Introducción:
Indicaciones y fundamentos de la desfibrilación:
La desfibrilación es el tratamiento eléctrico de la fibrilación ventricular y de la taquicardia ventricular sin pulso. Consiste en transmitir una cantidad de corriente eléctrica de suficiente magnitud a través del músculo cardiaco, en situación eléctrica y mecánica caótica, con el objetivo de despolarizar simultáneamente una masa crítica del mismo y conseguir, que el nodo sinusal reasuma el control del ritmo cardiaco; es decir, con actividad eléctrica organizada y presencia de pulso1.
Se define desfibrilación exitosa2 como “la ausencia de FV o TVSP a los cinco segundos de administrar la descarga eléctrica”. El objetivo final es la recuperación de la circulación espontánea (RCE).
La desfibrilación constituye uno de los algoritmos de actuación ante una Parada Cardiorrespiratoria (PCR), en la Reanimación Cardiopulmonar (RCP). Si bien, todos los algoritmos deben comenzar atendiendo el orden de la cadena de supervivencia establecidos por los Planes de Resucitación.
La desfibrilación cardiaca alcanza su importancia, en base a que los ritmos más frecuentes en el caso de PCR en adultos son la FV y la TVSP, y el tiempo que transcurre desde el momento en que se producen, hasta que desfibrilamos es fundamental para lograr el éxito de la misma. De tal manera, que cuanto más corto sea éste tiempo, mayores serán las probabilidades de éxito.
Por cada minuto que se retrase la desfibrilación, las posibilidades de supervivencia disminuyen hasta un 4% si se aplica RCP básica, y hasta un 10% si no se aplica.
La desfibrilación ocupa el tercer eslabón en la cadena de supervivencia, siendo fundamental haber realizado el primer y segundo eslabón para que ésta sea exitosa.
Adquiere vital importancia, reconocer la situación de parada cardiorrespiratoria (PCR) y activar los mecanismo de respuesta de emergencia, iniciando el soporte vital básico o avanzado según las circunstancias del lugar en la que se encuentra la victima.
Cadena se supervivencia en paro cardíaco intrahospitalario
Cadena de supervivencia en paro cardíaco extrahospitalario
Tipos de desfibriladores:
Estos aparatos administran descargas eléctricas controladas a través de unos electrodos. Con su utilización, se pretende que la arritmia cardíaca que provoca la disfunción cardiorrespiratoria se restablezca a un ritmo normal. Los desfibriladores pueden ser de varios tipos:
Desfibrilador interno o Desfibrilador Automático Implantable (DAI): Son aquellos dispositivos que se implantan en una persona con problemas cardíacos de la misma forma que se implanta un marcapasos. Este dispositivo puede detectar y tratar arritmias cardíacas con una descarga eléctrica que restablece el ritmo normal del corazón. También es implantado en personas que sufren taquicardias, bradicardias y latidos descontrolados.
Desfibrilador Externo Automático (DEA) y Desfibrilador Externo Semi-automático (DESA): En estos dispositivos, existen tres tipos:
- Manual: este dispositivo tiene un funcionamiento complicado. Por esta razón, es usado por personal cualificado. En Europa, su uso está condicionado al personal sanitario entrenado.
- Automático: son los que aplican la descarga eléctrica automática tras una señal sonora. Si la persona que auxilia al paciente no conoce esta información, puede correr peligro. Por esta razón, los desfibriladores automáticos han caído en desuso. En algunos modelos requiere que sea un profesional sanitario el que decida cuándo se debe de generar una descarga e incluso la intensidad de la misma.
- Semi-automáticos: Un Desfibrilador Semiautomático es aquel dispositivo que no exige para su uso ninguna TOMA DE DECISIÓN por parte del primer interviniente más que el seguimiento estricto de las instrucciones de voz que el equipo le proporciona una vez colocados los electrodos sobre el paciente.
- Una fuente de energía como alimentación (corriente directa o baterías).
