Cuidados de Colostomia

Definición:

Una ostomía es una abertura creada quirúrgicamente desde el tracto urinario o los intestinos, donde el efluente (materia fecal, orina o mucosidad) se desvía hacia el exterior del cuerpo mediante una abertura creada artificialmente llamada estoma . Un estoma generalmente sobresale por encima de la piel, es de color rosado a rojo, húmedo y redondo, sin sensaciones nerviosas. Las cirugías de ostomía se realizan cuando una parte del intestino o del sistema urinario está enferma y, por lo tanto, se extrae. La salida del estoma (orina, heces o mucosidad) se llama efluente .

Una ostomía se denomina de acuerdo con la parte del intestino utilizada para construirla. Una colostomía es la creación de un estoma de parte del colon (intestino grueso), donde el intestino se lleva a través de la pared abdominal y se adhiere a la piel, desviando la materia fecal intestinal normal a través del estoma en lugar del ano. Se crea una ileostomía a partir del íleon (intestino delgado), que se lleva a través de la pared abdominal y se usa para crear un estoma. Una urostomía o conducto ileales un estoma creado usando un trozo de intestino para desviar la orina hacia el exterior del cuerpo. Los uréteres se cosen a un trozo de intestino, se pasan a través de la pared abdominal y se suturan para crear el estoma. Estas cirugías se realizan en pacientes con enfermedades como cáncer de intestino o vejiga, enfermedades inflamatorias del intestino (como colitis o enfermedad de Crohn) o perforación del colon. Las emergencias que pueden requerir una ostomía incluyen diverticulitis, trauma, intestino necrótico o complicaciones por radiación. Una ostomía puede ser permanente o temporal, según el motivo de la cirugía. Otros tipos de ostomías se denominan yeyunostomía, ostomía de doble cilindro y ostomía en asa.

Según el tiempo que va a durar, la ostomía se considera:

• Temporal: Afecciones que precisen mantener una zona en reposo. Por ejemplo se realiza en caso de obstrucción aguda o sepsis.
• Permanente: Si hay que eliminar una víscera o parte de ella definitivamente

Tipos de Colostomía:

Los tipos de colostomías dependerán de la porción del intestino grueso en la que se realice:

1. Colostomía ascendente: El colon ascendente se conecta con la piel. Las heces serán liquidas o  semilíquidas y muy irritantes para la piel.
2. Colostomía transversa: El colon transverso se conecta con la piel. Las heces son pastosas o semisólidas e irritantes, abundantes gases. Requiere cambio de bolsa varias veces aldía. 
3. Colostomía descendente: El colon descendente se conecta con la piel. Las heces están más formadas y no son irritantes.
4. Colostomía sigmoidea: El sigma, última parte del colon, se conecta con la piel. Las heces son sólidas y no irritantes.

Sistemas de Bolsas para colostomía:

Las personas con colostomías, ileostomías o urostomías no tienen control ni sensación de frecuencia o salida del estoma. Los pacientes con ostomías deben usar un sistema de bolsa para recolectar el efluente del estoma y proteger la piel de la irritación. El sistema de bolsa debe estar completamente sellado para evitar fugas del efluente y para proteger la piel periestomal circundante. Los sistemas de bolsas desechables pueden ser un sistema flexible de una pieza o de dos piezas que consta de una bolsa de plástico y un reborde (barrera cutánea) que se asienta contra la piel del paciente. La brida puede ser plana o convexa. La bolsa de ostomía y la brida se unen para formar una unidad integrada a prueba de fugas. La bolsa tiene un extremo abierto para permitir el drenaje del efluente y se puede cerrar con un clip de plástico o una tira de velcro. 

Bolsas de colostomía de un solo cuerpo

Bolsas de colostomía de dos cuerpos

El reborde se corta para que se ajuste alrededor del estoma sin afectarlo. Los sistemas de bolsa de ostomía varían y se basan en el tipo de estoma, las características del estoma, la ubicación del estoma, las habilidades del paciente, los pliegues de la piel y la preferencia del paciente. Según el tipo de sistema de bolsa, el sistema puede durar de cuatro a siete días. La bolsa debe cambiarse si gotea, huele mal, hay exposición excesiva de la piel o el paciente se queja de picazón o ardor debajo de la barrera cutánea. Los pacientes con bolsas pueden nadar y ducharse con el sistema de bolsa activado. Se espera que todos los pacientes participen en todos los aspectos del cuidado de su ostomía; si no pueden, se le puede enseñar a un cuidador a cuidar la ostomía.

Según el paciente, se puede realizar un procedimiento quirúrgico para crear una bolsa interna para recolectar heces u orina, lo que elimina la necesidad de una bolsa externa. La ileostomía continente se hace a partir de una parte del íleon y se enjuaga varias veces al día para limpiar el efluente. Una ostomía ileoanal es una bolsa creada sobre el esfínter anal y también se crea a partir de una porción del íleon. Se pueden crear dos tipos de derivaciones urinarias internas a partir de una parte del intestino. La primera es una neovejiga ortotópica, donde se crea una vejiga y se coloca en el cuerpo en una posición normal de la vejiga; con el tiempo, con entrenamiento continente, el paciente puede aprender a orinar normalmente. El segundo tipo es un reservorio urinario continente., donde se crea una bolsa a partir de una parte del intestino y se inserta un catéter varias veces durante el día para eliminar la orina.

Evaluación física y emocional:

Los pacientes pueden tener comorbilidades que afecten su capacidad para manejar el cuidado de su ostomía. Las condiciones como la artritis, los cambios en la visión, la enfermedad de Parkinson o las complicaciones posteriores a un accidente cerebrovascular pueden dificultar la coordinación y la función del paciente para manejar la ostomía. Además, la carga emocional de hacer frente a una ostomía puede ser devastadora para algunos pacientes y puede afectar su autoestima, imagen corporal, calidad de vida y capacidad para tener intimidad. Es común que los pacientes ostomizados tengan problemas con la imagen corporal y un patrón alterado de eliminación. Asegúrese de que el paciente tenga las derivaciones adecuadas a la enfermera de heridas y ostomías y a los trabajadores sociales, así como acceso a grupos de apoyo o grupos de apoyo en línea

Consideraciones de seguridad:

