Incontinencia Urinaria

Definición:

La incontinencia urinaria es la pérdida del control de la vejiga, lo que lleva a la pérdida involuntaria de orina o la fuga incontrolada de orina, lo que presenta un problema higiénico o psicosocial para el individuo y afecta la calidad de vida.

Existen varios tipos de incontinencia:

1. Incontinencia de esfuerzo: Consiste en la pérdida involuntaria de orina, generalmente de pequeñas cantidades, coincidiendo con maniobras físicas que aumentan la presión intraabdominal (p.ej. tos, risa, estornudos, ejercicio, bajar escaleras, correr, etcétera). Se produce por debilidad de los músculos del suelo pélvico o por una incompetencia del esfínter uretral. Es frecuente en mujeres, sobre todo postmenopausicas o multíparas. Las causas más corrientes son los traumatismos pélvicos en relación con partos o cirugía, vaginitis atrófica postmenopausica (por déficit de estrógenos), el prolapso uterino y el cistocele. Es excepcional en el hombre, salvo en los intervenidos de próstata.
   El paciente no puede interrumpir el chorro de la orina y con frecuencia se queja de ponerse en tensión o tener que cruzar las piernas cuando tose o ríe. La IU aparece por el día y disminuye o desaparece por la noche. Pueden contribuir a ella la obesidad y la tos crónica. 
2. Incontinencia de urgencia: Es la más frecuente en el anciano. Se define como la pérdida involuntaria de orina asociada con un intenso deseo de orinar (urgencia miccional). El paciente es incapaz de retrasar la micción tras percibir la necesidad de orinar y no le da tiempo a llegar al WC (no suele aguantar más de 5 min.). Las pérdidas suelen ser de mayor intensidad que en la IU de esfuerzo y se producen tanto por el día como por la noche. Pueden aparecer síntomas urinarios irritativos como disuria, escozor miccional, polaquiuria, …). En general se conserva la capacidad de micción voluntaria. No se debe confundir con un prostatismo.
   Se produce por una inestabilidad del músculo detrusor de la vejiga, de forma que éste se contrae involuntariamente antes de que la vejiga esté totalmente llena. Estas contracciones involuntarias superan la resistencia normal del esfínter de la uretra y provocan la IU.
   Básicamente puede producirse por lesiones del sistema nervioso central (ictus, demencia, parkinsonismo, hidrocefalia, tumores cerebrales, etc.), en cuyo caso se habla de hiperreflexia del detrusor, o por un trastorno del tracto urinario inferior (cistitis, uretritis, tumores, litiasis, divertículos, tumor vesical, prostatismo,…), hablándose entonces de inestabilidad motora del detrusor. 
3. Incontinencia urinaria por rebosamiento: Se define como cualquier pérdida involuntaria de orina asociada con una vejiga sobredistendida. Es más frecuente en el varón. Ocurre cuando la vejiga no se vacía adecuadamente por una obstrucción mecánica a la salida de la orina (hiperplasia prostática benigna, carcinoma de próstata, estenosis uretral, cistocele, impactación fecal), por una pobre contracción vesical (vejiga acontráctil asociada a diabetes mellitus u otras neuropatías, fármacos anticolinérgicos) o por una disinergia vesicoesfinteriana (mala coordinación entre la contracción de la vejiga y la relajación del esfínter que aparece en la esclerosis múltiple y otras lesiones medulares). La vejiga se distiende hasta que la presión intravesical supera la resistencia a la salida y se orina por rebosamiento.
   Clínicamente las micciones incontinentes son frecuentes y de pequeña cantidad tanto de día como de noche. Es frecuente la presencia de ansiedad, molestias abdominales bajas y tenesmo vesical (sensación de vaciamiento incompleto). Son habituales los episodios de retención urinaria, en los que suele palparse un globo vesical. 
4. Incontinencia urinaria funcional: Es la pérdida involuntaria de orina asociada a la incapacidad para ir al WC o utilizar sustitutos en el tiempo necesario debido al deterioro de las funciones físicas o cognitivas, la falta de motivación o la existencia de barreras arquitectónicas.
   Puede producirse por cualquier enfermedad que cause deterioro cognitivo (demencia, delirium, etc.), inmovilismo (ictus, fracturas, etc.) o afecte la destreza del paciente (artritis reumatoide). Las barreras arquitectónicas que dificultan el acceso al WC o sus sustitutos son importantes factores desencadenantes o predisponentes.

