Definición:

Los medicamentos para la presión arterial ("antihipertensivos") se utilizan para tratar la presión arterial alta (hipertensión). También se conocen como antihipertensivos.

Si tiene la presión arterial alta, no necesariamente significa que necesitará tomar medicamentos para la presión arterial. Sin embargo, el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares (como accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos ) aumenta con la presión arterial alta.

Existen varios tipos diferentes de antihipertensivos, incluidos los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos. Su médico le recomendará uno o más medicamentos según sus circunstancias individuales.

Objetivo del uso de antihipertensivos:

En los hipertensos, el objetivo principal del tratamiento consiste en lograr una reducción máxima del riesgo total a largo plazo de enfermedades cardiovasculares.
Esto exige el tratamiento de la propia hipertensión arterial, así como de todos los factores de riesgo reversibles acompañantes.
La PA debe reducirse, como mínimo, por debajo de 140/90 mm Hg (sistólica/diastólica) e incluso a valores inferiores, en caso de ser tolerados, en todos los hipertensos.
El objetivo de PA debe ser, como mínimo, de < 130/80 mm Hg en los diabéticos y los pacientes de riesgo alto o muy alto, como los que presentan enfermedades clínicas acompañantes (ictus, infarto de miocardio, disfunción renal, proteinuria).
A pesar del uso de un tratamiento combinado, la reducción de la PA sistólica a < 140 mm Hg puede ser difícil y más aún cuando el objetivo es una reducción a < 130 mm Hg. Cabe esperar dificultades adicionales en los ancianos y diabéticos, y, en general, en los pacientes con lesión cardiovascular.
A fin de lograr con mayor facilidad el objetivo de PA, el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse antes de que surja una lesión cardiovascular significativa.

Consideraciones para individualizar el tratamiento antihipertensivo:

Los fármacos antihipertensivos tienen diversas indicaciones, tanto cardíacas como no cardíacas, por tal motivo es importante considerar_

La decisión de iniciar el tratamiento antihipertensivo debe basarse en dos criterios, es decir: 1) las cifras de presión arterial sistólica y diastólica y 2) el grado de riesgo cardiovascular total. Todos los pacientes en que las determinaciones repetidas de presión arterial muestran una hipertensión de grado 2 ó 3 son candidatos definidos al tratamiento antihipertensivo.
Los efectos beneficiosos principales del tratamiento antihipertensivo son consecuencia de la disminución de la propia PA.
Cinco grupos principales de antihipertensivos, diuréticos tiazídicos, antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, antagonistas del receptor de la angiotensina y betabloqueantes, resultan adecuados para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, en monoterapia o en combinación. Los betabloqueantes, en especial en combinación con un diurético tiazídico, no deben utilizarse en los pacientes con síndrome metabólico o riesgo alto de diabetes de nueva aparición.
Dado que en muchos pacientes se necesita más de un fármaco, a menudo resulta inútil hacer hincapié en la identificación del primer grupo de fármacos que ha de utilizarse. No obstante, hay muchas situaciones en que existen evidencias a favor de algunos fármacos frente a otros como tratamiento inicial o como parte de una combinación.
A la hora de elegir un fármaco o combinación farmacológica concretos y de evitar otros, ha de tenerse En cuenta todo lo siguiente:
- 1. La experiencia favorable o desfavorable previa de cada paciente con un grupo de compuestos dado.
- 2. El efecto de los fármacos sobre los factores de riesgo cardiovascular en relación con el perfil de riesgo cardiovascular de cada paciente.
- 3. La presencia de lesión orgánica subclínica, enfermedad cardiovascular clínica, nefropatía o diabetes que quizá traten de manera más favorable algunos fármacos que otros.
- 4. La presencia de otros trastornos que puedan limitar el uso de grupos concretos de antihipertensivos.
- 5. Las posibilidades de interacciones con fármacos utilizados por otras afecciones.
- 6. El coste de los fármacos, ya sea para el paciente individual o para el proveedor sanitario, si bien las consideraciones relacionadas con el coste nunca deben predominar sobre la eficacia, tolerabilidad y protección del paciente.
Ha de prestarse una atención continuada a los efectos secundarios de los fármacos, porque son la causa más importante de falta de cumplimiento. Los fármacos no son iguales en cuanto a efectos adversos, especialmente en pacientes individuales. Los efectos secundarios de los diuréticos tiazídicos, betabloqueantes y antagonistas del calcio suelen guardar relación con la dosis, mientras que se produce un aumento dosis-dependiente escaso o nulo de los efectos secundarios con los ARA e IECA.
El efecto hipotensor debería prolongarse durante 24 horas. Esto puede comprobarse mediante determinaciones de PA en el consultorio o domiciliaria en el momento de mínimo efecto de la medicación o mediante monitorización ambulatoria de la PA.
Se preferirán los fármacos que ejercen su efecto antihipertensivo durante 24 horas con una administración una vez al día porque un régimen terapéutico sencillo favorece el cumplimiento.

