La Aerosolterapia

Definición:

La aerosolterapia es un método de tratamiento que permite administrar sustancias en forma de aerosol por vía inhalada a través de dispositivos llamados nebulizadores. La inhalación de estas sustancias permite que el medicamento penetre de manera profunda por las vías respiratorias y produzca una determinada acción al ser absorbidas por el organismo

Medicamentos más frecuentes:

• Los medicamentos más frecuentes que se suministran con los aerosoles son:
• Broncodilatadores, que permiten abrir la vía aérea.
• Antiinflamatorios, que disminuyen la inflamación de la vía aérea.
• Mucolíticos, que actúan sobre la fluidificación de las secreciones.
• Antibióticos, disminuyen la infección

Inhaladores Presurizados:

Los aerosoles más usados en nuestro medio son los inhaladores presurizados de dosis medida; en el envase se encuentra el o los fármacos junto a dos o más propelentes (clorofluorocarbonos [CFC]) y lubricantes. El inhalador está provisto de un recipiente que contiene la medicación en un cartucho presurizado y una boquilla protegida con un cabezal. El medicamento es administrado cuando se activa el dispositivo que lo contiene, abriendo una válvula que libera una dosis conocida y exacta de fármaco en aerosol. La eficiencia del inhalador presurizado depende del tamaño de las partículas que componen el aerosol y de la destreza del paciente al administrarlo.

Si bien esta forma de administración es potencialmente muy eficaz, alrededor de la mitad de los pacientes no usa una técnica correcta de inhalación y aproximadamente de un 15% de ellos no logra aprender y mantener una técnica óptima a pesar de ser supervisados. Es importante informar al paciente sobre las instrucciones de uso, mantenimiento y limpieza de los sistemas utilizados en la terapia inhalatoria.

Técnica y procedimiento:

1. Advertir al paciente que tiene que respirar lenta y profundamente durante la administración realizando una pausa al final de la inspiración.
2. Destapar el inhalador quitando el cabezal que protege la boquilla, agitar el cartucho y colocarlo en posición vertical con la boquilla en la parte inferior.
3. Espirar lenta y profundamente.
4. Colocar la boquilla del cartucho en la boca del paciente ubicando el inhalador a 4 cm de la boca, para disminuir la inercia de las partículas que salen a una velocidad de 100km/hora del aparato.
5. Inspirar lentamente con un flujo bajo, menor de 1 L/seg, también para disminuir la inercia.
6. Al iniciar la inspiración, accionar el dispositivo una sola vez y seguir inspirando lenta y profundamente hasta llenar los pulmones.
7. Repetir el procedimiento en función de la dosis pautada.
8. Retirar el cartucho de la boca.
9. Efectuar una pausa inspiratoria de 5 a 10 segundos, para permitir el depósito por gravedad en las vías aéreas distales.
10. Indicar al paciente que se enjuague la boca.
11. Limpiar el equipo.
12. Registrar la técnica y posibles incidencias.

Uso de cámaras para uso de Inhaladores presurizados:

El uso de un flujo inspiratorio muy alto y la activación del inhalador dentro de la boca determinan un aumento del depósito del aerosol en la orofaringe, disminuyendo su eficacia en el pulmón e incrementando la cantidad de fármaco absorbido hacia la circulación y el riesgo de reacciones adversas. Son frecuentes fallos en la coordinación entre la activación del inhalador y la inspiración, lo que impide que una fracción de magnitud variable del aerosol no sea inhalada. Con el propósito de mejorar la eficiencia de los inhaladores por fallos en la coordinación y disminuir el depósito de partículas grandes de aerosol en la orofaringe de pacientes causando problemas de irritación faríngea, se han diseñado cámaras que se interponen entre la boca y el inhalador.

