Ulceras Por Presion - UPP

Introducción:

Las úlceras por presión (UPP) constituyen un grave problema social y un reto terapéutico para el médico y la enfermera que están directamente implicados en el cuidado del paciente. Las UPP, también conocidas como escaras, provocan sobrecarga de los servicios de salud y aumentan el gasto sanitario, además de disminuir considerablemente la calidad de vida de las personas que las padecen. Son tantos los factores que hay que valorar en las causas quelas provocan y tan abundantes y contradictorios los procedimientos empleados para su tratamiento, que originan una situación de malestar y desconcierto tanto para el paciente como para la enfermera que le cuida. La incidencia de UPP es muy elevada, tanto en el ámbito hospitalario como en pacientes inmovilizados en su domicilio, por lo que es muy importante la educación sanitaria de la población para promover su prevención.

Objetivos:

1. Llevar a cabo la valoración integral de un paciente con úlceras por presión (UPP).
2. Identificar los factores de riesgo que influyen en la aparición de UPP.
3. Planificar cuidados enfermeros en pacientes susceptibles de desarrollar UPP.
4. Diferenciar entre los distintos tipos de UPP.
5. Identificar problemas y planificar cuidados enfermeros en pacientes con UPP.
6. Elaborar una guía de educación sanitaria para el paciente y la familia que recoja las recomendaciones y ejecución de los cuidados.
7. Describir las condiciones de alta de un paciente con UPP desde un punto de vista enfermero. 

Concepto:

La UPP es una lesión de la piel de origen isquémico originada como consecuencia de una presión mantenida y prolongada en la zona. Se caracteriza por la pérdida de integridad de los tejidos, con nula o escasa tendencia a la cicatrización. Existen numerosos factores internos y externos que contribuyen a esta destrucción tisular, determinando la predisposición de ciertas personas a padecerlas. Además, hay ciertas zonas (el sacro, las caderas y los talones) donde aparecen con mayor frecuencia.

Etiopatogenia:

La UPP es la consecuencia de una presión externa que origina un problema vascular al provocar una alteración del riego sanguíneo de la zona comprimida.

La presión continua en una zona provoca isquemia local transitoria que si permanece un tiempo prolongado puede originar zonas de hipoxia y trastornos vasculares y celulares que pueden inducir a mortificación o necrosis celular local. Se observan en pacientes comatosos, encamados, neurológicos, parapléjicos, etc. También aparecen en pacientes sometidos a sondajes (sonda nasogástrica, vesical y tubos endotraqueales) por la presión prolongada. Normalmente estos pacientes, además de la presión, están sometidos a la fricción (arrastre del paciente, roces, etc.) y a fuerzas de cizallamiento (sacro y talones por desplazamiento en la cama).

Es indiscutible que en la formación de una UPP intervienen como favorecedores otros factores, si se unen con el proceso de presión continuada. Estos factores de riesgo se agrupan en factores externos e internos

Clasificación de las UPP:

Se clasifican en cuatro grados, de acuerdo con la profundidad y características que presentan

A.  Grado I: 

No hay disrupción de la piel o pérdida visible de tejido se ve afectada la capa más superficial de la piel (epidermis). Se acompaña la lesión de dolor intenso y se caracteriza por una mácula eritematosa, delimitada y de color rojo brillante, aumento de Tº o endurecida. Es un eritema reversible en el que, al retirar la presión, la piel recupera su aspecto normal. Es difícil observarlas en personas de piel oscura, encontrando como signos de alarma edemas, induración, calor local y decoloración.

B. Grado II: 

la lesión afecta a la epidermis y dermis superficial. La úlcera se caracteriza porque la zona eritematosa puede acompañarse de edema, vesícula y ampollas. El enrojecimiento persiste tras desaparecer la presión, no recuperando la piel su aspecto original. Se acompaña de dolor importante en la zona de lesión.

C.Grado III: 

el daño tisular en esta úlcera abarca incluso el tejido subcutáneo. Se presenta en forma de escara necrótica, gruesa y de color negruzco. Puede no existir dolor al estar afectados tejidos más profundos. Respeta la fascia.

D. Grado IV: 

destrucción total del espesor de la piel, extendiéndose la lesión hasta la fascia, el músculo, hueso, etc. Muestran un aspecto de necrosis total, de color negro y pueden complicarse con infecciones graves (osteomielitis, artritis séptica, etc.) que pueden originar sepsis generalizada en el paciente. No existe dolor, pudiendo aparecer incluso insensibilidad de la zona.

Clasificación de colores de las lesiones:

Es una clasificación alternativa y rápida, permite una evaluación continua a priori y se basa en una simple observación e inspección:

1. Lesión amarilla: tiene un tejido amarillento desvitalizado llamado esfacelo , formado por un conjunto de exudados , leucocitos , bacterias y células de excreción en cantidades variables.
2. Lesión verde: indica la presencia de infección que puede extenderse a tejidos profundos, provocando celulitis, fascitis necrotizante y bacteriemia con alto riesgo de mortalidad.
3. Lesión roja: indica la presencia de tejido de granulación que, si es el resultado de una cicatrización normal, es húmedo y rojo brillante / rosa oscuro, signo de vascularización efectiva.
4. Lesión negra: indica la presencia de tejido necrótico (muerto) y seco, consecuencia de la falta de un aporte adecuado de oxígeno y nutrientes. La falta de hidratación de la zona provoca el engrosamiento del tejido desvitalizado que, adhiriéndose firmemente al lecho de la herida y / o a los márgenes, tensiona los tejidos vecinos y provoca dolor.
5. Lesión rosada: es signo de reepitelización. El nuevo epitelio, con su característico color rosa translúcido, progresa concéntricamente desde los bordes de la lesión hacia el centro.

Causas de las ulceras por presión:

1. Factores extrínsecos:

• Presión: fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad. La presión mantenida y prolognada en una zona provoca lesión en la piel.
• Fármacos: de acción inmunosupresora (corticoides, radioterapia, quimioterapia, etc.), así como los que inducen a la inmovilidad (sedantes).
• Ropa de cama inapropiada: arrugas de las sábanas, pijama áspero o lavado con detergentes abrasivos, colchón que provoque excesiva sudoración o maceración de la zona de apoyo.
• Higiene personal deficiente o contraproducente: uso de jabones irritantes para la piel, alcohol, antisépticos potentes, no secado de los pliegues de la piel, etc.
• Hábitos tóxicos: el alcohol, el tabaco, etc.
• Fricción o roce: fuerza que actúa paralela a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. El paciente sentado que se va resbalando, quedando la piel adherida al propio sillón. También ocurre en el proceso de subirle hacia la cabecera de la cama, sin haber separado totalmente su cuerpo del colchón.
• Deslizamiento: combina los efectos de presión y fricción. Al deslizarse el cuerpo, la piel se arruga formando plieges impidiendo la circulación sanguinea.
• Tiempo de actuación: los cuidados deben ser oportunos e integrales ya que a mayor tiempo de exposición mayor riesgo.