Consideraciones para individualizar el tratamiento Antihipertensivo
Indicación o contraindicación	Medicamentos antihipertensivos
Indicaciones convincentes (mejora importante del resultado independientemente de la presión arterial)
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida	Inhibidor de la ECA o ARAII, betabloqueante, diurético, antagonista de la aldosterona *
Postinfarto de miocardio	Inhibidor de la ECA o ARA II, betabloqueante, antagonista de la aldosterona
Enfermedad renal crónica proteinúrica	Inhibidor de la ECA o ARAII
Angina de pecho	Betabloqueante, bloqueador de los canales de calcio
Control de la frecuencia de fibrilación auricular	Betabloqueante, bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínico
Control de la frecuencia del aleteo auricular	Betabloqueante, bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínico
Es probable que tenga un efecto favorable sobre los síntomas en condiciones comórbidas.
Hiperplasia prostática benigna	Bloqueador alfa
Temblor esencial	Betabloqueante (no cardioselectivo)
Hipertiroidismo	Betabloqueante
Migraña	Betabloqueante, bloqueador de los canales de calcio
Osteoporosis	Diurético tiazídico
Fenómeno de Raynaud	Bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico
Contraindicaciones
Angioedema	No utilice un inhibidor de la ECA
Enfermedad broncoespástica	No utilice un betabloqueante no selectivo
Enfermedad del hígado	No use metildopa
Embarazo (o riesgo de embarazo)	No use un inhibidor de la ECA, un ARA II o un inhibidor de la renina (por ejemplo, aliskiren)
Bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado	No utilice un betabloqueante ni un bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínico a menos que tenga un marcapasos ventricular que funcione.
Clases de fármacos que pueden tener efectos adversos sobre enfermedades comórbidas
Depresión	En general, evite los betabloqueantes y los agonistas alfa-2 centrales.
Gota	En general, evite los diuréticos de asa o tiazídicos.
Hipercalemia	En general, evite los antagonistas de la aldosterona, los inhibidores de la ECA, los ARA II y los inhibidores de la renina.
Hiponatremia	En general, evite los diuréticos tiazídicos.

Clasificación de presión arterial (PA) en (mmHg)
Categoría	Sistólica	Diastólica
Óptima	< 120 < 80	< 80
Normal	120-129 80-84	80-84
En el límite alto de la normalidad	130-139 85-89	85-89
Hipertensión arterial de grado 1	140-159 90-99	90-99
Hipertensión arterial de grado 2	160-179 100-109	100-109
Hipertensión arterial de grado 3	≥ 180 ≥ 110	≥ 110
Hipertensión sistólica aislada	≥ 140 < 90	< 90

Trastornos Hipertensivos en el Embarazo
Clasificación	Características
Hipertensión crónica	PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg, presente antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación y persistente >12 semanas después del parto
Preeclampsia	PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg con proteinuria (>300 mg/24 h) que se desarrolla >20 semanas de gestación; Puede progresar a eclampsia. Más común en mujeres nulíparas, gestación múltiple, mujeres con hipertensión ≥4 años, antecedentes familiares de preeclampsia, hipertensión previa en el embarazo y enfermedad renal.
Hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta	Proteinuria de nueva aparición después de las 20 semanas de gestación en una mujer hipertensa o En una mujer con hipertensión y proteinuria antes de las 20 semanas de gestación: • Aumento repentino de 2 a 3 veces en la proteinuria. • Aumento repentino de la presión arterial • Trombocitopenia • Niveles elevados de AST o ALT
Hipertensión gestacional	Diagnóstico temporal Hipertensión sin proteinuria después de las 20 semanas de gestación Puede ser una fase preproteinúrica de preeclampsia o una recurrencia de hipertensión crónica que remitió a mitad del embarazo. Puede provocar preeclampsia Los casos graves pueden causar tasas más altas de parto prematuro y retraso del crecimiento en comparación con la preeclampsia leve.
Hipertensión transitoria	Diagnóstico realizado retrospectivamente La presión arterial vuelve a la normalidad a las 12 semanas después del parto. Puede volver a aparecer en embarazos posteriores. Predicción de hipertensión primaria futura
ALT = alanina aminotransferasa; AST = aspartato aminotransferasa; PA = presión arterial; PAD = PA diastólica; PAS = PA sistólica

Riesgo cardiovascular:

Se recomienda el cálculo del riesgo cardiovascular a todas las personas adultas con algún factor de riesgo, pudiéndose considerar también en los hombres > 40 años y las mujeres > 50 años y repetir cada cinco años.

