ATENSALUD: Enfermaría Geriátrica y Sociosanitaria

Introducción:

Documentar la evaluación, los cuidados y evolución de un paciente en las notas es algo que todo profesional de enfermería deben practicar, ya que la información de los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los mismos.

La comunicación ineficaz es una de "las causas atribuibles más comunes de eventos centinela". Dadas estas graves consecuencias, la capacidad de transmitir información médica de forma precisa, clara y sucinta es una habilidad clave que todos los profesionales de enfermería y médicos deberían esforzarse por dominar.

El registro es la anotación de datos desde observaciones, la planificación de una actividad o procedimiento, su ejecución y los resultados, para ello existen formularios pre establecidos o fichas de notas de enfermería que sistematizan de manera ordenada datos SOAP (subjetivos, objetivos, evaluación y planificación) y el nombre del responsable

Los objetivos de un registro son consignar en hoja de enfermería o sistema informático todos los datos respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna, información que cumplimenta El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), método científico aplicado en la práctica asistencial enfermera, que permite prestar cuidados de forma racional y sistemática, individualizando y cubriendo las necesidades del paciente, familia y comunidad.

Este proceso dispone de cinco etapas interrelacionadas, abordadas desde la teoría de forma individual, pero superpuestas en la práctica diaria, y que son:

Valoración.
Diagnostico de enfermería.
Planificación.
Ejecución.
Evaluación.

Para poder organizar y registrar cada una de las etapas del proceso de atención de enfermería, debemos clasificar las necesidades y demandas de los pacientes, según un modelo de cuidados, siendo los más utilizados: Necesidades Básicas de Virginia Henderson o Patrones Funcionales de Gordon. En base al modelo de cuidados escogido, se desarrollará el plan de cuidados de enfermería pudiendo ser estandarizado o no estandarizado, con soporte informático o en papel y cuyo contenido permita el conocimiento del estado del paciente en cada momento del proceso de hospitalización.

Indicaciones y utilidad:

Para la toma de decisiones respecto al estado de salud de la persona o paciente
Control económico
Documento legal en un proceso legal judicial
Para realizar estudios de investigación
Información para el equipo sanitario al conocer la historia de la enfermedad
Evaluar la calidad de la asistencia de enfermería.

Características de un registro de enfermería:

Un adecuado registro facilita la interpretación de un problema sanitario, al mismo tiempo permite la elaboración de un Plan individualizado racional, lógico y sistemático. Esto implica que su elaboración siga las siguientes normas:

Debe ser objetivo: contener información descriptiva
Debe ser fiable, es decir evidenciar datos exactos
Debe tener toda la información subjetiva y objetiva precisa para elaborar un PAE individualizado
Debe seguir un orden en su redacción y su actualización correspondiente a cada turno.
Debe ser concisa, evitar el despliegue parafraseo de palabras innecesarias
Debe ser de carácter confidencial.
Debe ser legible, nunca sobrescribir, usar borrador o corrector, esto tiene implicancia legales

Notas SOAP como sistema de Registros de enfermería:

SOAP es un acrónimo utilizado en los sistemas de registro de enfermería para describir evaluación, cuidados y evolución de un paciente, para ello como método divide en 4 categorías la recolección de datos; subjetivo, objetivo, evaluación y plan.

Las notas SOAP son un formato altamente estructurado para documentar el progreso de un paciente durante la asistencia sanitaria integral que recibe y es solo uno de los muchos formatos posibles que podría utilizar un profesional de la salud. A continuación se ofrece una descripción general de cómo escribir notas de progreso.

(S) Subjetivo:

Comience su nota SOAP documentando la información que recopila directamente de su paciente; Evite inyectar sus propias valoraciones e interpretaciones. Incluya lo siguiente:

La principal queja del paciente. Esto es lo que llevó al paciente al hospital o clínica, según sus propias palabras.
La historia de la enfermedad actual del paciente, según lo informado por el paciente. Para estandarizar sus informes en todas las notas, incluya información utilizando el acrónimo UCI-FEG:
- Ubicación o Región: del cuerpo afectada y (si el síntoma es dolor) si hay radiación. ¿Cuál es la zona de la dolencia, esta se mueve o permanece en un lugar?
- Características, calidad de los síntomas del paciente
- Inicio, aparición de los síntomas del paciente ¿Cuándo comenzaron los síntomas?.
- Factores, paliativo o provocador ¿El síntoma empeora (o mejora) en un momento determinado del día?
- Evolución, duración temporal o recurrente de los síntomas ¿Cuánto tiempo padeciendo los síntomas?
- Gravedad, síntomas leves, moderados o severos, se utilizara una escala del 1 al 10, siendo 1 el menor y 10 el peor, ¿Cómo califica el paciente su queja principal?
Historia médica pertinente, incluyendo la del paciente:
- Antecedentes médicos y quirúrgicos pasados.
- Historia familiar.
- Historia social.
Una lista actualizada de los medicamentos del paciente, incluidas las dosis y la frecuencia de administración.

(O) Objetivo:

Como era de esperar, la sección objetiva de su nota SOAP debe incluir información objetiva que recopile del encuentro con el paciente.

Comience con los signos vitales del paciente. Asegúrese de registrar la temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno del paciente.
Transición a su examen físico. Comience con una impresión general del paciente, seguida de los resultados de su cabeza, oídos, ojos, nariz y garganta; respiratorio; cardíaco; abdominal; extremidad; y exámenes neurológicos. Además, incluya los resultados de cualquier otro examen relevante que haya realizado.
Informar los resultados de cualquier otro diagnóstico que se haya realizado, tales como:

Pruebas de laboratorio, incluidos paneles metabólicos básicos, hemogramas completos y pruebas de función hepática.
Imágenes, incluidas radiografías, tomografías computarizadas y ecografías.
Cualquier otra información diagnóstica relevante, incluidos electrocardiogramas.

(E) Evaluación:

Una vez que haya completado las secciones subjetiva y objetiva de su nota, informe su evaluación.

Elabore un resumen de una o dos oraciones que incluya la edad del paciente, su historial médico relevante, su diagnóstico principal y su estabilidad clínica. Por ejemplo: “Sra. K es una mujer de 85 años con antecedentes médicos de múltiples infecciones del tracto urinario que acudió a urgencias con disuria, fatiga y fiebre secundaria a una nueva infección del tracto urinario. Ahora está clínicamente estable y ha pasado de los antibióticos intravenosos a los orales”. Si el paciente tiene múltiples diagnósticos importantes, todos deben mencionarse en su resumen.
Si su paciente experimenta algún síntoma nuevo, asegúrese de incluir también un diagnóstico diferencial. Trate de incluir al menos dos o tres diagnósticos posibles.

(P) Plan:

Complete su nota SOAP con su plan.

Cree una lista de todos los problemas médicos del paciente. Su lista de problemas debe estar ordenada por agudeza.
Indicar qué pruebas son necesarias y los motivos para elegir cada prueba para resolver ambigüedades diagnósticas; Lo ideal sería cuál sería el siguiente paso si fuera positivo o negativo.
Proponga un plan terapéutico para gestionar cada problema que haya identificado. Por ejemplo, si está tratando una infección bacteriana, indique que planea usar antibióticos.
Si está atendiendo a un paciente hospitalizado, asegúrese también de anotar su profilaxis de trombosis venosa profunda, su estado de código y su disposición.
Referencias o consultas a especialistas necesarias.
Educación, frecuencia de observaciones y seguimiento del paciente.
Investigaciones adicionales (por ejemplo, pruebas de laboratorio, imágenes)

Material y Equipo:

Hoja de registro de enfermería
Lápiz (color azul, rojo y negro)
Ordenador (software de sistemas informático)

Procedimiento:

Completar la hoja de Enfermería con todos los campos solicitados.
Colocar la fecha al iniciar el día. Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda el nombre de quien realice la anotación.
Utilizar siempre lápiz azul o negro para los registros, no usar lápiz grafito.
Escribir en forma legible, exacta y comprensible los cuidados, observaciones y procedimientos en forma oportuna.
Consignar los medicamentos en la hoja correspondiente.
En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre paréntesis, escribir la palabra error.
Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.
Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.
Los procedimientos de rutina: baño, aseo de unidad se deben registrar con visto bueno en la hoja de enfermería donde corresponda.