Balance Hídrico

Definición:

El balance hídrico es el resultado de comparar cuantitativamente el volumen y composición tanto de los líquidos recibidos como de las perdidas, enmarcando esta comparación en un periodo de tiempo determinado (habitualmente 24h), lo que permite actuar sobre las diferencias encontradas y posibilita mantener el equilibrio del medio interno del paciente.

Podemos encontrar 3 tipos de balance de líquidos:

1. Balance hídrico positivo: Cuando los ingresos son superiores que los egresos (Retención de líquidos)
2. Balance hídrico negativo: Cuando los egresos son superiores que los ingresos (Deshidratación)
3. Neutro ( si los ingresos son iguales a los egresos)

Para calcular el balance hídrico de un paciente, debes restar la cantidad de egresos (en litros) a la cantidad de ingresos de líquido (en litros). Un resultado mayor a un litro producirá un balance hídrico positivo. 

Balance Hídrico
INGRESOS                                EGRESOS

Consideraciones fisiológicas:

• El  agua es el principal componente del organismo humano y su proporción varía inversamente a la edad y la grasa corporal. Su composición (en porcentaje de peso corporal) en relación a la edad, el sexo y la masa corporal magra es:
  1. Prematuro: 80-85%.
  2. Niño a término: 70-75%.
  3. Un año: 65%.
  4. Adulto joven: varón 60% y mujer 50%.
  5. Adulto anciano: varón 52% y mujer 47%.
  6. Adulto obeso: varón 50% y mujer 42%.
  7. Adulto asténico: varón 70% y mujer 60%.
• La distribución de líquidos corporales: líquido intracelular (LIC) y líquido extracelular (LEC) .
• Líquido intracelular (LIC) : Dos tercios del agua corporal total se encuentran dentro de las células de los tejidos; esto se denomina líquido intracelular. representa aprox. 33 – 40% peso corporal
• Líquido extracelular (LEC) : el tercio restante del agua corporal total se encuentra fuera de las células. Se divide a su vez en:
  1. Líquido intravascular : El agua contenida dentro de los vasos sanguíneos, está formado por la parte líquida de la sangre llamada Plasma, (representa un 4% del peso corporal).
  2. Líquido intersticial : El agua presente en los espacios entre las células (también hueso, cartílago y tejido denso), representando aproximadamente el 10% del peso corporal
  3. Líquidos transcelulares : líquidos especializados (p. ej., líquido cefalorraquídeo, secreciones gastrointestinales). Sin embargo, se trata de una cantidad muy pequeña del líquido extracelular.
• Volumen sanguíneo total = 5600 ml (8 % del peso corporal en un hombre de 70 kg)
• Masa de glóbulos rojos:
  1. Hombre: 20–36 mL/kg (1,15–1,21 L/m2) 
  2. Mujer: 19–31 mL/kg (0,95–1,0 L/m2)

Factores que determinan el volumen de líquidos corporales:

1. Factores que influyen en el volumen de los líquidos corporales:
   • La superficie corporal: Cuanto más pesa una persona, más agua contiene el cuerpo, con excepción de la grasa, la que casi carece de agua, es decir, mientras más grasa hay en el cuerpo, menor es el contenido de agua por unidad de peso.
   • La edad: Los lactantes tienen más agua en comparación con el peso corporal de los adultos.  La edad y el contenido de agua son inversamente proporcionales.
   • El sexo: La mujer tiene ligeramente menos agua por unidad de peso que el hombre, porque está constituida por un porcentaje de grasa levemente mayor.
2. Factores que modifican la distribución de los líquidos corporales:
• La concentración de electrolitos en el E.C.: Actúan sobre el intercambio de agua entre los compartimentos líquidos del cuerpo, donde va el Na+ va el agua.
• La presión sanguínea capilar: Es una fuerza impulsara de agua, hace salir los líquidos desde los capilares al L.I.S., por lo tanto, un aumento en la presión capilar transfiere líquidos desde la sangre al L.I.S... (Aparece el edema intersticial).
• La concentración de proteínas: Producen el efecto opuesto, ya que retienen el agua en la sangre y la atraen desde el L.I.S.