2. Factores Intrínsecos:

• Inmovilidad: es el principal factor de riesgo y es debida a la fatiga, el dolor, etc., o bien impuesta por medidas terapéuticas (escayolas, tracciones, etc.).
• Edad avanzada: que conlleva situaciones de inmovilidad, incontinencia, delgadez, etc., y una piel más fina y con menos fibras colágenas.
• Trastornos nutricionales: por defecto o por exceso.Las UPP pueden estar presentes tanto en estados de deshidratación y delgadez como en estados de obesidad.
• Incontinencia urinaria o fecal: la humedad de la zona provoca maceración y lesión de la piel.
• Enfermedades concurrentes debilitantes: arterioesclerosis, anemia, diabetes, cáncer, shock, infección (con episodios de fiebre).
• Enfermedades neurológicas con déficits sensitivos, motores y psíquicos (parálisis, pérdida de la sensibilidad, confusión, coma, etc.). La localización habitual de las UPP es en zonas de apoyo del cuerpo que coinciden con zonas de máximo relieve óseo, siendo frecuente su aparición en las regiones sacras, la espalda, los talones, etc.

Zonas de prominencia ósea más vulnerables a la aparición de UPP

En primer lugar, la piel se muestra con enrojecimiento y sequedad, posteriormente se desarrolla el eritema y edema en la zona de presión acompañados de vesículas o ampollas (hasta aquí podría ser fácilmente reversible el proceso si se descarga de la presión la zona afectada). Si la lesión evoluciona a niveles más profundos, lo hará en forma de escara, necrosis grasa e incluso se complicará con osteítis y osteomielitis (la limpieza, granulación y epitelización en esta etapa constituye ya un proceso de difícil solución).

Valoración y actuación preventiva:

En la prevención: Existen varias escalas de evolución del riesgo de úlceras por presión. De todas ellas, la más utilizada sin lugar a dudas es la escala de Norton, aunque como se ha comentado anteriormente existen muchos factores que contribuyen significativamente a la aparición de estas lesiones. Esta escala evalúa el riesgo a padecer UPP valorando el estado físico general, el nivel de conciencia, la actividad, el grado de movilidad y el grado de continencia

En esta escala se valoran varios aspectos generales del paciente con una puntuación que oscila de 1 a 4 (1 el mayor deterioro, 4 el menor deterioro).

ESCALA NORTON
Item	Valoración	Puntaje
ESTADO FISICO GENERAL	Bueno	4
	Regular	3
	Malo	2
	Muy Malo	1
ESTADO MENTAL	Alerta	4
	Apática	3
	Confusa	2
	Estuporoso y Comatoso	1
MOVILIDAD	Total	4
	Disminuida	3
	Muy limitada	2
	Inmovil	1
ACTIVIDAD	Ambulante	4
	Camina con ayuda	3
	Sentado	2
	Encamado	1
INCONTINENCIA	Ninguna	4
	Ocasional	3
	Urinaria o Fecal	2
	Urinaria y Fecal	1
RESULTADO =

•  Riesgo minimo   : 15 a 20
•  Riesgo evidente  : 12 a 14
•  Riesgo Alto        :  > 12

ESCALA Braden Bergstrom
Item	Valoración	Puntaje
PERCEPCIÓN SENSORIAL	Completamente limitada	1
	muy limitada	2
	Ligeramente limitada	3
	Sin limitación	4
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD	Constantemente humeda	1
	Húmeda con frecuencia	2
	Ocacionalmente húmeda	3
	Raramente humeda	4
ACTIVIDAD	En cama	1
	En silla	2
	Deambula ocacionalmente	3
	Deambula frecuentemente	4
MOVILIDAD	Completamente inmóvil	1
	Muy limitada	2
	Ligeramente limitada	3
	Sin limitación	4
NUTRICIÓN	Muy pobre	1
	probablemente inadecuada	2
	Adecuada	3
	Excelente	4
RIESGO DE LESIONES CUTANEAS	Problemas	1
	Problemas potencial	2
	Sin problema aparente	3
RESULTADO =

• Riesgo Alto : < 12
• Riesgo Moderado : < 14
• Riesgo Bajo          : < 16

ESCALA EMINA
Item	Valoración	Puntaje
ESTADO MENTAL	Orientado	0
	Desorientado, apático o pasivo	1
	Letárgico o hipercinético	2
	Comatoso	3
MOVILIDAD	Completa	0
	Ligeramente limitada	1
	Limitación importante	2
	Inmóvil	3
HUMEDAD R/A INCONTINENCIA	No	0
	Urinaria o Fecal ocacional	1
	Urinaria o Fecal habitual	2
	Urinaria y Fecal	3
NUTRICION	Correcta	0
	Ocacionalmente incompleta	1
	Incompleta	2
	No ingesta	3
ACTIVIDAD	Deambula	0
	Deambula con ayuda	1
	Siempre necesita ayuda	2
	No deambula	3
RESULTADO =

• Sin riesgo : 0 puntos
• Riesgo bajo : entre 1 y 3
• Riesgo medio: entre 4 y 7
• Riesgo elevado: entre 8 y 15

Medidas preventivas o recuperativas para manejar las ulceras:

1. Cambios posturales como medida terapéutica: realizar movilización constan te del paciente para aliviar la presión sobre una superficie corporal.
2. Uso de superficies de apoyo confortables: uso de colchones y cojines de agua, de aire, camas fluidificadas, etc., así como protección con vendas de algodón de las zonas de riesgo.
3. Tratamiento farmacológico y nutricional: existen en el mercado apósitos transparentes que actúan protegiendo la piel. También la administración de suplementos hiperproteicos para evitar carencias nutricionales.

Cambios posturales

Abordaje de la Ulcera para la curación:

El Tratamiento local debe estar relacionado al mantenimiento y/o recuperación del buen estado general del paciente, vigilar la función renal, complemento de proteínas y vitaminas, aportes de oxigenoterapia y antibioticoterapia, etc.

Desbridamiento o retirada de la escara necrótica en la zona de la lesión: 

la principal dificultad para la epitelización de las úlceras consiste en que el tejido necrótico se quede retenido en la superficie. Es importante la limpieza total del material necrótico de la úlcera para favorecer la aireación y evitar la proliferación bacteriana. Hay varios tipos de desbridamiento:

1. Quirúrgico (o cortante): es el procedimiento de primera elección, siendo el más rápido para la recuperación. Mediante pinzas y tijeras se realiza la retirada de tejido desde el área central, por placas, hasta conseguir un lecho limpio y con buena irrigación. Es una técnica que puede originar dolor y hemorragia. Está indicada en úlceras infectadas y en aquéllas que cierran por segunda intención y debe combinarse con otros métodos de desbridamiento
2. Osmótico: aplicación de agentes desbridantes os móticos que promueven el intercambio entre fluidos de distinta densidad. Los más conocidos son el azúcar, la miel y los gránulos de dextranómero. Es un procedimiento no agresivo para el paciente, por lo que no le provoca dolor.
3. Enzimático o químico: mediante la aplicación de enzimas para ablandar y eliminar el tejido necrótico y favorecer el crecimiento del tejido de granulación. Puede ser una complicación frecuente en este tipo de desbridamiento la lesión de zonas que rodean la úlcera.
4. Autolítico: uso de un apósito húmedo (cura húme da) sobre la zona de lesión, basado en el principio de que el organismo autodigiere el tejido necrótico si se encuentra en ambiente húmedo. Es éste un proceso natural, suave, selectivo, indoloro e inocuo. Los más usados son los hidrogeles, hidrocoloides y poliuretanos. Puede combinarse con el desbridamiento quirúrgico.
5. Mecánico: utiliza el frotamiento y la irrigación de la herida a presión para facilitar la retirada del tejido necrótico. Es un procedimiento traumático y doloroso, ya que a la retirada del apósito, éste se queda seco y adherido a la herida y a las zonas próximas (no recomendado).
6. Reparación quirúrgica o reconstrucción: en pacientes con UPP en estadio III o IV que no responden al tratamiento convencional es preciso recurrir al cierre de la zona de la lesión mediante injertos y colgajos cutáneos de rotación.

