Definición:
Aparición de manifestaciones focales o generalizadas de la función cerebral que se van a instaurar generalmente de forma brusca y de más de 24h de duración, y que van a aparecer como consecuencia de alteraciones del flujo circulatorio en una determinada zona del cerebro.
En el área afectada la falta de oxigeno provoca lesiones o muerte del tejido cerebral.
Tipos de ACV:
- Según su etiología:
- ACV oclusivo o Isquemico (conocido como infarto cerebral)
- ACV no oclusivo o Hemorrágico (conocido como derrame cerebral)
- Según su perfil cronológico:
- Accidente isquémico transitorio (AIT): se resuelve a las 24 horas de evolución. Alteraciones focales tras la aparición brusca que se resuelve a las 24 h.
- Infarto cerebral progresivo: déficit neurológico con mas de 24 horas de evolución. Suele evolucionar al empeoramiento.
- Infarto cerebral con recuperación completa: DNIR (deterioro neurológico isquemico reversible): cuadro clínico que dura mas de 24 horas de evolución. Existe recuperación total de todas las funciones neurológicas después de las tres primeras semanas de afectación.
- Infarto cerebral Establecido: el déficit neurológico no se modifica en las primeras 48 horas de afectación y va a persistir en un tiempo superior a las tres semanas. Pacientes que son incapaces de recuperar la movilidad de un mmss o la movilidad de una parte determinada. Quedan con una afectación pero se estabilizan. La afectación depende de la zona lesionada y de la extensión de la lesión.
- Según su topografía:
- De hemisferio derecho o izquierdo
- Carotideo o vertebro-basilar
Ictus Hemorrágico
Ictus Isquémico
Epidemiología:
- Tercera causa de muerte: según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2012 murieron en el mundo 6,7 millones de personas a causa de derrames cerebrales.
- 200 casos cada 100 mil habitantes
- Riesgo promedio de mortalidad: 30% el primer mes
- Supervivencia a los 5 años: 35- 45%
- Tendencia a la recidiva: 30-50% de los casos
- Proporción entre formas isquemicas y hemorrágicas: de 8 a 1
- 81% de los casos de accidente isquemico transitorio (AIT) se sitúan en territorio de la arteria carótida, el resto en la A. Vertebrobasilar.
Factores de riesgo:
- Edad avanzada (+ 55años)
- HTA
- Cardiopatías
- Diabetes
- Poliglobulia
- Obesidad
- Colesterol alto
- Sexo (por ejemplo, los hombres son pacientes con mayor probabilidad)
- Alto consumo de sodio o grasas
- Uso de drogas recreativas como la cocaína
- Uso de anticonceptivos orales
- Tabaquismo, Consumo de heroína y cocaína
- Haber sufrido un ictus cerebral con anterioridad.
- Genética: (por ejemplo, los afroamericanos, los hispanos y ciertos grupos asiáticos corren mayor riesgo)
Signos y síntomas:
Dependen del tamaño y localización de la lesión y del tipo de lesión:
- Iniciales:
- Dolor de cabeza
- Debilidad repentina y pérdida de equilibrio
- Entumecimiento
- Cara caída
- Visión borrosa
- Mareo y confusión.
- Pérdida de conciencia
- Alteración del lenguaje: si la lesión afecta al hemisferio cerebral izquierdo que es la zona que regula el lenguaje. Si afecta al área de Broca comprende pero no puede hablar bien ni puede hacerse entender, si esta afectada el área de Vernicke no comprenderá pero hablara bien
- Parálisis central del nervio facial: la boca se tuerce hacia el lado sano hacia la comisura. Imposible cerrar el párpado del lado afectado.
- Disfagia: dificultad para tragar. Todos los músculos faringeos. Las primeras 24 horas estarán a dieta absoluta. Valorar si hay afectación de la musculatura faríngea dándole una cucharada de Yogurt para comprobar si deglute bien o mal. Tiene un gran riesgo de aspiración sobre todo las primeras horas.