(I) Incontinencia de Esfuerzo     (II) Incontinencia de urgencia

(III) Incontinencia Rebosamiento      (IV) Incontinencia Funcional

Etiología y factores de riesgo:

1. Embarazo actual
2. Antecedente de múltiples embarazos
3. Parto vaginal
4. Daño debido a cirugía o traumatismo cerca/sobre la vejiga o el suelo pélvico
5. Cirugía de próstata
6. Menopausia
7. Condiciones que afectan el cerebro o la médula espinal, como:
   • Accidente cerebrovascular
   • Esclerosis múltiple
   • Enfermedad de Parkinson
   • Parálisis cerebral
   • Diabetes mellitus
   • Enfermedad renal crónica
   • Obesidad
   • Infecciones del tracto urinario
8. Medicamentos:
   • Antipsicóticos y antidepresivos con propiedades anticolinérgicas
   • Agonistas alfa-adrenérgicos
   • Antagonistas alfa
   • Diuréticos
   • Bloqueadores de los canales de calcio
   • Hipnóticos sedantes
   • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
   • Medicamentos contra la enfermedad de Parkinson
9. Estreñimiento
10. ↑ Ingesta de alcohol o cafeína
11. Aumenta con la Edad.

Signos y síntomas clínicos:

1. Incontinencia por estrés:
   • Pérdida de orina debido al esfuerzo
   • Cuando cesa el evento que causa el ↑ de presión intraabdominal (e.g., tos), cesan las pequeñas fugas.
   • Asociado con el embarazo, el parto, el estreñimiento y la obesidad
2. Incontinencia de urgencia:
   • Necesidad repentina e inesperada de orinar
   • Asociado con:
     • Síndrome de vejiga hiperactiva → la urgencia urinaria ocurre con o sin incontinencia
     • Cistitis
     • Esclerosis múltiple
     • Accidente cerebrovascular
     • Enfermedad de Parkinson
     • Hiperplasia de próstata
3. Incontinencia mixta: la fuga involuntaria se asocia con incontinencia de urgencia y de esfuerzo.
4. Incontinencia por rebosamiento:
   • Retención urinaria o vaciamiento vesical incompleto
   • Pérdida continua o frecuente de orina
   • Puede resultar de:
     • Cirugía pélvica/abdominal
     • Agrandamiento de la próstata
     • Presión sobre la uretra por un tumor
     • Estenosis uretral
     • Estreñimiento
     • Embarazo
     • Medicamento
     • Deterioro neurológico
5. Incontinencia funcional:
• Factores cognitivos o físicos que impiden la capacidad del individuo para alcanzar o usar el baño
• Asociado con:
  • Deterioro de la movilidad o destreza
  • Demencia/deterioro cognitivo
  • Confusión
  • Visión disminuida
  • Ambiente deficiente o un cambio en el ambiente (ejem., hospitalización)

Diagnóstico

Pruebas Laboratorio

1. Análisis de orina:
   • Para excluir infección del tracto urinario
   • Para excluir la presencia de sangre en la orina
   • Para excluir la presencia patológica de proteínas o células que requieren una evaluación adicional
2. Sangre:
   • Creatinina
   • Nitrógeno de urea en sangre
   • Tasa de filtración glomerular estimada

Pruebas clínicas

1. Prueba de esfuerzo de la vejiga:
   • Vejiga llena
   • Pedir a la persona que tosa o puje mientras está de pie.
   • Observar cualquier escape de orina.
2. Medición de la orina residual postmiccional:
   • Una evaluación de la orina que queda en la vejiga después de la micción (mediante ultrasonido o sonda recta)
   • Anormal: > 150 ml o ⅓ del volumen evitado
3. Pruebas urodinámicas miden la presión que puede soportar el músculo de la vejiga/esfínter urinario y el flujo de orina:
   • Cistometría: mide la presión y el volumen de líquido en la vejiga durante el llenado, el almacenamiento y la micción
   • Uroflujometría: mide la tasa de flujo de orina
   • Perfil de presión uretral: prueba la función uretral
   • Presión del punto de fuga: determina la presión vesical o abdominal cuando se produce la fuga

Radiología

1. No siempre es necesario
2. Ultrasonido pelvico:
   • Para detectar tumores
   • Para detectar nefrolitiasis
   • Para comprobar el volumen de orina antes y después de la micción
3. Cistoscopia: se pasa un tubo delgado con una cámara a través de la uretra hasta la vejiga
4. TC abdominal: descartar masas/infección (e.g., carcinoma renal, pielonefritis)
5. RM espinal: descartar compresión medular, cauda equina y absceso espinal

Tratamiento

El tratamiento de la incontinencia urinaria depende de varios factores:

1. Tipo y gravedad de la incontinencia
2. Causa subyacente
3. Respuesta al tratamiento
4. Edad
5. Salud general y estado mental