Indicaciones del tratamiento quirúrgico de la úlcera por presión
Indicaciones absolutas	Indicaciones relativas
Hemorragia arterial importante. Infección permanenteSepsis o bacteriemias sin otro foco evidente. Osteomielitis con secuestros óseos o periostitis. Comunicación de la úlcera por presión con la articulación de la cadera. Fístulas cutáneas, uretrales o rectales. Desarrollo de amiloidosisMalignización o degeneración de la úlcera por presión;(Úlcera de Marjolin)	Úlcera por presión de grado III y IV, cuya curación pueda prolongarse de 6 a 12 meses. Úlcera por presión en pacientes lesionados medulares y politraumatizados. Úlcera por presión como consecuencia de deformidades esqueléticas. Úlcera por presión en ancianos. Dolor crónico secundario a la úlcera por presión. Pérdida excesiva de proteínas o secreciones por la herida Úlceras por presión recurrentes y extensas. Fracaso del tratamiento conservador.

Manejo Temporal de la Ulcera:

Consiste en la debridación del tejido necrótico y contaminado, resección de bursas y realización de osteotomías cuando sea necesario. En este tiempo quirúrgico es necesario la toma de biopsias y descartar infecciones.

Tratamiento Definitivo:

Este tiempo involucra cirugía reconstructiva y puede realizarse en uno o más tiempos. Los objetivos son lograr una cobertura definitiva, proporcionar tejido blando adecuado en las áreas de presión, prevenir recurrencias, usar un método simple pero efectivo y lograr un mínimo de compromiso funcional y cosmético de la zona dadora.

Los distintos métodos de cobertura son:

1. Cierre directo: Es el método más simple, sin embargo produce tensión sobre la piel, con el subsecuente riesgo de dehiscencia y recidiva de la UPP. Está solo indicado en UPP pequeñas y sin infección.
2. Cierre por 2º intención: Puede ser un proceso lento, con producción de tejidos de mala calidad y con cicatrices retráctiles, por lo que existe un mayor riesgo de recidiva. Está indicado en UPP pequeñas o en pacientes con contraindicación quirúrgica.
3. Injertos de piel y colgajos cutáneos: No proporcionan tejido blando suficiente para cubrir el defecto de las UPP por lo que no alivian la presión ejercida sobre las prominencias óseas. Está indicado en UPP pequeñas, superficiales y sin infección; también en pacientes que hayan sido sometidos a múltiples cirugías y colgajos.
4. Colgajos fasciocutáneos y musculocutáneos: Cada uno tiene distintas características y aplicaciones.

Valoración y criterios técnicos en la curación de una UPP:

El cuidado de las heridas se puede resumir en un proceso de 3 pasos: VALORAR: Valoración del paciente y de la herida; TRATAR: Tratamiento y elección de apósito(s); EVALUAR: Evaluación de la progresión de la herida, y modificación del tratamiento si los resultados no son satisfactorios.

Valoración del paciente y de la herida:

Después de valorar los factores de riesgo, intrínsecos y extrínsecos del paciente que confirman las causas de la UPP, es necesario realizar una valoración de la herida para poder implementar un adecuado plan de cura y cuidados, se procede a:

1. Localización de la herida, tamaño, grado
2. Las características del lecho ulceral (necrosis, granulación, infección)
3. Nivel de exudado (bajo, moderado, alto)
4. Olor (inexistente/presente)
5. Comprobar si existe dolor relacionado con la herida (dolor persistente, dolor puntual)
6. Comprobar si hay signos clínicos de infección (calor, edema, dolor, olor, incremento en la cantidad de exudado, exudado purulento, eritema, tejido de granulación anormal o ausente)
7. Observe el estado de la piel periulceral (normal, edematoso, blanco, con brillo, caliente, enrojecido, seco, escamoso, fino, etc.)

Criterios para el tratamiento de la UPP:

Lo más importante en el cuidado de las heridas es diagnosticar y tratar la causa subyacente de la lesión. Este paso es fundamental para poder crear las condiciones óptimas para la cicatrización.
Durante la valoración inicial de la herida deben considerarse los siguientes parámetros para poder elegir el tratamiento adecuado:

1. Úlceras vasculares - Confirmar la etiología de la lesión, por ejemplo venosa o arterial. Cuando se trata de úlceras con componente arterial se deben extremar las precauciones y revisar frecuentemente la herida por el elevado riesgo de infección. (Referir al especialista).
2. Úlceras de pie diabético - Se deben extremar las precauciones y revisar frecuentemente la herida por el elevado riesgo de infección. (Referir al especialista).
3. Úlceras cavitadas - Elegir un apósito apropiado para las cavidades.
4. Sinus y fístulas - Aclarar causa, tamaño y profundidad (referir al especialista).
5. Úlceras por presión - Aliviar o eliminar la presión para evitar la agravación del daño tisular.
6. Busque la colaboración del paciente: Si es posible, hable con el paciente sobre lo que más le preocupa con respecto a la herida. Ejemplos: Una úlcera de origen venosa se debe tratar con terapia compresiva, mientras que a las úlceras arteriales nunca se debe aplicar una terapia de compresión.

Confundir el tratamiento de las úlceras puede perjudicar seriamente la salud del paciente. En el tratamiento de una úlcera por presión el primer paso consiste en aliviar la presión de la zona afectada, y posteriormente se realiza el cuidado local de la herida. En caso de duda con respecto al tratamiento, siempre se debe pedir la opinión de un especialista o consultar los protocolos de actuación locales.

Guia para el cuidado de las UPP

Seguimiento y Evaluación continua de la UPP:

Iniciado el plan de cuidados de curación de la UPP se debe evaluar y registrar los siguientes parámetros:

1. El tamaño de la herida - ¿La herida progresa hacia la cicatrización?. ¿Se ha logrado por lo menos evitar el deterioro de la lesión?. Para la valoración de la herida, elija un método sencillo que pueda ser utilizado repetidamente por sus compañeros. Por ejemplo, medir el ancho y el largo máximos de la herida.
2. Compruebe si ha habido algún cambio en la composición del tejido de la lesión, y modifique el tratamiento siguiendo la tabla anterior.
3. Utilice un apósito adecuado para controlar el exudado. ¿El nivel de exudado aumenta o disminuye? ¿Hay signos de infección? Utilice un apósito capaz de controlar el exudado y evitar que la lesión se seque.
4. Basándonos en la composición del tejido lesional, ¿resulta necesario cambiar el tipo de apósito utilizado?
5. Si es posible, se debe intentar espaciar los cambios de apósito. Reducir la frecuencia de cambios es una manera de evitar molestias innecesarias a la herida y además mejora la relación coste-eficacia del tratamiento.
6. Verifique el olor de la herida (inexistente o presente) - un cambio en el olor de la herida podría indicar una necrosis o una infección.
7. Compruebe si existe dolor relacionado con la herida (persistente o puntual) y en caso afirmativo tome medidas para aliviar el dolor - para este fin se puede utilizar medicamentos o apósitos que minimicen el dolor experimentado por el paciente.
8. Compruebe si hay signos clínicos de infección (calor, edema, dolor, olor, incremento de exudado, exudado purulento, eritema, tejido de granulación anormal o ausente). ¿Se necesita un apósito antibacteriano? Referir al especialista para decidir si se precisa un apósito antibacteriano y/o terapia antibiótico sistémico.
9. Observe el estado de la piel periulceral (normal, edematoso, blanco, con brillo, caliente, enrojecido, seco, escamado, fino, etc.). Utilice protectores cutáneos, como las cremas "barrera", para aportar una protección adicional a la piel frente al exudado y al adhesivo de los apósitos.
10. A la hora de utilizar un producto, siempre se deben consultar las instrucciones de uso del fabricante.

