Introducción:
Conjunto de manifestaciones clínicas causadas por la deficiencia de tiroxina (T4) y la consiguiente acción insuficiente de triyodotironina (T3) a nivel tisular. Esto lleva a una ralentización generalizada de los procesos metabólicos y al desarrollo de mixedema debido a la acumulación de fibronectina y glucosaminoglucanos hidrofílicos en la hipodermis, músculos y en otros tejidos.
Esta enfermedad se clasifica en tres tipos:
- Hipotiroidismo primario: es el tipo más común. En él, la glándula no realiza su función correctamente, pudiendo presentar bocio, donde la tiroides aumenta significativamente de tamaño.
- Hipotiroidismo secundario: la tiroides no está afectada, pero la glándula hipófisis sí, por lo que no produce la hormona estimuladora de tiroides denominada tirotropina y al no llegar a la tiroides, esta no genera las hormonas que le corresponden.
- Hipotiroidismo terciario: afecta al hipotálamo, encargado de segregar la hormona que estimula la hipófisis para que libere tirotropina, que a su vez se encarga de estimular la tiroides. Esto genera una reacción en cadena en la que la hipófisis y la tiroides no realizan su función adecuadamente.
Factores de riesgo:
Las mujeres son mucho más propensas que los hombres a desarrollar hipotiroidismo. La enfermedad también es más común entre las personas mayores de 60 años.1
Es más probable que una persona tenga hipotiroidismo si:
ha tenido un problema de tiroides antes, como un bocio (coto)
ha tenido una cirugía o yodo radiactivo para corregir un problema de tiroides
recibió radioterapia en la tiroides, cuello o pecho
tiene antecedentes familiares de enfermedad de la tiroides
estuvo embarazada en los últimos 6 meses
tiene síndrome de Turner Enlace externo del NIH (en inglés), un trastorno genético que afecta a las mujeres
También es más probable que la tiroides sea poco activa si la persona tiene otros problemas de salud, incluidos:
enfermedad celíaca
síndrome de Sjögren Enlace externo del NIH, una enfermedad que causa resequedad en los ojos y la boca
anemia perniciosa Enlace externo del NIH (en inglés), una afección causada por una deficiencia de vitamina B12
diabetes mellitus tipo 1 o 2
artritis reumatoide Enlace externo del NIH, una enfermedad autoinmunitaria que afecta las articulaciones
lupus Enlace externo del NIH, una afección inflamatoria autoinmunitaria crónica
Signos y síntomas:
Los síntomas del hipotiroidismo suelen ser más sutiles en sus formas secundaria y terciaria en comparación con la primaria. Sin embargo, en estos casos puede haber signos de insuficiencia de otras glándulas endocrinas (prestar atención a los síntomas de hipofunción corticosuprarrenal), de diabetes insípida, u otros directamente relacionados con el hipopituitarismo. Por otra parte, el hipotiroidismo puede formar parte de los síndromes poliglandulares autoinmunes →Poliendocrinopatías autoinmunes.
Hipotiroidismo subclínico:
No se detectan manifestaciones típicas, pero puede aparecer distimia o depresión, y en las exploraciones complementarias, aumento de los niveles plasmáticos de colesterol total y de LDL. La elevación de TSH, incluso en hipotiroidismo subclínico, puede acompañarse de hiperprolactinemia por la estimulación en la secreción de prolactina por la TRH.
El riesgo de desarrollar hipotiroidismo clínico es dos veces mayor si el incremento de la TSH se acompaña de niveles elevados de anticuerpos anti-TPO.
Hipotiroidismo clínico:
- Síntomas generales: aumento de peso, debilidad, cansancio, baja tolerancia al esfuerzo, somnolencia, lentitud generalizada (psicomotora y en el habla); sensación de frío, menor tolerancia a las temperaturas bajas.