1. El sistema de bolsa debe cambiarse cada 4 a 7 días, la frecuencia de los cambios dependerá del estoma y de la dieta que tenga el paciente. Normalmente, las bolsas de colostomía se vacían al 50% de su capacidad, mientras que las de ileostomía aguantan un poco más. Lo normal es un vaciamiento 2 ó 3 veces al día. Si el dispositivo es de dos piezas, la pegatina -también llamada galleta- suele cambiarse cada 3 ó 4 días, a menos que se manche o que tenga arrugas.
2. Consulte siempre a un especialista en el cuidado de heridas o su equivalente si hay lesiones en la piel, si la bolsa tiene fugas o si tiene otras inquietudes relacionadas con el sistema de bolsa.
3. Los pacientes deben participar en el cuidado de su ostomía y los proveedores de atención médica deben promover la participación del paciente y la familia.
4. Anime al paciente a vaciar la bolsa cuando esté llena de un cuarto a la mitad de orina, gases o heces.
5. El momento ideal para un cambio de rutina del sistema de bolsa es por la mañana antes de comer o beber.
6. Las opciones de productos de ostomía se basan en las necesidades y preferencias del paciente.
7. Siga todas las evaluaciones postoperatorias para ostomías nuevas de acuerdo con la política de la agencia.
8. Es posible que sea necesario ajustar los medicamentos y la dieta para nuevas ileostomías/colostomías.
9. Se puede usar un cinturón de ostomía para ayudar a mantener la bolsa de ostomía en su lugar.
10. Los factores que afectan el sistema de bolsa incluyen la sudoración, el calor intenso, la piel húmeda o grasosa y el ejercicio físico.
11. Siempre trate las irritaciones menores de la piel de inmediato. La piel que está adolorida, húmeda o enrojecida es difícil de sellar con un reborde para un ajuste a prueba de fugas adecuado.

Objetivos:

1. Proporcionar los conocimientos necesarios para:
2. Mantener la integridad de la piel periostomal.
3. Evaluar el estado del estoma.
4. Evitar complicaciones periestomales, provocadas por el material drenado por la misma.
5. Promover la aceptación del cambio de imagen corporal y la educación para el autocuidado. 

Equipos y materiales:

1. Dispositivo de recambio de ostomía de dos piezas y drenable.
2. Solución antiséptica.
3. Bolsa de basura.
4. Guantes desechables no estériles.
5. Esponja suave.
6. Agua para lavar.
7. Jabón neutro.
8. Toalla.
9. Hidrogel a base de Acemannan, carbohidrato derivado del Aloe Vera, el cual es especial para proteger la piel del estoma.
10. Tijeras para recortar el dispositivo y ajustarlo al estoma.

Técnica y procedimientos:

1. Realizar higiene de manos.
   • Fundamento: Esto evita la propagación de microorganismos.
2. Reúna los suministros.
   • Fundamento: Los suministros incluyen brida, bolsa de ostomía y clip, tijeras, guía para medir el estoma, almohadilla impermeable, lápiz, removedor de adhesivo para la piel, preparación para la piel, pasta o polvo estoma-hesivo, paño húmedo, guantes no estériles y paños adicionales.
3. Identifique al paciente y revise el procedimiento. Anime al paciente a participar tanto como sea posible u observe/ayude al paciente mientras completa el procedimiento.
   • Fundamento: La identificación adecuada cumple con la política de la agencia.
   • Animar a los pacientes a participar les ayuda a adaptarse a tener una ostomía.
   • Explicar al paciente sobre el procedimiento que se le va a practicar; asimismo aprovechar el momento para hacerle ver la necesidad de que aprenda a realizar por sí mismo el procedimiento, o bien de que exista la posibilidad de entrenar a un familiar. Aclarar sus dudas acerca del desarrollo de la técnica.
4. Crea un ambiente de intimidad y privacidad al paciente; colocar al paciente en posición de Fowler o decúbito lateral, del lado del estoma, como si la bolsa de la ostomía descansara sobre la cama, a la cual se colocará debajo de la bolsa un hule clínico (almohadilla impermeble)  y sábana para evitar manchar la ropa de cama.
   • Fundamento: La almohadilla evita el derrame de efluentes sobre el paciente y las sábanas.
5. Colocarse guantes. Retire la bolsa de ostomía, valore las caractéristicas de lo drenado, mida y vacíe el contenido. Coloque el sistema de bolsa viejo en una bolsa de basura.
   • Fundamento: Prepare el sistema de bolsa nuevo antes de quitarse el sistema anterior.
   • Vacíe la bolsa cuando se haya llenado de 1/3 a 1/2 de la descarga o el gas. No permita que la bolsa se sobrecargue.
   • Vacié la bolsa antes de hacer actividades y antes de acostarse.
   • Si nota un exceso de gas en la bolsa (de colostomía o ileostomía) puede considerar la opción de usar una bolsa con filtro.
   • Se debe procurar no hacer cambios frecuentes del dispositivo de la bolsa de ostomía, ya que favorecen la irritación de la piel.
6. Retire la pestaña tirando suavemente de ella hacia el estoma. Sostenga la piel con la otra mano. Se puede usar un removedor de adhesivo.
   Si hay una varilla in situ, no la quite.
   • Fundamento: La eliminación suave ayuda a prevenir los desgarros de la piel. Se puede usar un removedor de adhesivo para disminuir la descamación de la piel y el cabello.
   • Puede usarse una varilla durante la formación de un estoma. Solo puede ser removido por un médico o enfermera de cuidado de heridas. Si hay una varilla en su lugar, se puede deslizar para permitir que se retire la bolsa.
7. Limpie el estoma y la zona peri-estomal: Realizar la asepsia del estoma y de la piel que lo rodea, impregnando una gasa con solución antiséptica (solución cloroxidante electrolítica) de amplio espectro antimicrobiano, hipoalergénica, pasar la gasa suavemente sobre el estoma sin frotar, en forma circular del centro a la periferia sin regresar, volver a repetir la operación, secar el exceso de la solución. Se recomienda utilizar la técnica “no tocar”.  Si el estoma sangrara, lo presionaremos un poco con una gasa o esponja hasta que deje de sangrar (los sangrados son frecuentes y suelen parar rápidamente). 
8. Cuando ya esté bien limpio, procederemos a secar con la toalla, hacerlo suavemente, secando muy bien tanto el estoma, como la piel que lo rodea, para evitar que se despegue el dispositivo.
   • Fundamento: La limpieza agresiva puede causar sangrado. Si quita la pasta adhesiva para estoma de la piel, use primero un paño seco.
9. Evalúe el estoma y la piel periestomal.
   • Fundamento: Un estoma debe ser de color rosado a rojo, elevado por encima del nivel de la piel (aprox. 2cm) y húmedo.
   • La piel que rodea el estoma debe estar intacta y libre de heridas, erupciones o lesiones en la piel.
   • Observar la aparición de edema, hemorragia, ulceraciones e infección
   • Vigilar la aparición de hundimientos o un prolapso del estoma.
10. Mida el diámetro del estoma con la guía de medición (plantilla de trazado) y corte el orificio del estoma, de tal forma que se ajuste al estoma.
    Trace el diámetro de la guía de medición en la brida y corte en el exterior de la marca del rotulador.
    • Fundamento: La abertura debe ser 2 mm más grande que el tamaño del estoma.
    • Guarde la guía de medición con los suministros del paciente para uso futuro.
11. Preparar la piel y aplicar productos accesorios según se requiera o de acuerdo con la política de la agencia.
    • Fundamento: Los productos accesorios pueden incluir pasta estomahesivo, polvo estomahesivo o productos utilizados para crear un sellador de piel para adherir el sistema de bolsa a la piel para evitar fugas.
    • La piel mojada evitará que la brida se adhiera a la piel.
12. Quite el respaldo interior del reborde y coloque el reborde sobre el estoma. Deja puesta la cinta del borde. Aplicar presión. Manténgalo en su lugar durante 1 minuto para calentar el reborde para que se funda con el cuerpo del paciente. Luego retire el respaldo del borde exterior y presione suavemente para crear un sello.
    Si la varilla está in situ, mueva la varilla con cuidado hacia adelante y hacia atrás, pero no tire de la varilla hacia arriba.
    • Fundamento: El calor de la mano puede ayudar a que el aparato se adhiera a la piel y evitar fugas.
13. Colocar la bolsa de ostomía. Coloque el clip en la parte inferior de la bolsa.
    • Fundamento: Este paso evita que el efluente ensucie al paciente oa la cama.
14. Sostenga la palma de la mano sobre la bolsa de ostomía durante 2 minutos para ayudar a que el aparato se adhiera a la piel.
    • Fundamento: La brida se activa con calor.
15. Limpie los suministros y coloque al paciente en una posición cómoda.
    • Fundamento: Durante las maniobras para desechar el drenaje de la bolsa, gasas y guantes usados, utilizar con técnicas de bioseguridad.
    • Retire la basura de la habitación del paciente. Retirar la basura ayuda a disminuir el olor.
16. Realizar higiene de manos.
    • Fundamento: Esto minimiza la transmisión de microorganismos.
17. Procedimiento de documentación.
    • Fundamento: Siga los protocolos de su institución sobre los registros. Documente la apariencia del estoma y la piel peri-estomal, los productos utilizados y la capacidad del paciente para tolerar el procedimiento y la asistencia con el procedimiento.
    • Anote las características del drenaje como: Color, olor, cantidad y condiciones del estoma.

