Colocación de Sonda Nasogastrica

Definición: 

Sondaje nasogástrico es la introducción de una sonda a través de la nariz hasta el estómago, permitiendo introducir en la misma alimentos o medicamentos (sondas Levin), o por lo contrario extraer el contenido mediante lavados, como el caso de intoxicaciones (sondas Faucher). En general, las sondas nasogástricas serán de gran diámetro para evitar las posibles obturaciones, por ello además se recomienda la administración de preparados lo más líquidos posible.

Clases y características de una sonda:

Partes de una sonda:

• Cabeza: Es el extremo que se introduce en la cavidad orgánica. En ella figuran los orificios u ojos por los que se introduce o se extrae líquido. Los ojos pueden ser laterales o terminales y tendrán la forma y tamaño adecuado para evitar la posible obturación por mucosidades, coágulos. Las cabezas de las sondas tienen formas muy diversas según su función rectas, curvas, acodadas, etc.
• Cuerpo. Es la parte tubular de la sonda, cilíndrica y hueca. La talla se mide según su diámetro y se expresa en Charrière (Ch) o French (Fr).
• Enlace: Es el extremo de la sonda que queda en el exterior, sin ser introducido en el cuerpo. Se puede adaptar a una jeringa o a una bolsa recolectora, según su función de instalar o drenar. Muchas sondas llevan una marca de contraste radiológico para saber donde se ha colocado.
• El Calibre: Según el fabricante algunas SNG, la medida suele indicarse por el código de color del conectador de la parte proximal.

Escalas de medición de una sonda

Escala francesa (Fr): es la de mayor utilización en el mundo, la mayoría de instrumentos médicos vienen calibrados con este símbolo Fr ó Ch. 1Fr = 1/3 de milímetro, es decir, 0.33mm. Que representa el diámetro externo. Por ejemplo: una sonda Nº 18F, corresponde a un diámetro de 6mm 18Fr x 0.33 = 5.9 - 6mm. Escala americana (A): cada número de esta escala representa 1/2mm. por ejemplo: una sonda Nº18 A, corresponde a un diámetro de 9mm. 18ª x 0.5 = 9mm Escala Inglesa: esta escala es de dos números menor que la escala americana y así se tiene que una sonda Nº18 E, se corresponde con un diámetro de 10mm. 18E + 2 = 20(A)= 20 x 0.5 = 10mm

Calibre y longitud seúm código de color
Color	Calibre (Ch ó Fr)	Diametro	Longitud (cm)	Orificio lateral
	4 Ch	1.40 mm	45 (Neonatos)	2
Turqueza	6 Ch	2.00 mm	45 (Neonatos)	2
Celeste	8 Ch	2.70 mm	105 (Neonatos)	2
Celeste	10 Ch	3.30 mm	125 (7m a 7 años)	4
Blanco	12 Ch	4.00 mm	125 (11a - 14 años)	4
Verde	14 Ch	4.70 mm	125 (11a - 14 años)	4
Orange	16 Ch	5.30 mm	125 (11a - 14 años)	4
Orange	18 Ch	6.00 mm	125 ( Adultos)	4
Orange	20 Ch
Morado	22 Ch
Celeste	24 Ch

• PVC: Se convierte rígidas después de 1-2 días: Riesgo de necrosis, contaminación por tanto sólo para corto tiempo de aplicación (pruebas diagnósticas)
• Silicona: Material flexible, pero sensible a colonización por levaduras
• Poliuretano: Material flexible, blando, máximo diámetro interno, resistente y de larga aplicación 3 meses aproximadamente

• La longitud de la sonda depende del tramo que queramos alcanzar:
• La mayoría de las sondas para adultos miden entre 100-120 cm y son aptas para alcanzar el estómago y el duodeno.
• Las de 90 cm son únicamente nasogástricas.
• Para llegar al yeyuno se requiere un mínimo de 120 cm.
• Las sondas para pacientes pediátricos miden entre 50 y 60 cm.