- Un condensador que puede cargarse de un nivel de energía determinado.
- Palas o electrodos que se colocan sobre el tórax para suministrar la descarga.
Modelos de DEA ó DESA
Tipos de parches o palas para DEA o DESA
Tipos de parches para niños
Tipos de desfibriladores Manuales
Técnica de Desfibrilación semiautomática y manual:
Desfibrilación semiautomática
Los desfibriladores semiautomáticos disponen de una programación inteligente, que es similar a la de los desfibriladores automáticos implantables (DAI). Para su utilización no es imprescindible el diagnóstico clínico, ya que pueden detectar los ritmos subsidiarios de desfibrilación. Son fáciles de utilizar con mínimo entrenamiento, por lo que permiten aplicar la desfibrilación de forma precoz y por personal no sanitario.
La mayoría de los DESA suministran una descarga de energía bifásica entre 150-300 J.
Técnica de la desfibrilación con DESA
- Conectar los electrodos al paciente.
- No tocar al paciente mientras está analizando el ritmo.
- Si detecta un ritmo desfibrilable nos lo indica, se carga y nos pide que apliquemos el choque. Cuando se realiza la descarga nadie debe tocar al paciente. Si hay una fuente de oxígeno con la que estemos ventilando al paciente, se retirará un metro en el momento del choque.
- Se produce una contracción brusca del tórax, esto nos indica que la descarga se ha suministrado.
- Es fundamental que el masaje cardiaco se interrumpa lo menos posible, antes y después de la desfibrilación.
- Se continuará así, hasta la llegada de los equipos de RCP avanzada (5º eslabón de la cadena de supervivencia).
- También se utiliza este algoritmo en el entorno hospitalario, de tal manera que se pueda hacer RCP con DESA en zonas de mucha afluencia de pacientes (consultas, área de radiodiagnóstico, etc.) mientras acude el equipo de reanimación.
Desfibrilación manual:
Se realiza en la RCP avanzada y para ello se utiliza un desfibrilador externo estándar.
Es un aparato compacto y portátil. Consta de:
- Pantalla de monitorización del ECG, bien a través de electrodos de superficie, (seleccionando las derivaciones I, II y III), o a través de palas (selector en posición P), aplicando éstas sobre el tórax del paciente.
- Selector de derivación.
- Fuente de energía eléctrica (red eléctrica o batería).
- Selector de energía graduable.
- Interruptor de carga (localizado en el aparato, en las palas o en ambos).
- Interruptor de descarga (en el aparato o en las palas, situándose uno en cada pala, teniendo que pulsar los dos a la vez para dar el choque).
- Condensador o acumulador de energía.
- Palas o electrodos de desfibrilación.
- Sincronizador (se utiliza cuando queremos hacer cardioversión y permite que la descarga se efectúe en el momento de mayor amplitud del QRS, evitando así la fase vulnerable de la onda T).
- Registro en papel.
Algunos desfibriladores manuales también pueden tener funcionamiento en modo semiautomático y función marcapasos.
Técnica de la desfibrilación manual
- Despejar el tórax del paciente.
- Conectar el desfibrilador en forma asincrónica.
- Aplicar gel conductor en las palas.
- Comprobar el ritmo cardiaco en la pantalla de monitorización.
- Seleccionar la energía del choque (200-300 J).
- Pulsar el botón de carga.
- Evitar que haya una atmósfera rica en O2 cerca de las palas del desfibrilador.
- Esperar las señales visuales y acústicas, que nos indican la carga completa.
- Presionar las palas con fuerza sobre el tórax.
- Volver a confirmar el ritmo cardiaco en el monitor.
- Comprobar que nadie toca al paciente: ¡aviso enérgico de descarga!
- Pulsar simultáneamente los dos botones de descarga.
- La descarga queda comprobada por la sacudida brusca del tórax.