Niveles normales de iones y moléculas osmolares en plasma, líquido intersticial y líquido intracelular

Inones y Moleculas	Plasma	Líquido intersticial	Líquido intracelular
	(mOsm/L)	(mOsm/L)	(mOsm/L)
Na+	142	139	14
K+	4,2	4,0	140
Ca2+	1,3	1,2	0
Mg2+	0,8	0,7	20
Cloruro (Cl–)	106	108	4
HCO3-	24	28,3	10
HPO42–, H2PO4–	2	2	11
SO42–	0,5	0,5	1
Fosfocreatina			45
Carnosina			14
Aminoácidos	2	2	8
Creatinina	0,2	0,2	9
Lactato	1,2	1,2	1,5
Adenosin trifosfato			5
Monofosfato de hexosa			3,7
Glucosa	5,6	5,6
Proteínas	1,2	0,2	4
Urea	4	1	4
Otros	4,8	3,9	10
mOsm/L totales	299,8	300,8	301,2
Actividad osmolar corregida	282,0	281,0	281,0

La regulación hídrica se realiza mediante:

• La cantidad de agua en el cuerpo se mantiene en rangos normales y relativamente constantes. (homeostasis).
• El balance hídrico en condiciones normales es = 0, en los pacientes internados depende de su situación clínica y del plan terapéutico.

...

Balance HÍdrico
Ingresos	Egresos
Normales (Sensible)	Normales (Sensible)
Aporte vía oral:   líquidos: 1500 ml y solidos: 700ml/24h (2500ml/24h aprox.) 35ml/kh/24h (adulto) Para los primeros 10 kg de peso corporal: 100 mL/kg/d más Para los segundos 10 kg de peso corporal: 50 mL/kg/d más Para peso superior a 20 kg: 20 mL/kg/d	Diuresis:	800 - 1500ml/24h aproximadamente 1-2 ml/kg/h ó 20 ml/kg/24 horas Anuria: <0,5. Oliguria: <0,8. Poliuria: >3,5.
Agua endógena (metabólica): 300 - 400 cc en 24 hrs. (12,5cc por hora).	Heces:	10 ml/kg/24 horas 100-250 ml/día
	Cutánea:	5 ml/kg/día (300 - 400 ml/día)
	Perspiración:	20 ml/kg/24 horas ó 5 ml/kg/día
Extraordinarios	Extraordinarios (Insensibles)
Parenteral: Sueros, medicamentos Nutrición parenteral total central NPTC Nutrición parenteral periférica NPP Transfusiones: .... Administración enteral: Complementos nutricionales. agua y medicamentos por sonda Irrigación de cateteres: Sonda nasogastrica y uretral Fluidos intravenosos	Fiebre	100-150 ml/1 °C si T.ª > 37 °C En caso de normotermia (36, 5º C – 37, 5º C): 0.5 ml x peso del paciente (kg) x hora En caso de febrícula (menor a 37, 9º C): 0.75 x peso del paciente (kg) x hora En caso de fiebre: Temperatura entre 38 y 39 °C: sumar 20 ml por cada hora Temperatura entre 39 y 40 °C: sumar 40 ml por cada hora Temperatura entre 40 y 41 °C: sumar 60 ml por cada hora
	Sudoración	Leve: 10ml x hora Moderado: 20ml x hora Intenso: 40ml x hora
	Respiración	Por cada 5 respiraciones por encima de FR≥20, se añaden 4ml/h (100ml/24h)
	Intubados Traqueostomia	500 ml en 24 horas ó 20 ml/h 12.5 ml/h
	Tubo en T	40 ml/h

Las perdidas insensibles:

Las perdidas insensibles son una forma de eliminación de agua que ocurre de manera imperceptible debido a difusión transepidérmica: agua que pasa a través de la piel y se pierde por convección, y pérdida de agua por evaporación del tracto respiratorio. Es una pérdida, en términos simples, poco perceptible en lo visual y en lo sensible. En promedio, un adulto puede llegar a tener una pérdida insensible entre 700 ‐ 1000 ml al día.

1. Perspiración: En condiciones basales de normotermia (36,5º C – 37,5º C):
   • (0,5ml x Kg peso) X Hora (ml/h)
2. Temperatura aumentada:
   • Por cada 1°C de más del valor normal, se perderá: 1 ml/ Kg/hr. 
   • Menor a 37,9º C (Febrícula): 0.75 x peso del paciente (kg) x hora
   • 38°c a 39°c 20ml/h
   • 39,1°c a 40°c 40ml/h
   • 40,1°c a 41°c 60ml/h
   • Neonatos con temperatura mayor de 37.5 pierden 0.6 ml por hora
3. Frecuencia Respiratoria Aumentada:
   • Por cada 5 respiraciones de más del valor normal (FR≥20), se perderá 100 ml en 24 hr.
   • 1ml x Nº de respiración extra x Hora 
4. Transpiración (sudor):
   • Moderado Intermitente: 500 ml / 24 hr.
   • Moderado Continúo : 1000 ml / 24 hr.
   • profuso: 2000 ml / 24 horas.
5. Post Operado:
   • Microlaparatomía: 30-50 ml/hr.
   • Abdomen Abierto: 100 ml/hr.
   • Tórax Abierto : 150 ml/hr.
   • Cirugías menores: 100 - 200cc
   • cirugías mayores 400 - 600cc

