Introducción:
El envejecimiento de la sociedad actual es un hecho real e imparable y de todos los trastornos psiquicos del anciano de 60 años o más es la depresión la mas frecuente, los sentimientos de tristeza, pérdida, ira o frustración interfieren con la vida diaria durante semanas o por más tiempo originando un alto grado de incapacidad y aumenta la morbi-mortalidad (directamente e indirectamente asociado con otras enfermedades). Altera la calidad de vida del que la sufre y es, además, un problema social y de salud pública, con frecuencia no reconocido, ni tratado ya que se confunde la tristeza, la depresión y la melancolía como un mismo estado, no diferenciarlo es un gran error, en el mejor criterio puede ser un proceso continum
Los trastornos depresivos se manifiestan en diferentes formas y de manera contradictoria, desde la sintomatología clásica hasta las formas enmascaradas, dificultando la detección precoz de estos estados por los profesionales que laboran a nivel asistencial primario o no expertos en el tema. La complementariedad y complejidad humana obliga a diseñar programas de educación continua y permanente que preparen en el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del paciente adulto mayor deprimido, y a la vez, orientar y especificar las investigaciones para las variadas presentaciones de los trastornos depresivos.
Causas:
Epidemiologicamente debe reconocerse que en los adultos mayores, los cambios en la vida pueden incrementar el riesgo de depresión o llevar a que la depresión existente empeore, por tanto el abordaje debe considerar los factores de riesgo predisponentes, contribuyentes y precipitantes de los trastornos depresivos.
- Como factores predisponentes se hace necesario establecer la estructura de personalidad previa, los aprendizajes de respuesta a situaciones de tensión y estrés, los factores de predisposición biológica como la genética, la neurofisiología y la neurobioquìmica.
- Como factores contribuyentes debemos establecer las variables socioeconómicas, el grado de escolaridad, la dinámica familiar, las oportunidades laborales y recreacionales, la pertenencia a un grupo étnico específico, las diversas formas de violencia física o psicológica ejercida, los problemas inherentes a la jubilación y los medios de sub-sistencia, la comorbilidad orgánica y mental.
- Como factores precipitantes las crisis propias de la edad, el abandono, los sentimientos de desesperanza, el aislamiento, la violencia y la agresión, la muerte de familiares y allegados, las pérdidas económicas, la agudización de los síntomas de enfermedades orgánicas o la cronici-dad de las mismas, el incremento de la discapacidad y disfuncionalidad con una mayor dependencia de los demás, Pérdida de la independencia (por ejemplo, problemas para cuidarse sin ayuda o movilizarse, o pérdida de los privilegios para conducir).
Factores etiológicos:
Al considerar la etiología de la depresión en el adulto mayor y en el anciano, debemos enfocarnos en una serie de factores intervinientes, relacionados, ya que ninguno por si solo explica la aparición de este trastorno del afecto. Se ha tratado teorías variadas desde las puramente psicologistas hasta la biológicas, pasando por los aspectos sociales y económicos.
La presentación de los trastornos depresivos en el adulto mayor y en el anciano, no obedece a un hecho psicoemocional particular, propio de estas edades, y un enfoque en este aspecto llevaría a perder la expectativa de comprensión del sufrimiento. Por lo tanto, se hace necesario integrar todos aquellos estudios de orden psicológico, psicosociales y biológicos que nos permita el entender el estado emocional como consecuencia de factores diversos en la historia vital del individuo.
Para entender la depresión en el anciano debemos mirar aspectos como:
- La Estructura de Personalidad Previa:las formas del pensamiento, los comportamientos y el manejo de las emociones en las edades mas jóvenes determinan, a su vez, las características psicoemocionales del individuo y sus respuestas adaptativas o no, ante las demandas o cosas que se presentan en las etapas posteriores de la vida. Los rasgos de personalidad previos se constituyen en factores predisponentes de las respuestas afectivas y de las conductas, acentuando la funcionalidad o disfuncionalidad consigo mismo o el entorno.
- Las personalidades dependientes, pasivo-agresivas, obsesivas y rígidas tienen mayor probabilidad de presentar depresión en edades mayores, ya sea por la pérdida de los medios protectores o por la pérdida del control y la autonomía. Las personas que han presentado distimia, trastornos depresivos menores y ciclotimia pueden tener mayor riesgo de un trastorno depresivo mayor a partir de quinta década de la vida.