Los dispositivos de una sola pieza se suelen colocar de abajo hacia arriba. Primero se adhiere la parte inferior y despueś la superior. Al terminar, presionaremos suavemente con los dedos la circunferencia para fijarlo bien.

Los dispositivos de dos piezas se colocan centrando el apósito al estoma y presionando suavemente desde dentro hacia fuera. Después colocamos la bolsa.

Complicaciones comunes de la piel periestomal:

1. Dermatitis:
   • Condición: Causada ya sea por una reacción a cualquier componente del aparato (reacción de hipersensibilidad) o por contacto con los efluentes del estoma (daños en la piel asociados con la humedad). 
   • Síntomas: enrojecimiento/sarpullido, hinchazón, sensibilidad, calor, derrame, dolor/picazón. 
   • Manejo: Evite sustancias que causen reacción alérgica, y considere usar un removedor de adhesivos. No use productos/químicos a menos que haya una indicación específica para el paciente individual.  Verifique que el aparato se ajuste correctamente y adáptelo si es necesario.
2. Daño por presion:
   • Condición: Causada por tensión o presión excesiva de la correa o cualquier aparato demasiado apretado/rígido. 
   • Síntomas: Eritema que no se resuelve dentro de 1 a 2 minutos después de retirar un sistema de bolsa. 
   • Manejo: Evalúe la piel rigurosamente por presión/daño en la piel. Suspenda el uso de un cinturón cuando sea posible, o aflójelo cuando esté en uso.  Si se produce daño por presión, considere el manejo con apósitos hidrocoloides delgados.
3. Folicultis:
   • Condición: generalmente causada por una infección estafilocócica o por complicaciones resultantes de la eliminación del vello de la piel alrededor del estoma. 
   • Síntomas: Lesión que se origina en el folículo piloso, a veces pustulosa y con eritema, tiende a ser superficial.
   • Manejo: recomiende un procedimiento de afeitado suave que no se realice más de una vez por semana.  Considere jabones/productos antibacterianos. Considere usar un producto de barrera (p. ej., Askina ® Barrier Film y/o Superfiller).
4. Hipertrofia/cambios capilares:
   • Condición: Causada por la exposición crónica de la piel a la orina. 
   • Síntomas: cuando la piel se expone a la orina alcalina, a menudo se forman costras cristalinas en la superficie de la piel; esto puede provocar una hipertrofia similar a una verruga y una respuesta inflamatoria posterior. 
   • Manejo: Considere el uso de sellos o productos similares.  La orina puede acidificarse si el paciente ingiere jugo de arándano o vitamina C.  Considere un producto de barrera (p. ej., Askina ® Barrier Film y/o Superfiller)
5. Infeccion por hongos (candidiasis):
   • Condición: causada por fugas, sudoración excesiva de la piel, terapia con antibióticos o piel lesionada.  
   • Síntomas: Inicialmente se presenta como una pústula, progresa a placa eritemica confluente con lesiones satélite; ardor, picazón. 
   • Manejo: Tratar con polvo antifúngico en cada cambio de bolsa hasta que se resuelva.  Educar al paciente en la técnica de secado y cómo evitar un ambiente húmedo. Considere un sellador de la piel o un producto de barrera protectora de la piel (p. ej., Askina ® Barrier Film y/o Superfiller)

Consideraciones Especiales:

1. Cuando los pacientes son dados de alta de un centro de cuidados agudos, asegúrese de que tengan derivaciones a una enfermera comunitaria, que puedan vaciar su sistema de bolsa de forma independiente o con la ayuda de un cuidador, que tengan suministros de repuesto y que conozcan los signos y síntomas de complicaciones y dónde buscar ayuda.
2. Los pacientes deben ser atendidos por el enfermero de cuidado de heridas o ET y deben ser referidos por un dietista para nuevas necesidades dietéticas relacionadas con la ileostomía o la colostomía.
3. La bolsa de ostomía puede llenarse de gas del intestino y puede emitir un sonido de "pedo" que generalmente es silencioso, pero incontrolable. Los pacientes pueden "eructar" la bolsa a través de la abertura en la parte superior en un sistema de dos piezas al abrir una esquina de la bolsa de ostomía desde el reborde para dejar salir el aire. Las restricciones dietéticas también pueden ayudar a disminuir la cantidad de gas producido por los intestinos

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Ulceras Por Presion - UPP

Introducción:

Las úlceras por presión (UPP) constituyen un grave problema social y un reto terapéutico para el médico y la enfermera que están directamente implicados en el cuidado del paciente. Las UPP, también conocidas como escaras, provocan sobrecarga de los servicios de salud y aumentan el gasto sanitario, además de disminuir considerablemente la calidad de vida de las personas que las padecen. Son tantos los factores que hay que valorar en las causas quelas provocan y tan abundantes y contradictorios los procedimientos empleados para su tratamiento, que originan una situación de malestar y desconcierto tanto para el paciente como para la enfermera que le cuida. La incidencia de UPP es muy elevada, tanto en el ámbito hospitalario como en pacientes inmovilizados en su domicilio, por lo que es muy importante la educación sanitaria de la población para promover su prevención.

Objetivos:

1. Llevar a cabo la valoración integral de un paciente con úlceras por presión (UPP).
2. Identificar los factores de riesgo que influyen en la aparición de UPP.
3. Planificar cuidados enfermeros en pacientes susceptibles de desarrollar UPP.
4. Diferenciar entre los distintos tipos de UPP.
5. Identificar problemas y planificar cuidados enfermeros en pacientes con UPP.
6. Elaborar una guía de educación sanitaria para el paciente y la familia que recoja las recomendaciones y ejecución de los cuidados.
7. Describir las condiciones de alta de un paciente con UPP desde un punto de vista enfermero. 

Concepto:

La UPP es una lesión de la piel de origen isquémico originada como consecuencia de una presión mantenida y prolongada en la zona. Se caracteriza por la pérdida de integridad de los tejidos, con nula o escasa tendencia a la cicatrización. Existen numerosos factores internos y externos que contribuyen a esta destrucción tisular, determinando la predisposición de ciertas personas a padecerlas. Además, hay ciertas zonas (el sacro, las caderas y los talones) donde aparecen con mayor frecuencia.

Etiopatogenia:

La UPP es la consecuencia de una presión externa que origina un problema vascular al provocar una alteración del riego sanguíneo de la zona comprimida.

La presión continua en una zona provoca isquemia local transitoria que si permanece un tiempo prolongado puede originar zonas de hipoxia y trastornos vasculares y celulares que pueden inducir a mortificación o necrosis celular local. Se observan en pacientes comatosos, encamados, neurológicos, parapléjicos, etc. También aparecen en pacientes sometidos a sondajes (sonda nasogástrica, vesical y tubos endotraqueales) por la presión prolongada. Normalmente estos pacientes, además de la presión, están sometidos a la fricción (arrastre del paciente, roces, etc.) y a fuerzas de cizallamiento (sacro y talones por desplazamiento en la cama).

Es indiscutible que en la formación de una UPP intervienen como favorecedores otros factores, si se unen con el proceso de presión continuada. Estos factores de riesgo se agrupan en factores externos e internos

Clasificación de las UPP:

Se clasifican en cuatro grados, de acuerdo con la profundidad y características que presentan

A.  Grado I: 

No hay disrupción de la piel o pérdida visible de tejido se ve afectada la capa más superficial de la piel (epidermis). Se acompaña la lesión de dolor intenso y se caracteriza por una mácula eritematosa, delimitada y de color rojo brillante, aumento de Tº o endurecida. Es un eritema reversible en el que, al retirar la presión, la piel recupera su aspecto normal. Es difícil observarlas en personas de piel oscura, encontrando como signos de alarma edemas, induración, calor local y decoloración.

B. Grado II: 

la lesión afecta a la epidermis y dermis superficial. La úlcera se caracteriza porque la zona eritematosa puede acompañarse de edema, vesícula y ampollas. El enrojecimiento persiste tras desaparecer la presión, no recuperando la piel su aspecto original. Se acompaña de dolor importante en la zona de lesión.

C.Grado III: 

el daño tisular en esta úlcera abarca incluso el tejido subcutáneo. Se presenta en forma de escara necrótica, gruesa y de color negruzco. Puede no existir dolor al estar afectados tejidos más profundos. Respeta la fascia.

D. Grado IV: 

destrucción total del espesor de la piel, extendiéndose la lesión hasta la fascia, el músculo, hueso, etc. Muestran un aspecto de necrosis total, de color negro y pueden complicarse con infecciones graves (osteomielitis, artritis séptica, etc.) que pueden originar sepsis generalizada en el paciente. No existe dolor, pudiendo aparecer incluso insensibilidad de la zona.

Clasificación de colores de las lesiones:

Es una clasificación alternativa y rápida, permite una evaluación continua a priori y se basa en una simple observación e inspección:

1. Lesión amarilla: tiene un tejido amarillento desvitalizado llamado esfacelo , formado por un conjunto de exudados , leucocitos , bacterias y células de excreción en cantidades variables.
2. Lesión verde: indica la presencia de infección que puede extenderse a tejidos profundos, provocando celulitis, fascitis necrotizante y bacteriemia con alto riesgo de mortalidad.
3. Lesión roja: indica la presencia de tejido de granulación que, si es el resultado de una cicatrización normal, es húmedo y rojo brillante / rosa oscuro, signo de vascularización efectiva.
4. Lesión negra: indica la presencia de tejido necrótico (muerto) y seco, consecuencia de la falta de un aporte adecuado de oxígeno y nutrientes. La falta de hidratación de la zona provoca el engrosamiento del tejido desvitalizado que, adhiriéndose firmemente al lecho de la herida y / o a los márgenes, tensiona los tejidos vecinos y provoca dolor.
5. Lesión rosada: es signo de reepitelización. El nuevo epitelio, con su característico color rosa translúcido, progresa concéntricamente desde los bordes de la lesión hacia el centro.