Estilo de vida/modificaciones de comportamiento

1. Tratamiento del estreñimiento
2. Control de cafeína
3. Control de peso
4. Tratamiento de diabetes e hipertensión.
5. Eliminar la ingesta de irritantes de la vejiga:
   • Sustitutos del azúcar
   • Frutas cítricas
   • Comida picante
6. Cesación de tabaquismo
7. Micción cronometrada antes de actividades físicas o extenuantes:
   • Orinar cada 2–4 horas.
   • Orinar antes de realizar actividades físicas o extenuantes
   • No esperar a tener ganas de orinar
8. Micción doble: evitar la incontinencia por rebosamiento orinando y luego orinando nuevamente después de unos minutos
9. Evitar las maniobras de presión intraabdominal (e.g., levantar objetos pesados)
10. Los ejercicios de Kegel:
    • Eficaz en incontinencia por estrés y de urgencia
    • Similar en hombres y mujeres:
      • Contraer los músculos para detener el flujo de orina durante 5 segundos.
      • Relajar los músculos durante los próximos 5 segundos.
    • Se debe hacer un esfuerzo para progresar gradualmente a 10 segundos por contracción.
    • 3 series de repeticiones por día
11. Usar almohadillas
12. Entrenamiento de la vejiga:
    • El tiempo entre idas al baño se retrasa progresivamente
    • Comenzar con un breve lapso de tiempo y gradualmente ↑.
    • Aumentar el intervalo hasta alcanzar las 2,5–3,5 horas.

Medicamentos

1. Estrógeno tópico (en mujeres):
   • Tonifica y rejuvenece los tejidos uretrales y vaginales
   • Uso postmenopáusico
2. Bloqueadores alfa (en hombres):
   • Se utiliza en hombres con hiperplasia prostática benigna
   • Relaja los músculos del cuello de la vejiga
3. Anticolinérgicos:
   • Alivia la vejiga hiperactiva
   • Ayuda con la incontinencia de urgencia
   • Efectos secundarios comunes:
     • Estreñimiento
     • Boca seca
     • Visión borrosa
     • Somnolencia
   • Puede causar cambios en el estado mental en los ancianos
4. Mirabegrón:
   • Se utiliza en la incontinencia de urgencia
   • Activa los receptores adrenérgicos beta-3 causando que la pared de la vejiga se relaje
5. Duloxetina:
   • Se utiliza para la incontinencia por estrés
   • Inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina
   • Actúa principalmente en la médula espinal para ↑ la actividad del nervio pudendo
   • ↑ Presión de cierre del esfínter uretral
6. Toxina botulínica tipo A:
   • Se utiliza para la vejiga hiperactiva
   • Una neurotoxina que inhibe la liberación presináptica de acetilcolina
   • ↓ Contractilidad del músculo detrusor
   • Se inyecta directamente en el músculo detrusor de la vejiga cada 6–12 meses
   • Puede provocar parálisis de la vejiga
7. Desmopresina:
   • Usado en nicturia
   • Un análogo sintético de la vasopresina (hormona antidiurética)
   • Riesgo de hiponatremia

Dispositivos médicos

1. Inserciones uretrales:
   • Se inserta un dispositivo similar a un tampón en la uretra antes de realizar una actividad física rigurosa para prevenir la incontinencia.
   • Eliminado antes de evacuar
2. Pesario:
   • Apoya la uretra
   • Un anillo flexible de silicona que se inserta en la vagina
3. Catéteres externos y sistemas colectores:
   • Catéteres de condón o sistemas de drenaje de vaina
   • Preferible a catéteres permanentes y almohadillas
4. Pinzas para el pene:
   • Dispositivos de compresión del pene
   • Adecuado para casos leves a moderados para evitar pérdidas de orina
   • Uso a corto plazo
5. Catéteres permanentes:
   • Un catéter conecta la vejiga a un sistema colector externo
   • Las infecciones del tracto urinario son una complicación común.
6. Catéteres intermitentes:
   • Catéteres de un solo uso para tratar la retención urinaria
   • Los individuos se autocateterizan según sea necesario.
   • Puede provocar irritación e infecciones del tracto urinario (menos que las sondas permanentes)

Terapias

1. Terapias de radiofrecuencia:
   • El tejido del tracto urinario inferior se calienta para promover la formación de colágeno y elastina.
   • Resultados de tejido más firme, lo que ayuda en el control de la vejiga
2. Estimulador del nervio sacro:
   • El estimulador se inserta debajo de la piel de la nalga; un cable conecta el estimulador al nervio que va desde la médula espinal hasta la vejiga.
   • Programado para enviar una señal eléctrica, que estimula el nervio y ayuda en el control de la vejiga
3. Inyecciones de material de carga:
   • El material de relleno sintético se inserta en el tejido que rodea la uretra.
   • ↑ La presión mecánica alrededor de la uretra evita las fugas
   • Principalmente para la incontinencia por estrés
4. Estimulación eléctrica:
   • Para la incontinencia por estrés y de urgencia
   • Fortalece los músculos del suelo pélvico
   • Los electrodos se insertan temporalmente en el recto o la vagina para estimular y fortalecer los músculos del piso pélvico.
   • Múltiples tratamientos durante varios meses

Tratamiento quirúrgico

La intervención quirúrgica se considera cuando fallan otros métodos de tratamiento.

