Introducción:
El valor de la dignidad de la persona no solo es inherente, sino que se ejemplifica en el respeto a la autonomía y autodeterminación del cuidado de la salud a la que el paciente tiene derecho. La decición de aplicar o no aplicar una medida restrictiva debe estar normado y protocolizado de tal manera que se proteja al paciente y al personal responsable de repercuciones legales. Lejos de prejuicios desde el ámbito clínico-terapéutico abogamos que tal medida nos obliga moralmente a tratar y a cuidar al paciente de la mejor forma posible.
La contención física supone un confrontamiento bioético entre los principios de autonomía (limitación de la libertad del paciente en contra de su voluntad), de beneficencia (deseo bienintencionado sanitario de protección al paciente, a su entorno y autoprotección física y legal del personal cuando la propia seguridad está comprometida) y el principio de no maleficencia, que aboga por utilizar las medidas restrictivas que resulten menos agresivas para el paciente y que estás seán retiradas lo antes posible.
Nunca olvidar que la contención mecánica es un último recurso terapéutico que se utiliza en situaciones extremas y después de que hayan fracasado el resto de medidas alternativas, como el abordaje o contención verbal, las medidas ambientales y/o de conducta y la contención farmacológica.
Podemos encontrar referencias al tema que nos ocupa con diferentes términos como contención, restricción o sujeción, denominada asimismo según su naturaleza como física o mecánica y farmacológica, pero en cualquier caso se refieren estos términos a medidas terapéuticas utilizadas con el objetivo de restringir la movilidad del paciente.
La contencion mecánica es un procedimiento por naturaleza agresivo "o degradante" por ello los principios de bio-ética se fundamentan en el derecho y valor de la libertad, dignidad, autonomia y autoestima en el trato humano respetuoso y adecuado a sus condiciones.
Recuerdese siempre que los aislamientos, restricciones o contenciones que puedan realizarse en contexto sanitarios, solo han de tener finalidades terapéuticas o preventivas, y nunca como necesidades extra clínicas.
Como contención se define la acción de impedir que una cosa salga de sus límites, que los traspase. La acción de aquello que tiende a separarse. El concepto de mecánica es usado como un adjetivo, del aparato o el sistema de funcionamiento del cual puede ser explicado exclusivamente por las leyes de la mecánica clásica, donde no intervienen fenómenos eléctricos ni hidráulicos.
Como restricción se define el uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos de una parte del cuerpo del paciente, con la finalidad de controlar sus actividades físicas y protegerlo de las lesiones que se pueda hacer a sí mismo o a los otros.
Como aislamiento se entiende al confinamiento (según la Rae, pena por la que se obliga a una persona a vivir temporalmente en libertad en un sitio diferente al de su domicilio) de un paciente, solo en una habitación, impidiendo que pueda salir de ella por un período delimitado de tiempo.
Definición:
La contención mecánica o física es una medida terapéutica excepcional dirigida a la inmovilización parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo en un paciente que lo precise, para tratar de garantizar la seguridad de él mismo o de los demás. Su indicación sólo está justificada ante el fracaso de otras alternativas, ya que vulnera el principio de autonomía de la persona al limitar la libertad del paciente, suponiendo una restricción de los derechos fundamentales de amparo constitucional de las personas afectadas por las intervenciones corporales.
Objetivos:
El objetivo de las medidas de contención mecánica es la limitación de movimientos de parte o de todo el cuerpo del paciente, a fin de prevenir lesiones en el propio paciente o a otras personas, en los casos en los que hayan fallado otras alternativas como la contención verbal o la contención química, o bien como coadyuvante de ambas.
Indicaciones para el uso de la contención:
- Prevención, por razones de seguridad, de daño inminente a sí mismo o a otros cuando otros medios (contención verbal o farmacológica) han resultado ineficaces.
- Prevención de daño al entorno (familia, pacientes, personal asistencial, instalaciones…).
- Como medida terapéutica preventiva, para asegurar el seguimiento del tratamiento prescrito cuando se asocia a conducta agresiva o riesgo inminente que altere el programa terapeutico.
- Contingencia en la terapia conductual de conductas peligrosas.
- Otras:
- Reducir al mínimo la medicación durante la observación de pacientes agitados por delirium o psicosis.
- Episodio de agitación psicótica en embarazadas.
- Prevenir daños durante la administración urgente de medicación.
- Prevenir la agresión y automutilación que no responde a otras intervenciones, en el caso de deficientes mentales graves.
