Cambios
fisiológicos que intervienen en la necesidad de eliminación:
Cambios
morfológicos
·
Reducción de peso y volumen
·
Disminución del número de nefronas funcionantes
·
Esclerosis de los glomérulos (afectación en el
filtrado)
·
Dilatación de los túbulos (proximal, distal y asa
de Henle)
·
Aumento del tejido intersticial (dificulta la
función de filtrado renal)
·
Cambios ateroescleróticos a nivel del árbol
vascular
·
Debilitamiento del esfínter uretral
·
Reducción del tono muscular de la vejiga (no hay
un vaciamiento total de la vejiga, el músculo detrusor está disminuido de tono
en un % muy alto, quedando un volumen
residual postmiccional. Aparece un riesgo mayor de sufrimiento de infecciones
de orina y necesidad aumentada de miccionar, polaquiuria y nicturia por lo que
pueden aumentar las caídas durante la noche, la aparición de episodios de
incontinencia urinaria y mayor riesgo de aparición de infecciones urinarias que
pueden evolucionar a incontinencia. (en las hojas)
Modificaciones
funcionales
§
Disminución de la velocidad de filtración
glomerular (que afecta a la eliminación de algunas sustancias como fármacos)
§
Reducción del flujo hemático y plasmático
§
Pérdida en la capacidad de concentrar la orina
(la orina está más diluida y pérdida de la capacidad de hidroxilar por parte del
riñón el 25-hidroxicolecalciferol a 1,25-dihidroxicalciferol, metabolito activo
de la vitamina D, importante para la absorción de calcio, e influye en la
descalcificación de la gente >)
§
Aumento de la resistencia vascular (por la
presencia de placas de ateroma)
§
Las funciones tubulares pierden efectividad (a
nivel de la rama ascendente del asa de Henle, donde se retiene todo el sodio en
un riñón sano, en el anciano pierde efectividad y no absorbe todo el sodio
entonces se elimina por la orina, con lo que se pierde más sodio y aumenta la
probabilidad de deshidratación, sobre todo en ancianos cardiópatas con
restricción de líquidos y sodio y ancianos sometidos a diuréticos por lo que no
se deben hacer restricciones muy severas de sodio en la dieta)
§
Permeabilidad del filtro glomerular. Proteinuria
leve fisiológica que puede producir HTA que no provoca daño renal, ya que es
fisiológica en gente de edad avanzada.
§ Incompetencia
del Asa de Henle.
Causas de
la IU por categorías:
ð Iatrogénicas: cuidados inadecuados, fármacos.
ð Ambientales: barreras arquitectónicas
ð Ginecológicas: prolapsos uterinos, ttismos
pélvicos
ð Urológicas
ð Neurológicas: lesión medular, esclerosis
múltiple, ACV, parkinson
ð Funcionales: deterioro físico o cognitivo
ð Psicológicas: falta de motivación, depresión.
Fisiología
vesical
ð
Repleción vesical
Debe haber una relajación
adecuada del detrusor (músculo vesical) cuando se empieza a acumular orina en
la vejiga y una contracción voluntaria cuando la vejiga está al límite de su
capacidad. El volumen normal de la vejiga es de 350-500 ml.
ð
Continencia vesical: Está garantizada por:
§
Elementos estáticos:
ð
Ángulo, que de una manera natural, forma la
vejiga con la uretra: debe ser el adecuado para garantizar la continencia.
Cuando se producen anormalidades en esta posición debido al prolapso de útero,
tumores a nivel intestinal o vesical, embarazo... puede aparecer incontinencia.
ð
La fijación vesico- uretral.
§
Elementos dinámicos:
Esfínter externo
(estriado) e interno (liso) que deben ser capaces de mantener presones altas en
la vejiga para garantizar la continencia.
ð
Micción propiamente dicha: Con un llenado y un
vaciado correcto de la vejiga.
Incontinencia
urinaria
Pérdida involuntaria de
la orina, que es objetivamente demostrable y que constituye para la persona un
problema social e higiénico.
§
Incontinencia urinaria aguda: Inicio brusco,
relacionado con una patología aguda o tto que remitirá al solventarse el problema
que la ocasiona (por ejemplo: infección de orina, impactacion fecal)
§
Incontinencia urinaria persistente: Una
incontinencia aguda pasa a ser persistente cuando al resolverse la patología
que la ha producido esta persiste (mas de 3 semanas y no relacionada con
proceso agudo)
Cuando la incontinencia
urinaria no tiene relación con ninguna patología y persiste más de tres
semanas.