1. Procedimiento de cabestrillo:
   • El material sintético o los tejidos circundantes crean un cabestrillo pélvico debajo de la uretra en el cuello de la vejiga.
   • Principalmente para la incontinencia por estrés
2. Cirugía de prolapso:
   • Usado con prolapso de órganos pélvicos
   • Muchas técnicas
   • El tejido de la persona o la malla vaginal se usa para reparar o suspender los órganos pélvicos caídos
   • En la incontinencia mixta se realiza un procedimiento de cabestrillo y corrección del prolapso.
3. Esfínter urinario artificial:
   • Se implanta una válvula debajo de la piel y se desinfla un anillo lleno de líquido colocado alrededor del esfínter de la vejiga cuando se presiona.
   • El desinflado permite la evacuación de la orina
   • Cuando está inflado, el esfínter artificial se comporta como un esfínter urinario y previene la incontinencia.

Intervención de enfermería: Técnicas y procedimientos:

1. Evaluación: Al evaluar la incontinencia urinaria, verifique y registre los siguientes signos:
   • Historia clínica: pregunte sobre: antecedentes médicos/quirúrgicos/obstétricos, medicamentos, duración de la IU, circunstancias de la pérdida, p. ej. tos, esfuerzo, sensación de urgencia, síntomas de almacenamiento de la vejiga, p. ej. frecuencia, urgencia, nicturia, antecedentes psicológicos y sociales, etc.
   • Examen físico: realice un examen físico sistemático para identificar anomalías que tengan una relación directa con la incontinencia
   • Observación directa de la pérdida: observe si hay pérdida de orina después de toser
   • Envíe una muestra de orina para análisis de orina y cultivo
   • Mida el volumen residual de la vejiga mediante cateterización de entrada y salida o exploración de la vejiga unos minutos después de orinar.
   • Seguimiento de la cantidad de micciones, preferiblemente durante tres días, utilizando un cuadro de vejiga.
2. Explicar el procedimiento al paciente
3. Asegurarse de que el paciente se sienta cómodo
4. Identificar y tratar las causas de la IU transitoria
5. Desarrollar un plan de atención individualizado utilizando los datos obtenidos de la historia clínica y el examen físico. Implementar programas para ir al baño.
6. Evitar medicamentos que puedan contribuir a la IU
7. Evitar los catéteres urinarios permanentes siempre que sea posible para evitar el riesgo de ITU
8. Controlar la ingesta de líquidos y mantener un programa de hidratación adecuado.
9. Limitar los irritantes de la vejiga en la dieta.
10. Considerar la pérdida de peso para aquellos con un índice de masa corporal (IMC) alto
11. Modificar el entorno para facilitar la continencia.
12. Prevenir el deterioro de la piel proporcionando una limpieza inmediata después de un episodio de incontinencia
13. Para la IU de esfuerzo: explicar los ejercicios de los músculos del suelo pélvico, proporcionar asistencia para ir al baño y entrenamiento de la vejiga e incluir a otros miembros del equipo si se justifican terapias farmacológicas o quirúrgicas.
14. Para IU de urgencia: implementar entrenamiento vesical y colaborar con los miembros del equipo si se justifica terapia farmacológica.
15. - Para IU por rebosamiento: permitir tiempo suficiente para orinar, discutir con el equipo interdisciplinario la necesidad de determinar un residuo posmiccional (si es necesario el cateterismo, se prefiere el cateterismo intermitente estéril al cateterismo permanente)
16. Para IU funcional: proporcionar uso individualizado y programado del baño, micción temporizada, proporcionar una ingesta adecuada de líquidos, incluir terapia física y ocupacional y modificar el entorno para maximizar la independencia con la continencia.

Registro y Documentación:

1. Documentar la presencia/ausencia de IU para todos los pacientes al momento del ingreso
2. Documentar la evaluación del estado de continencia durante la estadía hospitalaria.
3. Documentar la presencia/ausencia de un catéter urinario permanente
4. Identificar y documentar las posibles etiologías de la IU

Evaluación:

1. El paciente tendrá menos o ningún episodio de IU o complicaciones asociadas con la IU.
2. El paciente se sentirá mucho más cómodo.

Puntos claves:

• CXXXX.

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Intoxicación por Cannabinoides (THC)

Definición:

La marihuana viene de una planta llamada cáñamo (nombre científico es Cannabis sativa). La droga que se extrae de esta planta de los tallos. hojas, flores y resina es el cannabis, materia que sirve para elaborar las drogas ilegales más consumidas: el hachís y la marihuana. Sus efectos sobre el cerebro son debidos principalmente a uno de sus principios activos, el delta-9-tetrahidrocannabinol o THC, que se encuentra en diferentes proporciones según el preparado utilizado:

• Marihuana: obtenida de la trituración de flores, hojas y tallos secos.
• Hachís: elaborado a partir de la resina almacenada en las flores de la planta hembra.
• Aceite de hachís: resina de hachís disuelta y concentrada.

Mecanismo de acción:

El THC, al igual que los cannabinoides endógenos, actúa a través de unas proteínas de membrana (receptores CB1 y CB2), instaladas en varias regiones del cerebro:

• Hipocampo: importante para la memoria y el aprendizaje.
• Neocórtex: funciones cognitivas superiores e integración de la información sensorial.
• Cerebelo: centro motor y de coordinación.
• Tronco cerebral y médula espinar: importante en el reflejo de vomitar y en la sensación de dolor.
• Ganglio basal: implicado en el control y coordinación de los movimientos del sistema motor.
• Hipotálamo: control del apetito, niveles hormonales y del comportamiento sexual.
• Amígdala: responsable de la ansiedad, la emoción y el miedo.