- Cambios en la piel: piel seca, fría, pálida, amarillenta, sudoración disminuida, endurecimiento excesivo en determinadas zonas (p. ej. en los codos); edema subcutáneo (mixedema) que causa engrosamiento de los rasgos faciales y una característica hinchazón de los párpados y de las manos; pelo seco, frágil y ralo, a veces caída de cejas.
- Cambios en el sistema cardiovascular: bradicardia, pulso y ruidos cardíacos débiles; aumento de la silueta cardíaca; presión sistólica baja, puede presentarse hipertensión diastólica.
- Cambios en el aparato respiratorio: voz ronca, apagada (engrosamiento de las cuerdas vocales, macroglosia); hipopnea; infecciones de las vías respiratorias superiores o, en casos graves, insuficiencia respiratoria.
- Cambios en el aparato digestivo: estreñimiento crónico y, en casos graves, íleo; ascitis (en fases avanzadas; suelen coexistir derrame pericárdico y pleural).
- Cambios en el aparato urinario: oliguria (riesgo de intoxicación por agua por alteración de la filtración glomerular). Si no existen edemas evidentes, estos trastornos parecen insustanciales.
- Cambios en el sistema nervioso: mononeuropatías (p. ej. síndrome del túnel carpiano), parestesias, aumento de la fase de relajación de los reflejos osteotendinosos, a veces hipoacusia.
- Cambios en el aparato locomotor: disminución de la fuerza muscular, cansancio fácil, lentitud motora, calambres musculares, mialgias; edema articular, en particular de las rodillas (engrosamiento de las membranas sinoviales y derrame sinovial).
- Cambios en el aparato genital: en mujeres trastornos menstruales (polimenorrea, amenorrea, menorragia), infertilidad, abortos. En hombres disminución de la libido y, a veces, trastornos de la erección.
- Trastornos mentales: problemas de concentración, trastornos de la memoria, depresión subclínica o establecida, inestabilidad emocional, a veces trastorno bipolar afectivo o psicosis paranoide. En casos graves se presentan demencia y coma.
Coma hipotiroideo:
Es un estado de riesgo para la vida, que se presenta en el curso del hipotiroidismo extremamente grave y sin tratamiento (coma mixedematoso). Puede desencadenarse por enfermedades concomitantes, p. ej. infecciones sistémicas. Se presenta hipotermia (<30 °C, hasta los 24 °C), bradicardia sinusal marcada, hipotensión, hipoxemia con hipercapnia (a causa de la hipoventilación), acidosis respiratoria, hipoglucemia, hiponatremia con síntomas de intoxicación por agua, edemas, demencia o coma y shock. Se produce hipotonía muscular (pero pueden aparecer convulsiones). Los reflejos tendinosos están disminuidos. Pueden aparecer los síntomas de las enfermedades concomitantes, p. ej. de neumonía u otras infecciones, infarto de miocardio reciente o hemorragias digestivas, causantes de la aparición del coma. Otro factor desencadenante puede ser la ingesta de determinados fármacos (p. ej. amiodarona, litio, barbitúricos).
Diagnostico:
1. Pruebas hormonales
- Concentración sérica de TSH: elevada en el hipotiroidismo primario, baja en el hipotiroidismo secundario y terciario.
- Concentración sérica de FT4 o T4 baja.
- Concentración sérica de FT3 o T3: con frecuencia normal, a veces baja (su determinación no es necesaria para diagnosticar hipotiroidismo).
- Concentración sérica de TSH en la prueba de estimulación con TRH (se realiza raramente). En el hipotiroidismo. primario se presenta secreción excesiva de TSH; en el hipotiroidismo secundario: sin aumento significativo de TSH (concentración <4 mUI/l); en el terciario: el aumento es moderado y tardío.
2. Otras pruebas de laboratorio:
- Títulos séricos de anticuerpos antitiroideos (principalmente anti-TPO) elevados en caso de enfermedad tiroidea autoinmune
- Niveles de colesterol total, LDL y triglicéridos elevados.
- Anemia
- A veces hiponatremia e hipercalcemia leve.