El Fiador:

• Las sondas flexibles sólo tienen un inconveniente: son más difíciles de colocar. Para paliar esta dificultad, las sondas pueden incorporar un fiador, el cual confiere rigidez y permite avanzar la sonda con facilidad y seguridad, evitando que se formen acodamientos o bucles.
• Es imprescindible en pacientes con nivel de conciencia disminuido.
• El fiador suele ser de acero inoxidable o de plástico rígido, pero el primero es el mejor aceptado y el que comporta menos complicaciones.
• El fiador se extrae una vez implantada la sonda y nunca debe reintroducirse cuando aquélla está parcial o totalmente colocada, ya que podría perforar el esófago o dañar seriamente las mucosas.
• El fiador suele tener una longitud un poco menor que la sonda, para minimizar el riesgo de que éste se exteriorice por los orificios de salida del alimento

El Lastre:

Algunas sondas incorporan en su extremo un pequeño peso, llamado lastre, que habitualmente es de tungsteno y cuya función básica es ayudar a que la sonda alcance el duodeno y evitar que se mueva o que forme bucles.

Las sondas con lastre suelen utilizarse en pacientes comatosos, sedados, inconscientes, con tránsito disminuido…

No obstante, en la actualidad, las sondas con lastre están en desuso, debido a que, de acuerdo con los estudios realizados, no aportan ninguna ventaja a las sondas nasogástricas sin lastre, y por el contrario, incrementan el disconfort del paciente, por tener un diámetro mayor en la parte del lastre.

Las Marcas:

Las sondas suelen llevar marcadas en su superficie externa unas señales que orientan sobre la longitud de la sonda que se ha introducido. Las marcas pueden distar entre sí 10, 25 o 50 cm.

La Conexión:

Las sondas nasogástricas habituales suelen ser de conexión cónica o conexión luer-lock

Las sondas de conexión cónica suelen ser en forma de Y, el extremo mayor sirve para conectar la línea de administración de la nutrición enteral y el extremo menor para administrar Conexión la medicación

Tipos de Sondas Nasogastricas:

Existen diferentes tipos de sondas nasogástricas en función del tamaño, material de que están confeccionadas, longitud, propiedades, etc. Según sus carateristicas podemos clasificar en 

Sondas no reactivas: son las más actuales y son tubos no irritantes de poliuretano, silicona o material similar a su vez son de consistencia blanda lo que facilita su colocación y permiten una frecuencia de cambio de varias semanas 

Sondas de polietileno (PE) o cloruro de polivinilo (PVC): son tubos irritantes y son más rígidas que la anterior, se endurece con el uso y deben cambiarse cada 3 a 4 días. Su mantenimiento es más costoso.

