Definición:
Los expansores de volumen, llamados también expansores plasmáticos o fluídos de reemplazo, son soluciones sintéticas acuosas de electrolitos, proteínas u otros solutos de diferente tonicidad con relación al plasma, que tienen como efecto expandir el volumen circulatorio gracias a la presión osmótica que ejercen. No requieren pruebas de compatibilidad ni tienen riesgos de trasmisión de enfermedades; son de rápida disponibilidad y fácil almacenamiento, siendo más económicos que los hemoderivados y, en general, tienen muchas ventajas en comparación a ellos.
La primordial función que cumplen, es una de las funciones del plasma, cual es la de expandir, substituir o reemplazar el volumen perdido ya sea intravascular o intersticial.
Indicaciones de la substitución de volumen:
En general, cuando hay que substituir o reemplazar pérdida de líquidos hay que pensar en tres tipos de depleción:
- Pérdida de sangre.
- Pérdida de plasma.
- Deshidratación:
- Depleción de agua
- Depleción de electrolitos
- Depleción mixta.
Ejemplos de las tres situaciones anteriores son: el trauma severo, el shock hipovolémico, shock y sepsis, quemaduras extensas e intervenciones complejas y de larga duración. La ayuda paraclíníca para diferenciar estos problemas consiste en solicitar al laboratorio los siguientes datos: Hemoglobina, Hematocrito, Nitrógeno ureico, urea sanguínea, proteínas, volumen urinario y características de la orina emitida, entre otros.
Distribución teórica de fluidos intravenosos en perfusión.
Promedio de agua total corporal en un adulto
Objetivos:
- Mantener la perfusión (oxigenación) a órgano vitales
- Permitir el transporte de otras sustancias
- Evitar la sobrecarga de volumen y de solutos.
INDICACIONES DE LOS DIFERENTES FLUÍDOS
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Fluido a perfundir
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Patología indicada
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Solución Hiposalina/Glucosalina
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Fluidoterapia de mantenimiento o Routine
maintenance Hipernatremia grave |
| Suero Fisiológico 0,9%/Ringer Lactato | Reposición volumen en caso de depleción acuosa/líquido intra-extracelular
Shock hipovolémico, hemorragico o séptico (por redistribución de fluidos) |
Glucosado 5%
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Deshidratación hipertónica
Mantenimiento de vía Aporte de energía |
Salino Hipertónico
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TCE graves
Hiponatremia grave (Hiperpotasemia grave) Shock hemorrágico |
| Coloides Naturales (Albúmina) |
Restauración de la volemia o Resucitation:
Shock hipovolémico y hemorragia masiva
Tercer espacio o presencia de líquido en los espacios intersticiales (Ascitis-Paracentesis evacuadora)
Pérdidas internas (redistribución en sepsis) Hipoproteinemia |
Coloides Artificiales
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Reposición de volumen |
Clasificación de Fluidos
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| Caracteristicas | Cristaloides | Coloides |
| Tonicidad con el plasma |
Hipotónicos:
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Naturales:
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| Tamaño de particula | Pequeñas <1 nm Alta permeabilidad con capacidad osmotica |
Grandes 1 - 200nm Baja Permeabilidad con capacidad oncotica |
| Tipo | Sistema heterogéneos | Sistemas de verdaderas soluciones |
| Potencia | Menor toxicidad orgánica (en especial insuficiencia renal) | Más potentes
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| Acción | No alteran las respuestas inmunitaria y hemostática Disminuyen la viscosidad de la sangre Reduce el volumen de adm, es decir se requiere menos fluido para corregir la hipovolemia. |
Más rapidos < volumen |
| Riesgo | Menos reacciones anafilacticas Puede causar edema No interfieren en la coagulación. |
Menor riesgo de acidosis hiperclorémica Menor riesgo de edema intersticial Mayor riesgo de reacción anafilactica Puede interferir con la coagulación Puede causar sobrecarga de volumen |
| Duración después de la infusión | Lenta expansión y corta duración: Permanece 1 a 2 h en el compartimento intravascular | Mayor duración de la expansión: Permanece 2 a 3h en el compartimento intravascular. |
| Costos | Más baratos | Caros |
Clasificación de expansores de volumen:
Los líquidos intravenosos se clasifican según su osmolalidad o tonicidad. Tres son los tipos de líquidos que están disponible actualmente para su uso clínico: cristaloides, coloides y la sangre + sus derivados.