- Comprobar la existencia de ritmo sinusal; si la arritmia persiste, volver a descargar.
Tipos de energía:
Hay que destacar que los desfibriladores actuales utilizan ondas bifásicas para desfibrilar, antes se utilizaban ondas monofásicas.
La corriente en los desfibriladores bifásicos fluye en dirección positiva durante un tiempo y después en dirección negativa. La onda de corriente “va y viene de una pala a otra”.
Descarga Bifásica (200J) Descarga Monofásica (360J)
Factores que afectan al éxito de la desfibrilación:
Impedancia Transtorácica: Se define como la resistencia al paso de corriente a través del tórax, cuanto mayor sea, menor será el flujo de corriente. Por ello, la energía del choque y la impedancia determinan la cantidad de corriente eléctrica que llega al corazón.
Tal es así, que sólo suele llegar un 5% de la energía que aplicamos al corazón.
Para disminuir la impedancia en el choque podemos actuar optimizando con las siguientes recomendaciones:
- Rasurado del tórax: permite un mejor contacto entre las palas-electrodos y la piel del paciente.
- Tamaño de las palas-electrodos: la suma del área de los electrodos debe aproximarse a los 150 cms.
- Colocación de las palas–electrodos: deben situarse de manera que la corriente fluya a través de la mayor cantidad de masa crítica miocárdica.
- Colocación de los electrodos DEA en adultos: En cuanto a anterolateral o lateral anterior, esto equivale a "hacia el frente" y "hacia el borde" en la posición anatómica estándar. Las características anteriores están más cerca de la parte frontal del cuerpo, mientras que las características laterales están más cerca del borde del cuerpo. Este tipo de colocación de la almohadilla del desfibrilador es cuando una almohadilla del DEA se coloca en el lado derecho del pecho (justo debajo de la clavícula) mientras que la otra almohadilla se coloca en el lado inferior izquierdo del pecho. Anterior posterior o anteroposterior significa la "parte delantera y trasera" del cuerpo en esta posición anatómica estándar. Una característica anterior a otra está más cerca de la parte frontal del cuerpo, mientras que una característica posterior a otra se encuentra más cerca de la parte posterior del cuerpo. En el caso de las almohadillas AED, esto significa específicamente que una almohadilla AED se coloca en la parte delantera del pecho mientras que la otra almohadilla AED se coloca en la parte posterior como se ve en la ilustración.
- Colocación de los electrodos DEA en un niño: La ubicación de la almohadilla del electrodo puede variar de una marca de DEA a otra, así que asegúrese de consultar el manual del propietario de su DEA para obtener instrucciones específicas sobre la ubicación de la almohadilla del electrodo. Si no puede encontrarlo allí, la mayoría de los DEA tienen una imagen impresa directamente en las almohadillas de los electrodos que indica dónde deben colocarse en el cuerpo del paciente.Por lo general, la ubicación adecuada para colocar las almohadillas AED en un niño es la colocación anteroposterior (o "adelante y atrás") , que es cuando una almohadilla de electrodo se coloca en el centro del pecho del niño y la otra almohadilla se coloca en el centro de su espalda. Los parches pediátricas se recomiendan para niños menores de 8 años.
Fuerza de aplicación de las palas: Se deben presionar con fuerza las palas contra el tórax del paciente (fuerza óptima 8 Kg en adulto y 5 Kg en niños), consiguiendo así un buen contacto.
Agente conductor: Actúa haciendo de interfase, facilita el paso de la corriente y reduce la impedancia.
No se debe usar gel de baja conductancia eléctrica (por ejemplo, gel de ultrasonido).
Fase ventilatoria: Es mejor aplicar el choque en la fase espiratoria, cuando menos aire hay en los pulmones.
Colocación de los parches Antero-Lateral
Colocación de los parches Antero (apex) - Posterior
Colocación de los parches Antero - Posterior en niños
Normas de seguridad durante la desfibrilación:
La técnica de desfibrilación debe llevarse a cabo sin riesgo para los miembros del equipo de resucitación. Esto se consigue siguiendo las siguientes recomendaciones:
- Tener cuidado con los entornos o ropas húmedas.