- Jámas sera utilizada en el campo sanitario como castigo, por disciplina o por razón de conveniencia para controlar un "orden interno"
Contraindicaciones y efectos negativos:
- Orden expresa del médico de no aplicar contención.
- Siempre que exista la posibilidad de aplicar otros abordajes terapéuticos.
- Como castigo al paciente por una transgresión.
- Como respuesta a una conducta molesta.
- Como respuesta al rechazo del tratamiento en pacientes conscientes y orientados.
- Como sustitución de un tratamiento ya en curso.
- Por simple conveniencia del equipo.
- En casos de encefalopatía y cuadros confusionales que puedan empeorar por disminuir la estimulación sensorial.
- Desconocimiento del estado general de salud del paciente.
- Vivencia del paciente como refuerzo de su conducta violenta.
- Cuando no exista personal suficiente para realizar la contención o sea una situación de peligrosa (paciente armado)
son:
- Físicos: úlceras por presión, infecciones, incontinencias, disminución de apetito, estreñimiento, atrofia y debilidad;
- Psicológicos: miedo, vergüenza, ira, agresividad, depresión, apatía, aislamiento social.
- Los efectos potenciales del inadecuado uso de farmacos psicotrópicos tranquilizantes son: delirium, deterioro de la función cognitiva, deterioro de la comunicación, depresión, deshidratación, marcha inestable con riesgo de caídas, etc. se usa como sustantivo dignidad humana- o como adjetivo -estancia digna, atención digna, cuidados dignos, muerte digna, etc.
Prevención del uso de la contención física:
Es responsabilidad de enfermería y de todo el equipo asistencial detectar e intuir conductas potencialmente agresivas o que pongan en peligro la seguridad del paciente, para evitar el uso de restricciones físicas siempre que sea posible.
La valoración del paciente de forma individualizada, tratando de anticipares a este tipo de situaciones, es importante para preservar eficazmente su derecho a un cuidado humanizado.
Aspectos a valorar y actuaciones de enfermería:
- Agitación/auto-hetero agresividad:
Valoración:
- Lenguaje corporal: puños apretados, expresión facial tensa, postura rígida, mirada fija y desafiante, actitud de excesiva vigilancia...
- Expresiones verbales: lenguaje insultante y amenazante, elevación del tono de voz, respuesta de sobresalto...
- Aumento de la actividad motora: caminar de un lado a otro, excitación, irritabilidad, agitación psicomotriz...
- Cambios repentinos del estado de ánimo.
- Antecedentes de episodios de agitación/auto-hatero agresividad.
Intervenciones:
- Establecer una relación terapéutica y de confianza. Reconocer los sentimientos del paciente permitiendo y fomentando su libre expresión. Evitar actitudes protectoras o paternalistas, no permitir juicios de valor. Transmitir el mensaje de que lo inaceptable no es el individuo sino su conducta. Averiguar mediante la comunicación verbal cuáles son los motivos que provocan su ansiedad e intentar canalizarla con medios alternativos (técnicas de relajación).
- Reducir los estímulos ambientales. Si el paciente se siente amenazado podrá percibir todo estímulo como una amenaza (luz suave, ambiente silencioso...).
- Establecer límites claros y precisos ante las agresiones verbales o físicas.
- Evitar una actitud defensiva, mantener y transmitir en todo momento actitud de calma y control, utilizando un tono de voz suave y tranquila. Procurar no invadir el espacio personal (un metro aproximadamente).
- Ser consciente de los propios sentimientos y reacciones.
- No tomar de forma personal una amenaza.
- Confusión/desorientación.
Valoración:
- Disminución del nivel de conciencia.
- Pensamiento desorganizado. Frases incoherentes e inacabadas, verborrea.
- Trastornos en la memoria.
- Alteración del ciclo sueño-vigilia. Permanece somnoliento durante el día y no concilia el sueño por la noche.
- Desorientación en tiempo/espacio/persona.
- Trastornos de la percepción de la realidad. Alucinaciones visuales, auditivas...
- Conducta desorganizada. Se visten y desvisten fuera de contexto, se rompen el pañal...
Intervenciones:
- Reorientación en tiempo, espacio y persona. Dirigirnos al paciente por su nombre, proporcionar objetos de referencia (retratos objetos personales...). disponer de sistemas de orientación temporal (calendario, reloj).
- Establecer un ambiente terapéutico. Ayudarle a identificar los ruidos procedentes del entorno. Proporcionar una iluminación tenue para crear una atmósfera de tranquilidad y evitar la confusión nocturna. Mantener una estructura del entorno estable sin que se produzcan excesivos cambios.