En el año 1861 Thomas Graham, estudiando cladifusión de las sustancias disueltas, distinguiódos clases de solutos a los que denominó cristaloidesycoloides. En el grupo de cristaloidesubicó a los que se difunden rápidamente en elagua, dializan fácilmente a través de las membranas permeables y, al ser evaporadas las solu ciones de que forman parte, quedan como residuo cristalino. En elgrupo de los coloides situóa los que se difunden lentamente, dializan conmucha dificultad o bien no lo hacen y, al ser evaporadas las soluciones de que forman parte, quedan como residuo gomoso. El nombre coloideproviene del griegokolasque significaque puedepegarse.
- Soluciones cristaloides:
Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrólitos y/o azúcares en diferentes proporciones y osmolaridades y pueden difundir a través de la membrana capilar. Este tipo de soluciones pueden ser isotónicas, hipotónicas e hipertónicas respecto al plasma.
- Soluciones Isotónicas (Isoosmóticas):
El término “isotónico” significa que la osmolaridad de la solución a un lado de la membrana es la misma que la del otro lado de la membrana. La osmolaridad del líquido isotónico se aproxima a la osmolaridad del plasma en suero (272‐300 mOsm/l). Los líquidos isotónicos se utilizan para hidratar el compartimento intravascular en situaciones de pérdida de líquido importante, como deshidratación, hemorragias, etc. Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposición de los parámetros hemodinámicos deseados.
- Cloruro de sodio al 0.9% (conocido también por suero salino o fisiológico): Indicada para reponer líquidos y electrolitos especialmente en situaciones de pérdidas importantes de cloro (ej:estados hipereméticos); por su proporción cloro:sodio de 1:1 (líquido extracelular 2:3), en la depleción hidrosalina sin acidosis. Como norma se debe infundir 3-4 veces el volumen de pérdidas calculado para normalizar parámetros hemodinámicas, indicado en el tratamiento de cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar, indicado en el manejo de hiponatremia (puede ser complementado con concentrados de sodio); habrá que manejarla con precaución debido a su contenido de sodio y cloro, su administración en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclorémica por lo que no se indica inicialmente encardiópatas, ni hipertensos, indicada en alcalosis hipoclorémicas e hipocloremia como las causadas en shock y quemaduras extensas. Como efecto más nocivo esta la sobrecarga de líquidos.
- Dextrosa al 5%: Es una solución isotónica de glucosa (275-300m0sm/l). La glucosa permite que el agua se distribuya a través de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presión osmótica del compartimento extracelular. En condiciones normales, los osmorreceptores sensibles a este descenso de la presión osmótica, inhiben la secreción de hormona antidiurética, por lo que la sobrecarga de líquido se compensa por un aumento de la diuresis.
El aporte calórico que proporciona cada litro de esta solución son 50 gramos de glucosa, equivalentes a 200Kcal. Sus principales indicaciones son:- Nutrición parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte calórico.
- Estados de deshidratación intracelular y extracelular (vómitos, diarrea, fístulas intestinales, biliares y pancreáticas, estenosis pilóricas, sudoración profusa, hiperventilación…).
- Alteración del metabolismo hidrocarbonato que requieren administración de agua y glucosa.
- Ringer lactato (Solución de Hartmann): Es de primera elección para el estado de shock y tiene casi las mismas indicaciones que la solución salina al 0.9%, también es indicado en la deshidratación extracelular acompañada de acidosis metabólica con pérdidas electrolíticas (Na, Cl, K). El lactato es transformado en bicarbonato en el hígado (ciclo de Cori), produciendo alcalosis metabólica cuando se transfunden volúmenes grandes, por lo que en presencia de hepatopatía o ante perfusión hepática disminuida, el aclaramiento de lactato estará disminuido y aumentaría el riesgo de daño cerebral. El calcio puede unirse a ciertos fármacos y derivados sanguineos y disminuir la biodisponibilidad.