Tipos de
incontinencia urinaria persistente
Las incontinencias
urinarias más prevalentes en la población anciana son la incontinencia urinaria
de urgencia, de esfuerzo y la incontinencia urinaria funcional. (pregunta de
examen)
ð Incontinencia
urinaria de esfuerzo
Pérdida involuntaria de
orina en pequeñas cantidades que van a coincidir con maniobras físicas de
esfuerzo o de estrés (levantar pesos, estornudar, toser) que aumenten la
presión abdominal.
Se producen sobre todo
por una incompetencia del esfínter o por incompetencia de los músculos del
suelo pélvico (debilidad de los msp), muy común en mujeres postmenopausicas y
excepcionalmente en hombres operados de próstata.
Causas:
o
Traumatismo pélvico
o
Vaginitis atrófica
o
Prolapso uterino
o
Embarazo gemelar
Se ve agravada por
episodios de tos crónica y obesidad.
Se da casi siempre de día
(por la noche disminuye o no hay perdidas).
Cursa con volumen
residual postmiccional bajo.
ð Incontinencia
urinaria de urgencia
Pérdida involuntaria de
orina asociada con un deseo intenso de orinar, el anciano siente una sensación
urgente de orinar y no le da tiempo de llegar al aseo.
Se diferencia de la
incontinencia urinaria de esfuerzo debido a que en este caso, cuando se
realizan maniobras que aumentan la presión intraabdominal estás desencadenan la sensación de urgencia y
la posterior pérdida.
Se da tanto de día como
de noche. Pueden aparecer acompañadas de signos de polaquiuria, disuria... el
volumen postmiccional de la incontinencia de esfuerzo es bajo.
Causas:
Inestabilidad motora del detrusor (hiperactividad)
de forma que el músculo se va a contraer involuntariamente antes de que la
vejiga esté completamente llena.
En pacientes afectados por una patología neurológica
(ACV, parkinson, demencia, tumor cerebral) si sufre un proceso de incontinencia
se habla de “hiperreflexia del detrusor.”
En pacientes que sufren un episodio de incontinencia
urinaria de urgencia y la causa sea una anomalía de tracto urinario inferior
(cistitis, uretritis, estenosis uretral, litiasis, diverticulosis) se va a
hablar de “inestabilidad motora del detrusor”.
Se pueden dar las dos juntas, llamándose mixta (incontinencia
urinaria de esfuerzo e incontinencia urinaria de urgencia)
ð
Incontinencia urinaria por rebosamiento:
Cuando hay una retención urinaria la
presión en la vejiga es tan grande que hay perdidas.
ð Incontinencia
urinaria funcional
Emisión involuntaria de
orina asociada a incapacidad por parte del anciano para ir al aseo o para
utilizar sus sustitutos por falta de
motivación, deterioro físico (afectación de las destrezas) o cognitivo,
barreras arquitectónicas o existencia de factores ambientales que dificulten la
utilización del aseo por parte del anciano. En este caso no existe urgencia
urinaria.
Como diagnosticar los tipos de IU:
o 4
o mas de este tipo afirmativos nos orientan a IU Esfuerzo.
§
Sensación de peso en la zona central
§
Si se escapa la orina al toser
§
Al reír
§
Al bajar escaleras
§
Al estornudar
o
3 o mas respuestas afirmativas nos orientan a IU
Urgencia:
§
ganas de orinar y el servicio esta ocupado. ¿se
le escapa la orina?
§
¿tiene que correr al servicio en determinado
momento para orinar?
§
si tiene ganas de orinar, ¿siente que es
urgente?
§
¿tiene que salir corriendo?
Valoración
de la incontinencia urinaria persistente
La incontinencia urinaria
en ancianos va a ser un problema multifuncional, con múltiples causas. Por ello
debemos valorar datos tanto funcionales como personales.
A.
Historia clínica:
§
Encuadrar la incontinencia
§
En que momento comienza
§
Factores que desencadenan o agravan o precipitan
§
Factores que ayudan a controlarla.