P.I ≤ 10Kg =	(Peso X 4) + 9	X	[SC] x [CPL] x [hora trabajadas]
	100

P.I ≥ 10Kg =	(Peso X 4) + 9	X	[SC] x [CPL] x [hora trabajadas]
	Peso + 90

Datos:

• SC= respuesta de superficie corporal
• CPL= (Constante de pérdida de líquidos perdidos es de 25 ml hora y esto se multiplica por horas de balance (horas trabajo diario enfermera). En determinadas condiciones el pediátrico pierde en 24 horas:
  • 400 si es normal
  • 600 si hay fiebre
  • 800 si hay dificultad respiratoria

P.I ≥ 20Kg =

(Peso X 0.5)

X

Hora trabajadas

ó

P.I ≥ 20Kg =	Peso X Nº Horas
	2

Indicaciones para el balance hídrico:

• Pacientes en estado crítico por enfermedad aguda, con traumatismos graves, con quemaduras o con postoperatorio de cirugía mayor.
• Pacientes con enfermedades crónicas, tales como fallo cardiaco congestivo, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ascitis, cáncer o insuficiencia renal.
• Pacientes con drenajes masivos como ileostomías o fístulas enterocutáneas, o aspiración gastrointestinal. Con sondaje o lavado vesical.
• Trastornos de la alimentación.
• Pacientes con pérdidas excesivas de líquidos: diarrea, vómito, sudoración/fiebre, hemorragias o exceso de diuresis por uso de diuréticos.
• Pacientes con aumento de los requerimientos líquidos: diarrea, síndrome febril, etc.
• Con retención de líquidos insuficiencia cardiaca congestiva, fallo renal, ingesta de sodio alta, cirrosis hepática o aumento en la infusión de líquidos endovenosos.
• Pacientes con pérdida de la actividad, movilidad física, accidente cerebrovascular, etc. (discapacitados que no pueden acceder o ingerir líquidos).
• Con problemas de continencia, ya que pueden restringir la ingesta de líquidos, creyendo que esto aliviará su problema.
• Pacientes con enfermedades que afecten al equilibrio hidroelectrolítico: Renal, cardiaca, endocrino-metabólica, gastrointestinal.
• Pacientes con ciertas intoxicaciones y traumatismos.
• Pacientes que se les administra algunos fármacos: Sueroterapias intensivas, Diuréticos, esteroides y suplementos de potasio.
• Nutrición enteral o parenteral.
• Alteraciones en el mecanismo de la sed: ancianos.
• Pacientes psiquiátricos: potomanías y polidipsias.

Recomendada de Agua

Rango de edad	Ingesta diaria total
Bebés
0-6 meses	680 ml/día o 100-190 ml/kg/día. A partir de la leche materna
6-12 meses	0.8-1.0 l/día. A partir de la leche materna y alimentos y bebidas complementarias
1-2 años	1.1-1.2 l/día
Niños
2-3 años	1.3 L/día
4-8 años	1.6 L/día
Adolescentes
9-13 años– Varón	2.1 L/día
9-13 años– Mujer	1.9 L/día
14-18 años– Varón	2.5 L/día
14-18 años– Mujer	2.0 L/día
Adultos
19-70 años– Varón	2.5 L/día
19-70 años– Mujer	2.0 L/día
Casos especiales
Mujeres embarazadas	2.3 L/día
Mujeres lactantes	2.7 L/día

Contraindicaciones:

• Ninguna.
• El balance hídrico es un cálculo matemático, por tanto, totalmente inocuo y sin ninguna contraindicación.

Materiales y equipos:

• Registros de balance hídrico.
• Envases calibrados para medir ingesta.
• Envase calibrado para medir diuresis
• Báscula.
• Termómetro.
• Si tiene sondaje vesical, bolsas de diuresis graduadas.
• Si tiene drenajes, sistemas colectores graduados.
• Termómetro.
• Reloj con segundero.
• Guantes desechables

Técnica y procedimientos:

1. Explique al paciente/familia la razón por la cual se requiere una medición correcta de la ingestión y eliminación de líquidos.
2. Establezca un plan sistemático para registrar la cantidad de líquidos ingerida en cada turno.
3. Realice higiene de las manos con un jabón antiséptico, o utilice una solución hidroalcohólica.
4. Cuantifique la ingesta de líquidos del enfermo cada 24 horas, teniendo en cuenta la cantidad de líquidos ingeridos (agua, zumo, leche y/o el agua de la medicación, nutrición enteral, etc.) y los líquidos por vía venosa (transfusiones, medicación o nutrición parenteral).
5. Cuantifique la cantidad de líquidos eliminados cada 24 horas: el total de la diuresis (ya sea espontánea o por sonda vesical), vómitos, deposiciones liquidas, drenajes, etc.)
6. Valore el estado de la piel y mucosas, color de la orina y la aparición de edemas.
7. Calcule el agua endógena.
8. Calcule las perdidas insensibles.
9. Contabilice todos los líquidos ingresados.
10. Contabilice todos los líquidos egresados.
11. Realice el balance de líquidos:
    • Balance de líquidos= Ingresos totales - Egresos totales.
    • Si el balance hídrico es positivo, aumento de los líquidos ingresados, el paciente se encuentra en estado hipervolémico.
    • Si por el contrario es negativo, aumento de los líquidos egresados, el paciente se encuentra en estado hipovolémico.
    • En el balance hídrico donde los líquidos ingresados son iguales a las perdidas, el paciente se encuentra estado euvolémico
12. Enseñe al paciente y familiar cuidador, como contabilizar los líquidos que ingiere por boca y la diuresis.
13. Registre en la grafica de constantes vitales: entradas, salidas y balance. Si se realizan balances parciales anotarlos, igualmente, en la grafica.
14. Registre. fecha y hora de comienzo y finalización del control.

Ejemplo Balance de ingesta y egreso en 8 horas:

Hora del día	Ingesta (mL)			Salida (mL)
	Oral	Enteral	Parenteral	Orina	Drenajes/Tubos	Otro
0700–0800	500		75
0800–0900			75	400
0900–1000			75
1000–1100			75
1100–1200			75	350
1200–1300	240		125
1300–1400			75
1400–1500			75	425	75
8 horas en total	740	0	650	1,175	75
Ingesta de 8 horas	1.390
Salida de 8 horas				1.250
Balance de ingesta y egreso en 8 horas: −140 mL

Observaciones y recomendaciones de enfermería:

1. Cuando no se aplica la fórmula se estimar aproximadamente entre 800 a 1000 ml en 24 hrs, de las cuales 400 corresponden al aparato respiratorio y 600 a transpiración.
2. Se requiere de datos fidedignos para poder establecer el balance, mediante registros claros y oportunos.
3. El mantenimiento de registros de la ingesta y eliminación de los pacientes ha sido considerado un aspecto importante en los cuidados de enfermería para evaluar el estado de hidratación.
4. El peso diario es valorado conjuntamente con el balance hídrico, sin embargo, su utilidad es escasa debido a las fluctuaciones en el peso corporal y las limitaciones que impone un registro preciso de esta información. El control de peso asociado al balance hídrico diario, sólo se debe usar en pacientes con problemas renales.
5. Las principales limitaciones del balance hídrico son: la omisión o duplicación de información, diseño gráfico inapropiado, errores aritméticos o la imposibilidad de incluir las pérdidas insensibles.
6. La hipervolemia provoca un exceso de líquido en el sistema circulatorio, lo que puede sobrecargar el corazón y provocar edema pulmonar 
7. La hipovolemia se produce por una pérdida importante de líquido (el shock hipovolémico se define como una pérdida de más del 20 %), lo que impide que el corazón circule suficiente sangre por el cuerpo. Esto puede provocar una insuficiencia orgánica. El shock hipovolémico es potencialmente mortal
8. El agua corporal total disminuye con la edad.
9. Los pacientes conectados a ventilación mecánica invasiva o no invasiva no tienen pérdidas insensibles para agregar al balance hídrico.
10. Controlar peso cada 24 horas o más frecuente si el paciente así lo requiere, cambios bruscos de peso habitualmente obedecen a sobrehidratación o deshidratación.
11. La participación del paciente en el registro de entrada/salida de líquidos puede ayudar a que el balance hídrico sea más preciso.
12. La pérdida de agua bajo temperaturas extremas o durante la realización de ejercicio físico puede ser de unos 10-12 l/día o incluso más. Estas altas pérdidas se deben compensar adecuadamente para evitar alteraciones graves del balance de agua y sales minerales.

