Nutrición Parenteral

Definición:

La Nutrición Parenteral (NP) es la técnica de alimentación que consiste en la infusión de una mezcla de nutrientes por vía intravenosa en pacientes que son incapaces de alcanzar los requerimientos nutricionales por vía oral o enteral, o en los cuales no se puede utilizar con seguridad el tracto gastrointestinal.

Puede administrarse por vía central o periférica:

1. Nutrición Parenteral Central (NPC): Es la forma de administración más frecuente, ya que permite aportar todos los nutrientes que el paciente necesita. Se administra por vía central cuando la osmolaridad es superior a 700-800 mOsm/l.
2. Nutrición Parenteral Periférica (NPP): Es la que se administra por una vía periférica, cuando la osmolaridad es menor de 700-800 mOsm/l. No se deben administrar por esta vía NP de osmolaridad mayor a 800 mOsm/l
3. Nutrición Parenteral Intermitente o Cíclica: se administra durante 12 a 16 horas por día, normalmente durante la noche. Esto permite que el paciente se encuentre libre de dispositivos de infusión durante el día. Los pacientes pueden recibir infusión cíclica una vez que se hayan estabilizado luego de un programa de infusión de 24 horas.
4. Nutrición Parenteral Continua: se administra durante 24 horas

Planteamiento práctico de la nutrición parenteral:

El plan de actuación nutricional se basa en el conocimiento de la situación específica de cada paciente, valorando su estado de nutrición, tipo de tumor, respuesta previsible al tratamiento y su capacidad y predisposición para afrontar la situación.

La intervención nutricional puede ser:

• Preventiva: Se aplicará tras el diagnóstico cuando el paciente presenta un buen estado de nutrición. En este aspecto son los consejos dietéticos, orientados a mejorar la calidad de los aportes, los que pueden ayudar a mantener el mayor tiempo posible una buena situación nutricional. En ningún caso está indicada la NP.
• Coadyuvante o de mantenimiento: Cuando el estado nutricional del paciente comienza a deteriorarse y deba someterse a tratamientos agresivo, está indicado el soporte nutricional para afrontar con mayor garantía de éxito la terapia antitumoral. Siempre que sea posible se intentará un incremento de los aportes por vía oral, reforzada con suplementos. Cuando esto no sea posible, se recurrirá a la nutrición enteral o parenteral. Es en este grupo donde se encuentran las indicaciones más frecuentes de la NP.
• Paliativo: El tratamiento de los pacientes en fase terminal se orientará a aliviar en lo posible su sufrimiento tanto físico como moral.

Los problemas que presentan son múltiples y la actuación debe ser valorada individualmente, flexibilizando al máximo los horarios y apetencias específicas. A ser posible, la atención se llevará a cabo en el domicilio del paciente y la utilización de técnicas de nutrición artificial debe evaluarse cuidadosamente, valorando su repercusión sobre la calidad de vida del paciente

1. Sentar la indicación de la Nutrición Parenteral
2. Plantear la ruta de administración más adecuada y obtener una vía de acceso con plenas garantías
3. Cálculo de los requerimientos del paciente
4. Elección de los preparados para cubrir dichos requerimientos
5. Preparación de la mezcla nutriente (Servicio de Farmacia)
6. Dictar claramente órdenes para el inicio y ritmo de la perfusión
7. Practicar los controles necesarios
8. Reevaluación periódica de la efectividad de la NP
9. Atención a signos de alarma que indican aparición de complicaciones. Tratar dichas complicaciones
10. Inicio progresivo de la nutrición enteral u oral y retirada de la NP

Indicaciones de la nutrición parenteral en el adulto:

Indicaciones

Indicación
Absorción insuficiente	Cirugía mayor de   aparato digestivo
	Resección intestinal   masiva
	Enfermedad   inflamatoria intestinal descompensada
	Enteritis por   radiación
	Diarrea grave
	Vómitos intratables
	Íleo intestinal
	Obstrucción intestinal   completa
	insuficiencia renal en diálisis (   toleran mal los suplementos enterales)
Necesidad de reposo intestinal	Cirugía mayor de   aparato digestivo
	Resección intestinal   masiva ( pos operatorio)
	Enfermedad   inflamatoria intestinal descompensada
	Íleo intestinal
	Pancreatitis aguda   grave
	Fístulas digestivas   altas
	Obstrucción intestinal   completa
	Hemorragia digestiva   alta
Aumento de necesidades calóricas	Pancreatitis aguda   grave
	Pacientes críticos
Hipercatabolismo	Grandes quemados
	Politraumatismos
	Gran cirugía
	Trasplante de órganos (hígado,   médula ósea, intestino)
	Caquexia cardíaca
Fallo visceral	Insuficiencia hepática o renal aguda
Cáncer	Mucositis grave

v

Desventajas de la Nutrición Parenteral:

1. Intestinales:
   • La NP a largo plazo produce una atrofia de la mucosa intestinal. Ello se debe a que disminuye la actividad enzimàtica de los enterocítos, situación que es reversible con la alimentación enteral.
   • Modificaciones de la flora intestinal; la ausencia de nutrientes en el intestino alteran la flora bacteriana intestinal.
   • Altera la permeabilidad de la barrera intestinal, induciendo la translocación bacteriana (paso de bacterias desde la luz intestinal a otros sectores orgánicos).
   • Presumiblemente facilita la frecuencia de septicemia como resultado de la TB.
2. Inmunológica:
   • Disminuye los niveles de IgA, alterando el estado inmunológico.
3. Económicas:
   • Costes directos muy elevados, tanto por el valor mometario de la dieta parenteral, como por los costes debidos a su preparación y administración.

Complicaciones de la Nutrición Perenteral:

Son muchas las complicaciones que se vinculan con la nutrición parenteral, y pueden ser mecánicas, trombóticas, infecciosas y metabólicas; las más importantes se comentan a continuación.