- Enfoque psicodinàmico:las diversas teorías psicodinàmicas fundamentan la depresión en la personalidad narcisìstica y en la agresión dirigida hacia si mismo y a las personas amadas o significativas, con un gran temor de perder real o imaginariamente el objeto amado o el amor de este. Además, existe un superyo crìtico y rígido que no permite una dinámica sana en el individuo, generando hostilidad y reproche hacia si mismo. Otro enfoque dinámico se orienta al conflicto originado entre el mundo idealizado del individuo y el mundo real, no comprendido y tomado como lesivo. Un enfoque nos orienta a la ausencia de proyectos de vida propios placenteros, con una actuación permanente en torno de los otros, los cuales al desaparecer o al frustrar precipitan la sensación de traición, abandono y agresión llevando a la hostilidad consigo mismo y a la depresión; este fenómeno es frecuente revelarse en décadas posteriores de la vida, cuando los objetivos con el mundo externo se han cumplido total o parcialmente, o cuando no se ha alcanzado lo propuesto, generándose la desesperanza. Un enfoque freudiano se remota al trauma infantil en donde se presenta el conflicto de la ruptura de la simbiosis con los objetos significativos amados, y el afrontamiento de los procesos de separación-individualización, los cuales no son elaborados en forma satisfactoria por los individuos, generándose un ambiente psicológico propicio para experimentar sentimientos de pérdida, de inconformidad, de tristeza por la pérdida imaginaria de lo amado y proveedor.
- Dos enfoques psicodinàmicos han intentado aproximarse a la psicología y Psicopatología del anciano. Uno de ellos, el planteado por Jung, el cual considera que la madurez, el presente y el futuro también son muy importantes en los procesos de adaptaciòn emocional a las demandas que imponen la reorientación del proyecto vital, con el establecimiento de un nuevo significado de la vida; el no lograrlo, convierte la paz espiritual en cúmulo de preocupaciones y conflictos que llevan a la desesperanza y a la depresión. El otro enfoque, expuesto por Erikson, se basa en las fases del desarrollo que recorre el ser humano y que debe completar y superar; en el octavo período de la vida se enfrenta la crisis entre la integridad del yo versus la desesperación, y es el interjuego de estas fuerzas la que determina el equilibrio o la psicopatologìa.
- E. Bibring expone que la depresión en la vida adulta mayor se presenta por un colapso completo o parcial de la autoestima y la desintegración del yo, al no poder manejar las tensiones entre las aspiraciones, la seguridad y la realidad.
- M. Klein aduce que el fracaso en establecer vínculos afectivos satisfactorios desde la infancia, lleva a la preocupación incons-ciente en el adulto mayor de haber destruido objetos amados a través de su propia destructividad y codicia. Como resultado de esta destrucción fantaseada, experimenta la persecución de los objetos odiados que le quedan, precipitándolo a la desesperanza y a la depresión.
- Teorías conductuales-cognitivas:han presentado un gran desarrollo debido a las transformaciones en sus conceptualizaciones y a su aplicabilidad. Explican que las respuestas a las demandas y necesidades, son fruto de un condicionamiento que puede ser reforzado o extinguido, a su vez generalizado, lo que permite el proceso adaptativo o el desequilibrio. De otro lado, la disminución de la frecuencia del reforzamiento positivo llevaría al individuo a sentimientos de desesperanza y tristeza.
- Otra hipótesis que maneja, es el de la imitación de los comportamientos adaptativos o no, establecida desde etapas tempranas de la vida y que determinan diversas formas de resolver los conflictos; en el adulto mayor y en el anciano este aprendizaje moldea su vida afectiva, sus pensamientos y sus comportamientos. La depresión aparecería como una respuesta de un modelo imitativo inadecuado y traumático.
- El modelo de la desesperanza aprendida desde etapas infantiles y reforzada durante todo el ciclo vital, se caracteriza por la ausencia de conductas adaptativas al no reconocerse la relación entre unas determinadas respuestas (adaptativas) y un alivio de los estímulos aversivos.