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PARÁMETRO DE EVALUACIÓN	ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
La herida evoluciona favorablemente (herida estándar).	Continúe el tratamiento aplicado y re-evalúe en el siguiente cambio de apósito.
Infección: compruebe si hay signos de infección, por ejemplo cicatrización retrasada, incremento en el dolor, olor o exudado de la lesión.	Iniciar tratamiento antibacteriano local y/o sistémico.
Dolor: analizar la causa del dolor. El dolor es permanente o está relacionado con la realización de las curas?	Tome medidas para aliviar el dolor. Se puede cambiar el tratamiento o utilizar medicación siguiendo los protocolos de actuación de cada centro.
Olor: un incremento en el olor de una herida puede ser debido a un aumento en el tejido necrótico o crecimiento bacteriano.	En caso de infección, ver las alternativas terapéuticas correspondientes.
Exudado: un incremento en el nivel de exudado de una lesión se debe principalmente a factores externos y siempre debe conllevar una re-evaluación del tratamiento. Compruebe si hay signos de infección.	Se debe reevaluar la eficacia del tratamiento compresivo (si se ha aplicado), y se debe evaluar si las actividades del paciente influyen en el nivel de exudado. Realizar ejercicio de tobillo puede ayudar. En caso de infección, ver las alternativas terapéuticas correspondientes.
Heridas que no cicatrizan: Algunas heridas no cicatrizan porque la causa subyacente de la lesión requiere tratamiento médico adicional (por ejemplo úlceras malignas, vasculitis, etc.)	Este tipo de lesiones siempre debe ser referido a un especialista. En algunas heridas, un tratamiento paliativo de los síntomas de la herida puede ser una opción a tener en cuenta.
EVALUACIÓN	CONSEJO
La evaluación consiste en valorar si el tratamiento aplicado ha conseguido los resultados esperados en el plazo establecido para ello.	La evaluación se debe realizar en cada cambio de apósito. Si la progresión de la herida es satisfactoria, la evaluación de la herida en cada cambio de apósito puede ser menos exhaustiva.
Una buena valoración del paciente y de la herida permiten tomar mejores decisiones sobre el tratamiento y conseguir, además, resultados que puedan ser medidos.	Al medir la evolución de cada uno de los parámetros de evaluación, podremos modificar el tratamiento en función del estado de la herida.

Recomendaciones para la limpieza de las heridas: 

Es importante considerar los siguientes elementos:

La técnica:

La técnica de lavado tiene como principal elemento la presión que se ejerce con la solución limpiadora, que oscila entre 2 y 13 Psi ( Unidad de presión básica) , en función del tipo de dispositivos que se utilice.

• 13 psi mediante la utilización de una jeringa de 12 ml y aguja de 22G
• 8 psi, mediante una jeringa de 30 ml y aguja de 20 G
• 2 psi, mediante la irrigación directa con un embolo en un recipiente de1000 ml de solución 

Tipos de solución a emplear:

• Agua potable.
• Agua destilada.
• Agua estéril.
• Soluciones fisiológicas.
• Soluciones hiperosmolares.
• Agua con jabón.
• Cocteles con soluciones fisiológicas.
• Soluciones antisépticas como el peróxido de hidrógeno.
• Soluciones yodadas.
• Antiséptico a bajas concentraciones (PHMB, Benzatinas, Plata,..)
• Concentraciones importantes de surfactantes.

Es importante destacar que se han realizado diferente revisiones sistemáticas sobre el tema, pero que no se pueden dar recomendaciones precisas sobre que tipo de solución es la más adecuada para la limpieza de las heridas.

Temperatura:

Cuando se produce una herida, la piel se rompe y no puede ejercer su función de barrera térmica, por lo que el lecho de la herida pasa de una temperatura de unos 37º C, hasta unos 22-24ºC en el lecho de la lesión
Cuando la temperatura corporal es de 37º C se dan las condiciones óptimas para una correcta, actividad enzimática, y por tanto, para el funcionamiento y metabolismo celular
Existen evidencias de que cuando la temperatura del lecho es inferior a la fisiológica, se produce una vasoconstricción , una disminución del flujo sanguíneo capilar ,hipoxia, se enlentece el proceso de cicatrización El equipo:

• No utilizar antisépticos como la povidona yodada, ya que puede retrasar la cicatrización, provocar dermatitis de contacto y alteraciones sistémicas debido a su absorción
• No utilizar agua oxigenada ya que es bacteriostática y se degrada fácilmente con la luz y el calor
• Los productos rugoso gasas, esponjas cepillos, deben ser usados con rigurosa precaución ya que pueden producir pequeños traumatismos que incrementan el riesgo de infección o interfieren en la cicatrización

Términos usados para el cuidado de las heridas

Terminos	Descripción
Bacteria	Un organismo unicelular que puede ser perjudicial a los tejidos y a las células sanas.
Carga Bacteriana	El número total de bacterias en la lesión. Pueden o no causar una reacción del huésped.
Colonización	Es la presencia de bacterias que se multiplican en el lecho ulceral, pero que no causan daño celular ni tisular.
Colonización Crítica	Fase de transición entre la colonización y la infección, en la que las bacterias se multiplican e inhiben la cicatrización. No obstante, la herida puede no dar signos clínicos de infección.
Epitelización	El proceso de formación del nuevo tejido epitelial (capa superior de la piel).
Esfacelos	Depósito en el lecho ulceral de tejido desvitalizado, células blancas, bacterias muertas, etc. De color amarillo.
Infección	Invasión bacteriana de tejido sano, que ocasiona una reacción del huésped y siempre se diagnostica con los signos de infección.
Tejido de granulación	Un tejido frágil de color rosa o rojo, que rellena el lecho ulceral durante la fase proliferativa del proceso de cicatrización.
Tejido necrótico	Tejido muerto. Puede ser duro y negro o puede ser menos consistente en el caso de Esfacelos.

Diagnósticos de enfermería:

1. Alteración en el mantenimiento de la salud relacionada con la falta de conocimientos sobre los factores de riesgo en la formación de UPP
2. Alteración en el mantenimiento de la salud relacionado con la falta de conocimientos sobre los factores de riesgo en la formación de nuevas úlceras
3. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con la inmovilidad, la sequedad, la presión y la fricción
4. Riesgo de infección relacionado con la incontinencia fecal o urinaria
5. Alteración del bienestar por dolor relacionado con zonas de lesión cutánea
6. Alto riesgo de lesión relacionado con la falta de conocimiento de las precauciones necesarias para evitar nuevas lesiones
7. Úlcera de presión en estadio IV asociada con lesión necrótica e infectada

Alta de enfermería, criterios técnicos:

1. En el momento del alta, la documentación del paciente demostrará:
2. Capacidad para tolerar las actividades de la vida dia ria y deambulación con dificultad mínima.
3. Que el paciente expresa un intento de establecer cambios en el estilo de vida para reducir los factores de riesgo que conoce.
4. Ausencia de alteraciones metabólicas que puedan contribuir al desarrollo de las lesiones.
5. Ausencia de incontinencia vesical o intestinal (en oca siones ayudado de medios físicos).
6. Signos y síntomas de cicatrización de las úlceras.
7. Ausencia de signos y síntomas de infección de las úlceras.
8. Que el paciente o la familia identifican los factores que contribuyen a la aparición de UPP y el modo de evitarlas.
9. Que el paciente o la familia demuestran la capacidad de realizar las técnicas necesarias para favorecer la curación de las úlceras. 