1. Mecánicas:
   Por lo general se derivan de la cateterización venosa; la más frecuente es la punción arterial, que puede ser sumamente grave cuando hay diátesis hemorragípara. En las punciones subclavias se puede generar neumotórax, que requiere toracotomía con sello de agua para su drenaje.
   Otras complicaciones menos comunes son: hematomas, punción del conducto torácico, enfisema subcutáneo, embolias aéreas y embolias pulmonares; también es posible lesionar el plexo braquial o el simpático cervical, lo que provoca síndrome de Horner.
2. Trombóticas:
   Son muy frecuentes si se usan técnicas radiológicas.
   El mecanismo es fundamentalmente de tipo irritativo y tiene relación con el catéter utilizado, la duración del procedimiento, el lugar de punción o la composición de la mezcla. No se ha demostrado la eficacia de la heparina en la mezcla de nutrientes.
3. Infecciosas:
   Son frecuentes y pueden deberse a la contaminación de la zona de entrada del catéter o de las soluciones administradas, así como a los cambios de líneas. Los gérmenes más comunes son: S. aureus, S. epidermidis, S. fecalis, E. coli y los hongos.
4. Metabólicas:
   Hiperglucemia: La intolerancia a la glucosa ocurre más en la nutrición parenteral. Puede minimizarse proporcionando menos calorías no proteicas en forma de glucosa y más en forma de lípidos. La hiperglucemia persistente requiere la adición de insulina a las soluciones de nutrición parenteral total. La insulina se adhiere al equipo de infusión intravenosa aproximadamente en 20 a 30%, dependiendo de la que se haya añadido. Para evitar esto, se ha agregado albúmina, pero es una medida costosa y poco confiable.
   • Esteatosis hepática: Cuando las calorías de la glucosa superan las necesidades diarias se produce lipogénesis, que puede ocasionar la infiltración grasa del hígado y la elevación de las transaminasas hepáticas.
   • Hipercapnia: El exceso de hidratos de carbono promueve la retención de CO2 en pacientes con insuficiencia respiratoria. Aunque esta retención se ha atribuido al alto cociente respiratorio vinculado con el metabolismo de los hidratos de carbono, puede ser un reflejo de la sobrealimentación.
   • Deficiencia de ácidos grasos esenciales Ocurre cuando no se aportan regularmente emulsiones lipídicas. Las manifestaciones bioquímicas se observan a los 10 días de nutrición parenteral sin lípidos, y las clínicas a las tres semanas. Se producen trastornos de la inmunidad y problemas de cicatrización, caída del pelo y alteraciones en la piel.
5. Síndrome de sobrealimentación:
   • Afecta aprox. al 10% de los pacientes adultos hospitalizados.
   • Los factores de riesgo son: desnutrición prolongada, pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea, succión nasogástrica), abuso crónico de alcohol, cirugía abdominal y cáncer metastásico.
   • La infusión de dextrosa estimula la secreción de insulina, que es responsable de la transferencia intracelular de fósforo y potasio, y provoca alteraciones electrolíticas por su pérdida.29 En los pacientes en riesgo, la nutrición parenteral debe incrementarse gradualmente para alcanzar la meta de requerimiento de calorías en tres a cinco días. Es muy importante identificar a los pacientes que puedan sufrir síndrome de realimentación, por lo cual se debe proceder con cautela, y corregir y completar los electrólitos y las deficiencias de vitaminas. 
   • La hipofosfatemia y la insuficiencia cardiaca requieren especial consideración.
     1. Hipofosfatemia: Es potencialmente la complicación más grave del soporte nutricional agresivo, especialmente con la modalidad parenteral. Puesto que las tasas de oxidación de la glucosa durante el ayuno son bajas, las necesidades de fosfato para la glucólisis y la producción de ATP también son relativamente bajas. Cuando se infunden cantidades considerables de glucosa, la demanda de fosfato se incrementa y puede exceder la capacidad de movilización del fosfato procedente del hueso.
        Cuando las concentraciones descienden por debajo de 1.0 mg/dL, se eleva el riesgo de sufrir efectos clínicos adversos, como debilidad, parálisis muscular, caída del gasto cardiaco, insuficiencia respiratoria, descenso de la capacidad bactericida e incluso la muerte.
     2. Insuficiencia cardiaca: Es posible que el corazón del paciente desnutrido de forma crónica no soporte las consecuencias derivadas de la renutrición agresiva: incremento de la tasa metabólica y del consumo de O2 , expansión del volumen plasmático y elevación de la presión arterial.

Complicaciones de la NP, actitud a seguir

Complicaciones	Causa	Actuación
MECÁNICAS
Neumotórax	Incorrecta inserción del catéter	Técnica   correcta
Hemotórax		Comprobación Rx
Hematoma
Punción arterial
Fístula arteriovenosa
Embolia gaseosa
Malposición catéter
Perforación cardiaca
Punción plexos nerviosos
Trombosis venosa	Uso prolongado catéter	Adecuado cuidado de la vía
Síndrome cava superior		Heparinización
Embolia pulmonar
Dislocación catéter
Extravasación fluido NP
Flebitis
Oclusión catéter
SÉPTICAS
Sepsis por   catéter	Contaminación mezcla Inadecuado cuidado vía Infección a distancia	Preparación estéril Adecuado manejo vía Asepsia estricta
METABÓLICAS
Alt. hidroelectrolíticas	Excesivo o escaso aporte	Adecuar aportes
Alt. vitamínicas
Alt. oligoelementos
Hiperglucemia	Excesivo aporte	Adecuar velocidad
	Sepsis, corticoides, estrés	Insulina
Hipoglucemia	Interrupcion brusca aporte	Glucosa i.v.
	Exceso de insulina
Azotemia	Excesivo aporte nitrógeno	Adecuar aporte
	Deshidratación	Control función renal
Acidosis metabólica	Pérdida bases en orina	Aumentar aporte   acetato
	Inadecuado aporte de bases	No sales clorhidrato
	Aporte de sales clorhidrato
Insuficiencia cardiaca	Exceso aporte fluidos	Adecuar velocidad aporte
Edema pulmonar

Materiales y Equipos: XXX

• Catéter en vía venosa central
• Bolsa de NP correspondiente al paciente.
• Gasas estériles 5 Unidades.
• Guantes.
• Mascarilla
• Bomba de infusión.
• Soporte para bomba de infusión
• Sistema de infusión.
• Etiquetas identificativas de color azul.
• Antiséptico Clorhexidina alcohólica al 2% o alcohol de 70º.
• Esparadrapo
• Bolsa para material desechable

Procedimiento y Técnica de la nutrición parenteral:

1. Comprobar antes de la administración, mediante etiqueta que la bolsa corresponde al paciente, la nutrición parenteral es la indicada, la hora y la vía de administración son los establecidos en la prescripción médica.
2. Informar al paciente del procedimiento. Solicitar su colaboración si procede.
3. Preservar intimidad (hacer uso del estor separador si comparte habitación).
4. Evitar corrientes de aire en la habitación y la presencia de  personas que no participen en la técnica.
5. Colocar al  paciente en decúbito supino,  si es posib desprovista de ropa y le.  Con la zona de catéter adecuada higiene de la zona.
6. Tener en consieracion las dos tecnicas de nutrición parenteral: para inciar la NP y para cambiar la NP