- El modelo del control de los estímulos se ha utilizado para expli-car el conflicto con el evento que es interpretado como un estì-mulo discriminativo simbólico que entraña respuestas ansiosas. La depresión sobreviene cuando el sujeto se percibe perdiendo el control sobre situaciones externas reforzadoras, lo cual lo lleva a vivencias de inseguridad, pasividad y desesperanza, fenómenos frecuentes a partir de la sexta década de la vida.
- El modelo cognitivo se basa en la comprensión de los pensamien-tos sobre sì mismo y el entorno, lo que determina nuestras formas de sentir, de comportarnos y las respuestas fisiológicas. El pensamiento y las cogniciones durante las etapas de la vida pueden ser reforzadas o extinguidas de acuerdo a los eventos que se enfrenten y a la experiencias, determinando las actuaciones y las emociones. El modelo cognitivo de Beck ha permitido comprender la depresión basado en la tríada: visión negativa de sì mismo, interpretaciones negativas del pasado y las experiencias, y la visión pesimista del futuro.
- Las teorías Sociogènicas:se basan en el impacto emocional que ocasionan los aspectos socio-económicos negativos, como la violencia y la agresión, la falta de oportunidades laborales y recreativas, los problemas básicos de subsistencia y seguridad social. Los efectos de la tecnología y de los diseños urbanísticos han contribuido a diseñar un modelo de explicación sobre los comportamientos no adaptativos e inseguridad, con baja autoestima en las personas ancianas al tener que confrontar situaciones nuevas y difíciles que los hace poco competitivos a nivel de oportunidades laborales y sociales a partir de la sexta década de la vida. La consecuencia es la sensación de hostilidad, de aislamiento y la desesperanza que termina invariablemente en la tristeza y la depresión, sino produce cambios adaptativos y reformulación de su proyecto de vida.
- Teorías biológicas:las tres últimas décadas han sido de desarrollo vertiginoso en la comprensión de los diversos factores biológicos en relación con los trastornos afectivos.
- Los postulados genéticos han mencionado la relación de una mayor prevalencia de los trastornos depresivos en individuos con antecedentes familiares de enfermedades mentales, especialmente con trastornos del afecto. Se ha encontrado concordancia en gemelos monocigòticos hasta del 65% y del 24% en los dizigòticos con enfermedad depresiva, especialmente en depresión mayor.
- Se ha discutido que el modo de transmisión podría ser atribuida a la presencia de un gen de dominancia incompleta, a un factor genético ligado al cromosoma X, al gen transportador de serotonina en el cromosoma 17q, y el receptor D4 de la dopamina. Sin embargo, los hallazgos no son consistentes en las diversas investigaciones como para ser confiables como explicación completamente válida.
- Las hipótesis de la depleción de catecolaminas han sido relevantes en la explicación bioquímica de la depresión. Entre ellas debemos considerar: La hipótesis noradrenèrgica, hipotesis indolaminica, hipotesis dopaminergica, hipotesis colinergica, hipotesis inmunologicas, hipotesis endocrinas y hipotesis neuro anatomo-fisiologicas (alteraciones del sitema limbico, hipotalamico y ganglios basales): que postula un déficit de noradrenalina al encontrarse disminución de su metabolito MHPG en la orina de pacientes deprimidos, especialmente en bipolares. Se ha encontrado concordancia en la hiposensibi-lidad de los receptores B-adrenèrgicos postsinàpticos y alfa 2 presinàpticos en la respuesta clínica a los antidepresivos. La mejoría clínica de la depresión con substancias que actúan a nivel noradrenèrgico hasta en un 60% permite conceptuar el papel de este neurotransmisor en los trastornos del afecto. No es claro si en el envejecimiento hay modificaciones substanciales de este neurotransmisor.
Síntomas clínicos:
A pesar de la multiplicidad de estados depresivos que se presentan en el adulto mayor y en el anciano, podemos caracterizar algunos síntomas y signos en general de la depresión:
Afectivos: relacionados con el estado del ánimo
- Sentimientos de desesperanza, de abandono, de inutilidad y de incapacidad, tristeza, desmotivación.
- Disminución de la autoestima.
- Sintomas de ansiedad, hostilidad, apatía, disforia, inquietud, rechazo y abandono.
- Dificultades en sus relaciones interpersonales.
Cognitivos: relacionados con el pensamiento
- Dificultad para concentrarse, recordar detalles o tomar decisiones.