Signos y síntomas del consumo:

Los efectos del cannabis varían mucho de persona a persona., y dependen de los siguientes factores:

1. La cantidad consumida.
2. Frecuencia y duración del consumo.
3. La vía de consumo (fumada, vapeada o ingerida).
4. La forma en que nos sentimos, el efecto deseado y el entorno en el que nos encontramos.
5. La edad de la persona.
6. Cualquier trastorno médico o psiquiátrico que pueda estar padeciendo la persona,
7. Uso concomitante de alcohol, drogas ilícitas, medicamentos o remedios a base de hierbas.

Algunos usuarios se sienten más relajados, animados y conversadores, y se echan a reír; otros, por el contrario, se ponen tensos y ansiosos, les invade el miedo y se sienten desorientados. Entre los efectos fisiológicos del cannabis podemos citar:

*.0.*

Efectos por consumo de Cánnabis
Efectos centrales	Consecuencia clínica
Psicológicos	Euforia, sensación de bienestar, relajación, desinhibición.
Cognitivos	Alteración de la memoria a corto plazo, dificultad de concentración (dificultades para pensar y solucionar problemas), percepción distorsionada
Efectos sobre coordinación y rendimiento psicomotor	Empeoramiento tiempo de reacción y atención. Incoordinación motora, Pérdida del equilibrio y la estabilidad
Efectos sobre la conducción de vehículos	Empeoramiento del tiempo de reacción y de la atención. Mayor riesgo de accidentes
Efectos sobre el sueño	Somnolencia
Efectos sobre el apetito	Aumento de apetito
Analgesia	Disminución del dolor
Efectos sistémicos	Consecuencia clínica
Efectos cardiovasculares	Aumento de la frecuencia cardíaca. Aumento de la presión arterial. Aumento gasto cardíaco
Efectos respiratorios	Ligera broncodilatación. Exposición al humo y sustancias cancerígenas del tabaco
Efectos oculares	Enrojecimiento conjuntival. Reducción presión intraocular
Efectos gastrointestinales	Sequedad de boca. Antiemesis
Efectos sobre músculo estriado	Relajación muscular
Efectos inmunológicos	Alteración de la inmunidad celular
Efectos endocrinos	Disminución hormonas sexuales
Efectos en el embarazo y lactancia	Aumento de la prolactina (galactorrea). Mayor riesgo de bajo peso al nacer. Paso de cannabinoides a la leche

Sin embargo, los usos terapéuticos del cannabis están asociados a su capacidad para regular (y aliviar):

• Náuseas (p. ej., para pacientes de quimioterapia);
• Apetito (p. ej., para personas con cáncer o VIH/SIDA);
• Dolor (p. ej., para personas con esclerosis múltiple, dolor relacionado con el cáncer o dolor crónico no relacionado con el cáncer).
• Trastorno de estrés postraumático: Los estudios han encontrado mejoras en las pesadillas, y algunos (pero no todos) mostraron una mejora en los resultados globales del TEPT, los síntomas del TEPT y la hiperactivación. 
• Trastornos convulsivos:  para tratar formas raras de epilepsia infantil, como el síndrome de Dravet y el síndrome de Lennox-Gastaut. El uso de CBD u otros cannabinoides para la reducción de las convulsiones en adultos o niños con formas menos raras de trastornos convulsivos aún no está aprobado por la FDA.
• Cuidados paliativos y cuidados al final de la vida:  el cannabis puede ser utilizado por personas que buscan alivio de los síntomas paliativos y al final de la vida. A menudo, estos síntomas incluyen dolor, náuseas, insomnio, agitación o sudores nocturnos. 
• Caquexia o emaciación :  hay poca o ninguna evidencia que respalde el uso de cannabis para el tratamiento de la caquexia o la emaciación.
• Estado de ánimo deprimido e insomnio (p. ej., para personas con enfermedades crónicas).  El sistema cannabinoide desempeña un papel selectivo fundamental en el área de la memoria y hace que, de forma natural, nos acordemos más de lo agradable que de lo desagradable, ayudando a eliminar aquellos recuerdos que produjeron un impacto negativo en nuestras emociones

Efectos adversos del consumo terapéutico:

Las personas que consumen cannabis deben ser conscientes de los riesgos para la salud y tomar medidas para evitarlos. Los siguientes riesgos para la salud son posibles para cualquier persona que consuma cannabis con mucha o frecuencia:

Síntoma	Otras consideraciones	Recomendación clínica práctica
Más común
Somnolencia/fatiga	Se agrava al mezclarlo con otros medicamentos sedantes.	Comience con una dosis baja de THC y aumente lentamente al iniciar. Reducir la dosis de THC y aumentar la dosis de CBD. No mezclar con otros medicamentos sedantes.
Mareo		Comience con una dosis baja de THC y aumente lentamente al iniciar.  Reducir la dosis de THC.
Boca seca	El riesgo se reduce cuando se comienza con una dosis baja de THC y se aumenta lentamente.	Reducir la dosis de THC.
Ansiedad	Efecto dependiente de la dosis impulsado por el THC: dosis más bajas de THC pueden reducir la ansiedad, mientras que dosis altas la empeoran. Se ha demostrado que el CBD reduce la ansiedad.	Comience con una dosis baja de THC y aumente lentamente al iniciar. Utilice un producto con más CBD.
Tos, flema, bronquitis	Sólo con cannabis inhalado. Empeora cuando se inhala en papeles que contienen nicotina (por ejemplo, papeles de cigarros) o si se agregan hojas sueltas de tabaco al cannabis debido a la exposición a la nicotina/tabaco. El cannabis vaporizado puede producir menos toxinas que el cannabis quemado y ser más seguro.	Evite el cannabis inhalado si es posible Si se usa cannabis inhalado, vaporizado puede ser más seguro que quemado. Eliminar cualquier producto de tabaco coadministrado con cannabis.
Náuseas		Comience con una dosis baja de THC y aumente lentamente al iniciar. Reducir la dosis de THC.
Efectos cognitivos	Se resuelve después de días o semanas de abstinencia.	Comience con una dosis baja de THC y aumente lentamente al iniciar. Reducir la dosis de THC y aumentar la dosis de CBD. Reducir la polifarmacia.
Común
Intoxicación	Depende de la dosis y está impulsado por el THC.	Comience con una dosis baja de THC y aumente lentamente al iniciar. Reducir la dosis de THC.
Visión borrosa		Comience con una dosis baja de THC y aumente lentamente al iniciar. Reducir la dosis de THC.
Dolor de cabeza		Comience con una dosis baja de THC y aumente lentamente al iniciar. Reducir la dosis de THC.
Trastorno por consumo de cannabis	Se presenta entre el 8 y el 12 % de las personas que consumen cannabis no regulado para uso adulto.	Iniciar/derivar para tratamiento. Discuta las opciones de reducción de daños.
Raro
Hipotensión ortostática		Comience con una dosis baja de THC y aumente lentamente al iniciar. Reducir la dosis de THC y aumentar la dosis de CBD. Reducir la polifarmacia.
Psicosis/paranoia	Depende de la dosis y es causado por dosis altas de THC. La combinación de THC con CBD se asocia con menos psicosis.	Comenzar con una dosis baja de THC y aumentarla lentamente al inicio reduce el riesgo de desarrollar psicosis. Reducir la dosis de THC versus suspender el consumo de THC.
Depresión
Ataxia/descoordinación		Comience con una dosis baja de THC y aumente lentamente al iniciar. Reducir la dosis de THC.
Taquicardia		Comience con una dosis baja de THC y aumente lentamente al iniciar. Reducir la dosis de THC.
Hiperémesis del cannabis	Debe diagnosticarse utilizando los criterios de Venkatesan.	El tratamiento consiste en la abstinencia del cannabis durante meses. Los médicos deben conocer y controlar los síntomas de abstinencia del cannabis.
Diarrea

Abordaje de la adicción, abstinencia y desintoxicación:

Algunas de las personas que utilizan marihuana pueden volverse adictas. Eso significa que su cuerpo y su mente dependen de la marihuana. No son capaces de controlar su consumo y la necesitan para poder funcionar en la vida diaria.

La adicción:

Puede llevar a tolerancia. Esto significa que se necesita más y más marihuana para alcanzar la misma sensación de bienestar. Si intenta dejar de usar la droga, su cuerpo y su mente pueden tener reacciones. Esas reacciones se llaman síntomas de abstinencia y pueden incluir: 

• Sentimientos de miedo, inquietud y preocupación (ansiedad)
• Sentirse agitado, emocionado, tenso, confundido o irritable (agitación)
• Problemas para dormirse o para permanecer dormido

Abstinencia:

La interrupción en usuarios frecuentes y de grandes dosis de marijuana puede producir un síndrome de abstinencia leve; la abstinencia al cánnabis ha sido una entidad muy discutida y no aparece en la clasificación diagnóstica norteamericana, el DSM-IV, pero si en la DSM-5 (Tabla 2). La controversia se ha debido a que con frecuencia este cuadro no se presenta o es muy leve, debido a la eliminación tan lenta del organismo del THC.
Aparece irritabilidad, nerviosismo, insomnio, pesadillas, depresión, náuseas, anorexia, sudoración, temblor o hipertermia y un intenso deseo de consumo de cánnabis. El inicio es a las pocas horas del cese del consumo, el cuadro es más intenso durante los primeros 3-7 días y desaparece en 1-2 semanas, aunque puede persistir el insomnio más tiempo.