Riesgos no modificables:
- Edad: las personas de edad avanzada son las principales víctimas de la mayor parte de las cardiopatías
- Sexo: Los hombres tienen más riesgo de tener una patología cardiovascular que las mujeres. Los expertos atribuyen esto a que las hormonas femeninas ejercen un efecto protector.
Riesgos modificables:
- Hipertensión arterial
- Renal: Enfermedad renal poliquística; enfermedad renal crónica; obstrucción del tracto urinario; tumor secretor de renina
- Vascular: Enfermedad renovascular; vasculitis; coartación de la aorta; trastornos del colágeno
- Hormonal
1. Endógeno: Hiperaldosteronismo; feocromocitoma; síndrome de Cushing; hiperplasia suprarrenal congénita; hiper/hipotiroidismo; hiperparatiroidismo; exceso de hormona del crecimiento; hipercalcemia
2. Exógeno: Esteroides; píldora anticonceptiva oral
- Neurogénico: Lesión ocupante de espacio; hipertensión intracraneal
- Toxinas: Alcohol; fármacos antiinflamatorios no esteroides; agonistas de los receptores adrenérgicos; regaliz.
- Obesidad
- Hipercolesterolemia, ateroesclerosis.
- Diabetes.
- Tabaquismo: La incidencia de las patologías cardiovasculares en fumadores es tres veces mayor que en el resto de las personas.
- Sedentarismo y falta de ejercicio físico.
- Otros: Apnea obstructiva del sueño; inducida por el embarazo; preeclampsia

Tipos de antihipertensivos:

Bloqueadores de la transmisión adrenérgica:

Beta Bloqueantes:
- Posiblemente inhiben la secreción de renina bloqueando el estímulo beta-adrenérgico, que es uno de los mecanismos reguladores de la producción.
- Contraindicados en los pacientes con bloqueo auriculoventricular mayor de primer grado, síndrome del nodo sinusal enfermo
- Debe evitarse en pacientes con asma
- Debe usarse con precaución en pacientes con EPOC y enfermedad grave, insuficiencia cardíaca o que reciben insulina
- No debe suspenderse en forma súbita en pacientes con enfermedad coronaria
- El bisoprolol, el carvedilol y el metoprolol pueden usarse para tratar la insuficiencia cardíaca
Alfa Bloquenates:
- Vasodilatación arteriolar periférica por bloqueo selectivo de los receptores α1-adrenérgicos.
- Considerados inicialmente como tratamiento de segundo escalón por la posibilidad de hipotensión ortostática, a veces severa, se incluyen ahora entre los tratamientos de primera línea por sus efectos favorables en el lipidograma y el control de la glucemia. Los efectos adversos son tolerables, pero es necesario el ajuste progresivo de dosis.
- Deben emplearse con precaución en pacientes ancianos debido al riesgo de hipotensión ortostática
- Interfieren sobre las mediciones de las concentraciones urinarias de catecolaminas con métodos fluorométricos
- No debe combinarse con un bloqueante alfa-1-adrenérgico debido al riesgo de hipotensión ortostática significativa.
- Deben emplearse con precaución en pacientes ancianos debido al riesgo de hipotensión ortostática
- Reducen los síntomas de la hiperplasia prostática benigna
Alfa y Beta bloqueantes:
- Bloquente ß no selectivo y en menor medida bloqueante selectivo de receptores α.
- En teoría, estos medicamentos reunen las propiedades de los dos grupos anteriores, pero en la práctica se comportan como beta-bloqueantes no selectivos sin ninguna ventaja especial sobre ellos, salvo tal vez no modificar el lipidograma.
- El uso del labetalol por vía IV en el tratamiento de crisis hipertensivas es la aplicación más interesante de este grupo de fármacos.