La mayoría de las soluciones cristaloides son acidóticas y por tanto pueden favorecer o empeorar la acidosis láctica en la hipoperfusión prolongada con reduccion de la función hepatica. Sin embargo, el ringer lactato contiene menos cloro que el suero fisiológico, causando sólo hipercloremia transitoria y menor posibilidad de producir acidosis, por lo que es preferible su utilización cuando necesitamos administrar grandes cantidades de soluciones cristaloides. Sus principales características son:
- Contiene múltiples electrolitos.
- Su distribución es similar al suero salino fisiológico.
- Es Utilizado para la reposición de volumen.
- Es discretamente hipotónico respecto al plasma.
Las soluciones cristaloides isotónicas, se distribuyen por el espacio extracelular y se puede estimar que a los 60 minutos de la administración permanece sólo el 20‐30% del volumen perfundido en el espacio intravascular.
- Glucosalino NaCl 0,3% / Glucosa 3,6% (g/100ml): Glucosalino isotonico Valor energético con Osmolaridad teórica 302 mOsm/l, aporte de 144 kcal/l y un pH 3,5 – 6,0 es una solución para perfusión utilizada en la prevención del déficit de agua con escasa pérdida salina (deshidrataciones hipertónica ó isotónica) o como solución soporte para administrar medicamentos o electrolitos, junto con un ligero aporte de energía.
Su uso se contraindica en situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicación acuosa por una sobrecarga desmesurada de solución glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar crisis addisonianas por edema celular en intoxicación acuosa.
- Soluciones hipotónicas:
Son las que tienen una osmolalidad inferior a la de los líquidos corporales y, por tanto, ejercen menos presión osmótica que el LEC. El uso de estas soluciones es poco frecuente y son útiles en deshidratación, en situaciones de pérdida de agua (aporte de agua libre exenta de glucosa), producen desplazamiento de líquidos hacia el compartimento intracelular, es ideal para manejo de deshidratación con hipernatremia, el postoperatorio inmediato, aumentar la diuresis (valoración del estado renal) y en el coma hiperosmolar diabético con hipernatremia y/o HTA
- Cloruro sódico (ClNa) al 0,3% y 0,45%: Son las más utilizadas, dextrosa al 5% en agua. El glucosado al 5% (este último una vez administrado se le considera hipotónica porque el azúcar entra rápidamente a la célula y sólo queda agua. Cada litro de solución glucosada al 5% aporta 50 gramos de glucosa).
Efectos adversos: La administración excesiva de líquidos hipotónicos puede llevar a una deplección del LIV, disminución de la viscosidad sanguínea;hipotensión, hipovolemia o sobrecarga de líquidos, edema celular y daño cerebral, por lo que debe ser controlada su administración.
- Soluciones hipertónicas:
Son las que tienen una osmolalidad superior a la de los líquidos corporales y por tanto, ejercen mayor presión osmótica que el LEC. La alta osmolaridad de estas soluciones (superior a 300 mOsmol/L) cambia los líquidos desde el LIC al LEC. Estas soluciones son útiles para tratamiento de hiponatremia, shock hipovolémico o problemas de intoxicación de agua (expansión hipotónica), que se produce cuando hay demasiada agua en las células. La administración rápida de soluciones hipertónicas pueden causar una sobrecarga circulatoria y deshidratación.
- Cloruro sódico (ClNa) al 3% y 7,5%: Uso auxiliar en la hidratación rápida porque redistribuye los líquidos “jala” líquido desde el espacio intersticial e intracelular hacia el vascular,requiere de cantidades pequeñas para restaurar el volumen sanguíneo, aumenta el oxígeno cerebral mediante elaumento de la PIC. Disminuyen el edema hístico, hemodilución, hipotermia, aunque no aminoran el riesgo deresangrado (por aumento de la TA), han demostrado mejorías en la supervivencia en relación con las soluciones isotónicas. Es particularmente beneficiosa en el trauma craneal ya que mejora la perfusión y disminuye eledema. Desventajas: puede provocar hipernatremia; deshidratación intracelular y diuresis osmótica, en las lesiones vasculares cerebrales pueden incrementar el edema debido al proceso de ósmosis.