A. Para iniciar la NP:

1. Antes de iniciar la NP realizar control radiológico del catéter para confirmar su situación en vena cava, manteniendo la vía con la perfusión de un suero.
2. Iniciar perfusión de la NP una vez confirmada situación de catéter.
3. Previo al inicio, 30- 60 minutos antes de iniciar la NP, sacar la nutribolsa de la nevera conservada a 4ºC, dejarla a temperatura ambiente, alejada de toda fuente de calor (calefacción, luz solar, etc.) sobre una superficie limpia, manteniendo la bolsa protectora.
4. Realizar lavado de manos convencional según protocolo, el personal que interviene en el proceso
5. Identificar Nutribolsa (nombre del paciente, nº historia, fecha de preparación y administración).
6. Comprobar que el volumen y la composición se corresponde con la petición médica.
7. Observar que: (a). La mezcla no presenta niveles con distinta coloración, ni partículas flotantes (b). La bolsa está integra, tiene la nutrilinea incorporada , las conexiones están aisladas y la válvula cerrada
8. Ante cualquier anomalía NO PERFUNDIR; póngase en contacto con el Servicio de Farmacia.
9. Colocar la mascarilla según técnica (cubriendo correctamente boca y nariz), tanto quien realiza la técnica como el paciente y demás personal presente.
10. Realizar lavado de manos quirúrgico según protocolo según protocolo quien realiza la técnica.
11. Vestir bata.
12. Extender paño estéril.
13. Retirar cuidadosamente la bolsa protectora (bolsa exterior) de la nutribolsa a infundir, colgarla del soporte dejando el extremo de la nutrilínea, con la caja protectora, sobre paño estéril (Evitar que se desplace fuera del mismo).
14. Purgar la nutrilínea, lentamente para evitar que se formen burbujas.
15. Colocar sobre un lado del paño estéril las gasas estériles.
16. Aplicar sobre ellas el antiséptico definido según protocolo del hospital. (clorhexidina alcohólica al 2%).
17. Retirar la protección del catéter-equipo de infusión manteniendo las normas de asepsia y dejarlo sobre el paño estéril
18. Calzarse los guantes estériles según técnica.
19. Limpiar la conexión catéter-equipo de infusión con 3 gasas impregnadas en antiséptico, pasando una de cada vez y dejando actuar el antiséptico el tiempo definido para el mismo.
20. Conectar el sistema de infusión a la bolsa de NP.
21. Colgar la bolsa de NP y purgar el sistema de infusión.
22. La persona auxiliar pinzará el catéter sin tocar campo estéril. Si el paciente puede colaborar; le indicaremos que mantenga una inspiración profunda mientras desconectamos equipo de infusión del catéter y conectamos la nutrilinea.
23. La persona auxiliar despinzará el catéter y abrirá ligeramente la llave reguladora de la nutrilínea comprobando que gotea.
24. Limpiar con antiséptico la conexión catéter-nutrilinea.
25. Dejar aislada la conexión catéter-nutrilínea con caja protectora.
26. Retirar guantes y mascarilla.
27. Insertar la nutrilínea en la bomba y programar: Volumen y ritmo de infusión indicado.
28. Iniciar infusión.
29. Desechar material fungible.
30. Lavado de manos convencional según protocolo.
31. Registro del procedimiento
32. Registrar en la hoja de medicación y en el plan de cuidados: Fecha y hora del inicio de la NP y persona que lo realiza así como los cambios de bolsa en los días sucesivos, Ritmo de infusión y volumen total a administrar.
33. Registrar en la hoja de observaciones incidencias en la administración, si las hubiera.

B. Para cambiar la NP

1. Cambiar la nutribolsa a la hora establecida para todo el hospital, aunque quede preparado en la bolsa.
2. Previo al cambio de la N.P., 30- 60 minutos antes, sacar la nutribolsa de la nevera, dejarla a temperatura ambiente, alejada de toda fuente de calor (calefacción, luz solar, etc.) sobre una superficie limpia, manteniendo la bolsa protectora.
3. Realizar lavado de manos convencional, según protocolo, el personal que interviene en el proceso.
4. Identificar Nutribolsa (nombre del paciente, nº historia, fecha de preparación y de administración)
5. Comprobar que el volumen y la composición se corresponde con la petición médica.
6. Observar que: La mezcla no presenta niveles con distinta coloración, ni partículas flotantes y La bolsa está íntegra, tiene la nutrilinea incorporada, las conexiones están aisladas y la válvula cerrada.
7. Ante cualquier anomalía NO PERFUNDIR póngase en contacto con el Servicio de Farmacia.
8. Colocar la mascarilla según técnica (cubriendo correctamente boca y nariz), tanto quien realiza la técnica como el paciente y demás personal presente.
9. Realizar lavado de manos quirúrgico, según protocolo, quien realiza la técnica.
10. Vestir bata.
11. Extender paño estéril.
12. Retirar cuidadosamente la bolsa protectora de la nutribolsa a infundir, colgarla del soporte dejando el extremo de la nutrilínea, con la caja protectora, sobre paño estéril (Evitar que se desplace fuera del mismo).
13. Purgar la nutrilínea lentamente para evitar que se formen burbujas.
14. Colocar sobre un lado del paño estéril las gasas estériles.
15. Aplicar sobre ellas el antiséptico definido según protocolo del hospital.
16. Retirar del catéter la caja protectora y dejar la conexión catéter-nutrilínea, sobre paño estéril, alejada de las gasas.
17. Calzarse los guantes estériles según técnica.
18. Limpiar la conexión catéter-nutrilinea con 3 gasas impregnadas en antiséptico, pasando una de cada vez y dejando actuar el antiséptico el tiempo definido para el mismo.
19. La persona auxiliar pinzará el catéter sin tocar campo estéril
20. Si el paciente puede colaborar; le indicaremos que mantenga una inspiración profunda mientras desconectamos nutrilínea del catéter y conectamos la nueva nutrilinea.
21. La persona auxiliar despinzará el catéter y abrirá ligeramente la llave reguladora de la nutrilínea comprobando que gotea.
22. Limpiar con antiséptico la conexión catéter-nutrilinea.
23. Dejar aislada la conexión catéter-nutrilínea con caja protectora.
24. Retirar guantes y mascarilla.
25. Ver en la bomba de infusión el volumen perfundido y borrar posteriormente,.
26. Insertar la nutrilínea en la bomba y reprogramar: Volumen y ritmo de infusión indicado.
27. Iniciar infusión.
28. Desechar material fungible.
29. Lavado de manos convencional según protocolo.
30. Registro del procedimiento
31. Registrar en la hoja de medicación y en el plan de cuidados: Fecha y hora del inicio de la NP y persona que lo realiza así como los cambios de bolsa en los días sucesivos, Ritmo de infusión y volumen total a administrar.
32. Registrar en la hoja de observaciones incidencias en la administración, si las hubiera.

Precauciones:

1. Asegurarse de la correcta ubicación del catéter antes de iniciar la administración de la NP.
2. Comprobar la etiqueta antes de proceder a administrar la NP, se debe comprobar que la formulación prescrita se administra al paciente correcto, por la vía correcta y dentro de su periodo de validez.
3. Cuando la osmolaridad de la NP sea superior a 700-800 mOsm/l, sólo debe administrarse por una vía IV central, en caso de que la osmolaridad sea menor, puede administrarse también por vía periférica.
4. La NP tiene una alta probabilidad de crecimiento bacteriano en caso de contaminación microbiológica, por lo que hay que extremar las precauciones de higiene en la administración.
5. No usar ninguna bolsa de parenteral que presente fugas, roturas o partículas o después de la fecha de caducidad.
6. Mantener la NP elaborada en el Servicio de Farmacia en la nevera para su conservación. Sacarla de la nevera entre 30-60 minutos antes de su administración para mejorar su tolerancia.
7. Las NP tricamerales comercializadas (Kabiven®, Smofkabiven®, Oliclinomel®) se podrán conservar a temperatura ambiente en su embalaje original. En el momento de la administración se mezclarán sus componentes, teniendo una estabilidad después de mezclarla de 24 h a Tª ambiente.
8. Administrar la NP a temperatura ambiente y en un máximo de 24 horas, descartar lo que no se haya administrado.
9. Mantenerlas alejadas de toda fuente de calor (calefacción, luz solar…).
10. No añadir aditivos ni medicamentos a las bolsas de NP, ya que no se deben manipular en condiciones no asépticas por el alto riesgo de contaminación microbiológica. Utilizar una luz de la vía exclusivamente para la NP. No poner medicación ni sueros en “Y” ni utilizar llaves de tres pasos, ya que existe un elevado riesgo de incompatibilidad con la NP.
11. En caso de no tener más opción que administrar un medicamento en “Y” por falta de vías, consultar con el Servicio de Farmacia si es compatible con la NP.
12. No realizar extracción de muestras sanguíneas de la luz de la NP.
13. Cuando la luz del catéter se utiliza de forma intermitente, comprobar que refluye y hacer lavado con suero fisiológico previo a la administración de la NP Educación
14. Explicar al paciente que ésta será su alimentación de forma temporal.
15. Informarle de que este tipo de nutrición requiere el uso de una bomba de infusión que tiene un dispositivo de alarma que avisa en caso necesario.
16. En caso de NP domiciliaria se debe avisar a la Unidad de Nutrición y al Servicio de Farmacia.