Tratamiento: 

La intoxicación simple con marihuana rara vez necesita asesoría o tratamiento médico. Ataques de ansiedad recurrentes pueden ocurrir y requerir medicamentos u otro tratamiento continuo. En ocasiones, se presentan síntomas graves. Sin embargo, estos síntomas son infrecuentes y por lo regular están asociados con otras drogas o compuestos mezclados con marihuana.

Tratamiento de desintoxicación:

• Carbón activado, si la droga fue consumida por vía oral.
• Exámenes de sangre y orina.
• Soporte respiratorio, incluyendo oxígeno, sonda a través de la boca y una máquina para respirar (ventilador).
• Radiografías de tórax.
• Tomografía axial computarizada (TC o imágenes avanzadas).
• ECG (electrocardiograma o rastreo cardíaco).
• Líquidos a través de una vena (intravenosos o IV).
• Medicamentos para aliviar los síntomas (ver arriba).
• Se pueden administrar sedantes (Benzodiazepinas).

Tratamiento de deshabituación: 

1. Está dirigida a mantener la abstinencia en la sustancia y evitar la recaída en el consumo. En tanto que las adicciones son enfermedades crónicas y recidivantes, el tratamiento de deshabituación es fundamental para conseguir la abstinencia a largo plazo.
2. Los tratamientos propuestos son: psicoterapias de orientación cognitivo conductual, incluyendo técnicas de prevención de recaídas, entrevista motivacional y terapia familiar. Respecto a los tratamientos farmacológicos no disponemos de fármacos que hayan demostrado su eficacia. El uso de anticonvulsivantes y antidepresivos pueden ayudar en la deshabituación, pero existen escasos datos al respecto.

THC y CBD: dos compuestos muy diferentes:

Ahora hablemos de los cannabinoides. O al menos de los más relevantes.

Los dos cannabinoides más frecuentes son el Δ-9-tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD). Hay muchas variedades de plantas, por lo que la presencia y concentración de estos varía bastante. El THC es el cannabinoide por excelencia, el que tiene efectos psicoactivos. Se trata de la parte de la planta por la que esta se consume de forma recreativa y la que buscan sus usuarios cuando lo hacen.

Sus efectos agudos son conocidos: euforia, relajación, alteraciones en la percepción, sueño, hambre… Por eso, la potencia de la planta se define por el grado de concentración que tenga de THC. Que, aunque ha aumentado en las últimas décadas, rara vez supera el 15 %.

Por entendernos, el THC es lo que coloca. También se ha relacionado con otros efectos nocivos como la dependencia, más riesgo de aparición de problemas de salud mental o retraso en el aprendizaje en consumos a edades tempranas. Por todo ello, hablar de cannabis incluiría hablar del THC, y este no tiene un uso medicinal. Menos aún si es fumado.

Por su parte, el CBD es el cannabinoide sobre el que se están realizando la mayoría de los estudios que buscan sus propiedades terapéuticas. De hecho, ya pueden verse sus derivados, sobre todo cremas, en muchas parafarmacias. Y todos los productos con CBD que se venden de forma legal en España garantizan que la cantidad de THC que tienen es nula o está en cantidades despreciables.

Interacciones farmacocinéticas
CBD (extracto farmacéutico y estandarizado): Vida media: 55 a 65h
Potencial del CBD para afectar a otros medicamentos
El CBD puede aumentar las concentraciones séricas, los efectos clínicos y la toxicidad de los sustratos de CYP2C19, CYP2C9, CYP1A2, CYP3A4 y P-gp (ejemplos):
Cilostazol Citalopram Clobazam Colchicina	Ciclosporina Dabigatrán Digoxina Doxorrubicina Fenitoína	Sirolimus Tacrolimús Tizanidina Vincristina Warfarina
Posibilidad de que el CBD se vea afectado por otros medicamentos
Las concentraciones séricas, los efectos clínicos y la toxicidad del CBD pueden aumentar si se coadministra con inhibidores del CYP3A4 (ejemplos):
Claritromicina Cobicistat y combinaciones	Itraconazol Combinaciones de ombitasvir Posaconazol	Combinaciones de ritonavir (p. ej., nirmatrelvir-ritonavir [Paxlovid])
Las concentraciones séricas y los efectos clínicos del CBD pueden disminuir si se coadministra con inductores del CYP3A4 y/o CYP2C19 (ejemplos):
Carbamazepina	1Fenobarbital	Rifampicina
Cannabis (THC y CBD farmacéuticos): Vida media: 24 a 36h (ó mas)
Potencial del cannabis para afectar a otros medicamentos
Warfarina: El cannabis puede aumentar los valores de INR (por inhibición del CYP2C9 por el CBD)	El cannabis puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos hormonales según la etiqueta del producto; sin embargo, el riesgo real de falla anticonceptiva no se ha estudiado adecuadamente
Posibilidad de que el cannabis se vea afectado por otros medicamentos
Las concentraciones séricas, los efectos clínicos y la toxicidad del cannabis pueden aumentar si se coadministra con inhibidores del CYP3A4 y/o 2C9 (ejemplos):
Claritromicina Cobicistat y combinaciones	Fluconazol Combinaciones de ombitasvir	Posaconazol Combinaciones de ritonavir (p. ej., nirmatrelvir-ritonavir [Paxlovid])
Las concentraciones séricas y los efectos clínicos del cannabis pueden disminuir si se administra conjuntamente con inductores potentes del CYP3A4 (ejemplos):
Carbamazepina	Fenobarbital	Rifampicina