- Pesimismo, ideas de muerte y de suicidio, aprensión, falta de concentración.
- Ideas de reproche, de culpa, de suicidio o de muerte.
- Mayor intolerancia a situaciones de frustración o a eventos triviales.
- Juicio insuficiente o inadecuado sobre sì mismo o su entorno.
- Incapacidad para reformular objetivos y metas vitales.
- Pérdida o ausencia de un proyecto de vida realizable.
- Deterioro cognoscitivo con quejas básicas en su capacidad de atención, concentración, pérdida de memoria inmediata y mediata. Además dificultades en los procesos de abstracción, ideación, análisis y critica.
Conductuales: relacionados con el comportamiento
- La pérdida o disminución del placer y del interés en los pasatiempos y sus actividades y su proyecto de vida.
- La disminución de la energía y la presencia de fatiga permanente (sentir que se mueve o habla más lentamente).
- Tendencia al aislamiento.
- Dificultades de adaptación ante demandas nuevas.
- Aparición de conductas bizarras, desorganizadas, o cuadros de agitación o inhibición motora marcada.
- Acentuación de rasgos de personalidad conflictivos.Pensamientos sobre la muerte o el suicidio o intentos de suicidio.
Somáticos: relacionados con manifestaciones físicas o alteraciones de los ritmos biológicos
- Insomnio (problemas para dormir, incluyendo despertarse muy temprano o dormir demasiado)
- Disminución de la libido.
- La pérdida del apetito y de peso, sin proponerselo.
- Hipocondriasis: Dolores y molestias físicas, como dolor de cabeza, calambres o trastornos digestivos sin ninguna causa física aparente y que no se alivian ni siquiera con tratamiento, las quejas somáticas permanentes e inespecíficas.
En la aparición de sintomatología depresiva en el adulto mayor y en el anciano puede contribuir una serie de procesos orgánicos como:
PROCESOS ORGANICOS Y PSIQUICOS CONTRIBUYENTES
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| FACTORES |
Trastornos |
| Psicológicos |
Hipocondriasis, predominio de síntomas somáticos, ansiedad, sentimientos de culpa o autoreproches, ideación suicida, alteraciones del sueño, agitación. |
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Neurológicos |
Enf. de Alzheimer, ELA, enf. de Huntington, enf. de Parkinson, esclerosis múltiple, enf. vascular (síndrome
depresivo postictus, demencia vascular en especial por infartos en núcleos de la base, infarto cerebral silente,
enf. de Binswanger). |
| Endocrinos |
Hipo y hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, Diabetes mellitus, enf. de Cushing, enf. de Addison, hipopituitarismo. |
| Infecciosos |
Influenza, TBC, neurosífilis, hepatitis, HIV, herpes zoster. |
| Inflamatorios |
Lupus, arteritis de la temporal, artritis reumatoidea. |
| Nutricionales |
Desnutrición, hipo e hiperpotasemia, hipo e hipernatremia, hipo e
hipercalcemia, déficit de vit. B12, folatos y tiamina. |
| Neoplasicos |
Ca. de mama, riñón, pulmón, ovario, páncreas, leucemia, linfoma. |
| Cardiovasculares |
Postinfarto de miocardio, miocardiopatía, insuficiencia cardíaca. |
| Farmacos |
Anti-HTA, BZD, neurolépticos, cimetidina, clonidina, disulfiram,
indometacina, L-dopa, barbitúricos, metildopa, propnolol, vinblastina, aines, flunarizina, digitàlicos, corticoides, estrógenos, progesterona, tamoxifeno, Abuso del alcohol y psicotòxicos. |
Diagnostico y Clasificación de la depresión:
Si consideramos los criterios del DSM-IV los trastornos depresivos más comunes en las últimas décadas de la vida son:
- Trastorno depresivo mayor.
- Trastorno bipolar I, episodio depresivo.
- Trastorno bipolar II, episodio depresivo.
- Trastorno distìmico.
- Trastorno ciclotímico.
- Trastorno depresivo menor.
- Trastorno depresivo breve recurrente.
- Trastornos del estado de ánimo debido a enfermedades médicas.
- Trastornos del estado de ánimo inducido por substancias.
- Trastornos del estado de ánimo no especificado.