- Establecer y respetar una rutina diaria de cuidados (tanto en los horarios como rn el personal asistencial si es posible). Es recomendable la identificación del personal.
- Hablar con lenguaje sencillo y frases concretas. Darle tiempo para que procese la información y repetir si es preciso.
- Responder a las alucinaciones, exponiéndole la realidad y ayudándole a corregir falsas interpretaciones.
- Riesgo de caídas.
Valoración:
- Inestabilidad en la deambulación. Desequilibrio.
- Déficit sensorial. Visuales y auditivos.
- Hipotensión ortostática.
- Disminución de la masa y fuerza muscular.
- Deterioro cognitivo.
- Tratamiento con fármacos que pueden contribuir al riesgo de caidas: Medicamentos que producen sedación, confusión vértigos, hipotensión odisminución del estado de alerta.
- Antecedentes frecuentes de caídas.
Intervenciones:
- Controlar al paciente que ha empezado a tomar un nuevo medicamento: barbitúricos, tranquilizantes, ciertos antitusígenos, antihistamínicos, vasodilatadores...
- Disminución de los riesgos ambientales. Mantener una suave iluminación nocturna, sobre todo si el entorno es desconocido. Eliminar el mayor número de barreras arquitectónicas que favorezcan el riesgo de caídas
- Supervisión de la deambulación en la medida de lo posible.
- Proporcionar estabilidad en la marcha. Realizar ejercicios de rehabilitación para aumentar el tono muscular. Considerar el uso de bastones, muletas, andadores...
- En pacientes confusos o desorientados valorar la necesidad de colocar barandillas en la cama, siempre y cuando el paciente no tenga autonomía en la deambulación y no pueda realizar transferencias.
- Ayudar al paciente a recuperar la confianza tras haber sufrido una caida.
Tipos de contención y abordaje alternativo y/o complementario:
- Contención verbal.
Siempre que sea posible se debe comenzar con un abordaje o contención verbal cuya finalidad sea la de enfriar la situación que ha provocado la agitación y/o desorientación del paciente, disminuyendo la ansiedad, la hostilidad y la agresividad, y prevenir posibles ataques violentos y solo debe aplicarse en aquellos casos en los que la pérdida de control sea moderada.
Para ello se ha de transmitir al paciente tanto de forma verbal como no verbal que la intención del personal sanitario es la de protegerlo frente a su enfermedad. Y debe guiarse por el siguiente protocolo:
- Recabar información sobre los antecedentes, situación clínica actual y tratamiento que recibe el paciente antes de entrar en contacto con él.
- Vigilar signos de alerta: tono de voz, tensión muscular, hiperactividad motora, agitación creciente, alucinaciones auditivas, amenazas paranoides,…
- Mantener una actitud terapéutica en todo momento.
- Mostrarse firme y con seguridad.
- Mantener una distancia de seguridad y asegurar una vía de salida
- Evitar contacto visual fijo durante mucho tiempo ya que el paciente la puede percibir como amenaza.
- Ser respetuoso en todo momento. Tono de voz calmado y neutral.
- Dejar que hable el paciente para que se sienta escuchado.
- Evitar discutir, responder hostilmente o mostrarnos desafiantes o agresivos hacia sus argumentos para evitar aumentar el riesgo de violencia.
- Mostrar empatía pero no conformidad aclarando cuáles son los límites y normas de la institución y del personal.
- Evitar juicios de valor.
- No buscar confrontación, sino alianzas sencillas que le tranquilicen.
- Valorar la causa de la pérdida de control y de su ira. Si el paciente está confuso o desorientado, orientar en tiempo-espacio.
- Comprobar la efectividad de la contención verbal a través de las respuestas del paciente, si no se puede controlar la situación proceder a otro tipo de intervención y pedir ayuda.
- Medidas ambientales y/o conductuales.
Buscar favorecer un ambiente y entorno adecuados, reduciendo o limitando aquellos estímulos que puedan ser provocadores de conductas agresivas o violentas:
- Facilitar un cambio del entorno social introduciendo una figura que represente autoridad o confianza para el paciente y limitando la permanencia de aquellas personas o estímulos que puedan producir respuestas negativas.
- Posibilitar, en la medida de lo posible, actividades que puedan hacer que disminuya la respuesta agresiva (llamar por teléfono, caminar,…)
- Enseñar técnicas de relajación (muscular, respiratorias,..) para tratar de desactivar la respuesta agresiva o violenta.
- Tratar de orientar al paciente. En pacientes con confusión y agitación, disponer de objetos personales (fotografías) pueden minimizar la confusión así como dejar la luz encendida por la noche.