- Dextrosa al 10%, 20%, 40% y 50%: Se usan para aportar agua y calorías en tratamiento de sostén en pacientes con hipoglucemia, en pacientes en ayuno permisivo; en situaciones que requieren máximo aporte calórico con mínimo aporte de líquidos (insuficiencia renal con oliguria), en el caso de la solución al 50% es el tratamiento inicial de hipoglucemia; sin embargo habrá que administrarla con precaución (lentamente y de preferencia en “Y” conjuntamente con otra solución) por el riesgo de producir hemólisis al metabolizarse la glucosa, se indica también en deshidratación hipertónica, depleción acuosa e hipernatremia.Ya que provoca flebitis local; se ocupa también en cálculo de aporte de calorías por peso en NPT. Contraindicada en diabeticos y enfermedad de Addison por probabilidad de crisis.
- Glucosalino NaCl 0,9/ Glucosa 5 (g/100ml): Glucosalino Hipertónico tiene una Osmolaridad de 586 mosm/l., aporta 200Kcal/l tiene un pH: 3,5-6,5. Pertenece al grupo de soluciones denominadas soluciones que afectan al balance electrolítico.
Este tipo de soluciones no tienen una indicación formal ya que son hiperosmolares y no pueden ser utilizadas para hidratar al paciente. Se utiliza como aporte de sales y agua en los casos en los que exista deshidratación con pérdidas moderadas de sales y agua: vómitos, diarreas, fístulas, sudoración excesiva, en casos de necesitar la administración de agua, hidratos de carbono y sales y metabolismo alterado de los azúcares: vómitos acetonémicos, coma insulínico.
La perfusión de grandes volúmenes se debe hacer bajo monitorización específica en pacientes con fallos del corazón, pulmones o riñones.Por lo general, se recomienda la administración intravenosa gota a gota de acuerdo con su edad, peso corporal, situación clínica, y estado metabólico.
La dosificación recomendada es:
- Para adultos, ancianos y adolescentes: 500 ml a 3 litros cada 24 horas.
- Para lactantes y niños: de 0 a 10 kg de peso corporal: 100 ml/kg/24 h.
- Para lactantes y niños: de 10 a 20 kg de peso: 1000 ml + (50 ml/kg por encima de 10 kg)/24 h.
- >20 kg de peso corporal: 1500 ml + (20 ml/kg por encima de 20 kg)/ 24 h.
Principales soluciones cristaloides que aportan
Agua + electrolitos + Dextrosa
- Soluciones coloidales:
Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Así pues, las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluidos desde el compartimento intersticial al compartimento intravascular. Es lo que se conoce como agente expansor plasmático. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor.
Entre los coloides naturales está el plasma (solución de proteínas humanas) y la albúmina (una sola proteína).
Entre los coloides artificiales están los dextranos de diferente peso molecular (Macrodex y Rheo‐macrodex) y la gelatina de polisacáridos (Hemocé). Estos se preparan en diluciones apropiadas en sueros salinos y glucosados para obtener mayor efecto de expansión de volumen.
- Soluciones coloidales naturales:
- Albúmina: Es la proteína más abundante del cuerpo se sintetiza en el hígado y es responsable del 70 - 80% de la presión oncótica del plasma. La albúmina se distribuye entre los compartimentos intravascular (40%) e intersti-cial (60%). La concentración sérica normal en suero es de 3,5 a 5,0 g/dl y está relacionado con el estado nutricional del sujeto. Si disminuyese la concentración de albúmina en el espacio intravascular, la albúmina del intersticio pasaría al espacio vascular a través de los canales linfáticos o bien por reflujo transcapilar.
- Fracciones proteicas de plasma humano:
Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albúmina, se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fracción proteica debe contener al menos 83% de albúmina y no más de un 1% de g‐globulina, el resto estará formado por a y b‐globulinas. Esta solución de fracciones proteicas está disponible como solución al 5% en suero.