Causas de las ulceras por presión:

1. Factores extrínsecos:

• Presión: fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad. La presión mantenida y prolognada en una zona provoca lesión en la piel.
• Fármacos: de acción inmunosupresora (corticoides, radioterapia, quimioterapia, etc.), así como los que inducen a la inmovilidad (sedantes).
• Ropa de cama inapropiada: arrugas de las sábanas, pijama áspero o lavado con detergentes abrasivos, colchón que provoque excesiva sudoración o maceración de la zona de apoyo.
• Higiene personal deficiente o contraproducente: uso de jabones irritantes para la piel, alcohol, antisépticos potentes, no secado de los pliegues de la piel, etc.
• Hábitos tóxicos: el alcohol, el tabaco, etc.
• Fricción o roce: fuerza que actúa paralela a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. El paciente sentado que se va resbalando, quedando la piel adherida al propio sillón. También ocurre en el proceso de subirle hacia la cabecera de la cama, sin haber separado totalmente su cuerpo del colchón.
• Deslizamiento: combina los efectos de presión y fricción. Al deslizarse el cuerpo, la piel se arruga formando plieges impidiendo la circulación sanguinea.
• Tiempo de actuación: los cuidados deben ser oportunos e integrales ya que a mayor tiempo de exposición mayor riesgo.

2. Factores Intrínsecos:

• Inmovilidad: es el principal factor de riesgo y es debida a la fatiga, el dolor, etc., o bien impuesta por medidas terapéuticas (escayolas, tracciones, etc.).
• Edad avanzada: que conlleva situaciones de inmovilidad, incontinencia, delgadez, etc., y una piel más fina y con menos fibras colágenas.
• Trastornos nutricionales: por defecto o por exceso.Las UPP pueden estar presentes tanto en estados de deshidratación y delgadez como en estados de obesidad.
• Incontinencia urinaria o fecal: la humedad de la zona provoca maceración y lesión de la piel.
• Enfermedades concurrentes debilitantes: arterioesclerosis, anemia, diabetes, cáncer, shock, infección (con episodios de fiebre).
• Enfermedades neurológicas con déficits sensitivos, motores y psíquicos (parálisis, pérdida de la sensibilidad, confusión, coma, etc.). La localización habitual de las UPP es en zonas de apoyo del cuerpo que coinciden con zonas de máximo relieve óseo, siendo frecuente su aparición en las regiones sacras, la espalda, los talones, etc.

Zonas de prominencia ósea más vulnerables a la aparición de UPP

En primer lugar, la piel se muestra con enrojecimiento y sequedad, posteriormente se desarrolla el eritema y edema en la zona de presión acompañados de vesículas o ampollas (hasta aquí podría ser fácilmente reversible el proceso si se descarga de la presión la zona afectada). Si la lesión evoluciona a niveles más profundos, lo hará en forma de escara, necrosis grasa e incluso se complicará con osteítis y osteomielitis (la limpieza, granulación y epitelización en esta etapa constituye ya un proceso de difícil solución).

Valoración y actuación preventiva:

En la prevención: Existen varias escalas de evolución del riesgo de úlceras por presión. De todas ellas, la más utilizada sin lugar a dudas es la escala de Norton, aunque como se ha comentado anteriormente existen muchos factores que contribuyen significativamente a la aparición de estas lesiones. Esta escala evalúa el riesgo a padecer UPP valorando el estado físico general, el nivel de conciencia, la actividad, el grado de movilidad y el grado de continencia

En esta escala se valoran varios aspectos generales del paciente con una puntuación que oscila de 1 a 4 (1 el mayor deterioro, 4 el menor deterioro).

ESCALA NORTON
Item	Valoración	Puntaje
ESTADO FISICO GENERAL	Bueno	4
	Regular	3
	Malo	2
	Muy Malo	1
ESTADO MENTAL	Alerta	4
	Apática	3
	Confusa	2
	Estuporoso y Comatoso	1
MOVILIDAD	Total	4
	Disminuida	3
	Muy limitada	2
	Inmovil	1
ACTIVIDAD	Ambulante	4
	Camina con ayuda	3
	Sentado	2
	Encamado	1
INCONTINENCIA	Ninguna	4
	Ocasional	3
	Urinaria o Fecal	2
	Urinaria y Fecal	1
RESULTADO =

•  Riesgo minimo   : 15 a 20
•  Riesgo evidente  : 12 a 14
•  Riesgo Alto        :  > 12

ESCALA Braden Bergstrom
Item	Valoración	Puntaje
PERCEPCIÓN SENSORIAL	Completamente limitada	1
	muy limitada	2
	Ligeramente limitada	3
	Sin limitación	4
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD	Constantemente humeda	1
	Húmeda con frecuencia	2
	Ocacionalmente húmeda	3
	Raramente humeda	4
ACTIVIDAD	En cama	1
	En silla	2
	Deambula ocacionalmente	3
	Deambula frecuentemente	4
MOVILIDAD	Completamente inmóvil	1
	Muy limitada	2
	Ligeramente limitada	3
	Sin limitación	4
NUTRICIÓN	Muy pobre	1
	probablemente inadecuada	2
	Adecuada	3
	Excelente	4
RIESGO DE LESIONES CUTANEAS	Problemas	1
	Problemas potencial	2
	Sin problema aparente	3
RESULTADO =

• Riesgo Alto : < 12
• Riesgo Moderado : < 14
• Riesgo Bajo          : < 16

ESCALA EMINA
Item	Valoración	Puntaje
ESTADO MENTAL	Orientado	0
	Desorientado, apático o pasivo	1
	Letárgico o hipercinético	2
	Comatoso	3
MOVILIDAD	Completa	0
	Ligeramente limitada	1
	Limitación importante	2
	Inmóvil	3
HUMEDAD R/A INCONTINENCIA	No	0
	Urinaria o Fecal ocacional	1
	Urinaria o Fecal habitual	2
	Urinaria y Fecal	3
NUTRICION	Correcta	0
	Ocacionalmente incompleta	1
	Incompleta	2
	No ingesta	3
ACTIVIDAD	Deambula	0
	Deambula con ayuda	1
	Siempre necesita ayuda	2
	No deambula	3
RESULTADO =

• Sin riesgo : 0 puntos
• Riesgo bajo : entre 1 y 3
• Riesgo medio: entre 4 y 7
• Riesgo elevado: entre 8 y 15

Medidas preventivas o recuperativas para manejar las ulceras:

1. Cambios posturales como medida terapéutica: realizar movilización constan te del paciente para aliviar la presión sobre una superficie corporal.
2. Uso de superficies de apoyo confortables: uso de colchones y cojines de agua, de aire, camas fluidificadas, etc., así como protección con vendas de algodón de las zonas de riesgo.
3. Tratamiento farmacológico y nutricional: existen en el mercado apósitos transparentes que actúan protegiendo la piel. También la administración de suplementos hiperproteicos para evitar carencias nutricionales.