- Secar al paciente si procede antes de la desfibrilación.
- Si se puede, utilizar parches autoadhesivos.
- No tocar el entorno del paciente durante la descarga.
- La persona que administre la descarga debe asegurarse que todo el mundo este alejado del paciente durante la desfibrilación.
- Utilizar guantes, aunque la protección que dan es limitada.
- Si se está realizando ventilación con balón resucitador, alejar la fuente de O₂ al menos 1 metro de las palas o parches de desfibrilación.
- Si el paciente está con ventilación mecánica, dejar el sistema cerrado durante la desfibrilación, vigilando que no haya fugas.
- El desfibrilador tendrá su función afectada por la presencia de fuentes de energía electromagnéticas, pudiendo causar radiointerferencia o interrumpir la función de otros equipos cerca como equipos electro quirúrgicos y computación tomográfica (CT), por tanto es necesario reorientar o reubicar el desfibrilador o blindaje local.
- No posicione las palas directamente a los electrodos de ECG, respete la distancia mínima de 15 cm entre los electrodos de ECG y el bisturí eléctrico o el desfibrilador, en caso de que utilice al mismo tiempo; En caso de duda, desconecte el cable de ECG
- En pacientes portadores de marcapaso, debe de estar atento de forma a prevenir daños al dispositivo y al paciente: La energía aplicada debe ser la menor posible; revise funcionamiento del marcapaso después de la desfibrilación; Mantener distancia adecuada entre el generador del marcapaso del paciente y las palas del desfibrilador.
Aspectos técnicos y progresos:
La aparición de los DESA ha supuesto un gran avance, hasta el punto que su uso mejora la supervivencia, debido a la rapidez con la que se puede aplicar la desfibrilación por personal no entrenado, adaptándose a los protocolos existentes.
También en el ámbito hospitalario, ha supuesto un gran avance el uso de los DESA. Esto obedece a que es mejor que mucha gente sepa hacer RCP básica con DESA, teniendo como referencia una llamada al equipo especializado en RCP avanzada.
Además, a veces la muerte súbita se produce en áreas del hospital (consultas, salas de radiodiagnóstico, etc.), donde el personal sanitario no está entrenado en RCP avanzada.
La aparición de los desfibriladores bifásicos permite utilizar niveles menores de energía, siendo su efectividad, como mínimo, similar a los monofásicos. Ha permitido
disminuir el peso y el tamaño de los desfibriladores.
La desfibrilación en las unidades de arritmias:
Cuando nos referimos a la técnica de desfibrilación en las unidades de arritmias y cardiología intervencionista, debemos tener en cuenta dos consideraciones:
1º La importancia de prever qué pacientes tienen riesgo potencial de presentar FV o TVSP. Siendo quizá más propensos, aquéllos a los que se les realizan un estudio electrofisiológico o ablación por arritmias ventriculares. También, aquellos pacientes en los que su estado general esté comprometido.
Es importante considerar el método de valoración recomendado por el Plan Nacional de RCP, identificando y tratando a los pacientes en riesgo de PCR.
Concretamente, debemos conocer las principales causas de FV:
- Síndromes coronarios agudos.
- Cardiopatías con disfunción ventricular severa.
- Fármacos (antiarrítmicos, antidepresivos tricíclicos, digoxina).
- Canalopatías.
- Acidosis metabólica y alteraciones electrolíticas.
2º La especial adaptación y revisión de los protocolos actualizados para el tratamiento de la FV o TVSP en las salas de este tipo. Cabe destacar que, ante un paciente que sufre una FV o TVSP, se darán hasta tres choques seguidos si no se resuelve, y a efectos de protocolo, estos tres choques valdrán como el primero del algoritmo. Recoge esto el plan Nacional y Europeo de RCP cuando se trata de salas de Hemodinámica, Electrofisiología y Cirugía cardiaca.