Aspectos a tener en cuenta:

1. La vía venosa es de uso exclusivo para NP
2. Tanto la TPN como la PPN proporcionan nutrientes vitales, pero existen algunas diferencias cruciales entre las dos.:
   1. La primera diferencia entre NPT y PPN está en cómo se administran.
      • La NPT se administra a través de un catéter venoso central (CVC) , que se coloca en una vena grande cerca del corazón. Los tipos comunes de CVC incluyen catéteres venosos centrales tunelizados, incluidas las líneas Hickman™, Broviac™, Leonard™ y catéteres centrales de inserción periférica (PICC).
      • La PPN se administra a través de un catéter venoso periférico (PVC), que se coloca en una vena más pequeña del brazo, ya sea a través de un catéter intravenoso periférico (PIVC) o una línea media.
   2. La segunda diferencia entre estos dos tipos de nutrición parenteral está en las soluciones nutritivas que se utilizan:
      • Las soluciones TPN suelen ser más concentradas que las soluciones PPN, lo que significa que pueden proporcionar más calorías y proteínas en un volumen menor. Además, debido a que las soluciones de NPT son más concentradas, pueden irritar las venas y causar inflamación. Por estos motivos, las soluciones de NPT deben darse a través de un CVC.
      • Las soluciones de PPN, por otro lado, están menos concentradas y pueden administrarse a través de un PVC o un puerto de infusión. Si bien es posible que las soluciones de PPN no proporcionen tantas calorías y proteínas como las soluciones de NPT, es menos probable que causen irritación o inflamación de las venas. Además, debido a que las soluciones de PPN se pueden administrar a través de un puerto torácico, pueden ser una opción más conveniente para algunos pacientes.
3. Nunca acelerar o enlentecer la velocidad de perfusión en más de un 10% ya que puede ocasionar las siguientes situaciones: “Demasiado rápida”: Hiperglucemia o diuresis hiperosmolar, “Demasiado lenta”: Hipoglucemia.
4. El inicio se realiza gradualmente para evitar sobrecargas. Una medida útil es comenzar con velocidad media, después pasar a 2/3 y a las 24 h infundir a ritmo completo
5. Órdenes de enfermería (ritmo de infusión, controles, analítica, etc.) deberán quedar claramente expuestas. Asegurar el cumplimiento del protocolo establecido
6. Si debemos interrumpir la infusión se colocará una infusión de glucosa al 10% al mismo ritmo de infusión
7. La bolsa debe cambiarse todos los días a la misma hora. Hay que registrar la cantidad infundida. Siempre permanecerá en nevera. En la planta no debe añadirse ninguna medicación a la misma
8. En caso de administración cíclica, si aparece hiperglucemia al inicio o hipoglucemia tras la retirada de la NP, aumentar la duración del periodo de aumento-disminución del ritmo de infusión o prolongar la duración de la administración.
9. La nutribolsa no debe permanecer más de 24 horas perfundiéndose pierde la estabilidad la mezcla y existe riesgo de crecimiento bacteriano
10. Si se contamina alguna parte del equipo, se desconecta o hay fugas, cambiar todo el sistema.
11. En caso de terminar la NP antes del horario previsto poner glucosa al 10% al mismo ritmo de infusión para evitar la hipoglucemia y avisar al médico.
12. En caso de que se suspenda la NP durante el fin de semana o días festivos, avisar al Servicio de Farmacia lo antes posible para que no se prepare la NP .
13. Si un paciente con NP es trasladado a otra planta, enviar la NP para que se le siga administrando.
14. Las NP tienen una estabilidad de 4 días en nevera más 1 día a temperatura ambiente (para la administración). Por tanto si una NP no se le administra un día a un paciente, se podrá administrar dentro del periodo de estabilidad en caso necesario, si no será devuelta al Servicio de Farmacia.

Controles a realizar en nutrición parenteral:

• Controles clínicos habituales Tensión arterial, P.V.C., Tª, frecuencia cardiaca y respiratoria
• Balance diario de líquidos Diuresis, Aspirado gástrico, Pérdidas extraordinarias
• Estado de hidratación del paciente Edemas, Sed, Deshidratación, Sobrecarga de líquidos
• Glucemia y glucosurias. Al inicio se controlará la glucemia diaria y la glucosuria cada 8 h
• Peso corporal y parámetros antropométricos Una vez a la semana
• Control bioquímico
  1. Dos veces/semana: Electrolitos, Glucosa, Urea, Fósforo
  2. Semanal: Hemograma, Calcio, Magnesio, función hepática, Creatinina, Proteínas plasmáticas, Estudio de coagulación, Osmolaridad plasmática
• Controles bacteriológicos: Cultivo de la punta del catéter cada vez que se retire En caso de fiebre: Cultivos de sangre, orina, exudados, etc.
• Control de la eficacia de la NP
• Evolución clínica, cicatrización, etc.
• Funcional: Fuerza muscular, inmunidad, capacidad respiratoria
• Síntesis proteica: Proteínas vida media corta (Prealbúmina, RBP)
• Degradación proteica: 3-metil-histidina en orina
• BALANCE NITROGENADO
• Cambiar las bolsas todos los días aproximadamente a la misma hora y desechar lo que no se administre.
• Cambiar los sistemas de infusión cada 24 horas.
• Observar la posible aparición de signos de infección y/o trombosis y comunicarlos.
• Vigilar la aparición de signos y síntomas de hiperglucemia o hipoglucemia.
• Realizar glucosurias y glucemias pautadas.
• Pesar al paciente con la frecuencia indicada en cada caso.
• Realizar balance con la frecuencia indicada en cada caso.

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La vía Parenteral

Administración por vía parenteral:

Son los procedimientos para proporcionar medicamentos a los pacientes, mediante una punción que alcanza diferentes niveles de profundidad en los tejidos.

El término parenteral hace referencia a la vía de administración de los fármacos. Esto es, travesando una o más capas de la piel o de las membranas mucosas mediante una inyección. La vía parenteral es diariamente empleada en atención primaria en multitud de situaciones. 

Valoración:

Se aplica las mismas generalidades, valoración, objetivos, equipo y preparación (en un área limpia) para las cuatro vías parentales. 