Esta solución de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la albúmina. La principal ventaja es la gran cantidad de proteínas aportadas. Sin embargo es más antigénica que la albúmina, ya que algunos preparados pueden ejercer una acción hipotensora capaz de agravar la condición por la cual se administran estas proteínas plasmáticas.
El 90% de la albúmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la administración, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular durante un período de tiempo entre 7 y 10 días.
La albúmina humana disponible comercialmente se encuentra al 5% y 25% en soluciones de suero salino.
Condiciones clínicas que pueden asociarse con disminución de la producción de albúmina en sangre incluyen malnutrición, cirrosis, cirugía, trauma, hipotiroidismo, y estados inflamatorios sistémicos como la sepsis.
Entre los posibles beneficios que puede aportar la albúmina, está su capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la presión oncótica vascular. En la actualidad, la única indicación que privilegia esta sustancia frente a los coloides artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por la posible reacción anafiláctica fetal a los coloides artificiales.
- Soluciones coloidales artificiales:
- Dextranos: Son polisacáridos de síntesis bacteriana. Se comercializan 2 tipos de dextranos. Dextran 40; el cual tiene 2-3h de vida media, se comercializa en solución al 6% de solución salina. No debe administrare más de 20 mL/kg/día y Dextran 70; con vida media aproximada de 12 h. Se presenta en solución al 10% en solución salina. La dosis máxima de infusión es de 15 mL/kg/día. Están indicados cuando el paciente requiere un efecto expansor del volumen intravascular y pacientes que requieran ese efecto y trombosis sin daño renal. Efectos adversos: su uso se asocia con anafilaxia; reduce el factor VIII, las plaquetas y función del fibrinógeno incrementa el tiempo de sangrado. Puede interferir con las pruebas cruzadas de la sangre y hemoclasificación, los niveles de sedimentación globular y la glucosa. Riesgo de sobrecarga hídrica.
La eliminación de los dextranos se realiza fundamentalmente por vía renal. A las 24 horas se habrá eliminado el 70% del dextrano 40 y el 40% del dextrano 70. Otra vía de eliminación es la digestiva por medio de las secreciones intestinales y pancreáticas (10-‐20% de los dextranos). Por último, una mínima parte es almacenada a nivel del hígado, bazo y riñones para ser degradada completamente a CO2 y H2O bajo la acción de una enzima específica, la dextrano 1- 6 glucosidasa. - Gelatinas: Son polipéptidos procedentes de la degradación del colágeno animal. Hay diferentes tipos las poligelinas con puentes de urea, están comercializadas a 3.5% y tienen alto contenido de potasio (K) y calcio (Ca). Por otro lado, las gelatinas succiniladas, están modificadas químicamente para incrementar su carga negativa y así tener mayor capacidad de retención intravascular; estas gelatinas poseen poco contenido tanto de K como de Ca y están comercializadas al 4%. Están indicadas para repo-ner volumen en todas las situaciones de déficit de volumen intravascular. Pero las gelatinas con alto contenido en K y Ca no se deben administrar en situaciones de hiper-potasemia, intoxicación por digoxina o conjuntamente con sangre. Su efecto expansor no alcanza el 100% del volumen administrado y tiene una breve duración. Efectos secundarios: alteraciones de la coagulación;alteraciones de la función renal; reacciones alérgicas por la liberación de histamina.
- Hidroxietilalmidón (HEM): Obtenidas a partir del almidón de maíz. Los efectos farmacodinámicos, como el coloidal, dependen también del peso molecular y de la concentración, el efecto expansor puede oscilar entre 4 y 24 horas y depende tanto del tamaño de las moléculas como de la capacidad y velocidad para ser hidrolizadas a moléculas de menor tamaño.Están indicados en la reposición de volumen en todas las situaciones de déficit de volumen intravascular. Además, sus efectos beneficiosos en la microcirculación pueden aportar ventajas en el paciente crítico. Su presentación es al 3, 6, y 10% de solución salina; dosis recomendada de 20mL/kg/día.
Los efectos secundarios que podemos destacar son:
- Reacciones alérgicas: aunque con menor frecuencia que los anteriores coloides.
- Fallo cardíaco congestivo y fallo renal.