Ejercicio:

Mujer 48 años, internada en el servicio cirugía adulto, peso 65 kg, normo-cardica 70L/minuto, piel tibia, seca, mucosa hidratada, diuresis de 1500 cc en 24 hrs, con ausencia de deposiciones en 24hrs. Portadora de SNG drenando contenido bilioso de 800 cc en tiempo estimado de 24hrs. Hidratación parenteral con Suero Glucosalino 2000 cc para 24 hrs. Dieta absoluta por vía oral.

Balance hídrico
Ingresos	Egresos
Agua endógena: 12,5 x 24Hrs = 300 Suero glucosalino: 2000/ 24Hrs	Diuresis: 1500ml Drenaje SNG: 800ml Perspiración: (0.5 x 65 x 24h): 780ml
Total: 2300 ml	Total: 3080 ml
Total: 2300 - 3080 = - 780 (NEGATIVO)

Ejercicio:

Calcule las pérdidas insensibles de 8 horas, en un paciente pediátrico que pesa 15 Kg

P.I =	(15Kg X 4) + 9	X	[SC] x [25ml] x [8 hora]
	15Kg + 90

P.I =	69	X	[SC] x 25ml x 8 Hrs
	105

P.I =

0,65 SC

X

25 x 8Hrs

P.I =

130ml

Ejercicio:

Calcule las pérdidas insensibles de 8 horas, en un paciente pediátrico que pesa 8.6 Kg

P.I =	(8,6Kg X 4) + 9	X	[SC] x [25ml] x [8 hora]
	100

P.I =	43,4	X	[SC] x 25ml x 8 Hrs
	100

P.I =

0,43 SC

X

25 x 8Hrs

P.I =

86 ml

Ejercicio:

Calcule las pérdidas insensibles de 8 horas, en un paciente pediátrico que pesa 35 Kg

P.I =

35Kg

X

0,5 x 8Hrs

P.I =

140 ml

Caso 05:

Hombre 42 años, hospitalizado en el servicio medico quirúrgico por neumonía.

Peso 80 kg, polipneico 26 x minuto, durante el día presenta fiebre mantenida T⁰ axilar promedio de 38⁰ C, y sudoración profusa. Diuresis de 24 hrs. de 800 cc. con aporte hídrico de 1000 cc de Suero fisiológico.

Balance hídrico
Ingresos	Egresos
Agua endógena: 12,5 x 24Hrs = 300 Suero Na Cl 9%: 1000/ 24Hrs	Diuresis 800 cc Respiración [ 1cc x 6 x 24 hrs.] = 144 cc Temperatura [ 0,75ml x Peso x 24 hrs.] = 1440 cc Sudoración [40 x 24 hrs.] = 960cc Perspiración [0.5xPesox24] = 960cc
Total: 1300 ml	Total: 4304 ml
Total: 1300 - 3008 = - 3004 (NEGATIVO)

Acciones ante este caso de Hipovolemia:

• Control de constantes vitales
• Administrar terapia de reemplazo de líquidos por vía intravenosa.
• Administrar productos sanguíneos intravenosos si es necesario.
• Reemplazar el desequilibrio electrolítico
• Apoyo ante cualquier complicación respiratoria.
• Aplicar monitorización hemodinámica continua
• Realizar un ECG

Caso 06:

Paciente varón de 50 años, con peso de 74Kg, diagnosticado de Cirrosis hepática, presenta febricula de 37.7⁰ C, taquipnea: 28 x´. Por indicación médica se le administro suero glucosalino 850ml; tolero líquidos vía oral 1125ml, se reporta que orinó: 430ml, presento vomito: 135ml y drenaje de herida 40ml. Se indica realizar balance hídrico para 24 horas.

Balance hídrico
Ingresos	Egresos
Vía oral: 1125ml Comida: 250 ml Agua endógena: 12,5 x 24Hrs = 300 Suero Gluco-salino: 2000/ 24Hrs	Diuresis 430 ml Vómito: 135ml. Drenaje de herida: 40ml. Taquipnea: [1ml x8x 24 hrs.] = 192ml Febrícula: [ 0,75 x 74 x 24 hrs.] = 1332ml Perspiración: [0.5x74x24] = 888ml
Total: 3675 ml	Total: 3017 ml
Total: 1300 - 3008 = + 658 (POSITIVO)

Acciones ante este caso de Hipervolemia:

• Control de constantes vitales
• Disminuir el aporte líquidos I.V
• Descargue el exceso de líquido: considere tomar diuréticos
• Si, se agudiza, considere la diálisis en caso de insuficiencia renal
• Controlar la frecuencia cardíaca del paciente; observar los desequilibrios electrolíticos y realizar análisis de sangre.
• Apoyo ante cualquier complicación respiratoria.
• Aplicar monitorización hemodinámica continua
• Realizar un ECG.

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