Cambios posturales

Abordaje de la Ulcera para la curación:

El Tratamiento local debe estar relacionado al mantenimiento y/o recuperación del buen estado general del paciente, vigilar la función renal, complemento de proteínas y vitaminas, aportes de oxigenoterapia y antibioticoterapia, etc.

Desbridamiento o retirada de la escara necrótica en la zona de la lesión: 

la principal dificultad para la epitelización de las úlceras consiste en que el tejido necrótico se quede retenido en la superficie. Es importante la limpieza total del material necrótico de la úlcera para favorecer la aireación y evitar la proliferación bacteriana. Hay varios tipos de desbridamiento:

1. Quirúrgico (o cortante): es el procedimiento de primera elección, siendo el más rápido para la recuperación. Mediante pinzas y tijeras se realiza la retirada de tejido desde el área central, por placas, hasta conseguir un lecho limpio y con buena irrigación. Es una técnica que puede originar dolor y hemorragia. Está indicada en úlceras infectadas y en aquéllas que cierran por segunda intención y debe combinarse con otros métodos de desbridamiento
2. Osmótico: aplicación de agentes desbridantes os móticos que promueven el intercambio entre fluidos de distinta densidad. Los más conocidos son el azúcar, la miel y los gránulos de dextranómero. Es un procedimiento no agresivo para el paciente, por lo que no le provoca dolor.
3. Enzimático o químico: mediante la aplicación de enzimas para ablandar y eliminar el tejido necrótico y favorecer el crecimiento del tejido de granulación. Puede ser una complicación frecuente en este tipo de desbridamiento la lesión de zonas que rodean la úlcera.
4. Autolítico: uso de un apósito húmedo (cura húme da) sobre la zona de lesión, basado en el principio de que el organismo autodigiere el tejido necrótico si se encuentra en ambiente húmedo. Es éste un proceso natural, suave, selectivo, indoloro e inocuo. Los más usados son los hidrogeles, hidrocoloides y poliuretanos. Puede combinarse con el desbridamiento quirúrgico.
5. Mecánico: utiliza el frotamiento y la irrigación de la herida a presión para facilitar la retirada del tejido necrótico. Es un procedimiento traumático y doloroso, ya que a la retirada del apósito, éste se queda seco y adherido a la herida y a las zonas próximas (no recomendado).
6. Reparación quirúrgica o reconstrucción: en pacientes con UPP en estadio III o IV que no responden al tratamiento convencional es preciso recurrir al cierre de la zona de la lesión mediante injertos y colgajos cutáneos de rotación.

Indicaciones del tratamiento quirúrgico de la úlcera por presión
Indicaciones absolutas	Indicaciones relativas
Hemorragia arterial importante. Infección permanenteSepsis o bacteriemias sin otro foco evidente. Osteomielitis con secuestros óseos o periostitis. Comunicación de la úlcera por presión con la articulación de la cadera. Fístulas cutáneas, uretrales o rectales. Desarrollo de amiloidosisMalignización o degeneración de la úlcera por presión;(Úlcera de Marjolin)	Úlcera por presión de grado III y IV, cuya curación pueda prolongarse de 6 a 12 meses. Úlcera por presión en pacientes lesionados medulares y politraumatizados. Úlcera por presión como consecuencia de deformidades esqueléticas. Úlcera por presión en ancianos. Dolor crónico secundario a la úlcera por presión. Pérdida excesiva de proteínas o secreciones por la herida Úlceras por presión recurrentes y extensas. Fracaso del tratamiento conservador.

Manejo Temporal de la Ulcera:

Consiste en la debridación del tejido necrótico y contaminado, resección de bursas y realización de osteotomías cuando sea necesario. En este tiempo quirúrgico es necesario la toma de biopsias y descartar infecciones.

Tratamiento Definitivo:

Este tiempo involucra cirugía reconstructiva y puede realizarse en uno o más tiempos. Los objetivos son lograr una cobertura definitiva, proporcionar tejido blando adecuado en las áreas de presión, prevenir recurrencias, usar un método simple pero efectivo y lograr un mínimo de compromiso funcional y cosmético de la zona dadora.

Los distintos métodos de cobertura son:

1. Cierre directo: Es el método más simple, sin embargo produce tensión sobre la piel, con el subsecuente riesgo de dehiscencia y recidiva de la UPP. Está solo indicado en UPP pequeñas y sin infección.
2. Cierre por 2º intención: Puede ser un proceso lento, con producción de tejidos de mala calidad y con cicatrices retráctiles, por lo que existe un mayor riesgo de recidiva. Está indicado en UPP pequeñas o en pacientes con contraindicación quirúrgica.
3. Injertos de piel y colgajos cutáneos: No proporcionan tejido blando suficiente para cubrir el defecto de las UPP por lo que no alivian la presión ejercida sobre las prominencias óseas. Está indicado en UPP pequeñas, superficiales y sin infección; también en pacientes que hayan sido sometidos a múltiples cirugías y colgajos.
4. Colgajos fasciocutáneos y musculocutáneos: Cada uno tiene distintas características y aplicaciones.

Valoración y criterios técnicos en la curación de una UPP:

El cuidado de las heridas se puede resumir en un proceso de 3 pasos: VALORAR: Valoración del paciente y de la herida; TRATAR: Tratamiento y elección de apósito(s); EVALUAR: Evaluación de la progresión de la herida, y modificación del tratamiento si los resultados no son satisfactorios.