- Cambios en el entorno como: mejorar la iluminación, luces fáciles de encender, prevención de caídas por suelos resbaladizos, muebles que obstaculicen el paso, timbre al alcance de la mano de los pacientes,…
- Seguridad en la cama: colocar rodillos acolchados, manta enrollada debajo de las sábanas, almohadas o cojines delimitando los bordes de la cama, evitando el deslizamiento del cuerpo y facilitando los cambios posturales, regular la altura de las camas según las necesidades, frenar las camas, proporcionar trapecios para facilitar la movilidad en la cama, recordatorios visuales para animar al paciente a que utilice el timbre de llamada cuando necesite ayuda…
- Asientos e higiene postural en sillas: asientos profundos, reclinables, de respaldo alto, ruedas frenadas,…
- Enseñar técnicas seguras de movilización y deambulación.
- Proporcionar ayudar en el aseo en pacientes que lo necesiten (incontinentes).
- Empleo de manoplas o calcetines en las manos como alternativa a las sujeciones de muñeca.
- Cubrir zonas de inserción de sondas gástricas, catéteres,… para evitar su manipulación por parte de los pacientes.
- Ubicar a los pacientes con riesgo en habitaciones próximas al control de enfermería.
- Alternativas psicosociales: aumentar la interacción social durante el día.
- Alternativas fisiológicas: reducir el dolor, insomnio, alteración mental (reorientar al paciente en tiempo y espacio), infecciones… revisar y comprobar la medicación del paciente.
- C. Contención farmacológica.
Cuando la alternativa del abordaje verbal no ha sido suficiente se debe recurrir al abordaje farmacológico. Generalmente una contención mecánica va a conllevar la necesidad de administrar tratamiento farmacológico y siempre será bajo prescripción médica, debiendo quedar registrada.
Deben conocerse las precauciones a tener en cuenta a la hora de administrar fármacos sedantes y valorarse cuidadosamente sus riesgos y beneficios, teniendo en cuenta los problemas clínicos del enfermo, para poder detectar cualquier efecto adverso que pudiera aparecer. El objetivo no es la sedación profunda a cualquier precio sino conseguir un grado de sedación suficiente que permita el manejo adecuado de la situación.
El médico responsable del paciente en cada Unidad establecerán la pauta a seguir en estos casos, tras valorar las posibles causas de agitación: orgánicas, psiquiátricas y/o causas derivadas del abuso o deprivación de sustancias tóxicas. A modo de generalidad indicar que:
- El fármaco ideal es el que consigue una rápida sedación, disponible por cualquier vía de administración, que requiera el menor número de dosis administradas, y con mínimos efectos secundarios.
- La vía de administración más recomendable es la oral. En la práctica, tanto la vía oral como la intravenosa son difíciles de aplicar por las características de estos pacientes.
- La vía intravenosa presenta más riesgos cardiorrespiratorios.
- La vía intramuscular aunque es menos rápida y fiable que las anteriores, es la más segura.
- Contención fisica:
- Todo el personal tanto sanitario (médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, celadores) y no sanitarios personal de seguridad estan obligados a prestar su colaboración si ésta es requerida por el responsable de la contención.
- Valorar la situación en la que un paciente pueda perder el control y adoptar conductas físicamente peligrosas, para sí mismo o para los demás. Nuestro objetivo será evitar el daño inminente y lograr la seguridad de todos los pacientes, se avisará al médico responsable para que confirme o no el poner en marcha el protocolo y se llamará al número de profesionales necesario, debiendo actuar de forma rápida y coordinada.
- Se designará al personal encargado de dirigir la contención. Normalmente esta función estará a cargo de la enfermera y/o médico responsable del paciente.
- Se informará al paciente de las medidas terapéuticas que vamos a tomar, dándole tiempo a que acepte y colabore, en caso contrario se procederá a reducirle.
- Siempre que sea posible, informar a la familia y solicitar verbalmente o por escrito la aceptación de la medida y dejarlo registrado.
- El personal que no interviene permanecerá atendiendo y tranquilizando al resto de los pacientes (acompañándoles en el salón hasta que acabe la medida en la Unidad de Psiquiatría).
- Evitar intervenir hasta que se disponga del suficiente personal, mínimo 4 personas, entre las que se encontrará una enfermera y 3 o 4 auxiliares. Una persona para cada miembro y es recomendable otra para la cabeza, de ahí que el personal óptimo sea de 5 personas. Es necesario tener en cuenta que la sola presencia del grupo puede ser disuasoria para el paciente.