Orientaciones finales para evitar la recaída y mantener el cuidado de la piel:

1. Documentar que el paciente y la familia han comprendido:
2. Los efectos que en todo el organismo puede provocar una lesión en la piel.
3. La prevención, detección y tratamiento de las úlceras.
4. Los signos de infección de las úlceras y los modos de prevenirla.
5. Los cuidados de la úlcera.
6. Los signos y síntomas de deterioro del estado de la úlcera, que comunicarán rápidamente a la enfermera.
7. Las modificaciones dietéticas. La importancia de seguir una dieta que favorezca la cicatrización de las heridas.
8. Las actividades que eviten estar mucho tiempo apo yado en la zona de la lesión: deambulación, giros, etc.
9. El día, la hora y el lugar de la próxima visita para el control de la úlcera.

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Enfermería

Enfermería, celosa vigilia de almas turquesas

manos de seda, corazón valiente

siempre serena y firme

con los ojos alegres

cuando por dentro tristes.

En pasillos fríos y calles enfermas

tu pensamiento alerta

al olor de fármacos y cicatrices.

Enfermería, identidad y empuje

de Florece Nightingale;

defensora de los débiles, y lo justo,

educadora de la vida y de su entorno,

asesora del amor y aliviante de las penas,

coordinadora de esfuerzos

para ayudar al que padece,

líder de dédalos jardines y amiga,

administradora de tiempo y trabajo,

investigadora d nobles atenciones...

Prevenir el mal es tu designio

"La vida para todos es igual"

Si acaso sufres,

tus lágrimas ausentes, aprenden el dolor

y el olvido de tus pacientes.

Tu silente sonrisa hace que la muerte

sienta miedo cuando viene.

Porque tienes el sentimiento puro

llevas la infatigable ternura en tu voz

himno esperanza que flamea

en lámparas nocturnas

cuando todos duermen.

-- ¡Loco humanismo..!

¿A dónde va tu filosofía perfecta?

razón que enamora y tienta

por que para ser enfermera (o)

hay que serlo a corazón abierto

....y de humilde vocación.

* Escrito durante el I Congreso Nacional de Estudiantes de Enfermería del Perú

Glosario de Fobias

-- A --

• Ablutofobia: Miedo al lavado o al baño.
• Acarofobia: Miedo a tener a la comezón o a los insectos que causan la comezón.
• Acerofobia: Miedo a los ácidos.
• Acluofobia: Miedo a la oscuridad.
• Acusticofobia: Miedo al ruido.
• Acrofobia: Miedo a las alturas.
• Aerofobia: Miedo a las corrientes de aire o a tragar substancias aéreas nocivas.
• Aeroacrofobia : Miedo lugares altos y abiertos.
• Aeronausifobia: Miedo a vomitar secundario al mareo en avión.
• Agorafobia: Miedo a espacios abiertos o de estar en lugares atestado de públicos como mercados. Miedo a dejar un lugar seguro.
• Agrafobia: Miedo al abuso sexual.
• Agrizoofobia: Miedo a animales salvajes.
• Agirofobia: Miedo a calles o cruzando la calle.
• Aleurofobia: Miedo a gatos.
• Albuminurofobia: Miedo a los pollos.
• Algiofobia: Miedo a dolor.
• Altofobia: Miedo a alturas.
• Amatofobia: Miedo a polvo.
• Amaxofobia: Miedo a conducir
• Ambulofobia: Miedo a la andadura.
• Amnesifobia: Miedo a amnesia.
• Amicofobia: Miedo a arañazos o a rascarse.
• Anablefobia: Miedo a buscar.
• Ancraofobia o Anemofobia: Miedo al viento.
• Androfobia: Miedo a hombres.
• Anemofobia: Miedo a corrientes de aire o al viento.
• Anginofobia: Miedo a la angina de pecho, a ahogarse o la estrechez.
• Anglofobia: Miedo a Inglaterra, cultura inglesa, etc.,
• Angrofobia: Miedo a enfadarse.
• Antrofobia o Antofobia: Miedo a flores.
• Antropofobia: Miedo a las personas o a la sociedad.
• Antlofobia: Miedo a diluvios.
• Anuptofobia: Miedo a quedarse solo.
• Apeirofobia: Miedo a infinidad.
• Apifobia: Miedo a abejas.
• Apotemnofobia: Miedo a personas con amputaciones.
• Aracnefobia o Aracnofobia: Miedo a las arañas.
• Aritmofobia: Miedo a números.
• Arrenofobia: Miedo a hombres.
• Astenofobia: Miedo a desmayo o debilidad.
• Astrafobia o Astrapofobia: Miedo a trueno y relámpago.
• Astrofobia: Miedo a estrellas y/o al firmamento.
• Asimetrofobia: Miedo a cosas asimétricas.
• Ataxiofobia: Miedo a ataxia (no hay coordinación muscular)
• Ataxofobia: Miedo a desorden o desorden.
• Atelofobia: Miedo a imperfección.
• Atefobia: Miedo a las ruinas.
• Atazagorafobia: Miedo al olvido de sí mismo o ignorarse u olvidarse.
• Atomosofobia: Miedo a explosiones atómicas.
• Aulofobia: Miedo a flautas.
• Aurofobia: Miedo a oro.
• Aurorafobia: Miedo a luces Norteñas.
• Autodisomofobia: Miedo a tener mal olor.
• Automatonofobia: Miedo a los maniquíes de ventrílocuo, a criaturas con animación electrónica y/o a estatuas de cera.
• Automisofobia: Miedo a ser sucio.
• Autofobia: Miedo a estar solo o consigo mismo.
• Aviofobia o Aviatofobia: Miedo a vuelo.

-- B --

• Bacilofobia: Miedo a microbios.
• Bacteriofobia: Miedo a bacterias.
• Balistofobia: Miedo a misiles o a las balas.
• Bolchefobia: Miedo a los bolcheviques.
• Barofobia: Miedo a gravedad.
• Basofobia o Basifobia: Incapacidad para estar de pie, miedo a caminar o caerse.
• Batofobia: Miedo a la profundidad.
• Batonofobia: Miedo a las plantas.
• Batofobia: Miedo a alturas o estando cerca de los edificios altos.
• Batraciofobia: Miedo a anfibios, como las ranas, los tritones, las salamandras, etc.,
• Belonefobia: Miedo a los alfileres y a las agujas.
• Bibliofobia: Miedo a los libros.
• Bogifobia: Miedo a los bogies o al coco.
• Bromidrosifobia o Bromidrofobia: Miedo a los olores del cuerpo.
• Brontofobia: Miedo a los truenos y relámpagos.
• Bufonofobia: Miedo a los sapos.