Mediante éstas el fármaco no se pierde hacia el ambiente y disminuye la velocidad de las partículas. Las cámaras de inhalación de tamaño apropiado (aproximadamente 800ml) hacen posible que la mayor parte de las partículas grandes queden depositadas en sus paredes, reduciendo el depósito en la faringe, aumentan la distancia entre el inhalador y la boca del paciente y permiten que éste respire normalmente en ellas. Sin embargo, el uso de estas cámaras disminuye la aceptación del tratamiento por algunos pacientes, especialmente cuando deben recibir el tratamiento fuera de sus casas. Estas cámaras son de uso obligado en el caso de pacientes pediátricos.

Técnica y procedimientos:

1. Destapar el inhalador, agitar el cartucho y colocarlo en posición vertical con la boquilla en la parte inferior.
2. Acoplar el cartucho a la cámara de inhalación.
3. Espirar lenta y profundamente.
4. Rodear con los labios la boquilla de la cámara inhaladora.
5. Accionar el dispositivo una sola vez.
6. Realizar diez respiraciones para asegurarnos de que toda la dosis ha sido administrada.
7. Repetir el procedimiento en función de la dosis pautada.
8. Efectuar una pausa inspiratoria de 5 a 10 segundos, para permitir el depósito por gravedad en las vías aéreas distales.
9. Indicar al paciente que se enjuague la boca.
10. Limpiar el equipo.
11. Registrar la técnica y posibles incidencias.

Uso de la cámara con boquilla y Mascarilla facial

Inhaladores de polvo seco:

Un inconveniente derivado del uso de los inhaladores presurizados es la alteración de la capa protectora de ozono por el uso de sus propelentes, los CFC. Si bien los inhaladores en aerosol para uso médico aportan sólo un 0,5 % de los CFC producidos por diversas industrias, puede que sean retirados del mercado en el futuro próximo.

Como forma alternativa de administración inhalatoria sin uso de CFC, existen en el comercio los inhaladores de polvo seco, que permiten administrar los mismos fármacos con algunas ventajas derivadas de esta forma de administración.

Los sistemas Turbuhaler, Accuhaler, etc. contienen hasta 200 dosis de fármaco, se cargan con una simple maniobra de rotación o accionando una palanca. Para lograr el correcto funcionamiento de estos sistemas debe usarse un flujo inspiratorio mayor que 30l/min. lo que puede ser difícil de lograr en niños menores de cinco años, no así en los adultos, incluso en crisis de asma. Con esta forma de terapia inhalatoria se logra un efecto similar al de los inhaladores presurizados sobre la función pulmonar y los síntomas. También se ha encontrado una menor frecuencia de disfonía al usar inhaladores de corticoides en polvo seco en comparación con los inhaladores presurizados, lo que podría depender de un menor depósito en la laringe.

Los inhaladores de polvo seco tienen buena aceptación entre los pacientes, ya que su uso implica menos coordinación de la inspiración con la activación del inhalador y no requieren de espaciador. Sin embargo, su precio es más alto que el de los inhaladores presurizados, lo que limita su empleo.

Técnica y procedimiento:

1. Destapar el inhalador y cargar el dispositivo siguiendo las instrucciones indicadas en el prospecto y dadas por el fabricante.
2. Espirar lenta y profundamente.
3. Rodear con los labios la boquilla.
4. Inspirar profundamente y después aguantar la respiración 10 segundos.
5. Repetir el procedimiento en función de la dosis pautada.
6. Efectuar una pausa inspiratoria de 5 a 10 segundos, para permitir el depósito por gravedad en las vías aéreas distales.
7. Indicar al paciente que se enjuague la boca.
8. Limpiar el equipo.
9. Registrar la técnica y posibles incidencias.

Nebulizadores:

Tradicionalmente se han usado nebulizadores en el tratamiento intrahospitalario o en los servicios de urgencia. Los nebulizadores o cámaras de Hudson son recipientes de plástico dentro de los cuales se coloca una dosis de broncodilatador diluido en solución NaCl al 0,9 %. Un flujo de oxígeno o de aire comprimido transforma la solución líquida en aerosol, el cual es inhalado por el paciente mientras respira desde una mascarilla o boquilla conectada al nebulizador. Esta forma de producir aerosoles es menos eficiente, ya que sólo 1 a 3% de cada dosis llega al pulmón; el resto se deposita en la boca, se pierde al ambiente o queda depositado en las paredes del nebulizador.