Productos cannabinoides de uso "Terapéutico" disponibles:

Inhalación : se administra como flor de cannabis seca quemada en un cigarrillo o pipa enrollada o en un dispositivo vaporizador que funciona con batería. Los productos de cannabis vaporizados pueden utilizar flores de cannabis enteras secas o un concentrado a base de aceite de dosis específicas de THC y CBD. Esta es la vía más familiar para la mayoría de los pacientes. En el uso no regulado, la flor de cannabis seca a veces se mezcla con tabaco o se enrolla en papel de puro, exponiendo a las personas a la nicotina.

• Ingestión: se administra en forma de cápsulas, caramelos masticables (gomitas) o productos horneados. Los productos horneados pueden tener flores de cannabis enteras mezcladas, mientras que las cápsulas y los caramelos suelen contener cannabinoides extraídos de la planta.
• Vía sublingual/mucosa oral : se administra como solución oral o como aerosol debajo de la lengua o sobre la mucosa de la boca. Estas soluciones contienen cannabinoides extraídos.
• Supositorio: Extracto de cannabinoides a base de aceite que se administra por vía rectal.
• Tópico: cannabinoides extraídos administrados tópicamente como lociones o geles.
• Dabs y ceras: tradicionalmente populares entre las personas que consumen cannabis en exceso, estos son concentrados de cannabinoides con concentraciones muy altas de THC, a menudo >60 por ciento, aplicados a una plataforma caliente e inhalados. Esto se traduce en hasta 15 mg de THC en una sola inhalación.

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En consumidores ocasiones, el THC puede desaparecer entre uno y tres días después de su consumo, los consumidores habituales pueden seguir dando positivo durante más de 20 días después del último consumo.

En las pruebas de orina, la marihuana puede detectarse dentro de los 7 a 10 días después de fumarse un porro ocasional, pero hasta los 30-45 días en consumidores crónicos. Por su parte, las pruebas de cabello pueden detectar THC hasta 90 días después de su consumo, mientras que en un análisis de sangre se puede detectar la sustancia entre los dos días (consumidores ocasionales) y los más de 30 días (habituales).

Puntos claves:

• El Cannabis se consume fumado en un cigarrillo liado con tabaco, recibiendo diversas denominaciones que cambian con las generaciones de adolescentes: porro, canuto, peta, joint, etc. Con menor frecuencia se fuma en mini-pipas o se ingiere directamente.
• El THC, principal principio activo del cannabis, es una sustancia muy soluble en grasa y llega rápidamente al cerebro, en donde se acumula y del que se elimina muy lentamente.
• El THC tiene una vida media aproximada de una semana, lo que significa que, una semana después de consumirlo, el organismo no ha conseguido eliminar más que el 50%. Aunque una persona sólo consuma los fines de semana, no habrá tiempo suficiente para que se elimine completamente y se irá acumulando en su cerebro, produciendo varios de sus efectos. Siga asistiendo a sus sesiones de tratamiento.
• La deshabituación implica un nuevo estilo de vida, nuevas actividades y metas, integrarse más tiempo con familiares y amigos con los que perdió el contacto cuando estaba utilizando marihuana. Considere no ver a amigos que sigan consumiendo marihuana.
• La actividad física y una dieta saludable ayudan a sanar de los efectos dañinos del uso de marihuana. Además, le harán sentirse mejor al paciente.
• Evitar desencadenantes. alejarse de personas con las que consumía marihuana, lugares, eventos, cosas o sentimientos que lo pueden hacer desear usar marihuana nuevamente.
• Existe una creencia bastante extendida del consumo de cánnabis como “droga blanda” con escasos efectos perjudiciales. La percepción de riesgo de la droga es muy baja tanto entre adolescentes como adultos, lo que favorece la extensión de su consumo. Sin embargo, cada vez se conoce más sobre los efectos perjudiciales sobre la salud física y mental de los consumidores habituales.
• El consumo de cánnabis está muy extendido en nuestro medio y existe un alto número de sujetos adictos a esta sustancia que no demandan atención sanitaria, petición que suele ocurrir cuando se presenta una consecuencia grave, principalmente los trastornos psicóticos. El inicio precoz en el consumo de cánnabis y el consumo de grandes cantidades puede llevar a graves consecuencias psiquiátricas y alguna de ellas podría ser irreversible. No existen por ahora tratamientos farmacológicos específicos para el tratamiento de esta adicción, por lo que las técnicas psicoterapéuticas son las de mayor evidencia de eficacia para el tratamiento..

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