Incisión y drenaje de absceso

Definición:

Un absceso es un nódulo cutáneo infectado que contiene pus. Es posible que sea necesario drenarlo a través de una incisión (corte) si el pus no desaparece con el tratamiento con antibióticos . Esto permite que el pus escape, se trate la infección y cicatrice el absceso.

Debido a que el revestimiento de la cavidad de un absceso tiende a interferir con la cantidad de medicamento que puede penetrar la fuente de infección desde la sangre, es posible que sea necesario drenar la cavidad misma. Una vez que un absceso se ha formado por completo, a menudo no responde a los antibióticos. Incluso si el antibiótico penetra en el absceso, no funciona tan bien en ese entorno

El drenaje de abscesos es un procedimiento quirúrgico sencillo que se puede realizar de forma ambulatoria, si bien exige haber observado personalmente su ejecución. A continuación exponemos los pasos a seguir para una correcta realización de esta técnica.

Causas de un absceso:

Las causas que dan lugar a un absceso son muy diversas. Influyendo los factores propios del paciente. Los más frecuentes:

• •Infección de quiste dermoides y epidermoides.
• • Foliculitis, forúnculos y ántrax .
• • Hidradenitis supurativa.
• • Reacción a puntos de sutura internos (granulomas).
• • Enfermedades crónicas, micóticas, mastitis.
• • Inmunodeficiencias, tumores, bacterias, etc. 
• Las bacterias que causan los abscesos cutáneos suelen ser bacterias autóctonas de la piel afectada.
• En los abscesos de tronco, los miembros, las axilas o la cabeza y el cuello, los microorganismos más frecuentes son Staphylococcus aureus (siendo S. aureus resistente a la meticilina [SARM] el más frecuente en los Estados Unidos) y estreptococos.
• Los abscesos en la región perineal (es decir, inguinales, vaginales, en los glúteos y perirrectales) contienen microorganismos presentes en la materia fecal, en general son anaerobios o una combinación de aerobios y anaerobios

Todos los abscesos deben ser drenados, una vez que han sido diagnosticados. El tratamiento de elección es la incisión y el drenaje. La fluctuación es el indicador principal para su realización.

Signos y síntomas:

• Los abscesos cutáneos son dolororosos, sensibles a la palpación, indurados, y por lo general eritematosos. 
• La piel circundante esta caliente
• Tienen tamaño variable, de aproximadamente 1 a 3 cm, aunque a veces son mucho más grandes. 
• Al principio, el edema es firme (induración); más tarde, a medida que se forma una punta, la piel suprayacente se afina y se palpa más fluctuante. 
• El absceso puede entonces drenar espontáneamente.
• El cuadro se acompaña de celulitis local, linfangitis, linfadenopatías regionales, fiebre y leucocitosis.

Diagnóstico:

Por lo general, un absceso se puede diagnosticar visualmente, sin embargo es importante:

1. Examen clínico
2. Cultivo para identificar SARM
3. Diagnóstico por imágenes, como una tomografía computarizada (TC) o una ecografía, para confirmar la extensión del absceso antes de drenarlo.
4. También pueden necesitarse procedimientos similares para localizar abscesos internos, como los que se encuentran en la cavidad abdominal o el cerebro.
5. Se recomienda el cultivo, sobre todo para identificar el SARM.

Materiales y equipos:

• Anestesia local.
• Jeringa de 10 ml, estéril. Agujas: calibre 25G x 15 mm, calibre 21G x 40 mm.
• Lidocaína al 1 ó 2%, 10 cc.
• Bisturí desechable del n° 15 ó 20.
• Pinza de Kocher.
• Jeringa de 20 ó 50 ml (según tamaño de absceso).
• Jeringa de 10 ml con aguja de 21 G x 40 mm.
• Suero fisiológico.
• Agua oxigenada y solución de povidona yodada.
• Dren de caucho o silicona (Penrose), o cinta de gasa de 1/2 ó 1 pulgada.
• Gasas y compresas estériles.
• Apósito estéril.
• Paños estériles con o sin fenestración.
• Guantes estériles.