Valoración del paciente y de la herida:

Después de valorar los factores de riesgo, intrínsecos y extrínsecos del paciente que confirman las causas de la UPP, es necesario realizar una valoración de la herida para poder implementar un adecuado plan de cura y cuidados, se procede a:

1. Localización de la herida, tamaño, grado
2. Las características del lecho ulceral (necrosis, granulación, infección)
3. Nivel de exudado (bajo, moderado, alto)
4. Olor (inexistente/presente)
5. Comprobar si existe dolor relacionado con la herida (dolor persistente, dolor puntual)
6. Comprobar si hay signos clínicos de infección (calor, edema, dolor, olor, incremento en la cantidad de exudado, exudado purulento, eritema, tejido de granulación anormal o ausente)
7. Observe el estado de la piel periulceral (normal, edematoso, blanco, con brillo, caliente, enrojecido, seco, escamoso, fino, etc.)

Criterios para el tratamiento de la UPP:

Lo más importante en el cuidado de las heridas es diagnosticar y tratar la causa subyacente de la lesión. Este paso es fundamental para poder crear las condiciones óptimas para la cicatrización.
Durante la valoración inicial de la herida deben considerarse los siguientes parámetros para poder elegir el tratamiento adecuado:

1. Úlceras vasculares - Confirmar la etiología de la lesión, por ejemplo venosa o arterial. Cuando se trata de úlceras con componente arterial se deben extremar las precauciones y revisar frecuentemente la herida por el elevado riesgo de infección. (Referir al especialista).
2. Úlceras de pie diabético - Se deben extremar las precauciones y revisar frecuentemente la herida por el elevado riesgo de infección. (Referir al especialista).
3. Úlceras cavitadas - Elegir un apósito apropiado para las cavidades.
4. Sinus y fístulas - Aclarar causa, tamaño y profundidad (referir al especialista).
5. Úlceras por presión - Aliviar o eliminar la presión para evitar la agravación del daño tisular.
6. Busque la colaboración del paciente: Si es posible, hable con el paciente sobre lo que más le preocupa con respecto a la herida. Ejemplos: Una úlcera de origen venosa se debe tratar con terapia compresiva, mientras que a las úlceras arteriales nunca se debe aplicar una terapia de compresión.

Confundir el tratamiento de las úlceras puede perjudicar seriamente la salud del paciente. En el tratamiento de una úlcera por presión el primer paso consiste en aliviar la presión de la zona afectada, y posteriormente se realiza el cuidado local de la herida. En caso de duda con respecto al tratamiento, siempre se debe pedir la opinión de un especialista o consultar los protocolos de actuación locales.

Guia para el cuidado de las UPP

Seguimiento y Evaluación continua de la UPP:

Iniciado el plan de cuidados de curación de la UPP se debe evaluar y registrar los siguientes parámetros:

1. El tamaño de la herida - ¿La herida progresa hacia la cicatrización?. ¿Se ha logrado por lo menos evitar el deterioro de la lesión?. Para la valoración de la herida, elija un método sencillo que pueda ser utilizado repetidamente por sus compañeros. Por ejemplo, medir el ancho y el largo máximos de la herida.
2. Compruebe si ha habido algún cambio en la composición del tejido de la lesión, y modifique el tratamiento siguiendo la tabla anterior.
3. Utilice un apósito adecuado para controlar el exudado. ¿El nivel de exudado aumenta o disminuye? ¿Hay signos de infección? Utilice un apósito capaz de controlar el exudado y evitar que la lesión se seque.
4. Basándonos en la composición del tejido lesional, ¿resulta necesario cambiar el tipo de apósito utilizado?
5. Si es posible, se debe intentar espaciar los cambios de apósito. Reducir la frecuencia de cambios es una manera de evitar molestias innecesarias a la herida y además mejora la relación coste-eficacia del tratamiento.
6. Verifique el olor de la herida (inexistente o presente) - un cambio en el olor de la herida podría indicar una necrosis o una infección.
7. Compruebe si existe dolor relacionado con la herida (persistente o puntual) y en caso afirmativo tome medidas para aliviar el dolor - para este fin se puede utilizar medicamentos o apósitos que minimicen el dolor experimentado por el paciente.
8. Compruebe si hay signos clínicos de infección (calor, edema, dolor, olor, incremento de exudado, exudado purulento, eritema, tejido de granulación anormal o ausente). ¿Se necesita un apósito antibacteriano? Referir al especialista para decidir si se precisa un apósito antibacteriano y/o terapia antibiótico sistémico.
9. Observe el estado de la piel periulceral (normal, edematoso, blanco, con brillo, caliente, enrojecido, seco, escamado, fino, etc.). Utilice protectores cutáneos, como las cremas "barrera", para aportar una protección adicional a la piel frente al exudado y al adhesivo de los apósitos.
10. A la hora de utilizar un producto, siempre se deben consultar las instrucciones de uso del fabricante.

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PARÁMETRO DE EVALUACIÓN	ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
La herida evoluciona favorablemente (herida estándar).	Continúe el tratamiento aplicado y re-evalúe en el siguiente cambio de apósito.
Infección: compruebe si hay signos de infección, por ejemplo cicatrización retrasada, incremento en el dolor, olor o exudado de la lesión.	Iniciar tratamiento antibacteriano local y/o sistémico.
Dolor: analizar la causa del dolor. El dolor es permanente o está relacionado con la realización de las curas?	Tome medidas para aliviar el dolor. Se puede cambiar el tratamiento o utilizar medicación siguiendo los protocolos de actuación de cada centro.
Olor: un incremento en el olor de una herida puede ser debido a un aumento en el tejido necrótico o crecimiento bacteriano.	En caso de infección, ver las alternativas terapéuticas correspondientes.
Exudado: un incremento en el nivel de exudado de una lesión se debe principalmente a factores externos y siempre debe conllevar una re-evaluación del tratamiento. Compruebe si hay signos de infección.	Se debe reevaluar la eficacia del tratamiento compresivo (si se ha aplicado), y se debe evaluar si las actividades del paciente influyen en el nivel de exudado. Realizar ejercicio de tobillo puede ayudar. En caso de infección, ver las alternativas terapéuticas correspondientes.
Heridas que no cicatrizan: Algunas heridas no cicatrizan porque la causa subyacente de la lesión requiere tratamiento médico adicional (por ejemplo úlceras malignas, vasculitis, etc.)	Este tipo de lesiones siempre debe ser referido a un especialista. En algunas heridas, un tratamiento paliativo de los síntomas de la herida puede ser una opción a tener en cuenta.
EVALUACIÓN	CONSEJO
La evaluación consiste en valorar si el tratamiento aplicado ha conseguido los resultados esperados en el plazo establecido para ello.	La evaluación se debe realizar en cada cambio de apósito. Si la progresión de la herida es satisfactoria, la evaluación de la herida en cada cambio de apósito puede ser menos exhaustiva.
Una buena valoración del paciente y de la herida permiten tomar mejores decisiones sobre el tratamiento y conseguir, además, resultados que puedan ser medidos.	Al medir la evolución de cada uno de los parámetros de evaluación, podremos modificar el tratamiento en función del estado de la herida.