- Para el Médico:
- La indicación debe figurar por escrito en las órdenes médicas.
- Informa al paciente y a sus familiares de los motivos y objetivos de la medida.
- Decide su finalización tras la valoración conjunta con el resto del equipo.
- Para personal de Enfermería:
- Dirige la contención y coordina su ejecución.
- La indica en caso de urgencia y ausencia del médico.
- Es responsable de la contención mecánica.
- Es responsable de los cuidados y controles posteriores.
- Para personal Auxiliar de enfermería (3 o 4 personas):
- Coopera en la ejecución y supresión de la contención mecánica
- Participa en los cuidados, el control y observación del paciente.
- Se ocupa de la custodia y mantenimiento de los equipos materiales de la contención.
- Para Celador:
- Colabora en la instauración de la contención y transporte del paciente.
- Para Personal de seguridad:
- Pueden ser requeridos para colaborar en el procedimiento, con su presencia y/o intervención en la reducción del paciente si, excepcionalmente, no es suficiente con el personal de la propia Unidad.
Utilizaremos siempre sujeciones de tipo estandarizado y homologado que impida ejercer una excesiva presión en las extremidades, que sean confortables, no lesivos, de ajuste rápido y con fácil acceso a los puntos de fijación.
Juego de correas de sujeción mecánica completo (con independencia de que la sujeción sea total o parcial) compuesto por:
- Cinturón ancho abdominal.
- 2 sujeciones para los miembros superiores.
- 2 sujeciones para los miembros inferiores.
- Alargaderas para poder fijar mejor las contenciones a la cama.
- Botones o anclajes suficientes para todas las sujeciones anteriores. Botones de sujeción y sus correspondientes cierres de imán o de muelle.
C. Precauciones:
- Las personas que vayan a entrar en contacto físico con el paciente adoptarán las medidas de precaución universales.
- Preparar la cama, asegurándose de que este frenada (en el caso de que ésta no esté fijada al suelo) y se colocará la sujeción de cintura previamente en la misma.
- Eliminar del alcance del paciente cualquier objeto potencialmente peligroso.
- Retirar objetos de la ropa del paciente que pudieran dañarle.
- El personal que vaya a intervenir en la sujeción no llevará objetos que puedan producir daño o romperse (gafas, reloj, anillos, cadenas, bolígrafos, etc…).
- Inclinación de la cama a 45º salvo contraindicación médica.
D. Ejecución:
- El profesional designado encargado de la contención mantendrá la comunicación verbal con el paciente, debiendo dar tiempo al paciente para aceptar las demandas verbales, para que colabore y se tumbe en la cama.
- Si no accediese a ello y el paciente se muestra poco colaborador, agresivo o negativo, sin lugar a la discusión verbal se procederá a reducirle, trasladarle y tumbarle en la cama.
- Reducción: Debe llevarse a cabo encargándose una persona de cada extremidad preestablecida y otra de la cabeza. Se realizará preferentemente cuando el paciente esté distraído. Deberá girarse de espaldas sobre el suelo y se sujetará a nivel de los hombros, antebrazos y por encima de las rodillas y tobillos. Un quinto miembro controlará la cabeza de manera que no pueda golpearse o pueda golpear a algún miembro del equipo.
- − Evitar, en lo posible, hablar con el paciente mientras se realice la sujeción, y si es necesario, que sea una única persona la que se dirija al paciente, y todo ello con el fin de evitar que puedan surgir comentarios críticos o provocativos hacia paciente.
- Traslado: para trasladar al paciente que no colabore y esté agitado y/o violento se realizará sujetándolo por las piernas, a la altura de las rodillas, y por los brazos, alrededor de los codos con apoyo bajo los hombros. No deben forzarse las articulaciones más allá de los límites fisiológicos.
- Tumbarle en una cama: Se colocará al paciente en decúbito supino en la cama (excepto en pacientes intoxicados o con disminución de conciencia que se dejarán en posición de seguridad) y se procede a la sujeción completa o parcial indicada. La sujeción se realizará por este orden: Cintura, miembros inferiores y miembros superiores.
- Sujeción completa: inmovilización del tronco y las 4 extremidades.
- Sujeción parcial: inmovilización del tronco y 2 extremidades. Se colocará primero cinturón ancho abdominal y después las dos extremidades, de forma diagonal: brazo izquierdo y pierna derecha o brazo derecho y pierna izquierda.
- Las piernas deberán sujetarse extendidas y ligeramente abiertas para sujetarlas por los tobillos.
- Los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y separados ligeramente de éste, para sujetarlos por las muñecas.