- Disfunciones visuales: diplopía, hemianopsia homónima (ver de lado). Es muy importante tener en cuenta la afectación visual por peligro de lesiones, etc.
- Hemiplejia: depende de la afectación. Disminuye la fuerza. Alteración de la sensibilidad mayor o menor o seria afectación de la movilidad.
- Síndrome de enclaustramiento: se trata de una parálisis total del cuerpo, con excepción de los músculos oculares, por lo que la actividad se limita únicamente a los movimientos oculares. Suele ser consecuencia de un accidente cerebrovascular grave del tronco encefálico.
- Incontinencia de esfínteres: IU funcional y de urgencia.
- Labilidad emocional: pasan rápidamente de la risa al llanto.
- Convulsiones: Las convulsiones se producen debido a una actividad eléctrica anormal en el cerebro y provocan convulsiones que afectan las capacidades físicas y mentales.
- Coma: La hinchazón del cerebro, la pérdida de sangre y el daño extenso al tronco encefálico pueden provocar la pérdida completa del conocimiento
- Secuelas en el lado derecho o Izquierdo: Los síntomas aparecen en el lado del cuerpo opuesto al del cerebro que sufrió la lesión. La parte afectada puede ser una u otra. El lado del cuerpo influenciado por el accidente cerebral puede variar entre personas. Generalmente es sólo un área la que queda dañada, así que algunas personas pueden sentir cómo el lado izquierdo de la cara está dormido y notar el brazo con menos sensibilidad o todas las molestias pasar al lado derecho del cuerpo, incluyendo la pérdida de memoria y movilidad.
- Si el hemisferio izquierdo del cerebro sufre el ictus la parte derecha del cuerpo quedará afectada. Si es el hemisferio derecho entonces los efectos recaerán sobre el otro costado.
Sintomas del Ictus
En funcion del area del cerebro afectada (derecha o izquierda).
Los sintimas pueden ser muy diferentes
Lesión en el hemisferio derecho Lesión en el hemisferio Izquierdo
Diagnóstico de un accidente cerebrovascular:
Se dispondrán de una serie de herramientas diagnosticas en las que se pueden incluir una o más de las siguientes:
- Examen Físico completo: durante el cual comprobará su fuerza, sus reflejos, su visión, su habla y sus sentidos. También comprobará si hay un sonido particular en los vasos sanguíneos del cuello. Este sonido, que se denomina soplo, indica un flujo sanguíneo anormal. Por último, controlará su presión arterial, que puede ser alta si ha sufrido un accidente cerebrovascular.
- Examen neurológico exhaustivo: generalmente, se utiliza para estos fines la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale); tiene importancia esencial confirmar los signos del daño cerebral focal (o generalizado en caso de hemorragia subaracnoidea) de inicio brusco y establecer la probable causa vascular. En caso de hemorragia subaracnoidea se presentan signos meníngeos.
- Análisis de sangre: es posible que su proveedor de atención médica quiera analizar su sangre para determinar el tiempo de coagulación, los niveles de azúcar en sangre o si padece una infección. Todos estos factores pueden afectar la probabilidad y la progresión de un accidente cerebrovascular.
- Angiograma: Un angiograma, que implica agregar un tinte a su sangre y tomar una radiografía de su cabeza, puede ayudar a su médico a encontrar el vaso sanguíneo bloqueado o hemorrágico.
- Ecografía de la carótida: esta prueba utiliza ondas sonoras para crear imágenes de los vasos sanguíneos del cuello. Esta prueba puede ayudar al médico a determinar si hay un flujo sanguíneo anormal hacia el cerebro.
- Tomografía computarizada: la tomografía computarizada suele realizarse poco después de que aparecen los síntomas de un accidente cerebrovascular. La prueba puede ayudar al médico a encontrar el área problemática u otros problemas que podrían estar asociados con el accidente cerebrovascular.