Las pruebas de laboratorio tienen un papel auxiliar en la evaluación del anciano con depresión, sin embargo se debe evaluar la función tiroidea en todos los casos nuevos, ya que no es raro encontrar que en el curso de una depresión estén discretamente descendidos los niveles de tiroxina y algo elevados los de hormona tirotropina.
Se usan intrumentos de medicion para medir la gravedad de la depresión; sin embargo, no todas presentan un buen grado de sensibilidad para detectar síntomas depresivos entre las escalas tenemos: la escala de hamilton, la escala de Zung, la escala de Goldberg, la escala de Montgomery-Asberg, la escal de Beck y la escala de Depresion geriatrica de Yesavage esta ultima es una escala sencilla de respuestas simples de si/no, utilizada en pacientes geriátricos con síntomas depresivos en diversas situaciones como el estar hospitalizados, en casas de ancianos, en hogares de cuidados, en servicios ambulatorios y en poblaciones generales. Existe una versión larga de 30 items y una corta de 15 items, la cual es la mas utilizada. Ambas versiones han sido suficientemente valida-das y se hallan disponibles en diferentes lenguas.
Tratamiento de la depresión en el adulto mayor y en el anciano:
Es preciso considerar una conducta terapéutica integral con enfoque interdiciplinario del personal asistencial y que involucre la activa participción de la familia.
La instalación de una conducta terapéutica debe obedecer una serie de lineamientos claros y coherentes, en un marco de comprensión y con la filosofía de contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente. Para ello debemos tener en cuenta lo siguiente:
- La historia clínica del paciente geriátrico.
- El estado físico y las patologías orgánicas concomitantes.
- La patología mental coexistente.
- Los procesos fisiológicos y bioquìmicos propios del envejecimiento.
- La psicología del envejecimiento.
- Sus condiciones socio-económicas.
- Su accesibilidad a los servicios de seguridad social.
- La calidad asistencial ambulatoria y hospitalaria.
- Los factores protectores familiares y sociales.
- El diagnóstico del trastorno depresivo y sus características de presentación.
- Los factores etiológicos predominantes del estado depresivo considerado.
- El establecimiento de un plan terapéutico integral a mediano y largo plazo.
- La relación costo/beneficio del tratamiento instaurado.
Las conductas terapéuticas a desarrollar pueden contemplar:
- Educación al paciente y su familia: centrada en el reconocimiento de la depresión como una enfermedad, la cual puede ser remediada con el tratamiento. La eliminación de la cultura mágica relacionada con los estados depresivos, o que ellos obedecen a una debilidad de la persona o de una actitud negativa manipulatoria. La explicación detallada del tratamiento y las posibilidades de recuperación en un tiempo mediato y a largo plazo, así como de las medidas de prevención para evitar las recaídas. Además el diseño de actos de fomento de la salud a largo plazo como factor protector es un punto del proceso educativo.
- Psicoterapias de orientación psicodinàmica: orientada a la resolución de conflictos intrapsìquicos y ha reestablecer la psico-dinamia entre el Yo, Superyo y el Ello. Busca la integridad de la persona y el uso sano de los mecanismos de defensa, así como del equilibrio en las respuestas a las demandas pulsionales y del mundo externo. Presentan el inconveniente de la necesidad de un funcionamiento cognoscitivo sin gran deterioro, lo cual se presenta en los pacientes ancianos, dificultando la comprensión del proceso psicoterapéutico.
- Las terapias cognitivo-conductuales: orientadas a cambiar los pensamientos negativos y los comportamientos disfuncionales de los ancianos deprimidos. Tratan de ayudar a interpretar positi-vamente las dificultades acompañantes de la depresión y a mejo-rar la autoestima mediante la valoración de sus potencialidades y sus recursos psíquicos. Inducen a la búsqueda de comportamien-tos más funcionales eliminando los actos autoagresivos y de hostilidad. Refuerzan las gratificaciones y las frecuencias de las mis-mas como elementos de apoyo. El inconveniente que se presenta en la utilización de estas terapias es el deterioro cognoscitivo que acompaña a los estados depresivos y en la actitud negativa del paciente geriátrico.