- Sujeción en sillón. Se adoptarán las medidas preventivas necesarias y se informará tanto al paciente, familiar y/o cuidador de las precauciones a tener en cuenta. Se deberá valorar la necesidad de utilizar cinturón abdominal homologado para la sujeción del tronco. Si el paciente presenta alto riesgo de caídas no se levantará al sillón si no va a poder estar acompañado y vigilado por un familiar y/o cuidador o por personal de la Unidad.
- Modo de aplicación de los dispositivos de sujeción:
- Muñequera con imán o velcro:
- Colocar la muñequera al paciente sobre la cara de algodón dejando las cintas caer por ambos lados.
- Ajustar y fijar la muñequera con el cierre de velcro o imán.
- Tensar y anudar las cintas a ambos lados del marco de la cama. Nunca a las barandillas.
- La sujeción debe permitir la perfusión endovenosa y cierta movilidad de las extremidades.
- Sujeción abdominal:
- Cama: paciente semiincorporado.
- Silla: paciente con la espalda apoyada en el respaldo.
- Colocar cinturón alrededor de la cintura del paciente.
- Cruzar las cintas por detrás.
- Anudar las cintas a ambos lados del bastidor de la cama. Nunca a las barandillas.
- El paciente podrá girar a cada lado 90º sin peligro de caída.
- Si se desea mayor sujeción volver a pasar de nuevo las cintas a través de las anillas laterales y átelas al bastidor.
- No se debe inmovilizar un único miembro por el riesgo de lesiones (dislocación de hombros, erosiones,…)
- Se comprobará y revisará cada uno de los puntos de sujeción para evitar daños en la piel o problemas por compresión excesiva.
- Mantener la cabeza del paciente ligeramente levantada para prevenir posible aspiración pulmonar y disminuir sus sentimientos de indefensión.
- Si se sujeta el tronco con un cinturón a la cama se deberá tener especial precaución de su correcta colocación para evitar excesiva compresión o deslizamientos que puedan ocasionar lesiones (dificultarle la respiración, estrangulación…).
- Comprobar que el personal sanitario pueda manipular fácilmente los accesos venosos, drenajes o sondas.
- El paciente, una vez contenido, queda en situación de indefensión, por lo que hay explicarle que todas sus necesidades serán atendidas y se realizarán visitas periódicas por parte del personal.
- Finalizada la contención, se posibilitará, posteriormente y en habitación aparte, que el personal que ha participado en la misma pueda exponer y evaluar las acciones llevadas a cabo, con el fin de mejorar la intervención en lo sucesivo, y sobre todo verbalizar los sentimientos que inevitablemente emergen en situaciones tan críticas.
E. Cuidados durante la contención:
Es preciso estandarizar las observaciones que deben hacerse durante la contención mecánica, para evitar las complicaciones en el procedimiento y para atender las necesidades que genera la situación clínica del enfermo. La contención del paciente implica incrementar la atención y vigilancia del paciente por parte de los profesionales responsables.
- Médico responsable y/o de guardia:
- Valorará al enfermo dentro de la primera hora tras la sujeción. Reevaluación c/12h.
- Revisará la pertinencia o no de la medida adoptada, así como el tratamiento a seguir.
- Dejará registrada en la historia clínica del paciente tanto la indicación de la contención como las pautas a seguir. (Incluido el uso de barandillas).
- Enfermera responsable:
- Valoración continua a través de los monitores de televisión (Unidad de Salud Mental) y cada 2 horas a fin de examinar al paciente y resolver cualquier contingencia que pudiera surgir. Durante todo el tiempo que dure la inmovilización será necesario controlar y vigilar:
- Actitud ante la sujeción.
- El nivel de conciencia, pues se pretende la sedación del paciente vigilando las complicaciones de la neuroleptización.
- Constantes vitales por turno.
- Las zonas de sujeción: valorar la compresión vascular (arterial y venosa), nerviosa y articular (pulsos periféricos, temperatura, coloración, entumecimiento y movilidad de los miembros), las lesiones por fricción, etc… La sujeción debe ser revisada y cada miembro debe ser liberado de la restricción al menos una vez cada 2 horas.
- El nivel de agitación, agresividad y ansiedad.
- Las complicaciones de la contención mecánica: tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, broncoaspiraciones, asfixia, lesiones, muerte súbita…
- Las necesidades básicas: alimentación, hidratación, eliminación, higiene, etc.
- Una vez inmovilizado, si el paciente sigue forcejeando, hay que consultar la administración de sedantes parenterales o seguir la prescripción médica, previamente pautada.