-- C --

• Cacofobia: Miedo a la fealdad.
• Cainofobia o Cainotofobia: Miedo a lo novedoso.
• Caliginefobia: Miedo a las mujeres atractivas.
• Cancerofobia: Miedo a al cáncer.
• Carcinofobia: Miedo al cáncer.
• Cardiofobia: Miedo al corazón.
• Carnofobia: Miedo a carne.
• Catagelofobia: Miedo a ser ridiculizado.
• Catapedafobia: Miedo a saltar de los lugares altos y bajos.
• Catisofobia: Miedo a estar sentado.
• Catoptrofobia: Miedo a los espejos.
• Cenofobia o Centofobia: Miedo a cosas o ideas nuevas.
• Ceraunofobia: Miedo a trueno.
• Caetofobia: Miedo al pelo.
• Cionofobia: Miedo a nieve.
• Ciraptofobia: Miedo a ser emocionado.
• Colerofobia: Miedo a enojo o Miedo a cólera.
• Corofobia: Miedo a la danza.
• Crometofobia o Crematofobia: Miedo al dinero.
• Cromofobia o Cromatofobia: Miedo a los colores.
• Cronofobia: Miedo a tiempo.
• Cronometrofobia: Miedo a los relojes.
• Cibofobia o Sitofobia o Sitiofobia: Miedo a la comida.
• Claustrofobia: Miedo a espacios confinados.
• Cleitrofobia o Cleisiofobia: Miedo a estar encerrado con llave.
• Cleptofobia: Miedo a hurto.
• Climacofobia: Miedo a subir escalones, o a caer a un piso inferior.
• Clinofobia: Miedo a ir a la cama.
• Cnidofobia: Miedo a los cordones.
• Cometofobia: Miedo a las cometas.
• Coimetrofobia: Miedo a los cementerios.
• Coitofobia: Miedo al coito.
• Contreltofobia: Miedo al abuso sexual.
• Coprastasofobia: Miedo al estreñimiento.
• Coprofobia: Miedo al excremento.
• Coulrofobia: Miedo a los payasos.
• Contrafobia: La preferencia por un fóbico para las situaciones temerosas.
• Cremnofobia: Miedo a precipicios.
• Criofobia: Miedo a frío extremo, hielo o escarcha.
• Cristalofobia: Miedo a cristales o vidrio.
• Ciberfobia: Miedo a las computadoras o a trabajar con una computadora.
• Ciclofobia: Miedo a bicicletas.
• Cimofobia: Miedo a las olas o a los movimientos ondulares.
• Cinofobia: Miedo a perros o a la rabias.
• Cipridofobia, Ciprifobia, Ciprianofobia, o Ciprinofobia: Miedo a las prostitutas o las enfermedades venéreas.

-- D --

• Decidofobia: Miedo a decisiones de fabricación.
• Defecaloesiofobia: Miedo a movimientos de los intestinos dolorosos.
• Deipnofobia: Miedo a cenar y a las conversaciones durante la cena.
• Dementofobia: Miedo a la locura.
• Demonofobia: Miedo a los demonios.
• Demofobia: Miedo a las muchedumbres (Agorafobia)
• Dendrofobia: Miedo a los árboles.
• Dentofobia: Miedo a los dentistas.
• Dermatofobia: Miedo a lesiones superficiales de la piel.
• Dermatosiofobia o Dermatofobia o Dermatopatofobia: Miedo a las enfermedades de la piel.
• Dextrofobia: Miedo a los objetos ubicados al lado derecho del cuerpo.
• Diabetofobia: Miedo a la diabetes.
• Diquefobia: Miedo a la justicia.
• Dinofobia: Miedo al vértigo.
• Diplofobia: Miedo a la visión doble.
• Dipsofobia: Miedo a beber.
• Dishabiliofobia: Miedo a desnudarse delante de alguien.
• Domatofobia o Oicofobia: Miedo a las casas o estar en una casa.
• Dorafobia: Miedo a la piel o las pieles de animales.
• Dromofobia: Miedo al cruce de calles (intersecciones urbanas).
• Dutchfobia: Miedo al holandés.
• Dismorfofobia: Miedo a deformidad.

-- E --

• Ecclesiofobia: Miedo a la iglesia.
• Ecofobia: Miedo a la casa.
• Eicofobia o Oikofobia: Miedo a los ambientes caseros.
• Eisoptrofobia: Miedo a espejos o de verse a sí mismo en un espejo.
• Electrofobia: Miedo a electricidad.
• Eleuterofobia: Miedo a libertad.
• Elurofobia: Miedo a gatos (Aleurofobia)
• Emetofobia: Miedo a vomitar.
• Enetofobia: Miedo a alfileres.
• Enoclofobia: Miedo a las muchedumbres.
• Enosiofobia o Enissofobia: Miedo a haber cometido un pecado imperdonable.
• Entomofobia: Miedo a los insectos.
• Eosofobia: Miedo al alba o a la luz del día.
• Epistemofobia: Miedo al conocimiento.
• Equinofobia: Miedo a los caballos.
• Eremofobia: Miedo a estar consigo mismo o a la soledad.
• Ereutrofobia: Miedo al rubor.
• Ergasiofobia: Miedo al cirujano en operación (Miedo al trabajo o al funcionamiento).
• Ergofobia: Miedo al trabajo.
• Erotofobia: Miedo al sexo o a las preguntas sexuales.
• Eufobia: Miedo a oír buenas noticias.
• Eurotofobia: Miedo a los genitales femeninos.
• Eritrofobia, Eritofobia o Ereutofobia: Miedo a las luces rojas, a ruborizarse o al rojo.

-- F --

• Febrifobia, Fibrifobia o Fibriofobia: Miedo a la fiebre.
• Felinofobia: Miedo a gatos (Aleurofobia, Elurofobia, Galeofobia, Gatofobia)
• Francofobia: Miedo a Francia, o a la cultura francesa (Galofobia, Galiofobia)
• Frigofobia: Miedo al frío o a cosas frías.

-- G --

• Galeofobia o Gatofobia: Miedo a gatos.
• Galofobia o Galiofobia: Miedo Francia o a la cultura francesa. (Francofobia)
• Gamofobia: Miedo al matrimonio.
• Geliofobia: Miedo a la risa.
• Geniofobia Miedo a barbillas.
• Genofobia: Miedo al sexo.
• Genufobia: Miedo a las rodillas.
• Gepirofobia, Gepidrofobia, o Gepisrofobia: Miedo al cruce de puentes.
• Germanofobia: Miedo a Alemania, a la cultura alemana, etc.,
• Gerascofobia: Miedo a envegecer.
• Gerontofobia: Miedo a personas viejas o al envegecimiento.
• Geumafobia o Geumofobia: Miedo al sabor.
• Glosofobia: Miedo a hablar en público o de intentar hablar.
• Gnosofobia: Miedo al conocimiento.
• Grafofobia: Miedo a la escritura o las letras.
• Gimnofobia: Miedo a desnudez.
• Ginefobia o Ginofobia: Miedo a las mujeres.