Recomendaciones para la limpieza de las heridas: 

Es importante considerar los siguientes elementos:

La técnica:

La técnica de lavado tiene como principal elemento la presión que se ejerce con la solución limpiadora, que oscila entre 2 y 13 Psi ( Unidad de presión básica) , en función del tipo de dispositivos que se utilice.

• 13 psi mediante la utilización de una jeringa de 12 ml y aguja de 22G
• 8 psi, mediante una jeringa de 30 ml y aguja de 20 G
• 2 psi, mediante la irrigación directa con un embolo en un recipiente de1000 ml de solución 

Tipos de solución a emplear:

• Agua potable.
• Agua destilada.
• Agua estéril.
• Soluciones fisiológicas.
• Soluciones hiperosmolares.
• Agua con jabón.
• Cocteles con soluciones fisiológicas.
• Soluciones antisépticas como el peróxido de hidrógeno.
• Soluciones yodadas.
• Antiséptico a bajas concentraciones (PHMB, Benzatinas, Plata,..)
• Concentraciones importantes de surfactantes.

Es importante destacar que se han realizado diferente revisiones sistemáticas sobre el tema, pero que no se pueden dar recomendaciones precisas sobre que tipo de solución es la más adecuada para la limpieza de las heridas.

Temperatura:

Cuando se produce una herida, la piel se rompe y no puede ejercer su función de barrera térmica, por lo que el lecho de la herida pasa de una temperatura de unos 37º C, hasta unos 22-24ºC en el lecho de la lesión
Cuando la temperatura corporal es de 37º C se dan las condiciones óptimas para una correcta, actividad enzimática, y por tanto, para el funcionamiento y metabolismo celular
Existen evidencias de que cuando la temperatura del lecho es inferior a la fisiológica, se produce una vasoconstricción , una disminución del flujo sanguíneo capilar ,hipoxia, se enlentece el proceso de cicatrización El equipo:

• No utilizar antisépticos como la povidona yodada, ya que puede retrasar la cicatrización, provocar dermatitis de contacto y alteraciones sistémicas debido a su absorción
• No utilizar agua oxigenada ya que es bacteriostática y se degrada fácilmente con la luz y el calor
• Los productos rugoso gasas, esponjas cepillos, deben ser usados con rigurosa precaución ya que pueden producir pequeños traumatismos que incrementan el riesgo de infección o interfieren en la cicatrización

Términos usados para el cuidado de las heridas

Terminos	Descripción
Bacteria	Un organismo unicelular que puede ser perjudicial a los tejidos y a las células sanas.
Carga Bacteriana	El número total de bacterias en la lesión. Pueden o no causar una reacción del huésped.
Colonización	Es la presencia de bacterias que se multiplican en el lecho ulceral, pero que no causan daño celular ni tisular.
Colonización Crítica	Fase de transición entre la colonización y la infección, en la que las bacterias se multiplican e inhiben la cicatrización. No obstante, la herida puede no dar signos clínicos de infección.
Epitelización	El proceso de formación del nuevo tejido epitelial (capa superior de la piel).
Esfacelos	Depósito en el lecho ulceral de tejido desvitalizado, células blancas, bacterias muertas, etc. De color amarillo.
Infección	Invasión bacteriana de tejido sano, que ocasiona una reacción del huésped y siempre se diagnostica con los signos de infección.
Tejido de granulación	Un tejido frágil de color rosa o rojo, que rellena el lecho ulceral durante la fase proliferativa del proceso de cicatrización.
Tejido necrótico	Tejido muerto. Puede ser duro y negro o puede ser menos consistente en el caso de Esfacelos.

Diagnósticos de enfermería:

1. Alteración en el mantenimiento de la salud relacionada con la falta de conocimientos sobre los factores de riesgo en la formación de UPP
2. Alteración en el mantenimiento de la salud relacionado con la falta de conocimientos sobre los factores de riesgo en la formación de nuevas úlceras
3. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con la inmovilidad, la sequedad, la presión y la fricción
4. Riesgo de infección relacionado con la incontinencia fecal o urinaria
5. Alteración del bienestar por dolor relacionado con zonas de lesión cutánea
6. Alto riesgo de lesión relacionado con la falta de conocimiento de las precauciones necesarias para evitar nuevas lesiones
7. Úlcera de presión en estadio IV asociada con lesión necrótica e infectada

Alta de enfermería, criterios técnicos:

1. En el momento del alta, la documentación del paciente demostrará:
2. Capacidad para tolerar las actividades de la vida dia ria y deambulación con dificultad mínima.
3. Que el paciente expresa un intento de establecer cambios en el estilo de vida para reducir los factores de riesgo que conoce.
4. Ausencia de alteraciones metabólicas que puedan contribuir al desarrollo de las lesiones.
5. Ausencia de incontinencia vesical o intestinal (en oca siones ayudado de medios físicos).
6. Signos y síntomas de cicatrización de las úlceras.
7. Ausencia de signos y síntomas de infección de las úlceras.
8. Que el paciente o la familia identifican los factores que contribuyen a la aparición de UPP y el modo de evitarlas.
9. Que el paciente o la familia demuestran la capacidad de realizar las técnicas necesarias para favorecer la curación de las úlceras. 

Orientaciones finales para evitar la recaída y mantener el cuidado de la piel:

1. Documentar que el paciente y la familia han comprendido:
2. Los efectos que en todo el organismo puede provocar una lesión en la piel.
3. La prevención, detección y tratamiento de las úlceras.
4. Los signos de infección de las úlceras y los modos de prevenirla.
5. Los cuidados de la úlcera.
6. Los signos y síntomas de deterioro del estado de la úlcera, que comunicarán rápidamente a la enfermera.
7. Las modificaciones dietéticas. La importancia de seguir una dieta que favorezca la cicatrización de las heridas.
8. Las actividades que eviten estar mucho tiempo apo yado en la zona de la lesión: deambulación, giros, etc.
9. El día, la hora y el lugar de la próxima visita para el control de la úlcera.

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