Bloqueadores de la transmisión adrenérgica
Fármaco	Dosificación	Efectos adversos
Alfa-bloqueantes
Doxazosina		Desmayos (síncope) con la primera dosis Edema Frecuencia cardíaca rápida Mareo Presión arterial baja (hipotensión ortostática) Debilidad Temblor Palpitación
Prazosina
Terazosina
β-bloqueantes
Acebutolol	400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d	Insomnio, alteraciones del sueño y pesadillas, alucinaciones. Constipación Cansancio o depresión Mareo Bradicardia, insuficiencia cardíaca Síntomas del asma Disfunción sexual y/o eréctil Bloqueo cardíaco Elección en: cardiopatía isquémica, fibrilación auricular y mujeres embarazadas o que planifiquen un embarazo Evitar suspensión brusca En la medida de lo posible, no asociar con AC no dihidropiridinas (↑ riesgo de bradicardia y bloqueo), ni con tiazidas (puede empeorar diabetes) Precauciones: Síndrome metabólico y Intolerancia glucosa Broncoespasmo Puede enmascarar los valores bajos de azúcar en sangre después de la aplicación de inyecciones de insulina Síndrome de Raynaud. Con algunos betabloqueantes, un nivel aumentado de triglicéridos
Atenolo	25-100 mg 1 × d
Betaxolol	5-20 mg 1 × d
Bisoprolol	2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)
Celiprolol	100-400 mg 1 × d
Metoprolol preparados de liberación estándar	25-100 mg 2 × d
Metoprolol preparados de liberación prolongada	50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)
Nebivolol	5 mg 1 × d
Propranolol	40-80 mg 2-4 × d
Nadolol
Timolol
Pindolol
Alfa-beta bloqueantes
Carvedilol	6,25-25 mg 1-2 × d	Baja presión arterial cuando la persona se pone de pie y espasmo de las vías aéreas Evitar en hiperreactividad bronquial
Labetalol

Vasodilatadores:

Vasodilatadores directos:

Los dilatadores de vasos sanguíneos pueden hacer que el músculo de las paredes de los vasos sanguíneos se relaje, lo que permite que el vaso se ensanche (mas abiertos) y que la sangre fluya mejor.
Los fármacos vasodilatadores son mal tolerados, rara vez se utilizan debido a sus perfiles de efectos secundarios. Entre sus efectos secundarios se encuentran cefalea, retención de líquidos y edema. Otros efectos secundarios específicos son hipertrofia ventricular izquierda, derrames pericárdicos y pleurales, hipertricosis y engrosamiento de los rasgos faciales con minoxidil, mientras que con hidralazina pueden producirse neuropatía periférica, discrasias sanguíneas y una reacción similar al lupus.
Hidralazina, Minoxidilo, Nitroprusiato sódico Dilatación de las arteriolas por acción directa sobre la musculatura lisa vascular. Algunos (nitroprusiato) también dilatan las venas, la mayoría no lo hacen.
La potente acción vasodilatadora origina taquicardia refleja y retención hidrosalina, por lo que estos medicamentos se utilizan siempre en terapia triple con un diurético y un betabloqueante, que contrarrestan dichos efectos.
La hidrazalina tiene una buena reputación como tercer fármaco en hipertensión (usar si es insuficiente la asociación diurético más beta-bloqueante). La dosis diaria debe mantenerse por debajo de los 200 mg para minimizar el riesgo de un síndrome semejante al lupus eritematoso.
El minoxidilo tiene algunos efectos secundarios importantes (entre ellos hipertricosis), pero es eficaz en muchos casos refractarios a otro tratamiento. Debe tenerse en cuenta como medicamento de último recurso.
El nitroprusiato sódico y el diazóxido se emplean por vía parenteral, exclusivamente en crisis hipertensivas.

Vasodilatadores Directos
Fármaco		Dosificación	Efectos adversos
Hidralazina			Cefalea. Retención de líquidos. Dolores de cabeza. Dolor en el pecho. Crecimiento excesivo de vello Taquicardia Dolores y molestias en las articulaciones Hidralazina: de utilidad en IC y posible alternativa a espironolactona en HTA resistente; se asocia a síndrome lupus like (altas dosis) Minoxidil: se asocia a hirsutismo y derrame pericárdico; asociar con diuréticos del asa
Minoxidilo
Nitroprusiato sódico

Bloqueantes de los canales del calcio (Calcioantagonistas).

Este medicamento impide o bloquea que el calcio entre en las células musculares y las arterias del corazón. Los bloqueadores de los canales de calcio relajan y abren los vasos sanguíneos estrechados y reducen la presión arterial. Algunos bloqueadores de los canales de calcio también pueden reducir la frecuencia cardíaca.
Los bloqueadores de los canales de calcio son un grupo de fármacos con una composición química diversa que comprende las fenilalquilaminas, por ejemplo, el verapamilo; las dihidropiridinas, por ejemplo, la amlodipina, la nifedipina, Felodipino, Isradipina, Nicardipino, , Nisoldipino; y las benzotiazepinas, por ejemplo, el diltiazem.
El verapamilo y el diltiazem tienen acción hipotensora menos intensa que las dihidropiridinas (nifedipina, nicardipina, etc.), pero son mejor tolerados y posiblemente sean preferibles como tratamiento monofármaco. La mayor potencia vasodilatadora de las dihidropiridinas puede provocar taquicardia y ligera retención hidrosalina, pero en cambio no tienen efectos sobre la conducción cardíaca y son mejores para asociar a ß-bloqueantes.
Se tiende ahora a evitar el uso de las formas de liberación rápida de antagonistas del Ca, sobre todo de la nifedipina, tras estudios epidemiológicos que indican aumento de riesgo de infarto de miocardio en comparación con otros tratamientos antihipertensivos.
Es prudente usar formas retardadas o bien dihidropiridinas de acción larga (amlodipina, felodipina, nitrendipina).