- La comida y sus utensilios, así como el material de aseo, deben ser entregados con precaución y el personal auxiliar de enfermería estará siempre presente vigilando y custodiando los cubiertos.
- Debido al riesgo de atragantamiento (ya sea por los fármacos administrados y/o por la limitación de la movilidad), hay que vigilar la alimentación durante la contención: Valorar si precisa dieta de fácil deglución y vigilar la ingesta y aporte de líquidos.
- La sujeción debe permitir administrar perfusión intravenosa.
- Procurar crear un ambiente confortable en la habitación. A ser posible un paciente con sujeción deberá estar en una habitación lo más cercana posible al control de enfermería.
- Registrar el procedimiento, constantes vitales y cuidados proporcionados
- En caso de urgencia, el personal de Enfermería podrá valorará la necesidad de adoptar la medida de sujeción de un paciente (siguiendo los criterios de indicación protocolizados), debiéndolo registrar y comunicar al médico responsable, así como en los casos en los que valore la
- conveniencia de su supresión.
F. Supresión de la contención mecánica:
- La finalización del episodio restrictivo tendrá lugar tras la valoración conjunta del médico y la enfermera responsable del paciente, cuando la necesidad de tal medida haya cedido
- Se hará siempre de forma progresiva a medida que aumente el autocontrol. Lo habitual es proceder a una supresión gradual, pasando primero de una contención total a una parcial y después a la supresión total, explicando en todo momento el procedimiento al paciente y a la familia.
- Se hará en presencia del personal suficiente (mínimo dos personas), valorando el comportamiento del paciente.
- Se debe intentar que la sujeción física dure el menor tiempo posible. El tiempo máximo que se establece para toda sujeción y/o aislamiento de un paciente es el de 12 horas, prolongable a un periodo que nunca debe superar las 72 horas.
- Deberá siempre figurar por escrito en la hoja de órdenes médicas y en los cuidados de enfermería.
- Si otros pacientes han presenciado el episodio de sujeción, es necesario hablar con ellos después de la crisis, permitiéndoles que expresen sus sentimientos al respecto y que entiendan la pertinencia de las medidas adoptadas.
G. Información al paciente y a la familia:
En todos los casos es necesario proporcionar información tanto al paciente como a sus familiares o representantes legales sobre la intervención que se vaya a prescribir y de su motivo, así como de los criterios que se utilizarán para retirar la contención.
Problemas potenciales de la contención:
Las contenciones mecánicas suponen un peligro potencial ya que pueden aumentar el riesgo de defunción, caídas, lesiones graves y hospitalización prolongada. Las lesiones relacionadas con las sujeciones mecánicas se pueden dividir en directas e indirectas y requieren vigilancia y control:
- Lesiones en plexos nerviosos.
- Riesgos de tromboembolismos. ( Prevenir con pautas de heparinas )
- Lesiones al forzar la inmovilización: Fracturas, luxaciones, en pacientes con deformidades, etc.
- Broncoaspiraciones; cuando la inmovilización es en posición supina.
- Lesiones isquémicas. Contracturas isquémicas de los músculos de ambas manos después de tiempos prolongados de sujeción.
- Asfixia. Puede producirse al enredarse el paciente en el sistema de sujeción, generalmente cuando trata de levantarse y cuando la inmovilización es en decúbito prono.
- Muerte súbita: Algunos informes describen la muerte súbita tras un prolongado periodo de agitación y forcejeo con las sujeciones.
- Otras consecuencias derivadas de la propia inmovilidad: debilidad, pérdida de fuerza, deterioro funcional de las actividades de la vida diaria, incontinencia…
- Reducción del apetito, deshidratación, hipotensión con riesgo de síncopes y caídas.
- Aumento de la agitación.
- Alteraciones sensoriales, por el aislamiento del entorno y una relación alterada con el personal que da cuidados…
- Aumento del estrés físico y psicológico.
- Mayor riesgo de infecciones nosocomiales.
Estrategias para disminuir el uso y riesgo de las movilizaciones:
El abordaje para la disminución del uso de las sujeciones requiere que todo el personal se encuentreinvolucrado.
- Uso mínimo de las contenciones:
- Para fomentar que la utilización de las sujeciones sea limitada y justificada es necesario disponer de un protocolo donde se establezcan las normativas y procedimientos, además de poseer profesionales bien formados y el apoyo de los líderes de la organización.
- Por lo que es necesario dar a conocer este protocolo y evaluar su cumplimiento.
- Desarrollar estrategias de gestión alternativas para aquellos grupos de pacientes en los que la sujeción mecánica se emplea comúnmente:
- Deterioro cognitivo:
- Orientación continua en tiempo, espacio y persona.