• Valore las características de la piel del paciente en los sitios de inyección. 
• Valore el estado clínico del paciente que permita comprensión y cooperación del procedimiento. 
• Reconozca tipo de medicamento, sus efectos esperados y colaterales. 
• Identifique posibles alergias al medicamento que se va a administrar. 
• Evalúe el grado de conocimiento del paciente del tratamiento que se administra.  

VIA PARENTERAL
VÍA	Uso más comunes
Intradermica (ID)	Prueba de Mantoux Pruebas cutaneas en aleegologia Anestésicos locales
Sub-cutanea (SC)	Insulinas Heparinas Vacunas Farmacos como: Salbutamol, adrenalina, escopolamina, analgesicos opioides, antiemeticos, benzodiazepinas
Intramuscular (IM)	Vacunas Analgesicos, antibioticos, anti-inflamatorios, corticoides, neurolépticos, etc.
Intravenosa (IV ó EV)	Medicación urgente: Naloxona, adrenalina, atropina,  Flumacenilo, Fisostigmina, soluciones Glucosa-linas hipertonicas Multiples farmacos a diluir en suero

Objetivos:

1. Administrar el medicamento con fines diagnósticos y/o terapéuticos respetando los 5 principios básicos:
   • Paciente correcto 
   • Medicamento correcto 
   • Vía de administración correcta 
   • Dosis correcta 
   • Horario correcto 
2. Brindar información al paciente y familia sobre características del tratamiento, resultados esperados y efectos colaterales.
3. Observar, comunicar y registrar efectos esperados y/o adversos que se presenten.
4. Evitar complicaciones en el sitio de inyección tales como infecciones, induraciones locales, hematomas y otros.

Materiales y Equipos necesario para la administración parenteral:

La preparación del material y la del medicamento, salvo pequeñas particularidades, suelen ser comunes a los cuatro tipos de vías parenterales. La elección del lugar de inyección y la administración del medicamento ya sí que son específicos de cada vía parenteral.

• 1 riñónera estéril o bandeja (desechable) limpia
• Guantes no estériles
• Jeringa volumen según corresponda
• Aguja número, longitud y bisel según corresponda
• Aguja para aspirar fármaco (19 G)
• Depósito con tórulas de algodón o gasas
• Tarjeta u otro registro de la indicación indicación médica
• Medicamento indicado
• Solución antiséptica (alcohol al 70% solución o sachet, povidona yodada)
• Depósito para desechos
• Depósito para cortopunzante 
• Equipo de perfusión, el torniquete y los sistemas de fijación ( si la vía es intravenosa)

El antiséptico más recomendable es el alcohol etílico al 70%. Su eficacia es del 90% si se deja dos minutos, mientras que si se hace una friega rápida es del 75%. En caso de no disponer de alcohol se puede emplear la povidona yodada, aunque siempre es mejor utilizar un antiséptico incoloro, ya que ello nos permitirá observar con mayor facilidad cualquier posible complicación (eritemas, sangrado, etc.).

Las jeringas poseen tres partes: un cono para conectar la aguja, un cuerpo milimetrado con una lengüeta de apoyo y un émbolo con otra lengüeta de apoyo. Una vez extraída la jeringa de su envase, debemos de seguir conservando la esterilidad del cono y del émbolo (de éste solo se debe de tocar la lengüeta a la hora de manipularlo). Existen jeringas de diferentes capacidades: 1, 2, 5, 10, 20 y 60 ml respectivamente, siendo la cantidad de fármaco que hemos de administrar la que determinará su capacidad. Las jeringas de 60 ml se usan normalmente para las bombas de perfusión portátiles, careciendo entonces de cono.

La aguja y sus partes:

Las agujas están formadas por un cono y por una parte metálica. Una vez extraídas del envase, se deben de seguir conservando estériles tanto la parte metálica como la parte del cono de la aguja que conecta con el cono de la jeringa. A la hora de preparar el material se debe de tener en cuenta que vamos a precisar dos agujas: una para cargar el medicamento en la jeringa y otra para administrarlo. No se aconseja administrar el fármaco con la misma aguja con la que se carga la medicación ya que:

• Al haber más manipulación es más probable que se pierda la esterilidad.
• Al realizar el procedimiento de carga la aguja se puede despuntar con lo que, si empleamos esa misma aguja para administrar el medicamento, la técnica va a ser más dolorosa.

Si por alguna razón no disponemos de agujas de carga, usaremos para ello la de mayor calibre de las que tengamos.

Codigo de Color CONO	Tamaño
	Calibre o Diametro		Longitud
Blanco	16 G	(1.6 mm)	11/4” (32 mm)
Blanco	17 G	(1.4 mm)	11/2” (38 mm)
Rosa	18 G	(1.2 mm)	11/2” (40 mm)
Rosa	18 G	(1.2 mm)	11/2” (40 mm)
Rosa	18 G	(1.2 mm)	2” (50mm)
Marfil (Beig)	19 G	(1.0 mm)	(30mm)
Marfil (Beig)	19 G	(1.1 mm)	1" (25mm)
Marfil (Beig)	19 G	(1.1 mm)	11/2” (40mm)
Marfil (Beig)	19 G	(1.1 mm)	2” (50mm)
Amarillo	20 G	(0.9 mm)	1” (25mm)
Amarillo	20 G	(0.9 mm)	11/2” (40 mm)
Amarillo	20 G	(0.9 mm)	2” (50mm)
Amarillo	20 G	(0.9 mm)	23/16” (55 mm)
Amarillo	20 G	(0.9 mm)	23/4” (70 mm)
Verde	21 G	(0.8 mm)	5/8”    (16 mm)
Verde	21 G	(0.8 mm)	1”      (25 mm)
Verde	21 G	(0.8 mm)	11/2” (40 mm)
Verde	21 G	(0.8 mm)	2”      (50 mm)
Negro	22 G	(0.7 mm)	11/4” (30 mm)
Negro	22 G	(0.7 mm)	11/2” (40 mm)
Negro	22 G	(0.7 mm)	2”      (50 mm)
Azul	23 G	(0.6 mm)	5/8”    (16 mm)
Azul	23 G	(0.6 mm)	1”      (25 mm)
Azul	23 G	(0.6 mm)	11/4” (30 mm)
Violeta	24 G	(0.55 mm)	1”      (25 mm)
Violeta	24 G	(0.55 mm)	3/4”    (19 mm)
Naranja	25 G	(0.5 mm)	5/8”    (16 mm)
Naranja	25 G	(0.5 mm)	1”      (25 mm)
Marron	26 G	(0.45 mm)	1/2”    (12 mm)
Marron	26 G	(0.45 mm)	(23 mm)
Gris	27 G	(0.4 mm)	5/8”    (16 mm)
Gris	27 G	(0.4 mm)	3/4”    (20 mm)
Amarillo claro	30 G	(0.3 mm)	1/2”  (13 mm)
Amarillo claro	30 G	(0.3 mm)	1/2”  (12 mm)

Consideraciones previas a la administración de medicamentos:

Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes que, salvo en el caso de los accesos centrales, no es necesario que sean estériles. Por otro lado, a la hora de cargar cualquier medicamento en una jeringa hay que tener en cuenta varios aspectos:

• Los medicamentos inyectables pueden encontrarse dentro de dos tipos de recipientes de cristal, las ampollas o los viales: 
• Las ampollas se caracterizan por tener un cuello largo que presenta una constricción en su base, mientras que los viales tienen un cuello corto coronado por un tapón de plástico duro que está forrado externamente por un metal. 
• Las ampollas constituyen un sistema cerrado que, una vez roto el cuello, pasan a ser un sistema abierto. Esto es: se puede aspirar el líquido fácilmente a través de la abertura que hemos creado
• Los viales constituyen un sistema cerrado por lo que, para poder extraer sin dificultad su contenido, se debe de inyectar previamente en su interior un volumen de aire igual al volumen de la sustancia que albergan y que queremos extraer.