Calcioantagonistas
Fármaco	Dosificación	Efectos adversos
Amlodipino	2,5-10 mg 1 × d	Mareo. Edema de las extremidades inferiores (no debido a hipervolemia) Hiperplasia gingival, rubor, cefalea, pirosis, y Taquicardia. Contraindicado en la insuficiencia cardíaca, tal vez con excepción del amlodipina La administración del agente de duración breve nifedipina puede asociarse con una incidencia más alta de infarto de miocardio
Preparados de liberación prolongada	90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d
Felodipino	5-10 mg 1 ×d
Lacidipino	4-6 mg 1 × d
Lercanidipino	10-20 mg 1 × d
Nitrendipino	10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)
Preparados de liberación prolongada	120-240 mg 1-2 × d
Diltiazem preparados de liberación estándar	30-60 mg 3 × d	Cefalea, mareo, rubor, retención de líquidos, trastornos del sistema de conducción eléctrica del corazón (incluido el bloqueo cardíaco), Bradicardia, insuficiencia cardíaca e Hiperplasia gingival. Contraindicado en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida debido a los efectos inotrópicos negativos, en la disfunción del nodo sinusal o en el bloqueo auriculoventricular mayor que el de primer grado
Verapamilo preparados de liberación estándar	40-120 mg 3-4 × d

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA):

El descubrimiento de que el veneno de la víbora brasileña, que causa una disminución masiva de la presión arterial, actúa inhibiendo la enzima convertidora de angiotensina (ECA), condujo al desarrollo de IECA sintéticos administrados por vía oral.
Disminución de los niveles de angiotensina II al inhibir el enzima angiotensina-convertasa (A.C.E.) que convierte la angiotensina I en angiotensina II.
Los IECA son el tratamiento de primera línea en pacientes menores de 55 años con hipertensión primaria. También están indicados en insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, nefropatía diabética y enfermedad renal crónica (aunque no en lesión renal aguda).
Su efectividad puede retardarse hasta las 3-4 semanas de tratamiento. Como ventajas importantes frente a otros tratamientos aparece una menor incidencia de hipotensión ortostática, taquicardia refleja, retención hidrosalina, intolerancia a la glucosa, cambios del perfil lipídico o hipertensión de rebote tras suspensión brusca del tratamiento. Este grupo es poco efectivo en pacientes de raza negra.
Existe un mayor riesgo de hipotensión durante la inducción de la anestesia en pacientes que han tomado recientemente un IECA, lo que puede requerir el uso de fármacos vasopresores para restablecer la presión arterial.

IECA
Fármaco	Dosificación	Efectos adversos
Benazepril	5-20 mg 1-2 × d	Tos Angioedema Hipercalemia Lesión fetal Empeoramiento de la función renal en caso de estenosis de la arteria renal o hipovolemia. Hipotensión arterial, Hiperpotasemia Erupción, angioedema En las mujeres embarazadas, graves perjuicios para el feto. No asociar con ARA-II o inhibidores directos de la renina (↑ riesgo de efectos adversos), ni con diuréticos + AINE (↑ riesgo IR) Considerar suspensión si ↓ función renal Suspender antes de cirugía mayor Precauciones: mujeres en edad fértil sin anticoncepción segura Contraindicado en estenosis renal bilateral
Quinapril	5-40 mg 1-2 × d
Cilazapril	2,5-5 mg 1 × d
Enalapril	2,5-20 mg 1-2 × d
Imidapril	5-20 mg 1 × d
Captopril	25-50 mg 2-3 × d
Lisinopril	10-40 mg 1 × d
Perindopril	4(5)-8(10) mg 1 × d
Ramipril	2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)
Trandolapril	2-4 mg 1 × d
Zofenopril	30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II):

Los Bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II) bloquean los efectos de la angiotensina, una sustancia química que hace que las arterias se estrechen. Esto significa que los vasos sanguíneos permanecen abiertos y la presión arterial disminuye.
Los ARA se utilizan habitualmente en pacientes que son intolerantes a los IECA, ya que es menos probable que provoquen tos seca.
Algunos fármacos (candesartán y telmisartán) se unen de forma irreversible, mientras que otros (losartán y valsartán) son antagonistas competitivos.
Al igual que con los IECA, los pacientes que toman ARA tienen un mayor riesgo de sufrir episodios de hipotensión después de la inducción de la anestesia, en particular cuando se toman en combinación con diuréticos
Frente a los IECA presentan la ventaja de una menor incidencia de tos, así como una menor incidencia de hipoensión al comienzo del tratamiento debido a que su efecto máximo es alcanzado al cabo de 4 horas y su efecto se mantiene durante 24 horas. En general, presentan una buena tolerancia clínica siendo fármacos de primera elección.