- Las terapias interpersonales: orientadas a la resolución de los conflictos con su medio familiar, conyugal, grupal y social. Busca establecer un modelo de adaptación con dichos medios basados en la comprensión de las relaciones y en la tolerancia, eliminan-do la cascada psicoemocional que conduce a la depresión.
- Las terapias ocupacional y física: se han involucrado cada vez mas como procesos de integración yoica, en el mejoramiento de la autoestima, el sentido de utilidad y creatividad, de la socializa-ciòn y del mejoramiento de la imagen corporal en los pacientes deprimidos geriátricos.
Terapias farmacológicas: se constituyen en la actualidad como la principal terapia para los trastornos depresivos, existiendo una gran variedad de substancias que actúan directamente como antidepresivos y otras que su acción es coadyuvante al tratamiento, sin embargo, no todas las depresiones responden a estos medicamentos ( se menciona que la respuesta es de un 60-70%) y que necesariamente deben instalarse otros procedimientos terapèuticos concomitantes. entre los farmacos contra la depresión están:
- Inhibidores de la MAO (IMAO). Su descubrimiento estableció las bases de la psicofarmacología moderna. Hoy en día se hallan restringidos a los casos en los que fracasan el resto de las opciones, puesto que cuentan con efectos adversos y exigen realizar una dieta estricta (pobre en aminas) con el fin de evitar un aumento brusco de la tensión arterial (se deben limitar o evitar alimentos como quesos curados, embutidos o alcohol).
- Antidepresivos tricíclicos. Se desarrollaron a finales de los años cincuenta del siglo pasado, pero son integrantes indiscutibles del actual arsenal terapéutico. Aunque su eficacia está más que contrastada, por lo general tienden a reservarse como segunda opción, ya que presentan una mayor tasa de efectos adversos.
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN). Hoy por hoy, suelen ser la primera elección puesto que, además de buenos resultados terapéuticos, presentan un buen perfil de tolerancia. Su potencial de toxicidad en caso de sobreingesta también es mucho menor que en los otros fármacos. Por desgracia, la disfunción sexual sigue siendo un efecto secundario frecuente, aunque no todos la producen en la misma medida.`
- Terapia electroconvulsiva ( TECAR):
su uso es recomendado en pacientes deprimidos ancianos que no responden satisfactoriamente a los antidepresivos, a la combinación de estos o con otras substancias, y al apoyo psicoterapéutico. También en pacientes con contraindicaciones a los medicamentos o estados psicóticos crónicos graves. Su eficacia varía del 40 al 70%, por lo cual puede ser una alternativa terapéutica satisfactoria. Se aplica en la actualidad bajo anestesia y relajantes musculares, para disminuir la convulsión y la probabilidad de traumas osteomusculares. Las contraindicaciones en adultos mayores y ancianos son: el infarto reciente de miocardio, tumores cere-brales, trauma craneoencefálico, hipertensión endocreneana, fracturas recientes, y los riesgos inherentes a la anestesia.
| Tipo de antidepresivo |
Cómo trabajan ellos |
| ISRS |
Limita la reabsorción de serotonina en las neuronas. |
| IRSN |
Limita la reabsorción de serotonina y noradrenalina en las neuronas. |
| ATC |
Interfiere con la reabsorción de serotonina y noradrenalina en las neuronas. |
| IMAO |
Inhibe la actividad de la monoaminooxidasa, una enzima implicada en la degradación de la serotonina y la noradrenalina. |
Duración del tratamiento:
Cuando el paciente presenta una buena respuesta al tratamiento antidepresivo hay que recordarle la necesidad de mantenerlo, ya que la retirada temprana supone un elevado riesgo de recaída. En general, se recomienda mantenerlo durante un mínimo de un año, antes de iniciar una retirada gradual.
En pacientes que presentan un trastorno depresivo mayor, la recaída suele ser sumamente frecuente, por lo que se aconseja mantener el tratamiento indefinidamente a partir del tercer episodio, e incluso del segundo, si la recaída se asocia con consecuencias graves.
nota:
¿Es aflicción o depresión?
La aflicción o la gran pena que se siente después de la pérdida de un ser querido es una reacción normal a esa pérdida y, en general, no exige tratamiento de salud mental. Sin embargo, la aflicción que dura mucho tiempo después de la pérdida o que es excepcionalmente grave puede exigir tratamiento.