1. La medicación puede venir presentada para administrarla directamente o mezclándola previamente con un disolvente. 
   Así la encontraremos en forma líquida o como polvo, ya sea suelto o prensado. Cuando haya que mezclar el fármaco con un disolvente trabajaremos con dos recipientes: uno que contiene el fármaco y otro que contiene el disolvente. Por otro lado, debemos de tener en cuenta que:
   1. · Hay que leer siempre las instrucciones. Así sabremos cómo se debe realizar la mezcla, la cantidad de disolvente que se precisa, si se puede desechar o no parte de éste, cuál es su composición (a veces pueden contener parte del principio activo o anestésico), etc.
   2. · Los pasos para conseguir la mezcla son, por este orden: cargar el disolvente en la jeringa. Introducir la cantidad de disolvente indicada en el recipiente que contiene el fármaco. Homogeneizar la solución si es necesario (en muchos casos se homogeiniza espontáneamente al mezclar ambos productos). Cargar la solución nuevamente en la jeringa.
   3. · Para conseguir una solución homogénea nunca agitaremos la mezcla pues, además de formarse espuma, se pueden producir cambios que modifiquen su farmacodinamica. Lo que se debe hacer es rotar el recipiente (normalmente es un vial) entre las palmas de las manos hasta homogeneizarla.
2. Instrucciones para cargar en una jeringa un medicamento inyectable a partir de una ampolla
   1. Coja la ampolla y golpee suavemente su parte superior con un dedo, así todo el contenido pasará a la parte inferior del recipiente. 
   2. Coloque una gasa pequeña alrededor del cuello de la ampolla con el fin de evitar un posible corte. 
   3. Sujete la ampolla con la mano no dominante. Con los dedos pulgar e índice de la otra mano, rompa el cuello de la ampolla en dirección opuesta a usted. 
   4. Coja la jeringa que previamente había preparado con la aguja de carga e inserte ésta en el centro de la boca de la ampolla. No permita que la punta o el cuerpo de la aguja toquen el borde de la ampolla. Si ello sucede, deseche el material y reinicie el procedimiento. 
   5. Incline ligeramente la ampolla y vaya aspirando el medicamento con la jeringa. Recuerde que para movilizar el émbolo no debe apoyarse en éste, sino en las dos lengüetas que posee la jeringa: la del propio émbolo y la del cuerpo. 
   6. Una vez cargada toda la medicación, saque la aguja de la ampolla. Sostenga la jeringa con la aguja apuntando hacia arriba para que el líquido se asiente en el fondo de la primera. Golpee la jeringa con un dedo para favorecer que asciendan las burbujas de aire que se puedan haber aspirado. Tire levemente del émbolo para que si queda algo de líquido en la aguja éste caiga al cuerpo de la jeringa. Ahora empuje suavemente el émbolo hacia arriba para expulsar el aire, procurando que no se pierda nada del líquido. Ya tiene la medicación cargada. Proceda ahora a cambiar la aguja de carga por la que vaya a utilizar en el paciente. No se recomienda purgar la jeringa con esta última pues hay soluciones que, al contacto con el metal, se cristalizan y obstruyen la aguja. 
3. Instrucciones para cargar en una jeringa un medicamento inyectable a partir de un vial 
   1. Conecte la aguja de carga a la jeringa elegida. 
   2. Retire el protector de la aguja. 
   3. Cargue la jeringa con un volumen de aire equivalente al volumen de sustancia que vaya a extraer. 
   4. Retire la tapa metálica del vial y desinfecte la parte que queda expuesta con un antiséptico. 
   5. Inserte la aguja por el centro del tapón (es más delgado y más fácil de penetrar) e inyecte el aire en el vial sin dejar que el émbolo se retraiga. Procure que el bisel de la aguja quede por encima de la medicación, sin introducirse en ella, pues así se evita la formación de burbujas y se facilita la extracción posterior del líquido. 
   6. Coja el vial con la mano no dominante a la vez que con la otra sujeta firmemente la jeringa y el émbolo. 
   7. Invierta el vial. Mantenga la aguja en la misma posición: ahora, al haber invertido el vial, quedará cubierta por el líquido (se previene la aspiración de aire). 
   8. Permita que la presión positiva del aire introducido llene poco a poco la jeringa con el medicamento (la presión impulsa el líquido hacia la jeringa y desplaza el émbolo). Tire un poco del émbolo si es necesario. 
   9. · Desinserte la aguja del tapón del vial. A veces la presión existente en éste puede hacer que al realizar esta maniobra salga algo de líquido y nos salpique. Para evitarlo, tenga la precaución de volver a colocar el vial en su posición original (recuerde que para extraer la medicación lo había invertido). 
   10. · Si lo que ha extraído es la medicación, aquí ha acabado el procedimiento de carga. Si lo que ha extraído es el disolvente y ahora tiene que introducirlo en el vial de la medicación, actúe siguiendo los pasos que se han detallado hasta ahora. La única diferencia es que no tendrá que cargar la jeringa con aire, pues ya la tiene cargada con el disolvente. 
   11. · Purgue la jeringa como ya se explicó anteriormente. 
4. Consideraciones y precauciones para prevención de infecciones intrahospitalarias(IIH)
   1. Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes estériles.
   2. Las soluciones y medicamentos deben ser revisados prolijamente buscando alteraciones, cambios de color, turbidez, partículas visibles y se debe comprobar la vigencia de la solución de acuerdo a la fecha de expiración del fabricante. Si se encuentra cualquier alteración en el frasco o matraz debe ser devuelto de inmediato a la farmacia para la verificación de la serie correspondiente.
   3. No deben administrarse medicamentos o soluciones que tengan sus etiquetas o envases deteriorados que impiden asegurar completamente la identificación del contenido.
   4. El excedente de los medicamentos de presentación en ampollas que no se utiliza deben ser eliminados una vez que han sido abiertos.
   5. Los frascos de medicamentos de dosis múltiples deben ser guardados de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Los tapones de los frascos deben mantenerse con cubierta hermética indemne.
   6. Las diluciones de los medicamentos deben ser normados en los servicios y estas diluciones deben ser conocidas por todo el personal involucrado.
   7. Se deben revisar periódicamente los productos almacenados en los Servicios Clínicos, incluidos los carros de reanimación y urgencias a fin de renovar aquellos medicamentos que se encuentren alterados, vencidos o sin identificación.
   8. El personal que administra medicamentos por vía parenteral debe tomar todas las precauciones para evitar punciones o cortes accidentales, eliminando adecuadamente el material cortopunzante según normas de IIH. 
   9. Antes de inyectar el medicamento desinfectaremos la piel. Para ello aplicaremos una torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, abarcaremos un diámetro de unos 5 cm. Con ello barreremos” hacia el exterior los gérmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo.