- Resonancia magnética: una resonancia magnética puede proporcionar una imagen más detallada del cerebro en comparación con una tomografía computarizada. Es más sensible que una tomografía computarizada para detectar un accidente cerebrovascular.
- Ecocardiograma: esta técnica de diagnóstico por imágenes utiliza ondas sonoras para crear una imagen del corazón. Puede ayudar al médico a encontrar el origen de los coágulos sanguíneos.
- Electrocardiograma (ECG): es un registro eléctrico del corazón que ayudará a su médico a determinar si un ritmo cardíaco anormal es la causa de un accidente cerebrovascular.
Tratamiento del accidente cerebrovascular:
El ACV es un estado de riesgo vital, por lo que precisa un diagnóstico rápido, las células cerebrales se dañan irreversiblemente dentro de los 4 minutos siguientes a la privación de oxígeno, lo que hace que el tratamiento oportuno del accidente cerebrovascular sea fundamental.
En el caso de mini-accidentes cerebrovasculares, la medicación puede ser suficiente para el tratamiento del ictus.
Los medicamentos recetados pueden ser:
- Medicamentos que disuelven coágulos para eliminar un trombo o émbolo: Los tratamientos actuales para el accidente cerebrovascular isquémico agudo incluyen terapia trombolítica intravenosa con activador del plasminógeno de tipo tisular ( rt-PA ) o tenecteplasa (tNK) y trombectomía endovascular.
- Anticoagulantes: Ácido acetilsalicílico (AAS): 150 - 300mg iniciar pasadas 24-48 h desde el inicio de un ACV y tras descartar hemorragia intracraneal y luego 75 - 150mg....
- Medicamentos para la presión arterial alta o el colesterol alto: Evitar una reducción brusca de la presión arterial (en no más del 15 % del valor inicial) para no empeorar posible foco isquémico, bajo supervisión se puede emplear Captopril 6,25-12,5 mg (tiene un efecto rápido y corto).
Si los vasos sanguíneos están significativamente bloqueados o dañados, la intervención quirúrgica podría ser el mejor tratamiento para el accidente cerebrovascular:
- El accidente cerebrovascular isquémico se puede tratar realizando una angioplastia y colocando un stent para mantener el vaso abierto, si es necesario.
- El accidente cerebrovascular hemorrágico se puede tratar reconstruyendo los vasos dañados o sellando quirúrgicamente el sitio de la ruptura.
| Control | Manejo Clinico |
|---|---|
| Posición | ACV Hemorrágico: cabecera elevada ACV Isquémico: mínima elevación Es imprescindible su prevención las caídas |
| Glucemia | Tratar la hipoglucemia con Dextrosa al 5% con precaución, la administración de solución de glucosa al 5 % en infusión continua puede provocar edema cerebral Tratar la hiperglucemia con insulina si la glucosa sérica >200 mg/dl |
| Presión arterial | Consulte las recomendaciones para candidatos y no candidatos a trombólisis. |
| Monitor cardíaco | Monitorización continua de cambios isquémicos o fibrilación auricular |
| Líquidos intravenosos | Evite la D5W y la administración excesiva de líquidos. Solución isotónica de cloruro de sodio IV a 50 ml/h a menos que se indique lo contrario |
| Ingesta oral | Inicialmente, no administrar por vía oral; el riesgo de aspiración es alto; evitar la ingesta oral hasta que se evalúe la deglución. |
| Oxígeno | Suplementar si está indicado (Sa0 2 < 94%) |
| Temperatura | Evite la hipertermia ya que empeora el pronostico; use acetaminofeno oral o rectal y mantas refrescantes según sea necesario. |
| Crisis epiléptica | En general focales o focales con progresión a tónico-clónicas bilaterales (raramente estado epiléptico) en el ~5 % de los enfermos, con mayor frecuencia en las primeras 24 h tras el ACV, pueden ser recurrentes. Para controlar las crisis recurrentes, administrar de emergencia (no profilácticamente) diazepam 10-20 mg iv., lorazepam 4-8 mg o fenitoína 18 mg/kg en infusión iv. Si las crisis se presentan ≤7 días del ACV → profilaxis con anticonvulsivos durante 3 meses; considerar el tratamiento a largo plazo si las crisis se presentan >7 días del ACV |