Material y recursos necesarios:
Recursos humanos:
- Hacen falta por cada laboratorio un médico, un enfermero y un auxiliar de clínica.
Recursos materiales:
- Desfibrilador manual, con opción a sincronización, preferiblemente bifásico.
- Electrodos-parches de desfibrilación.
- Electrodos para monitorización estándar.
- Material para mantenimiento de vía aérea y estimulación temporal:
- Guedel, bolsas de reanimación auto-hinchable, material de intubación orotraqueal, sondas de aspiración, mascarillas de O2, toma de O2, aspirador, sondas de aspiración, marcapasos externo.
Cuidados después de una desfibrilación:
- Tratar de tranquilizar al paciente y explicarle lo que ha sucedido.
- Monitorizar las constantes vitales y la saturación de O2.
- Se pueden producir quemaduras de primer grado en la piel, que se tratarán de forma inmediata, cubriéndolas con una gasa humedecida en suero fisiológico, para posteriormente, aplicar crema hidratante y analgésicos si los precisa.
Desfibrilador / cardioversor implantable (ICD):
Un desfibrilador cardioversor implantable (ICD) se ve muy similar a un marcapasos, excepto que es ligeramente más grande. Tiene un generador, uno o más cables, y un electrodo para cada cable. Estos componentes funcionan de forma muy parecida a un marcapasos. Sin embargo, el ICD está diseñado para entregar dos niveles de energía eléctrica: un choque de energía baja que puede convertir un corazón que late a un ritmo anormal de nuevo a una frecuencia cardíaca normal, y un choque de energía alta que se entrega si la arritmia es tan severa que el corazón solo está temblando y no latiendo. Un ICD detecta cuando el corazón está latiendo demasiado rápido y entrega un choque eléctrico para convertir el ritmo rápido a un ritmo normal. Muchos dispositivos combinan un marcapasos y un ICD en una unidad para personas que necesitan ambas funciones. Después que se entrega el choque, un modo de ritmo de "respaldo" está disponible si se necesita durante un momento corto.
El desfibrilador subcutáneo (en inglés S-ICD) es dispositivo implantable activo cuyo objetivo es detectar y tratar a través de descargas eléctricas, las arritmias cardiacas potencialmente malignas. El sistema se diferencia principalmente de los desfibriladores implantables endovenosos convencionales (DAI), porque tanto el generador como el electrodo se implantan de forma subcutánea, sin que sea necesario invadir ninguna estructura cardiovascular, evitándose de este modo los riesgos asociados a la implantación de electrodos endovenosos.
En resumen un desfibrilador implantado se activa, actúa y registra las anomalías cardiacas si:
- Si sufre un fallo cardíaco congestivo ya que en este caso una arritmia caótica podría ser letal (ejm. TV y FV). y si su corazón ha reducido su actividad un 35 %,
- Si ha sobrevivido a una muerte súbita por un accidente cardíaco.
- Si tiene una predisposición genética evidente a desarrollar problemas cardíacos serios.
Puntos Clave:
- Las muertes por cardiopatía isquémica representan un problema de primera magnitud para la salud pública, siendo ésta la primera causa de muerte en el mundo.
- La fi brilación ventricular es la causa más frecuente de parada cardiorrespiratoria.
- La desfi brilación es el único tratamiento efectivo en el caso de una fi brilación ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso.
- En este capítulo, hemos descrito el mecanismo de un desfi brilador, sus componentes y las diferentes modalidades de aparatos existentes. Se ha hecho especial hincapié a la hora de explicar la técnica a realizar, optimizándola y, obteniendo así, los mejores resultados.
- Los DESA han supuesto un avance considerable en la resolución de la PCR por FV, debido a su fácil manejo y no necesitar personal sanitario para su uso.
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