Anestesicos

	Prilocaina	Lidocaína	Mepivacaina	Bupivacaina
Tiempo de latencia	Corta (10-15’)	Corta (10-15’)	Casi inmediata	Larga (20-30’)
Potencia anestésica	Intermedia	Intermedia	Intermedia	Fuerte
Duración	Corta (60-120`)	Intermedia (30-120)	Intermedia (90-120')	Larga (180-360’)
Toxicidad	Débil	Intermedia	Intermedia	Fuerte

• Absceso de pequeño tamaño (aproximadamente < 5 cm), bien delimitado, en un adulto: anestesia local con lidocaína 1% sin epinefrina (10 mg/ml): 15 a 20 ml
• Absceso de gran tamaño (aproximadamente > 5 cm) o profundo o mal delimitado en un adulto o absceso en un niño: sedación procedimental o anestesia general (ketamina IM: 10 mg/kg).

Técnica y procedimiento:

1. Limpieza y anestesia:
   • Utilizar povidona yodada u otra solución antiséptica para limpiar la zona
   • Infiltrar las capas superficiales de la piel con lidocaína, siguiendo la dirección que llevará la incisión.
2. Punción y aspiración:
   • Se introduce en el centro del absceso una aguja de calibre 21, colocada sobre una jeringa de 10 mI, aspirando lentamente hasta que la salida de material purulento nos indica la localización de la zona abscesificada. En algunas ocasiones puede ser de gran utilidad no retirar la aguja para que nos sirva de guía al realizar la incisión.
3. Incisión con bisturí:
   • Sostener el bisturí con los dedos pulgar y medio de la mano dominante, apoyando el índice sobre el mango. La otra mano mantiene el absceso entre el pulgar y el índice. El borde cortante de la hoja del bisturí debe estar en posición perpendicular al plano cutáneo.
   • La incisión se hará en el eje más largo del absceso, de un solo corte seco. Su longitud debe ser lo bastante grande para permitir introducir un dedo. 
   • Con una pinza de Kocher separaremos al máximo los bordes de la incisión para vaciar el absceso 
4. Exploración digital:
   • Introducir el dedo en la cavidad para destruir las adherencias que pudieran crear otras cavidades, extraer el pus (y cuerpo extraño si presente) y explorar bien el absceso.
   • La exploración permite también apreciar el desarrollo en profundidad del absceso y sus vínculos con las estructuras nobles (pulsación arterial) o un eventual contacto óseo. En este último caso, es preferible consultar con cirugía. 
5. Lavado:
   • Lavar la cavidad del absceso con abundante suero fisiológico que se inyectará a presión en la misma, mediante la utilización de una jeringa. Posteriormente, lavamos la cavidad con agua oxigenada diluida en suero fisiológico al 50% y con solución de povidona yodada.
   • Lavar abundantemente con cloruro de sodio 0,9% aplicado con una jeringuilla.
6. Drenaje:
   • Sólo para los abscesos profundos.
   • Colocar una lámina de drenaje (o, en su defecto, una mecha de gasa) en el fondo de la cavidad. Fijar la lámina a ser posible con un punto de sutura en uno de los bordes. El drenaje se irá retirando progresivamente y se quitará definitivamente pasados de 3 a 5 días
7. Colocar apósito:
• Cubrir la lesión con gasas y apósito estériles.
• Vendaje de la lesión. Ayuda a que se realice la hemostasia de la herida y evita que la superficie cutánea se cierre prematuramente. En general, el vendaje puede retirarse a los dos o tres días. Los vendajes con medicamentos no ofrecen ninguna ventaja frente al vendaje sencillo.