| Espasticidad y calambres musculares dolorosos | El MMSS adopta un patrón de Sinergia Flexora y el MMII de Sinergia Extensora, por lo tanto es importante posicionarlos cuando estén en decúbito supino, evitando: - La rotación externa de la cadera: colocando un rodete a nivel del trocánter mayor. - El pie equino: con férulas adecuadas El riesgo de aparición depende de la calidad de los cuidados; provocan limitación de la capacidad física, dolor y lesiones por presión; se utiliza fisioterapia, miorrelajantes y toxina botulínica. |
| Vigilar la diuresis | ~20 % de los enfermos presenta retención de orina. Puede estar indicado colocar una sonda vesical (no de manera rutinaria) para controlar la diuresis y en caso de retención de orina. |
| Desnutrición | No hay indicación de utilizar suplementos alimentarios orales. En pacientes con trastornos de la deglución considerar la nutrición por sonda gástrica o parenteral. |
| Valores estado animico | Depresión, llanto patológico, inestabilidad emocional; ceden espontáneamente con el tiempo, a veces precisan psicoterapia o farmacoterapia (evitar tranquilizantes que empeoran las funciones cognitivas y pueden ser la causa de caídas) |
| Presión arterial | Tratamiento | |
|---|---|---|
| Candidatos para la fibrinólisis | Pretratamiento: PAS >185 o PAD >110 mm Hg |
Labetalol 10-20 mg IVP repetido cada 10-20 minutos o Nicardipina 5 mg/h, titular 2,5 mg/h cada 5-15 min, máximo 15 mg/h; cuando se alcanza la presión arterial deseada, reducir a 3 mg/h o Enalapril 1,25 mg vía intravenosa |
| Postratamiento: PAD >140 mmHg PAS >230 mm Hg o Presión arterial diastólica 121-140 mmHg PAS 180-230 mmHg o PAD 105-120 mmHg |
Nitroprusiato de sodio (0,5 mcg/kg/min) Labetalol 10-20 mg IVP y considerar infusión de labetalol a 1-2 mg/min o nicardipina 5 mg/h infusión IV y titular o Nicardipina 5 mg/h, titular 2,5 mg/h cada 5-15 min, máximo 15 mg/h; cuando se alcanza la presión arterial deseada, reducir a 3 mg/h o Labetalol 10 mg IVP, puede repetirse y duplicarse cada 10 minutos hasta una dosis máxima de 300 mg |
|
| No candidatos a la fibrinólisis | PAD >140 mmHg PAS >220 o PAD 121-140 mm Hg o Presión arterial media >130 mmHg PAS < 220 mm Hg o PAD 105-120 mm Hg o Presión arterial media (PAM) < 130 mmHg |
Nitroprusiato de sodio 0,5 mcg/kg/min; puede reducir aproximadamente entre un 10 y un 20 % Labetalol 10-20 mg IVP durante 1-2 minutos; puede repetirse y duplicarse cada 10 minutos hasta una dosis máxima de 150 mg o nicardipina 5 mg/h infusión IV y titular o Nicardipina 5 mg/h, titular 2,5 mg/h cada 5-15 min, máximo 15 mg/h; cuando se alcanza la presión arterial deseada, reducir a 3 mg/h El tratamiento antihipertensivo está indicado solo si hay infarto agudo de miocardio, disección aórtica, insuficiencia cardíaca congestiva grave o encefalopatía hipertensiva. |
| HBPM | Dosis terapéuticas y preparados | |
|---|---|---|
| 2 × d | 1 × d | |
| Dalteparina | 100 UI/kg cada 12 h |
200 UI/kg cada 24 h (máxima dosis única 18 000 UI) |
| Enoxaparina | 1 mg/kg cada 12 h |
1,5 mg/kg cada 24 h (máxima dosis única 180 mg) |
| Nadroparina | 85 UI/kg cada 12 h |
170 UI/kg cada 24 h |
| ETV — enfermedad tromboembólica venosa, HBPM — heparina de bajo peso molecular | ||
Observaciones y recomendaciones de enfermería:
- Las 6 primeras horas son fundamentales, ya que se puede destruir el trombo y recuperar la circulación
- Dependiendo de si esta producido por causas hemorrágicas o isquémicas los cuidados de enfermería serán distintos.