Se ha demostrado que los resultados del tratamiento de las crisis obstructivas o de los pacientes hospitalizados es igual con un aerosol generado mediante un inhalador presurizado que con un nebulizador de flujo continuo, con una importante disminución de los costos con los primeros junto a una reducción de los escasos efectos adversos de la nebulización. No obstante, debido a que durante las crisis las condiciones para inhalar los fármacos se hacen menos favorables, se continúa empleando nebulizadores, los cuales tienen la ventaja de permitir que el enfermo reciba el aerosol en forma pasiva. Por lo que el uso nebulizadores tanto a nivel hospitalario como domiciliario sólo se justifica en pacientes que no puedan colaborar con la administración mediante cámaras de inhalación.

Para administrarlos se requiere una mascarilla provista de un dispositivo para aplicar medicación inhalatoria, jeringa, solución salina.

Técnica y procedimiento:

1. Medir exactamente con la jeringa la dosis pautada y colocarla en el nebulizador o cámara de Hudson.
2. Algunas soluciones para inhalación se presentan en monodosis.
3. Diluir con solución NaCl al 0,9% según pauta médica.
4. Acoplar el nebulizador a la mascarilla.
5. Conectar la mascarilla al sistema de oxígeno o compresor y ponerlo en marcha.
6. Imagen de una mascarilla para administrar soluciones para inhalación mediante nebulizador.
7. Una vez comprobado el funcionamiento correcto del equipo, ajustar la mascarilla al paciente.
8. Realizar inspiraciones lentas y profundas hasta agotar la dosis.
9. Cuando finalice la administración retirar el sistema.
10. Limpiar y desinfectar el equipo una vez desmontado.
11. Realizar la higiene bucal del paciente.
12. Registrar observaciones y posibles incidencias.

Hay que tener en cuenta que puede aparecer disnea y falta de apetito si la técnica se realiza antes de las comidas. Conviene buscar el momento del día idóneo para la administración que minimice las reacciones adversas.

En el caso de administración domiciliaria se debe entregar al paciente, familia o cuidador instrucciones por escrito sobre el manejo y mantenimiento del equipo.

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Sistema de Venturi

Funcionamiento:

Sistema que permite la administración de una concentración exacta de oxígeno, proporcionando niveles de FiO2 entre 24 - 60%, con independencia del patrón ventilatorio del paciente.

El funcionamiento de la mascarilla con efecto Venturi 

Estas máscaras contienen válvulas de Venturi que utilizan el principio de Vernoulli: El gas que pasa desde la fuente de oxigeno hasta la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) que al circular por un orificio estrecho produce una corriente de alta velocidad, provoca una presion negativa que arrastra una proporción prefijada de aire ambiente, consiguiendo una mezcla de aire ambiente y oxigeno a ser aspirada deseada.

La entrada de aire depende de la velocidad del chorro del aire (flujo), el tamaño de apertura de la válvula y la ventana regulable del dispositivo. La respiración de aire espirado no constituye un problema porque las altas tasas de flujo permiten la renovación del aire en la máscara.