La elección de la vía Intramuscular:

Es la inyección aplicada en tejido muscular, que permite la introducción de solución en cantidades hasta 5 mL y la absorción es más rápida que por la vía subcutánea.

1. Las zonas donde a elegir son la dorsoglútea, la deltoidea, la ventroglútea y la cara externa del muslo. A la hora de elegir el lugar de punción tendremos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad de medicamento a inyectar, si es una sustancia más o menos oleosa, etc.
2. Según la bibliografía, la aguja se puede insertar tanto mediante el sistema cerrado (jeringa y aguja conectadas) como mediante el sistema abierto (jeringa y aguja separadas), no poniéndose de acuerdo las fuentes si un procedimiento es mejor que el otro y cuándo debe aplicarse cada uno de ellos. En lo que sí hay coincidencia es en que la aguja se debe de introducir formando un ángulo de 90º (por lo que es indiferente hacia dónde mire el bisel) con un movimiento firme y seguro, en un solo acto. 
3. Antes de introducir el medicamento siempre se debe aspirar para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. 
4. El medicamento se debe de inyectar lentamente ya que, aparte de ser menos doloroso, iremos dando tiempo a que se vaya distribuyendo por el músculo. Como media emplearemos un minuto -y nunca menos de treinta segundos- en introducir 5 ml de sustancia. Durante todo el procedimiento iremos observando cómo va reaccionando el paciente y le preguntaremos si tiene dolor, si se encuentra mareado, etc. 
5. Una vez hayamos administrado todo el medicamento, esperaremos unos diez segundos antes de retirar la aguja, pues así evitaremos cualquier pérdida de medicación. A continuación colocaremos la torunda con el antiséptico justo sobre el punto de la inyección - al sujetar la piel minimizaremos en lo posible el dolor - y retiraremos la aguja con suavidad y rapidez. Posteriormente haremos una suave presión mientras friccionamos ligeramente la zona para evitar que el medicamento se acumule y así favorecer su absorción. 

Las características principales de cada una de las áreas se describen a continuación. 

- Zona dorsoglútea: Se localiza en el cuadrante superoexterno de la nalga, pues así es como se evita lesionar el nervio ciático. Es el lugar que más fármaco admite: hasta 7 ml. El paciente puede estar en decúbito lateral, en decúbito prono o en bipedestación (en este último caso, debe de tener cerca una zona de apoyo por si surge cualquier complicación). Debe de evitarse su uso en los menores de tres años.

- Zona deltoidea: Está ubicada en la cara externa del deltoides, a tres traveses de dedo por debajo del acromion. Se debe de tener en cuenta que el nervio radial pasa cerca de ahí. Admite hasta 2 ml de volumen. El paciente puede estar prácticamente en todas las posiciones: sedestación, decúbito supino, decúbito lateral o bipedestación.

- Zona ventroglútea: Es una de las más seguras, ya que no tiene cerca ningún punto conflictivo. Con el enfermo en decúbito lateral o en decúbito supino, colocaremos nuestra mano en la base del trocánter mayor del fémur del lado elegido. A continuación abriremos los dedos de la mano y pincharemos en el espacio que quede entre los dedos índice y medio. Admite hasta 5 ml. de volumen. Junto con la dorsoglútea es la de elección para los niños mayores de tres años.

- Cara externa del muslo: Admite hasta 5 ml de volumen. Con el paciente en decúbito supino o en sedestación, delimitaremos una banda imaginaria que vaya, por la cara externa del muslo elegido, desde el trocánter mayor hasta la rótula. La zona óptima de inyección está localizada en esta banda, 5 cm por arriba y 5 cm por debajo de su punto medio. Es la zona de elección para los niños menores de tres años.

La elección de la vía Endovenosa:

Es la introducción de una aguja o catéter en el sistema vascular periférico con fines diagnósticos o terapéuticos, se suele llevar a cabo de dos maneras:

- Directa: Es la administración del medicamento en forma de bolo, ya sea solo o diluido (normalmente en una jeringuilla de 10 ml, la cual contendría la sustancia a inyectar junto con suero fisiológico hasta completar los 10 ml). Se usa pocas veces por las complicaciones a que puede dar lugar, ya que en general los medicamentos necesitan un tiempo de infusión más amplio que el que se obtiene con este procedimiento. 

- Por goteo intravenoso: canalizando una vía venosa. Es la forma de tratamiento empleada ante determinadas situaciones clínicas (crisis asmática, cólico nefrítico, etc.) o bien para permitir la derivación hospitalaria en unas condiciones adecuadas, de esta se derivan otras formas como: Sistema intermitente mediante microgoteo, perfusión con bomba infusora (mono, doble o triple canal), perfusión con bomba infusora por jeringa

Preparación, inserción del cateter y aplicación intravenosa del medicamento:

1. Disponer de aguja para cargar el fármaco y luego introducirlo. Emplearemos una aguja de carga (longitud de 40-75 mm, calibre de 14-16G y bisel medio) o, en su defecto, la que tenga mayor calibre de las que dispongamos.
2. Cargar en la jeringuilla el medicamento que luego vamos a introducir.
3. Elección del lugar de la inyección para la administración intravenosa de medicamentos. A la hora de elegir el lugar para la venopunción hay que tener en cuenta una serie de factores previos:
   • La duración del tratamiento. Si se prevé que va a ser menor de 6 horas, se escogerá el dorso de la mano. Si se estima que la duración va a ser mayor, se preferirá el antebrazo.
   • El tipo de solución. Si es fleboirritante (soluciones ácidas, alcalínas o hipertónicas, de uso poco frecuente en atención primaria), se aconsejan las venas gruesas.
   • El tamaño de la aguja. Para venas de pequeño calibre, agujas de pequeño calibre y para venas de mayor calibre, agujas de mayor diámetro. En los adultos los calibres que mas se emplean son el de 20G (color del cono rosa) y el de 18G (color del cono verde). En los niños y en los adultos en los que hay que elegir una vena de pequeño calibre, se utiliza el catéter de 22G (color del cono azul).
   • El tipo de vena. Son de preferencia las venas que sean flexibles y rectas. Está contraindicado pinchar cualquier trayecto venoso que esté inflamado.
   • La edad del individuo. En los recién nacidos y los lactantes hasta el año de edad se escogen las venas epicraneales. En los adolescentes y los adultos, las de la mano y el antebrazo. En los ancianos se prefieren las venas del antebrazo ya que las de la mano, además de tener un trayecto bastante tortuoso, son difíciles de fijar a la hora de pincharlas (se mueven o “bailan”).
4. - Las zonas donde se pueden administrar los medicamentos se localizan en las extremidades, prefiriéndose siempre la extremidad superior a la inferior:
   • Red venosa dorsal de la mano: venas cefálica y basílica.
   • Antebrazo: venas cefálica y antebraquiales.
   • Fosa antecubital: vena basílica (la de elección), vena cubital (es la de elección para las extracciones de sangre periférica, pero no para canalizar una vena, ya que su trayecto es corto) y vena cefálica (es difícil de canalizar porque no es recta y “se mueve” bastante).
   • Brazo: venas basílica y cefálica.
   • Red venosa dorsal del pie.
   • Zona inguinal: venas safena interna y femoral.
5. - A la hora de decidir el lugar de venopunción se ha de ir sin prisas, observando y palpando los diferentes trayectos venosos. Se debe proceder de la siguiente manera:
   • Coloque el torniquete entre 10-15 cm por encima de la zona que va a observar.
   • Espere unos segundos a que se rellenen los trayectos venosos. Se puede favorecer la dilatación del vaso con varias maniobras: friccionando la extremidad desde la región distal hacia la proximal (por debajo del torniquete); abriendo y cerrando el puño; dando golpecitos con el dedo; y aplicando calor (con una compresa caliente o friccionando la zona con alcohol).
   • Observe y palpe los trayectos venosos una vez bien dilatados y rellenos.
   • Elija el lugar de punción.
6. - Inmovilizar la vena a puncionar. Colocaremos la mano no dominante unos 5 cm por debajo del lugar de punción y tiraremos de la piel en este sentido, así conseguiremos “aplastar” la vena contra el músculo subyacente, el cual actuará de plano duro.
7. - Realizar la venopunción. La punción de la vena se puede hacer mediante dos métodos: el directo (se punciona directamente sobre la vena) y el indirecto (se punciona la zona cercana al vaso y luego dirigimos la aguja hacia el trayecto venoso). Insertaremos la aguja con el bisel hacia arriba, formando un ángulo de 30-40 grados con la piel. Observaremos si retorna sangre hacia la cámara trasera del catéter, lo cual nos indica que la aguja ha entrado en la vena. A continuación, disminuiremos el ángulo de la aguja, dejándola casi paralela a la superficie cutánea. Finalmente y con un movimiento coordinado de ambas manos, canalizaremos la vena: la mano no dominante va introduciendo el catéter mientras que la mano dominante va retirando el fiador. 