- Si el ACV es por causa hemorrágica, controlar mucho las Constantes vitales y hacer lo posible para que disminuya el edema cerebral. El edema se desarrolla en 24-48 h y habitualmente alcanza el pico de intensidad a los 3-5 días
- Si el ACV es de causa isquémica (ictus), en edades muy avanzadas no se les administran tratamientos fibrinolíticos
- Los primeros días aparece una Fase Flácida en la que debemos prever extravasaciones de líquidos (48-72 horas) porque esa musculatura esta sin innervación y ni se contrae ni se relaja y se extravasa liquido q pasa al tejido (brazos y piernas muy hinchados). Debemos hacer cambios posturales correctos. Colocar almohadas en mmii y mmss. Colocar los miembros en una posición de flexión fisiológica ( nunca totalmente estirada) y elevarlos con almohadas.
- Desadaptación unilateral: Es muy importante tocar y palpar durante la higiene y los cambios posturales para detectar posible tumor, rubor, calor, que indicaría un trombo en una extremidad.
- Ante una parálisis muscular: la pérdida del control motor puede provocar la incapacidad de tragar, hablar, mover los brazos o las piernas y la pérdida de otras funciones. La terapia puede mejorar su capacidad para realizar tareas a menos que el daño sea grave.
- Un miembro flácido es imposible de rehabilitar. Si dura mas de 6 semanas será imposible, porque quedara en fase flácida (sin sensibilidad) y será un mal pronostico para la rehabilitación.
- Después aparece la llamada Fase Espástica, en la cual el miembro se encuentra en una flexión que es casi incapaz de estirar. Miembro agarrotado casi imposible de articular.
- Se suele rehabilitar el mmii mejor que el mmss (porque una pierna puede quedar en extensión y podemos andar con ella igual)
- Los cuidados que hagamos al paciente han de realizarse del lado afectado para que mire y reconozca su lado afectado, que lo integre por que no lo reconoce. Lo único que debemos dejar del lado sano es el timbre. Tanto las visitas,, como la tele, sillón, mesilla, cuña, cuidados han de estar del lado afecto.
- La zona hemipléjica debe quedar en el centro de la habitación. La finalidad es integrar en el cuidado diario la rehabilitación del lado afectado del paciente. Es muy importante recordar que el paciente vuelve a tener el Reflejo Tónico – cervical o reflejo Tónico asimétrico del cuello (este se basa en que al girar la cara hacia un lado, se le eleva el brazo de ese lado: ocurre en bebes) este vuelve a estar presente en el paciente hemipléjico de tal forma que cada vez que el paciente mire hacia el lado afectado será capaz de extender el miembro superior afectado por esa Sinergia Flexora Espástica.
- Síndrome del hombro doloroso: es imprescindible proteger el hombro; se utiliza fisioterapia (evitar inyecciones locales de glucocorticoides si no se presenta inflamación).
- En la fase fláccida: puede aparecer subluxación inferior del hombro y lesión de tejidos blandos; el brazo debe estar apoyado todo el tiempo; enseñar al enfermo y a su cuidador cómo levantarse de la cama para no sobrecargar el hombro lesionado y cómo sostener la extremidad parética.