Equipo de Oxigenoterapia con efecto Venturi

Caracteristicas:

• Se trata del sistema más representativo de los dispositivos de alto flujo.
• Cubre la total demanda respiratoria del paciente, por lo que suministra una cantidad de FiO2 exacta independiente al patrón ventilatorio del paciente.
• Su efecto se basa en el Principio de Bernoulli, por el cual cuando el flujo de oxigeno pasa por un orificio estrecho aumenta su velocidad arrastrando a través de presión negativa, aire ambiente que se mezcla con el O2. Logra de esta forma, una concentración de FiO2 estable. Por lo tanto, la FiO2 suministrada dependerá de las variables del flujo y apertura de la válvula.
• Contiene unos orificios laterales, que posibilitan la salida del aire exhalado al exterior.
• La mascarilla es de plástico sencillo, con un almohadillado que facilita la adaptación anatómica y mayor comodidad para el usuario.
• Abarca la nariz, boca y mentón de paciente. Se ajusta a través de la cinta elástica trasera, por debajo del pabellón auricular.
• No contiene látex.
• En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que elegir en el caudalímetro para conseguir la FiO2 deseada.

Diferentes dilutores para seleccionar la taza de Oxígeno

VERDE: 24%, 26%, 28%, 30%        BLANCO: 35%, 40%, 50%, 60%

Diferentes tipos de dilutores por colores

Sistena de Alto Flujo (Sistema dual Venturi)
Sistema	FiO2 (% de oxigeno)	Flujo de O2 recomendado (Lts/Min)	Flujo de Gas en el sistema (Flujo total)
BAJO FLUJO (Verde)	24%	2	79 lpm
	28%	4	68 lpm
	31%	6	53 lpm
ALTO FLUJO (Blanco)	35%	8	50 lpm
	40%	12	50 lpm
	50%	15	41 lpm
	60%	15	30 lpm

Caudal total al paciente: litros por minuto (l/min)

Recomendación FiO₂ aportado por el fabricante

	Concentración de Oxigeno (FiO₂)
Flujo de O₂ por el Caudalímetro (L/min)		24%	26%	28%	31%	35%	40%	45%	50%	60%
	15ml					84	62	49	41	30
	12 ml					68	50	39	32
	11 ml				87	62	46
	10 ml				79	56	42
	9 ml				71	51
	8 ml			90	63	45
	7 ml			79	55
	6 ml		94	67	47
	5 ml		78	56
	4 ml	104	63	45
	3 ml	78	47
	2 ml	25
		Flujo total que llega al paciente

(*) Los números indican el flujo total de mezcla suministrada en función de la concentración y del flujo de O2 seleccionado en el caudalímetro. Siempre que este número sea superior a 30, la selección es correcta. Como se puede observar, si regulamos la mascarilla al 50% y ponemos 3 l/min en el caudalímetro, el número resultante es 8, claramente deficiente. Según esta tabla necesitaremos para esa FiO2 un mínimo de 12 l/min.

Sistema Venturi Regulable

Indicaciones:

• En enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es preciso controlar la insuficiencia de forma rápida y segura.
• Aquí se incluyen los pacientes con hipoxemia e hipercapnea, en los que debemos asegurarnos que aumentamos la presión arterial de O₂ a un nivel tolerable (entre 50- 60 mmhg) pero sin abolir la respuesta ventilatoria a la hipoxemia.
• La oxigenoterapia siempre está indicada cuando existe una deficiencia en el aporte de oxígeno tisular. Esta debe ser diagnosticada de forma objetiva, mediante determinaciones analíticas como la gasometría arterial y la pulsioximetría (SatO ₂ )

Valores normales de PaO₂, SaO₂ de acuerdo a la altura

Altura sobre el nivel del mar	Valores normales de PaO2	Valores normales de SaO2	Indicaciones para iniciar O2	Objetivo SaO2	Iniciar retiro de O2
< 2.000 metros	80 mmHg	92-96%	SaO2 < 90%	> 90-96%	> 96%
> 2.000 metros	60 mmHg	90-94%	SaO2 < 88%	> 88-93%	> 93%

Técnica y Procedimiento:

1. Preparar y verificar el material: mascarilla (Seleccione en el dispositivo de la mascarilla la FiO2) y fuente de oxigeno.
2. Lavarse las manos antes y después del procedimiento.
3. Informe al paciente de la técnica que va a realizar y solicite su colaboración.
4. Llenar el frasco humidificador de oxigeno con agua destilada hasta la señal del frasco
5. Verificar la permeabilidad del humificador
6. Conecte la mascarilla a la fuente de oxígeno.
7. Posición semifowler, salvo contraindicación
8. La mascara de venturi colocarla sobre las fosas nasales, boca y menton del paciente
9. Pase la cinta elástica por detrás de la cabeza del paciente y tire de sus extremos hasta que la mascarilla quede bien ajustada en la cara. sin producir incomodidad al paciente,
10. Ajuste el clip metálico de la máscara sobre la nariz, esto evita fugaz de oxigeno a los ajos y las mejillas.
11. Proteger la piel del paciente donde el dispositivo ejerza mayor presión
12. Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno que corresponde a la FiO2 prescrita.

Evaluación y vigilancia de los efectos de la oxigenoterapia (venturi):

• Controle regularmente que la mascarilla está en la posición correcta. Valorar los puntos de apoyo de la máscara y accesorios, con el fin de prevenir heridas y UPP. Proteger si fuera necesario
• Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares.
• Vigile que no haya fugas de oxígeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos).
• Valore las mucosas nasal y labial y lubríquelas si es necesario, cada dos horas limpiar, secar y masajear el rostro del paciente, así como limpiar la mascarilla.
• Favorecer la higiene bucal y nasal.
• Facilitar la hidratación oral.
• Verificar la concentración de O2 indicada y a la velocidad del flujo correspondiente.
• Monitoreo de la gasometría arterial según indicación médica y/o oximetría del pulso.

Ventajas:

• Se proporciona diferentes porcentajes de oxígeno.
• Concentraciones exactas de Oxígeno
• Permite el suministro de una FIO2 confiable.
• Útil en pacientes en quienes un exceso de O2 puede deprimirles el control respiratorio.
• No seca mucosas.
• Se usan para administrar humedad y medicamento aerosoles.

Inconvenientes:

• Poco confortable y generalmente mal tolerada.
• Dificulta la comunicación oral.
• Dificulta la expectoración.
• Dificultad para comer y administrar medicación en forma de aerosol.
• Poco tolerada por algunos pacientes.

Puntos claves:

• Por ser el oxígeno un medicamento, debe ser este, administrado según cinco principios fundamentales que son: dosificado, continuado, controlado, atemperado y humidificado.
• Un flujo alto no significa una concentración alta. La oxigenoterapia de alta concentración no es adecuada para la mayoría de los pacientes, mientras que el flujo alto proporciona un flujo constante de oxígeno. 
• El efecto venturi involucra la ecuación de continuidad y el principio de Bernoulli en física de fluidos. Cuando un cierto caudal de oxígeno pasa a través de una pequeña sección transversal del chorro, el caudal aumenta para formar un flujo de aire de alta velocidad, que genera una cierta presión negativa. Y el aire circundante aspira y finalmente forma una mezcla de aire y oxígeno de alto flujo.
• El estado del paciente, la causa y la severidad de la hipoxemia determinan fundamentalmente el método a usar para la administración de oxigenoterapia según el nivel de oxígeno en la sangre.
• Los primeros signos de dificultad respiratoria son disnea, desorientación y taquicardia, los signos posteriores de insuficiencia respiratoria incluyen frecuencia respiratoria lenta y bradicardia.
• Términos a tomar en cuenta:
  1. Hipoxia: Déficit de oxígeno en un organismo.
  2. FiO2: Es la fracción de oxígeno inspirado que recibe el paciente.
  3. Flujo: Es la cantidad de gas administrado, medido en litros por minuto.
  4. PaO2: Presión parcial de oxígeno, medido en milímetros de Mercurio (mmHg)
  5. Esfuerzo respiratorio. Con dicho término se hace referencia a una serie de signos: frecuencia respiratoria, tiraje, pulso paradójico, dificultad para hablar, incoordinación toracoabdominal, aleteo nasal, uso de musculatura respiratoria accesoria, etc.

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