- En casos de hipotiroidismo grave, puede ser útil evaluar una posible insuficiencia suprarrenal, puesto que en caso de asociarse es necesario administrar en primer lugar la hidrocortisona (→Insuficiencia corticosuprarrenal crónica): esto permitirá evitar el empeoramiento del estado del enfermo tratado con LT4; si se sospecha insuficiencia suprarrenal aguda (crisis suprarrenal) → iniciar el tratamiento inmediatamente tras tomar muestras de sangre para exámenes (→Insuficiencia corticosuprarrenal aguda (crisis suprarrenal)).
3. Pruebas de imagen:
Ecografía tiroidea: la imagen depende de la causa del hipotiroidismo (el tamaño de la glándula puede ser pequeño, normal o estar aumentado, con ecogenicidad heterogénea o con focos de ecogenicidad alterada). Ecografía abdominal: ascitis en caso de hipotiroidismo avanzado. Radiografía de tórax: en el hipotiroidismo avanzado se presenta derrame pleural, silueta cardíaca aumentada de tamaño. Ecocardiografía: en el hipotiroidismo avanzado se describe derrame pericárdico, dilatación de ventrículo izquierdo, reducción en la fracción de eyección (función sistólica deprimida). Gammagrafía de tiroides: la captación de yodo radioactivo está disminuida o es normal.
4. ECG:
bradicardia sinusal, ondas de bajo voltaje (en particular de los complejos ventriculares), onda T aplanada o invertida, intervalo PR prolongado, raramente bloqueo AV completo, intervalo QT prolongado.
Tratamiento:
Terapia combinada de levotiroxina (T4) con liotironina (T3)
Se estima que alrededor de 5 a 10% de los pacientes que están en tratamiento con una dosis suficiente de levotiroxina para normalizar la TSH en sangre, tienen síntomas persistentes de hipotiroidismo como depresión y deterioro del bienestar mental. Esta situación podría ser el resultado de la incapacidad de los tejidos periféricos para convertir la T4 en T3 o simplemente la presencia de los síntomas no está relacionada con el hipotiroidismo por lo que se deberá buscar la presencia de otras enfermedades como depresión o enfermedad celiaca que pudieran ser responsables de los síntomas.1,5
Conviene señalar que algunos estudios han demostrado que la terapia combinada de T4 más T3, además de mejorar la sintomatología del hipotiroidismo también puede mejorar el estado de ánimo y la función neuropsicológica,6 el colesterol sanguíneo7 y el control del peso corporal8 por lo que los casos que se señalan en el cuadro 3 podrían beneficiarse de la terapia combinada.
Puntos claves:
- Evaluar al paciente: Asegúrese de que no presente ningún síntoma y que esté estable, incluidos los signos vitales recientes, análisis de bioquímica sanguínea, ECG y exploración física.
- La tiroides es una glándula ubicada en el cuello, cerca de la base de la garganta, que ayuda a controlar algunos de los procesos metabólicos del cuerpo.
- El hipertiroidismo (a veces llamado tirotoxicosis o tiroides hiperactiva) ocurre cuando la glándula tiroides está hiperactiva.
- Los síntomas más comunes del hipertiroidismo son sensación de ansiedad o nerviosismo, incapacidad para tolerar el calor, palpitaciones del corazón, sensación de cansancio y pérdida de peso.
- Para diagnosticar el hipertiroidismo, su médico lo examinará y le enviará un análisis de sangre para medir los niveles de sus hormonas tiroideas.
- El tratamiento del hipertiroidismo es:
- Medicación beta bloqueante para el control de los síntomas adrenérgicos.
- Medicación para reducir la conversión de T4 en T3, como el propanolol.
- Medicación anti tiroidea que bloquea la síntesis de hormonas tiroideas en la glándula tiroides.
- En algunos casos, como en algunos tipos de cáncer de tiroides o hipertiroidismos autoinmunes de difícil control medicamentoso se puede plantear la terapia con yodo radioactivo (también llamado radioyodo) o la cirugía (tiroidectomía).
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