episiotomía o desgarro perineal han demostrado tener similares resultados en cuanto a la cuantificación del dolor a corto y a largo plazo y en cuanto a la repercusión sobre la actividad sexual de la paciente, no difiriendo en el reinicio de las relaciones sexuales ni en la tasa de dispareunia experimentada.
4. Aunque ninguna técnica parece mejor que la otra, la sutura continua en la reparación de los músculos perineales está asociada con un menor dolor e incomodidad a corto plazo y cuenta con con un mayor grado de satisfacción de las mujeres a los 3 meses.
5. Los profesionales de enfermería deberían estar familiarizados con la realización de ambos tipos de suturas, continua e interrumpida, y tener la habilidad quirúrgica necesaria para realizar cualquiera de ellas.