§
Intensidad, frecuencia (nº veces al día) y
duración
§
Sintomatología
§
Están o no presentes síntomas urinarios (fiebre,
hematuria) que denoten inflamación o infección.
§
Hay estreñimiento
§
Problemas médicos de la persona
§
Fármacos que consume:
·
Relajantes musculares
·
Hipnóticos
·
Sedantes
·
Diuréticos: aumentan el vol de orina, entonces
aumentan frecuencia y urgencia.
·
Antidepresivos
·
Alcohol
·
Trankilizantes
·
Antipsicoticos
·
Anticolinergicos: favorecen la RU y pueden
producir una IU Rebosamiento.
·
Antihipertensivos
·
Bloqueadores de canales de calcio
§
Antecedentes quirúrgicos (urológicos,
ginecológicos)
§
Ambiente o barreras arquitectónicas.
B.
Ficha de incontinencia (ejemplo en
fotocopias)
Con la ficha de incontinencia podemos conocer los
episodios, cada cuento, la cantidad... la evolución del enfermo , y puede ser cubierta por el auxiliar de
enfermería, el cuidador o la familia o por el propio paciente.
La ficha o diario de incontinencia sirve para
valorar el nivel y grado de incontinencia o para controlar su tto. Por tanto
sirve tanto de Evaluación como de seguimiento de la IU (gracias a S,m,M)
Para recuperar la incontinencia es preciso que el
paciente este:
Conectado en el espacio y
tiempo (colaborador)
Motivado
Bien cognitivamente
C.
Examen físico (rutinario)
§
Palpación abdominal (para detectar globo
vesical)
§
Visualización del Área vulvo-vaginal (una
vaginitis atrófica) enrojecida o descamada.
§
Tacto rectal (fecalomas)
§
Valorar el volumen residual postmiccional:
o
Volumen postmiccional bajo: < 100 ml
o
Volumen postmiccional alto: > 100 ml
(remitir al urólogo)
§
Maniobras de estrés (mandar al anciano toser así
aumenta la presión intrabdominal, si hay pérdidas sería una incontinencia de
esfuerzo)
§
Zona perineal (irritación...)
D.
Valoración funcional
§
Capaz de movilizarse bien, levantarse.
§
De llegar al baño sin problemas
§
Las ropas que usa son adecuadas (abrochar, subir
ropa)
§
Existen obstáculos que impiden el acceso al baño
o lo dificultan (escalones, iluminación)
E.
Valoración cognitiva
§
Está posicionado en tiempo y espacio
§
Está motivado para solucionar el problema
§
Cree que la incontinencia es irreversible
F.
Valoración ambiental:
§
Educar, aconsejar, motivar y buscar colaboración
§
Controlar todos los factores desencadenantes o
precipitantes de la incontinencia.
§
Suprimir sustancias excitantes (cafeína, teina,
alcohol, colas)
§
Incidir en la importancia de reforzar un habito
miccional cada cierto tiempo por medio de terapias de conducta
§
Refuerzo positivo (ficha de incontinenecia)
§
Reestructurar el ambiente
Terapias
de conducta
Las terapias de conducta
que se pueden aplicar a los problemas de incontinencia urinaria son:
o
Regímenes de micción regular para mantener al
paciente seco o preservar y recuperar la incontinencia: (fotocopias)
·
Entrenamiento o reentrenamiento vesical
·
Entrenamiento del habito
·
Micción programada
·
Micción estimulada
·
Ejercicios de suelo pélvico
·
Biofeedback o bioretroaimentacion
·
Conos vaginales
Biofeedback:
Pretende lo mismo que los ESP. Se introduce un
electrodo en el introito vaginal, que informe si las contracciones se realizan
correctamente.
Tto de la IU Esfuerzo: (por orden de
idoneidad)
1.
ESP
2.
Conos vaginales
3.
Biofeedback
4.
Técnica coadyuvante: entrenamiento o reentrenamiento
vesical
Tto de la IU Urgencia:
1.
Entrenamiento o reentrenamiento vesical, micciones
programadas (solo en pacientes con deterioro)
2.
Técnicas Coadyuvantes: ESP, conos vaginales y
biofeedback
Tto de la IU Funcional:
No se usan terapias de conducta. Promoción de la
continencia durante el ingreso hospitalario (fotocopias)