ARA-II
Fármaco	Dosificación	Efectos adversos
Irbesartána	150-300 mg 1 × d	Mareo Hipercalemia Hiperpotasemia Lesión fetal Empeoramiento de la función renal en caso de estenosis de la arteria renal o hipovolemia La clortalidona es el fármaco de elección para iniciar el tratamiento en monoterapia para la hipertensión. Angioedema (menos frecuente que con inhibidores de la ECA). Salvo excepciones, utilizar sólo en caso de intolerancia a IECA Olmesartán se asocia a enterocolitis grave sprue-like No asociar con IECA o inhibidores directos de la renina (↑ riesgo de efectos adversos), ni con diuréticos + AINE (↑ riesgo IR) Considerar suspensión si ↓ la función renal Suspender antes de cirugía mayor Pueden utilizarse en pacientes con antecedentes de angioedema por IECA, comenzando 6 semanas después de discontinuar el IECA
Candesartán	8-32 mg 1 × d
Losartán	25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas
Olmesartán	20-40 mg 1 × d
Telmisartán	20-80 mg 1 × d
Valsartán	80-320 mg 1 × d
Eprosartán
Azilsartán

Inhibidor directo de la renina:

Acción: Inhibe la renina, disminuyendo la formación de angiotensina I y, por consiguiente, de angiotensina II
Aliskiren, un derivado de la piperidina, es el único fármaco disponible de esta clase y lo utilizan los especialistas en pacientes que no responden o toleran otros antihipertensivos.
Aliskiren inhibe directamente la enzima renina, que es secretada por las células granulares del aparato yuxtaglomerular.
Al igual que con los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, el aliskiren provoca elevación de las concentraciones séricas de potasio y creatinina. El aliskiren no debe combinarse con los inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de la angiotensina II en pacientes con diabetes o enfermedad renal (TFG estimada < 60 mL/min). También está contraindicada durante el embarazo.

Inhibidor directo de la Renina
Fármaco		Dosificación	Efectos adversos
Aliskireno			Vida media muy larga No asociar con IECA o ARA-II (↑ riesgo de efectos adversos) Efectos adversos: hiperpotasemia (especialmente pacientes con IR crónica o que toman suplementos de potasio o fármacos ahorradores de potasio), IR aguda (especialmente pacientes con estenosis renal bilateral) Se desaconseja en diabéticos (↑ riesgo de ictus e IR) Contraindicaciones: embarazo

Alfa-agonistas de acción central:

Simpaticolíticos de acción central: Metildopa Clonidina Moxonidina I
Estos medicamentos bloquean las señales cerebrales que pueden aumentar la frecuencia cardíaca y estrechar los vasos sanguíneos, lo que reduce la presión arterial.
La clonidina es un fármaco analgésico y sedante que reduce la concentración alveolar mínima de los agentes anestésicos inhalatorios.
Inhibición de los impulsos adrenérgicos reguladores de la presión, probablemente por estímulo de receptores alfa-2 adrenérgicos a nivel de los centros reguladores del SNC. La moxonidina actua fundamentalmente como agonista imidazolinérgico y en menor cuantía como agonista adrenérgico alfa-2.
Su uso aislado ocasiona retención hidrosalina, aumento de peso y a la larga pérdida de eficacia terapéutica. No son nunca, por tanto, medicamentos de primera elección. Se suelen usar asociados a diuréticos, que minimizan tales inconvenientes. Su principal problema es una indicencia muy alta de sedación, aunque la metildopa produce raramente efectos secundarios más graves (hemolisis, hepatitis), lo cual la convierte en el fármaco menos deseable del grupo.