Si hay extravasación/ edema. Elevar toda la zona afectada con almohadas, MMII en semi-flexion. Almohadas para evitar el pie equino y la rotación externa de la cadera, tener en cuenta zonas de presión en los cambios posturales. - En la fase espástica (que se presenta más tarde): el movimiento del hombro está muy limitado; el tratamiento de la espasticidad y la recuperación de la movilidad correcta precisan un manejo especial (no se deben utilizar ejercicios con garruchas colgadas por encima de la cabeza)
En la forma espástica se observa sinergia flexora que adopta la mano (agarrotada) y el codo (flexionado). El miembro espástico reacciona a la presión con mayor espasticidad, lo que tenemos que hacer es dar golpes en el dorso de la mano y así conseguimos abrirla y colocarla así encima de la almohada. Enseñar a la familia a hacerlo continuamente, pues facilita la posterior rehabilitación.
- En la fase fláccida: puede aparecer subluxación inferior del hombro y lesión de tejidos blandos; el brazo debe estar apoyado todo el tiempo; enseñar al enfermo y a su cuidador cómo levantarse de la cama para no sobrecargar el hombro lesionado y cómo sostener la extremidad parética.
- En posición sentada:
- - Rodillo en pierna a nivel del trocánter mayor
- - Almohada debajo de mmss ( apoyada en una mesa) con el mmss en semiflexion
- - Almohadas en espalda para que estén rectos
- - Tacos en sillas para facilitar la postura (para mantener 90º)
- Colocación en decúbito lateral:
- Lado sano debajo: poner almohada para el mmss siempre en ligera semiflexion
- Lado afectado debajo: estirar el brazo.
- Protección de la piel: Movilización y mantenimiento de una postura correcta, disposición de la habitación y medidas posturales, para evitar la UPP.
"Una prueba rápida que permite identificar un posible ICTUS y que consta de 6 pasos es:
- Balance (Equilibrio):
Pérdida de equilibrio, dolor de cabeza o mareos. - Eye (ojos):
Visión borrosa - Face (Cara):
Pídele a la persona posiblemente afectada con un derrame que sonría. Si notas que un lado de su cara o boca está caído, es una señal de ataque. - Arms (Brazos):
Ahora pídele que suba los dos brazos. Si notas que una extremidad se baja lentamente o tiene dificultad para levantarlo, es otro síntoma. - Speech (Habla):
Pídele que repita una frase, diga su nombre completo o su dirección. Si notas que habla raro o arrastra la voz, es otro signo. - Time (Tiempo):
Si la persona padece uno o todos los síntomas, llévala de inmediato a un centro asistencial o llama a un médico. Si reaccionas a tiempo, puedes evitar secuelas graves o incluso salvarle la vida.
- Si cree que alguien podría tener un accidente cerebrovascular, actúe RÁPIDO y haga las siguientes pruebas:
- : Rostro caído. Pídale a la persona que sonría. ¿Tiene el rostro caído?
- : Alteración del equilibrio. Pídale a la persona que levante los dos brazos. ¿Tiene alteración del equilibrio?
- : Pérdida de fuerza en un brazo o pierna. ¿Tiene pérdida de fuerza en un brazo o pierna?
- : Impedimento visual. ¿Tiene impedimento visual?
- : Dificultad para hablar. ¿Tiene dificultad para hablar?
- : Obtenga ayuda RÁPIDO, ¡llame a emergencias! Si ve alguno de estos signos, llame al Teléfono de Emergencia de inmediato.
- Tome nota de cuándo se presentó por primera vez cualquiera de los síntomas. Esta información ayuda a los proveedores de atención médica a determinar cuál es el mejor tratamiento.
- No conduzca hacia el hospital ni deje que otra persona lo lleve. Llame al Teléfono de Emergencia y pida una ambulancia para que el personal médico pueda comenzar el tratamiento que le puede salvar la vida camino a la sala de emergencia.