-- H --

• Hadefobia: Miedo al infierno.
• Hagiofobia: Miedo a los santos o a las cosas santas.
• Hamartofobia: Miedo a pecar.
• Hafectofobia o Haptefobia: Miedo a emocionarse.
• Harpaxofobia: Miedo a ser victima de robó.
• Hedonofobia: Miedo a sentir placer.
• Heliofobia: Miedo al sol.
• Helenologofobia: Miedo a términos griegos o a la terminología científica compleja.
• Helmintofobia: Miedo a ser infectado por gusanos.
• Hemofobia o Hemafobia o Hematofobia: Miedo a la sangre.
• Heresifobia o Hereiofobia: Miedo a desafiar la doctrina oficial o a una desviación radical.
• Herpetofobia: Miedo a reptiles o a cosas que producen escalofrío, cosas terroríficas.
• Heterofobia: Miedo al sexo opuesto (Sexofobia)
• Hierofobia: Miedo a sacerdotes o las cosas sagradas.
• Hipofobia: Miedo a caballos.
• Hipopotomonstrosesquipedaliofobia: Miedo a las palabras largas.
• Hobofobia: Miedo a los vagos o a los mendigos.
• Hormefobia: Miedo a asustarse.
• Homiclofobia: Miedo a niebla.
• Homilofobia: Miedo a los sermones.
• Hominofobia: Miedo a hombres.
• Homofobia: Miedo a la igualdad, la monotonía o a la homosexualidad o a volverse homosexual.
• Hoplofobia: Miedo a las armas de fuego.
• Hidrargiofobia: Miedo a las medicinas mercuriales.
• Hidrofobia: Miedo al agua o a la rabia.
• Hidrofobofobia: Miedo a rabias.
• Hielofobia o Hialofobia: Miedo a vidrio.
• Higrofobia: Miedo a líquidos, humedad, o humedad.
• Hilefobia: Miedo al materialismo
• Hilofobia: Miedo a bosques.
• Hipengiofobia o Hipegiafobia: Miedo a la responsabilidad.
• Hipnofobia: Miedo al sueño o a ser hipnotizado.
• Hipsifobia: Miedo a la altura.

-- I --

• Iatrofobia: Miedo a ir al médico o a los médicos.
• Ictiofobia: Miedo a los peces.
• Ideofobia: Miedo a las ideas.
• Ilingofobia: Miedo al veritgo o a sentir vertigo al mirar hacia abajo.
• Iofobia: Miedo a veneno.
• Insectofobia: Miedo a los insectos.
• Isolofobia: Miedo a la soledad, a estar solo.
• Isopterofobia: Miedo a las termitas o a insectos que comen madera.
• Itifalofobia: Miedo a verse o pensando sobre la erección peneal.

-- J --

• Japanofobia: Miedo a japonés.
• Judeofobia: Miedo a judíos.

-- K --

• Kainolofobia: Miedo a lo novedoso.
• Kainofobia: Miedo a algo nuevo, a la novedad.
• Kakorrafiofobia: Miedo al fracaso o a la derrota.
• Katagelofobia: Miedo al ridículo.
• Kenofobia: Miedo a los espacios vacíos.
• Keraunofobia: Miedo a truenos y relámpagos.
• Kinetofobia o Kinesofobia: Miedo al movimiento.
• Kleptofobia: Miedo al hurto.
• Koinonifobia: Miedo a los cuartos.
• Kolpofobia: Miedo a los genitales, particularmente a los femeninos.
• Kopofobia: Miedo a la fatiga.
• Koniofobia: Miedo al polvo (Amatofobia)
• Kosmikofobia: Miedo a un fenómeno cósmico.
• Kimofobia: Miedo a las olas.
• Kinofobia: Miedo a la rabia.
• Kifofobia: Miedo a inclinarse.

-- L --

• Lacanofobia: Miedo a verduras.
• Laliofobia o Lalofobia: Miedo a hablar.
• Leprofobia o Leprafobia: Miedo a lepra.
• Leukofobia: Miedo al color blanco.
• Levofobia: Miedo a cosas ubicadas al lado izquierdo del cuerpo.
• Ligirofobia: Miedo a ruidos fuertes.
• Lilapsofobia: Miedo a los tornados y a los huracanes.
• Limnofobia: Miedo a los lagos.
• Linonofobia: Miedo a los cordones.
• Liticafobia: Miedo a los pleitos.
• Logizomecanofobia: Miedo a las computadoras.
• Logofobia: Miedo a las palabras.
• Lutrofobia: Miedo a las nutrias.
• Ligiofobia: Miedo a la oscuridad.
• Lisofobia: Miedo a la rabia o de ponerse enfadado.

-- M --

• Mneumofobia: Miedo a los recuerdos
• Monofobia: Miedo a estar solo

-- P --

• Panofobia: Miedo a todo

-- T --

• Tocofobia: Miedo al embarazo
• Tricofobia: Miedo al pelo
• Tripofobia: es un trastorno de salud emocional o psicológico que se caracteriza por un miedo intenso y desproporcionado ante objetos y situaciones concretas. Al mirar la unión repleta de huecos, agujeros y espacios vacíos, en forma de figuras geométricas raras que se encuentran aglomerados en grandes cantidades sobre una superficie, normalmente asimétrica y especialmente orgánica
• Tripanofobia: Miedo a las inyecciones o agujas médicas
• Topofobia: Miedo a ciertos lugares o situaciones

-- X --

• Xenofobia: Miedo hacia los extranjeros

Necesidad de movimiento y mantener una postura adecuada

Introducción:

La movilización temprana evita la atrofia y lesiones musculo esquelética, evita las ulceras por presión y genera mayor independencia. El cuidado y fomento recae en el personal de enfermería en las tareas de higiene, traslados o cambios de postura sistemáticos y programados en el entorno sanitario. Por este motivo, la atención a esta actividad cumple un papel importante en la medida que propicia la recuperación física, la independencia brindando estabilidad en la psicomotricidad del paciente.  

El personal que realiza las movilizaciones debe poder hacer frente a esta necesidad sin que signifique un problema para el paciente ni para el propio trabajador. Ya que es reconocido internacionalmente que el personal involucrado en satisfacer las necesidades de movilización, es un personal sometido a alto riesgo de presentar con mayor frecuencia traumatismos musculoesqueléticos, principalmente a nivel lumbar.

Los cambios anatomo-fisiológicos, del sistema osteoarticular,  que experimentan las personas mayores tiene crucial importancia, por tanto debemos considerar la valoración siguiente:

A niel oseo:

1. La masa ósea disminuye y se desmineraliza, a este fenómeno de denomina osteoporosis senil o primaria y las causas son:

1. Ingesta de calcio insuficiente
2. Pérdida excesiva de calcio (por > excreción de Ca por el riñón). La pérdida de calcio es mayor en las mujeres y aumenta con la menopausia.
3. Trastornos endocrinos
4. Inmovilismo

1. Disminución de la talla corporal y cambios en la silueta de una persona (unos 5 cm). Es debido a:

1. Estrechamiento del cuerpo vertebral a todos los niveles
2. Adelgazamiento del disco intervertebral (este es hidrófilo y con la pérdida de agua de la ancianidad se deshidrata y acorta su estructura)
3. Las apófisis espinosas se levantan (por la disminución de tamaño de las vértebras) produciendo Cifosis Dorsal (jiba)

1. Cambio de postura: es debido a que el plano frontal se desplaza hacia delante, por tanto,

1. Hay una flexión de miembros inferiores (rodillas y caderas)
2. Acortamiento de la distancia occipito-humeral
3. Aumento de los brazos (efecto óptico o visual solamente)

1. El centro de gravedad se modifica:

1. se coloca a nivel de la sínfisis del pubis.
2. Estrechamiento del plano transversal (se acorta e inclina)
3. Cifosis dorsal: como consecuencia del aumento del diámetro anteroposterior.
4. Modificación del eje mecánico del miembros inferiores (dedos en martillo...)

1. Desgaste articular: es más evidente en:

1. Articulación coxo-femoral
2. Articulación de la rodilla.

1. Desplazamiento del triángulo de sustentación corporal.

1. Alteración del equilibrio corporal, alineación y marcha.

A nivel Articular:

1. Deterioro de la superficie articular (por el roce, la presión y el uso continuo)
2. Deshidratación del tejido cartilaginoso (por la pérdida de agua fisiológica)
3. Crecimiento óseo articular en los bordes articulares (provocan crepitaciones, roces)
4. Disminución de la elasticidad de los ligamentos.