Alfa-agonistas de Acción Central
Fármaco		Dosificación	Efectos adversos
Clonidina			Sequedad de boca Bradicardia, hipertensión arterial de rebote cuando se suprime el medicamento (excepto con metildopa) Disfunción sexual Somnolencia o mareos Fatiga Dolor de cabeza Depresión Metildopa: depresión, hipotensión ortostática, efectos secundarios inmunológicos, como pirexia, anemia hemolítica y hepatitis. Clonidina: evitar suspensión brusca (crisis hipertensivas, HTA de rebote) Guanfacina: no indicado para HTA en España
Guanabenzo
Guanfacina
Metildopa

Diuréticos:

Los diuréticos, también llamados píldoras de agua, ayudan a que los vasos sanguíneos se ensanchen y hacen que los riñones muevan más líquido y sal hacia la orina para eliminar, lo que ayuda a controlar la presión arterial.
Existen distintos tipos de diuréticos y suelen utilizarse junto con otros medicamentos.
Los efectos secundarios de algunos medicamentos diuréticos para la presión arterial: inestabilidad de niveles serológicos de magnesio o potasio, poliuria, malestar estomacal, niveles altos de ácido úrico y mareo y gota.
Tiazidas y afines: se consideran medicamentos de primera elección, aunque actualmente existe cierta preocupación por los efectos secundarios a largo plazo (hiperuricemia, descompensación de electrolitos, etc).
Alternativamente pueden usarse otros diuréticos relacionados con las tiazidas como clortalidona, clopamida, xipamida, indapamida, etc. No es conveniente usar diuréticos de alto techo (furosemida, etc.) en pacientes con función renal normal o ligeramente disminuida porque la acción hipotensora no es superior y en cambio aumenta el riesgo de efectos secundarios.
Tiazidas: puede ensayarse este tipo de diuréticos en pacientes con filtración glomerular menor del 50% de la normal, ya que en este caso las tiazidas pierden buena parte de su eficacia.

Diuréticos: Tiazidas y afines
Fármaco	Dosificación	Efectos adversos
Diuréticos de asa
Bumetanida		Reducción de las concentraciones de potasio y magnesio, aumento transitorio de los niveles de glucosa y colesterol en sangre, incremento de la concentración de ácido úrico, trastornos digestivos y, en los varones, disfunción sexual De utilidad en IC sintomática - Preferibles sobre tiazidas en pacientes con IR moderada-grave (FG<30 ml/min)
Furosemida	20-40 mg 1 × d
Ácido etacrínico
Torasemida	2,5-10 mg 1 × d
Diuréticos ahorradores de potasio
Amilorida	2,5-5 mg 1-2 × d	Con todos, concentración elevada de potasio y trastornos digestivos Con la espironolactona, aumento de tamaño de las glándulas mamarias en los varones (ginecomastia) y menstruaciones irregulares en las mujeres Poco efectivos como antihipertensivos Pueden asociarse a tiazidas en pacientes con hipopotasemia Evitar si FG<45 ml/min o hiperpotasemia (K+ >4,5 mmol/L) En España disponibles sólo en asociación con otros antihipertensivos Espironolactona: elección en HTA resistente (asociación 4 antihipertensivos) y de utilidad en IC; mayor riesgo de ginecomastia e impotencia que eplerenona Eplerenona: requiere habitualmente 2 dosis/día para control tensional adecuado No asociar con suplementos de potasio ni diuréticos ahorradores de potasio
Eplerenona (Antagonistas de la aldosterona)
Espironolactona (Antagonistas de la aldosterona)	25-50 mg 1-2 × d
Triamtereno
Tiazídicos y diuréticos tipo tiazida
Bendroflumetiazida		Hipopotasemia Hiponatremia Hipomagnesemia Hiperuricemia y gota Hipercalcemia Trastornos digestivos Disfunción sexual /especialmente en varones) Fotosensibilización Cáncer de piel de células escamosas En la medida de lo posible, no asociar tiazidas con BB (puede empeorar diabetes) No se consideran opción preferente en fibrilación auricular
Clorotiazida
Clortalidona	12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días
Hidroclorotiazida	12,5-50 mg 1 × d
Hidroflumetiazida
Indapamida	2,5 mg 1 × d
Meticlotiazida

Terapia combinada con antihipertensivos:

No se debe prescribir simultáneamente a los pacientes un inhibidor de la ECA y un ARA II, ya que la combinación de estos fármacos se asocia a eventos adversos cardiovasculares y renales.
No se debe prescribir simultáneamente un betabloqueante con un bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínico (es decir, diltiazem , verapamilo ), ya que ambas clases tienen efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos.
Se debe evitar la combinación de un bloqueador alfa (p. ej., prazosina ) y un inhibidor adrenérgico central (p. ej., clonidina ), ya que puede producir hipotensión ortostática significativa.
A diferencia de otras combinaciones que tienen efectos antihipertensivos casi aditivos, un betabloqueante más un inhibidor adrenérgico central es una combinación menos efectiva y riesgosa y debe evitarse.