- Macroamilasemia, los niveles de amilasa se duplican o triplican, y permanecen elevados durante 3-5 días. No es indicativo de pancreatitis, por lo que para evitar diagnósticos erróneos es necesario la determinación de la lipasa sérica.
- Trastornos de coagulación: la administración de grandes volúmenes puede producir un incremento en los tiempos de protrombina, tromboplastina parcial activada y tiempo de hemorragia. En los pacientes con enfermedad de Von Willebrand se debe tener precaución con la administración porque pueden incrementar los riesgos de hemorragia.
- Hetastarch: consiste en un conjunto de moléculas sintéticas similares al glucógeno, con partículas de diferente tamaño molecular lo que genera una mezcla muy heterogénea. Altera las pruebas de coagulación, pero no se ha asociado con sangrado. La anafilaxia es rara, aunque no se han demostrado alteraciones pancreáticas secundarias a su administración.
- Pentastarch: es una modificación del Hetastarch, con una mayor homogeneidad en sus partículas y menor peso molecular, haciendo que tenga una excreción más predecible. Se encuentra disponible en solución al 10%. Su efecto como expansor de volumen es de 12 horas.
Se emplea fundamentalmente como expansor en cuadros de hipovolemia y shock de diversas causas, siendo su eficacia comparable a los dextranos. La dosis más frecuente es de 500- 1000ml al día, sin exceder los 1500ml/día; en el caso de shock hemorrágico agudo la dosis es de 20ml/Kg/h y en el shock séptico o en grandes quemados la velocidad de infusión es más lenta.
No es aconsejable utilizarlos como fluidos en situaciones de resucitación cardiopulmoar
Principales soluciones Coloidales
Recomendaciones generales para la elección de soluciones:
Según la patología que se sospeche:
- Deshidratación moderada-grave: Ringer lactato a dosis de:
- 30ml/kg en la 1ª hora.
- 40ml/kg en las 2 siguientes.
- 100ml/kg/24h mantenimiento.
- Agotamiento o colapso por calor: 4 litros en las primeras 24 horas. Soluciones hipotónicas de glucosa como el suero glucosado al 5% o soluciones salinas isotónicas como el suero fisiológico 0,9%, según predomine la depleción de agua o de sal.
- Golpe de calor: 500ml Ringer lactato en 20 min. Posteriormente según situación cardiovascular. Sueros en el frigorífico.
- Pancreatits aguda: si existe inestabilidad hemodinámica se inician cargas de 300ml de suero fisiológico o Ringer lactato hasta estabilizar al paciente. Si no existe inestabilidad: 3 litros de suero glucosado 5% alternando con fisiológico 0,9%.
- Encefalopatía hepática aguda: suero glucosado 10% alternando con suero fisiológico 0,9% a un ritmo de 28 gotas/min.
- Cetoacidosis diabética: inicio con suero fisiológico, pasando a glucosalino o glucohiposalino cuando la glucemia sea inferior a 250mg/dl.
- Estado hiperosmolar hiperglucémico: inicialmente suero fisiológico, sin realizar una reposición excesivamente rápida que pueda deteriorar el estado neurológico.
- Quemados: inicialmente de elección Ringer lactato
- Politraumatizados: Ringer lactato u otro cristaloide (suero fisiológico 0,9%) en 20 minutos, 20ml/kg. Posteriormente reevaluar al paciente para continuar perfusión de líquidos. Si existe shock hipovolémico, 2 litros de cristaloide rápidamente o perfundir a un composición electrolítica de algunos fluidos transcelulares ritmo de 6ml/kg/min. Si no hay respuesta favorable, se añadirán soluciones coloides.
- Shock séptico: suero fisiológico a 0,9% en perfusión continua, a un ritmo de 7 gotas/min (21ml/h) o 20-30ml/kg de cristaloide (suero fisiológico, etc) en 30 minutos, repitiendo la dosis si no hay mejoría de TA y diuresis o no existen signos de sobrecarga hídrica. Reevaluando de manera continua la TA, diuresis, saturación de O2, pérdida de líquidos (vómitos, diarreas, quemaduras, 3er espacio, etc).