La vía Subcutanea:

Es la inyección aplicada en el tejido conjuntivo laxo (situado bajo la piel) de sustancias hidrosolubles, generalmente 0,5 a 2 mL. Clásicamente, esta vía estaba representada por la administración de insulina, heparina y vacunas, hoy es aprovechada para el tratamiento del enfermo terminal.

Preparación y aplicación subcutánea del medicamento:

1. - Muchos de los medicamentos que se administran subcutáneamente ya vienen precargados. 
2. - Las zonas donde se pueden administrar subcutáneamente los medicamentos son las siguientes:

1. Tercio medio de la cara externa del muslo. 
2. Tercio medio de la cara externa del brazo. 
3. Cara anterior del abdomen. 
4. Zona superior de la espalda (escapular). 
5. Otros lugares que también se contemplan, son: el flanco del abdomen, la cresta iliaca y la zona superior y lateral de la nalga. 
6. - Con la mano no dominante, pellizcar la piel del paciente, formando un pliegue de unos 2 cm. Coger la jeringa con el pulgar y el índice de la otra mano. 
7. - Colocar la aguja formando un ángulo de 45 grados con la base del pliegue que hemos formado. El bisel debe de mirar hacia arriba. 
8. - Clavar la aguja en la base del pliegue e introducirla unos 3-4 mm. Aspirar, para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. 
9. - Soltar el pliegue e introducir lentamente el medicamento. El fundamento de estas dos acciones es que con ellas se disminuye el dolor que causa el procedimiento. 
10. - Una vez inyectada toda la sustancia, retirar la aguja. No se debe masajear la zona. Se puede dejar una gasa en el lugar de punción, por si refluye algo de líquido. Para evitar ese posible reflujo, a la hora de cargar la medicación en la jeringuilla podemos añadir 0,1 ml de aire y asegurarnos de que éste queda posterior al líquido a administrar. Así, a la hora de realizar la inyección, el aire forma una burbuja-tapón que impide que salga el medicamento.

De Frente                         De Espalda

A estas indicaciones generales, se deben de añadir algunas advertencias particulares: 

• En el caso de los diabéticos, dado que se inyectan insulina al menos una vez al día, se debe de rotar la zona de punción, para así evitar las lesiones cutáneas. Por otro lado, con las jeringuillas precargadas no se puede formar un ángulo de 45 grados al clavar la aguja en la piel. El ángulo que se emplea es de 90 grados. 
• En el caso de las heparinas de bajo peso molecular, la zona de punción es la cintura abdominal antero y posterolateral, siempre por debajo del ombligo y alternando el lado con cada pinchazo. El ángulo que se emplea para clavar la aguja también es de 90 grados. Por último, tras introducir la aguja, no se debe de aspirar, ya que se ha visto que esta maniobra favorece la aparición de los hematomas. 

La vía Intradermica: 

Es la inyección aplicada en la dermis donde el flujo sanguíneo es menor y la absorción del fármaco se produce lentamente. Se emplea más frecuentemente para realizar test de sensibilidad y diagnostico como la de tuberculina (mantoux) o las pruebas cutáneas para dirimir si se es alérgico como la penicilina, en otros casos para la administración de medicamentos generalmente anestésicos locales.  

Preparación y aplicación de inyección intradérmica de sustancias: 

1. Cara anterior del antebrazo, cuatro traveses de dedo por encima de la flexura de la muñeca y dos traveses de dedo por debajo de la flexura del codo. Es el lugar que se elige con más frecuencia. 
2. Cara anterior y superior del tórax, por debajo de las clavículas. 
3. Parte superior de la espalda, a la altura de las escápulas. 
4. Con la mano no dominante, sujetar la zona de inyección estirando la piel. Coger la jeringa con el pulgar y el índice de la otra mano. 
5. Colocar la jeringa de forma que la aguja quede paralela a la piel y con el bisel hacia arriba. 
6. Levantar la aguja unos 15-20 grados e insertarla en la piel. Avanzar despacio y paralelamente al tejido cutáneo, de modo que a través de éste podamos ver el bisel (si no es así, es que hemos traspasado la piel y estamos en la zona subcutánea). No hay que introducir toda la aguja, sino solo el bisel y algunos milímetros más. 
7. Inyectar lentamente la sustancia. A medida que la vamos introduciendo, observaremos que la piel se va elevando, formándose una pápula blanquecina. 
8. Una vez inyectada toda la sustancia, retirar lentamente la aguja. No se debe masajear la zona. Se puede dejar una gasa en el lugar de punción (que no en la pápula), por si refluye algo de líquido. Para evitar el posible reflujo, a la hora de cargar la sustancia en la jeringuilla podemos añadir 0,1 ml de aire y asegurarnos de que éste queda posterior al líquido a administrar. Así, a la hora de realizar la inyección, el aire forma una burbuja-tapón que impide que salga la sustancia. 

Complicaciones:

1. Induración en la zona de inyección (que suele corregirse con aplicar calor y masaje).
2. Alergia.
3. Infección (abceso, periostitis, flebitis).
4. Lesiones nerviosas (parálisis, parestesia y hiperestesia).
5. Embolia gaseosa
6. Hematoma
7. Formación de quistes y cicatrices.

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• 3Pruebas diagnosticas para covid-19

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• 6Aspiracion de secreciones