- Alentar su participación en autocuidados.
- Animar a escuchar radio, televisión, conversar con familiares, amigos y/u otros pacientes.
- Ubicar a los pacientes con confusión cerca del control de enfermería.
- Riesgo de caídas y problemas de movilidad:
- Valoración del riesgo de caídas.
Identificación de factores de riesgo. Seguir recomendaciones establecidas en protocolo de prevención de caídas
- Valoración del riesgo de caídas.
- Personas con deambulación errática:
- Comprobar que llevan pulsera identificativa.
No dejarles solos. - Proporcionarles actividades recreativas.
- Comprobar que llevan pulsera identificativa.
- Usuarios que manipulan los equipos médicos:
- Terapia intramuscular en lugar de intravenosa.
- Manoplas o calcetines en las manos en lugar de sujeciones de muñeca.
- Proteger vías, sondas,… para evitar su manipulación.
- - Personar agitadas o violentas:
- Ver apartado de medidas alternativas a la contención.
- Deterioro cognitivo:
- 2. Disminuir el riesgo de lesión:
- Identificar factores de riesgo del paciente.
- Verificar la existencia de la indicación médica de la contención que especifique duración y tipo de la contención.
- Utilizar un sistema de registro específico para la prescripción y seguimiento del paciente.
- Reevaluar la situación del paciente y el tiempo máximo que debe permanecer con la sujeción.
- Evitar aislar al paciente inmovilizado, salvo que sea necesario por su propia seguridad (Unidad de Salud Mental) y debe permanecer vigilado y/o acompañado por familiares, cuidadores y/o personal sanitario.
- Asegurar que las técnicas de inmovilización pueden ser retiradas fácilmente por los profesionales.
- Si se utilizan las barandillas laterales en las camas, comprobar que los espacios sean mínimos, para evitar que los pacientes queden atrapados.
- Si se encuentra en posición supina, comprobar que puede mover la cabeza libremente y puede levantarla de la cama, para minimizar el riesgo de aspiración.
- Si está en decúbito prono, asegurarse que las vías aéreas no se encuentran obstruidas en ningún momento y que la expansión pulmonar no se ve limitada (especial atención en niños, pacientes ancianos y pacientes obesos).
- Utilizar material de contención homologado y seguir las instrucciones del fabricante.
- No cubrir la cara del paciente como parte del proceso terapéutico.
- Realizar evaluación de los sitios de contacto con la piel, para que se encuentren bien protegidas y evitar lesiones.
- Asegurar que los pacientes que son fumadores no tengan a su alcance mecheros o cerillas, ya que representan un alto riesgo de incendio.
- Revisar y actualizar periódicamente los protocolos basándose en los resultados clínicos.
- Monitorizar el número de casos que han precisado contención en el centro e introducir propuestas de mejora.
Puntos Clave:
- Evitar el uso de las inmovilizaciones, valorando el riesgo existente e interviniendo precozmente con medidas menos restrictivas. La sujeción mecánica debería utilizarse solamente como último recurso, y sólo cuando los beneficios potenciales sean mayores que el daño potencial.
- Estimular la formación y entrenamiento del personal sanitario en alternativas que eviten el uso de las sujeciones y en las pautas a seguir en el caso de tener que utilizar la contención y/o inmovilización de pacientes. La formación sobre sujeción mecánica puede reducir con seguridad su uso
- Sólo utilizar las restricciones de movimiento como medida terapéutica y durante cortos períodos de tiempo.
- Si debe usarse sujeción mecánica, se recomienda que solamente se emplee el nivel mínimoque garantice la seguridad del paciente, o que facilite el tratamiento
- Evaluar continuamente a los pacientes inmovilizados valorando la posibilidad de retirar la contención cuanto ésta ya no sea necesaria.
- La intervención debe quedar siempre registrada.
- Mantener el material de contención localizado y en perfectas condiciones para su uso. (Comprobar el material cuando se recibe de lavandería, revisando botones, anclajes, velcros…)
- Nunca se debe Avergonzar al paciente por su actitud.
- Nunca utilizar estrategias como: Decirle que se calme, ofrecerle medicación “para estar más tranquilo”, negarse a escucharle, elevar el volumen de la voz, mantener una discusión en público o empeñarse en seguir hablando aunque se esté en vía muerta.
- Nunca sujetar a un paciente agitado en una silla de ruedas o en un sillón por el elevado riesgo de caída.
- Nunca se utilizará la restricción física como sustituto de vigilancia.