Medicamentos antihipertensivos combinaciones
Combinación	Dosis oral una vez al día
Combinación	Dosis baja	Dosis moderada	Dosis alta
Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y diurético tiazídico
Benazepril + Hidroclorotiazida	5 mg/6,25 mg	10 mg/12,5 mg o 20 mg/12,5 mg	20 mg/25 mg
Enalapril + Hidroclorotiazida	5 mg/12,5 mg	10 mg/25 mg	No disponible
Fosinopril + Hidroclorotiazida	10 mg/12,5 mg	20 mg/12,5 mg	40 mg/25 mg
Lisinopril + Hidroclorotiazida	10 mg/12,5 mg	20 mg/12,5 mg o 20 mg/25 mg	40 mg/25 mg
Perindopril + Indapamida	2 mg/0,625 mg	4 mg/1,25 mg	8 mg/2,5 mg
Quinapril + Hidroclorotiazida	10 mg/12,5 mg	20 mg/12,5 mg	20 mg/12,5 mg
Ramipril + Hidroclorotiazida	2,5 mg/12,5 mg	5 mg/12,5 mg o 5 mg/25 mg	10 mg/12,5 mg o 10 mg/25 mg
Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínicos
Amlodipino + Benazepril	2,5 mg/10 mg o 5 mg/10 mg	5 mg/20 mg	10 mg/20 mg o 10 mg/40 mg
Perindopril + Amlodipino	3,5 mg/2,5 mg	7 mg/5 mg	14 mg/10 mg
Ramipril + Amlodipino	2,5 mg/2,5 mg	5 mg/5 mg o 10 mg/5 mg	5 mg/10 mg o 10 mg/10 mg
Bloqueador del receptor de angiotensina II y diurético tiazídico
Azilsartán + Clortalidona	40 mg/12,5 mg	40 mg/25 mg	40 mg/25 mg
Candesartán + Hidroclorotiazida	16 mg/12,5 mg	32 mg/12,5 mg	32 mg/25 mg
Irbesartán + Hidroclorotiazida	150 mg/12,5 mg	300 mg/12,5 mg	300 mg/25 mg
Losartán + Hidroclorotiazida	50 mg/12,5 mg	100 mg/12,5 mg	100 mg/25 mg
Olmesartán + Hidroclorotiazida	20 mg/12,5 mg	40 mg/12,5 mg	40 mg/25 mg
Telmisartán + Hidroclorotiazida	40 mg/12,5 mg	80 mg/12,5 mg	80 mg/25 mg
Valsartán + Hidroclorotiazida	80 mg/12,5 mg	160 mg/12,5 mg o 160 mg/25 mg	320 mg/12,5 mg o 320 mg/25 mg
Bloqueador del receptor de angiotensina II y bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínicos
Amlodipino + Olmesartán	5 mg/20 mg	5 mg/40 mg o 10 mg/20 mg	10 mg/40 mg
Amlodipino + Valsartán	5 mg/160 mg	5 mg/320 mg o 10 mg/160 mg	10 mg/320 mg
Telmisartán + Amlodipino	40 mg/5 mg	40 mg/10 mg o 80 mg/5 mg	80 mg/10 mg
Bloqueador del receptor de angiotensina II, bloqueador de los canales de calcio y diurético tiazídico
Amlodipino + Valsartán + Hidroclorotiazida	5 mg/160 mg/12,5 mg	5 mg/160 mg/25 mg	10 mg/160 mg/12,5 mg o 10 mg/160 mg/25 mg o 10 mg/320 mg/25 mg
Olmesartán + Amlodipino + Hidroclorotiazida	20 mg/5 mg/12,5 mg	40 mg/5 mg/12,5 mg o 40 mg/5 mg/25 mg	40 mg/10 mg/12,5 mg o 40 mg/10 mg/25 mg

Puntos claves:

Los medicamentos para la presión arterial ("antihipertensivos") se utilizan para tratar la presión arterial alta (hipertensión).
Muchas personas con presión arterial alta necesitan tomar medicamentos para reducir su presión arterial a niveles saludables.
Existen varios tipos diferentes de antihipertensivos, incluidos los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos. Los fármacos antihipertensivos tienen diversas indicaciones, tanto cardíacas como no cardíacas
Su médico le recomendará uno o más medicamentos según sus circunstancias individuales.
Solo una tercera parte de los pacientes con DM2 hipertensos alcanza objetivos terapéuticos de PA, ya sea con monoterapia o con terapia combinada.
La toma de antihipertensivos al acostarse reduce eventos CV de pacientes con DM2 hipertensos.
Los diuréticos ahorradores de K+ pueden conllevar riesgo de hiperpotasemia per se y, combinados con IECA/ ARA II, aumentan el riesgo, por lo que no es una combinación aconsejable; así como tampoco lo es la de CA no dihidropiridínico + BB, debido a su acción bradicardizante.

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