Abordaje de un Absceso

Cuidado por los convalecientes:

• Gran parte del dolor que rodea al absceso desaparecerá después de la cirugía. La curación suele ser muy rápida. Una vez que se retira el tubo de drenaje, se pueden continuar tomando antibióticos durante varios días. La aplicación de calor y el mantenimiento elevado del área afectada pueden ayudar a aliviar la inflamación.
• Empleo de antibióticos. En la infección localizada, el único tratamiento necesario es el drenaje quirúrgico. Sin embargo, en pacientes diabéticos o inmunodeprimidos, infecciones de los dedos y de la mano y en las infecciones extensas es obligatorio administrar antibióticos de forma concomitante.

Complicaciones y Riesgos:

Es probable que las cicatrices se vuelvan mucho menos visibles con el paso del tiempo y, finalmente, se vuelvan casi invisibles. En ocasiones, un absceso en un órgano vital (como el cerebro) daña suficiente tejido circundante como para provocar una pérdida permanente de la función normal. otras incluyen:

1. Riesgos del drenaje incompleto y la infección prolongada. En ocasiones, un absceso puede requerir una segunda incisión y un procedimiento de drenaje. Esto se debe con frecuencia a la retención de células epiteliales que recubren la cavidad del absceso.
2. Hemorragia. Las zonas tisulares inflamadas que rodean al absceso presentan elevada vascularización, por lo que se debe evitar, en lo máximo posible, la incisión de estas zonas. La colocación de un vendaje sobre la lesión ayudará a la hemostasia de la herida. Por otra parte, no realizaremos desbridamientos bruscos de la cavidad para evitar la lesión de pequeños vasos subcutáneos.
3. Supuración crónica. Incisión demasiado pequeña. La abertura del absceso deberá ser suficientemente grande para evitar el error frecuente de drenar una gran cavidad a través de una incisión relativamente pequeña y producir un absceso crónico. 
4. Cierre en falso de la cavidad . Cuando se realizan incisiones demasiado pequeñas y no se coloca un tubo de drenaje, es bastante frecuente que se cierren demasiado pronto los bordes de la herida no dando tiempo al cierre de la cavidad y, por consiguiente, a la persistencia de la infección. Por este motivo, se deben realizar incisiones suficientemente grandes y colocar algún tipo de dren en la cavidad. Las curas diarias son también importantes para evitar que se produzca esta complicación. 
5. Persistencia del absceso . No se ha drenado el absceso, generalmente porque hemos abierto el tejido flemonoso sin llegar a la cavidad abscesificada. Podremos evitar esta complicación si antes de realizar la incisión de la piel, localizamos la cavidad del absceso mediante punción y aspiración con una aguja conectada a una jeringa, y una vez localizada podemos dejar la aguja en la cavidad para que nos sirva de guía al hacer la incisión.

Puntos claves:

• Los patógenos reflejan la flora de la zona afectada (p. ej., S. aureus y estreptococos en el tronco, la axila, la cabeza y el cuello).
• Se debe hacer cultivo de los abscesos para identificar SARM.
• Se deben drenar los abscesos acompañados de dolor significativo, sensibilidad a la palpación e hinchazón y proporcionar una analgesia adecuada y, cuando esté indicado, sedación.
• Administrar antibióticos si el paciente tiene signos de infección sistémica, celulitis, abscesos múltiples, inmunocompromiso o un absceso facial.
• No existe una alternativa fiable a la incisión quirúrgica y el drenaje de un absceso. El calor por sí solo puede hacer que los abscesos superficiales pequeños se resuelvan. El grado de epitelización suele determinar si el absceso reaparece.
• La morbilidad asociada con la incisión y el drenaje de un absceso es muy poco frecuente. Los problemas posquirúrgicos suelen estar asociados con una infección o una reacción adversa a los antibióticos prescritos. La mortalidad es prácticamente desconocida.
• La mayoría de los abscesos se curan con el drenaje únicamente. Otros pueden requerir un drenaje más prolongado y un tratamiento con antibióticos .

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