A nivel Muscular:

1. Pérdida gradual de fuerza (es lo más fácil de recuperar o prevenir, con bicicleta estática)
2. Disminución de la masa muscular, muchas veces no se aprecia por,
3. Aumento del tejido adiposo
4. Aumento del líquido intersticial
5. Reducción significativa de la actividad y tensión muscular
6. Por tanto la enfermera deberá incidir en los ejercicios para recuperar la fuerza muscular.

Importancia de la movilidad:

Hay que darle mucha importancia a la movilidad teniendo en cuenta su edad, capacidades físicas y funcionales

Una persona sentada continuamente podrá tener una alteración de todas estas necesidades:

• Problemas digestivos como estreñimiento, digestiones lentas
• Incontinencia urinaria
• UPP (Ulceras por presión)
• Mala circulación,
• Edemas en miembros inferiores
• Dificultad para eliminar mucosidades
• Contracturas, anquilosis muscular
• Perdida de equilibrio, con el consiguiente riesgo de caídas
• Mala regulación de la Tª, insomnio.....

Lo fundamental es incidir que la movilidad facilita la recuperación del paciente:

1. Es importante luchar contra la idea de cuando están enfermos se encamen (simplemente por un catarro por ejemplo) y tambien disminuye la alimentación. Es importante retrasar el máximo posible el encamamiento y la inmovilidad.
2. Solo para cuando esta indicado el reposo, y en estos casos recurriremos a las movilizaciones de miembros y a los cambios posturales.
3. Es muy importante en el postoperatorio la realización de movilizaciones activas y pasivas para evitar el TEP. Movilizaciones tanto de flexoextensión como de rotación en mmii (tanto activas como pasivas, las cuales favorecen el retorno venoso y activan la circulación.

Consideraciones especiales del envejecimiento y movilidad:

1. Cambios osteo-articulares
2. Cambios musculares
3. Disminución de la agudeza visual
4. Disfunción vestibular (equilibrio)
5. Disminución de la sensibilidad propioceptiva, vibratoria, velocidad de conducción nerviosa (puede aparecer una hipotensión)
6. Disminución de la reserva cardiopulmonar para una actividad física máxima.

Cambios en la deambulación:

1. Enlentecimiento de la marcha (para aumentar la velocidad tiene que dar más pasos no más grandes)
2. Velocidad máxima aumentando el nº de amplitud de pasos
3. Desplazamiento del centro de gravedad abajo y adelante
4. Cabeza (balanceo en sentido lateral. Disminución de la amplitud de movimientos articulares
5. Consumo mayor de energía con al deambulación en el anciano.

Causas de la inmovilidad o del inmovilismo:

1. Enfermedades frecuentes:

o Enfermedades neurológicas (ACV, parkinson, demencias)

o Enfermedades cardiovasculares (anginas, arteriopatías periféricas, infarto…)

o Neoplasias en fase terminal

o Enfermedades osteoarticulares o reumatológicas (artrosis, artritis, osteoporosis)

o El anciano cuando pasa algún tiempo encamado se olvida de cómo caminar, como moverse…

2. Trastornos de la marcha:

o Trastorno idiopático de la marcha (se agudizan los cambios fisiológicos del envejecimiento y el anciano camina peor de lo que debiera)

o Síndrome de defecto sensorial múltiple (para caminar adecuadamente hay que ver, oír, tener equilibrio… si hay un déficit sensorial se agrava el peligro de caídas)

o Vértigo posicional benigno (de causa desconocida, se produce de forma aguda con el cambio de postura) que puede provocar caídas o accidentes

o Síndrome post-caída (si el anciano se ha caído con anterioridad tiene miedo a que esto se repita)

3. Otras:

o Sobrepeso

o Falta de motivación

o Síndrome confusional agudo

o Estado depresivo

o Demencias (en su estado inicial)

o Falta de información de cómo debe reiniciarse la movilidad (enseñar a usar muletas y andadores)

o Déficit visual

o Hospitalización o cambios de domicilio

o Consumo de fármacos (neurolépticos, sedantes, hipnóticos antihipertensivos) que favorecen los episodios de inmovilidad.

Causas del inmovilismo

1. Dolor y patología osteo-articular
2. ACV
3. Debilidad generalizada
4. Alteraciones mentales
5. Déficit visual y auditivo
6. Inestabilidad y miedo a las caídas
7. Incontinencia
8. Yatrogenia
9. Hospitalizacion
10. Barreras arquitectónicas.

Riesgos y complicaciones de las movilizaciones en el anciano:

Relacionadas con la duración y la intensidad del ejercicio pueden provocarse riesgos

1. Tos persistente
2. Sibilancias respiratorias
3. Sudoración profusa
4. Lipotimias
5. Dolor muscular o fatiga que persista mas de 30 min tras haber cesado el ejercicio

Contraindicaciones de la movilización:

1. Deterioro severo del equilibrio
2. Fases agudas de procesos artríticos (pq hay mucho dolor y la movilización lo aumenta)
3. Dolor incontrolable
4. Falta absoluta de motivación
5. Agravación de patología subyacente: Aunque no se pueda levantar al paciente, si podemos hacer movilizaciones pasivas excepto en el caso de la patología subyacente, ya que a lo mejor, según el caso, ni siquiera estas estarían indicadas.

Tabla de Johns Hopkins para medir el objetivo de movilidad diaria

Escala de máxima movilidad de Johns Hopkins (JH - HLM)
Puntos	ITEM	Puntaje de movilidad
8	Caminar 75 metros o más	24
7	Caminar 7.5 metros o más	22 - 23
6	Caminar 10 pasos o más	18 - 21
5	Estad de pie (1 minuto o más)	16 - 17
4	Trasladarse a la silla o inodoro	10 - 15
3	Sentarse al borde de la cama	8 - 9
2	Actividades en la cama/ dependencia para trasladarse	6 - 7
1	Acostado/a en la cama	0

El progreo de la movilidad tendra un puntaje ascendente de 0 a 8 puntos y la perdida de la movilidad tendra un puntaje descendente de 8 a 1

Estimular la movilización una tarea prioritaria de enfermería

Si puede sentarse 4 ejercicios basicos

                     Extensión, flexión y rotación de pie                  Extensión de la rodilla

                          Marcha sentada                                          Extensión, flexión y rotación de Hombros

Si esta encamado 5 ejercicios basicos

                 Extensión, flexión y rotación de pie                 Flexión y extensión de la rodilla

                        Extensión, flexión del brazo                     Ejercicios de ventilación 

Estiramientos del pecho

Criterios a considerar durante la estimulación a la movilización

1. Nivel de cambios en la movilidad: perdidas o nivel de dependencia o autonomía desde el ingreso hospitalario.
2. Edad: para adaptar la movilidad a su desgaste y esfuerzo natural y obtener una respuesta positiva
3. Sexo: características fenotípicas que identifican al hombre y la mujer en relación a sus capacidades naturales
4. Fragilidad: Valorar los síndromes geriátricos propios del grupo étareo
5. Comorbilidad o enfermedad base: UPP, demencia, Antecedentes patológicos previos, etc.
6. Funcionalidad previa: valorar la capacidad psicomotriz y estado funcional antes del abordaje.
7. Estado anímico: valorar probable depresión, estados de negación o colaboración a la terapia de rehabilitación 
8. Tiempo de hospitalización: Permite programar objetivos durante la estancia hospitalaria o atención domiciliaria