1. La sonda LEVIN. Sonda habitualmente de polivinilo de una sola luz, longitud de 120cm, posee varias marcas, para la primera a los 40cm del extremo distal y después cada 10cm hasta completar 5 marcas, su extremo distal termina en punta roma con orificio concéntrico y perforaciones laterales a diferentes niveles de sus últimos 10cm, su extremo proximal cuenta con un adaptador de un diámetro mayor que sirve de conexión a tubos de drenaje o de infusión; en el caso del adulto sus calibres van de 12 a 20 Fr y para niños de 6 a 12 Fr; posee marca radiopaca para su control y vigilancia mediante rayos X.
2. La Sondas Faucher: de calibre grueso, con un solo orificio en su parte distal y con una sola luz. Se caractyeriza por ser opaca o transparente, según el material con el que este fabricado, el extremo proximal es mas grande que el de otras sondas, se utiliza para lavados gástricos.
3. La Sonda Salem: presenta doble luz interior una permite entrada de líquidos o salidas de contenido gástrico, la otra ( mas fina) permite la entrada de aire. Se emplea para drenaje de contenido.
4. La sonda de Sengstaken-Blakemore: es una sonda de hule rojo y de látex ámbar, de una longitud de 95 cm con marcas. Hay calibres de 14 a 20 Fr. Es una sonda nasogástrica, flexible, con orificio central en la punta, que tiene perforaciones laterales a lo largo de 10 cm. Tiene tres vías, en algunas presentaciones cuatro (una central para drenaje gástrico, dos para insuflar los dos globos gástrico y esofágico, y una extra para el drenaje esofágico) y dos globos, uno chico o gástrico, que se localiza a 15 cm de la punta, con una capacidad de 250 mL, y otro esofágico, que ocupa una longitud de 20 cm, cuya capacidad variable se controla a 40 mmHg con el esfigmomanómetro. Presenta cinco marcas cada 5cm para controlar la introducción de la sonda.
5. La Sonda Miller-Abbott: catéter largo (3 Metros) de pequeño calibre, con doble luz y marcas centimétricas, En uno de sus extremos tiene varios orificios. Se emplea para obstrucciones intestinales. Cuando se conecta a una aspiración permite la evacuación de contenidos intestinales. También se emplea para dilatar el intestino. Las sondas de Miller-Abbott y Cantor son más largas y se dirigen más allá del estómago hacia el intestino delgado.
6. Sonda de Dubhoff, es una sonda nasogástrica de pequeño diámetro con un peso al final con la intención de ser estirado por la gravedad durante la inserción.
7. Sonda Nutrisoft: Sonda de una luz, provista de un lastre en el extremo distal (para facilitar su introducción) y varios orificios, y de un fiador metálico que facilita su inserción. Es radiopaca, flexible y de pequeño calibre. Suele emplearse en nutrición enteral.

Tipos de Sondas Digestivas

Sonda Levin

Sonda dobbhoff

Sonda Nutresoft-Plus

Sonda Salem

Sonda Fouchet

Sonda Gastro-duodenal Andersón

Sonda Miller-Abbott

Sonda Sengstaken-Blakemore

Indicaciones:

1. Indicaciones Diagnosticas:
   • Lavado gástrico para detectar y evaluar hemorragias del tracto digestivo superior, o para medir la presencia de tóxicos o drogas.
   • Aspiraciones.
   • Medir pH gástrico.
   • Medir volúmenes de secreción gástrica
   • Obtener muestras
   • Medir la producción del factor intrínseco. 
2. Indicaciones terapeuticas:
   • Descompresión abdominal
   • Vaciamiento y lavado del contenido gástrico.
   • Alimentación enteral o administración de medicamentos.
   • Hemorragias de vías digestivas.
   • Manejo del cólico biliar en pacientes con vómito.
   • Toma de muestras del contenido gástrico con fines diagnósticos.
   • Vaciar el contenido gástrico mediante drenaje o aspiración.
   • Lavado gástrico.
   • Administración de alimentación enteral.
   • Administración de medicamentos.
   • Prevención de broncoaspiración en pacientes con disminución de conciencia.
   • Diagnóstico de hemorragia digestiva alta.

Contraindicaciones:

1. Absolutas:
   • Atresia de las coanas.
   • Atresia esofágica.
   • Ingestión de sustancias cáusticas (ácidas o básicas), a menos que se intube bajo visión directa (endoscopia)
2. Relativas:
   • Traumatismo facial masivo o fractura de la base del cráneo. En estos pacientes se prefiere el paso orotraqueal de la sonda; debe ser realizado por personal con experiencia, ya que las maniobras para colocar la sonda podrían aumentar el grado de las lesiones.
   • Cirugía gástrica o esofágica reciente, ya que se pueden lastimar y perforar las líneas de sutura realizadas.
   • Cirugía de bucofaringe o nasal reciente, por encontrarse edematizados los tejidos.
   • Estenosis esofágica secundaria a tumor o esofagitis grave, lo que podría producir perforación esofágica al intentar el paso forzado de la sonda.
   • Divertículo de Zenker, ya que la sonda podría caer en la cavidad del divertículo y, al insistir en su paso al estómago, llegar a perforarlo.
   • Pacientes comatosos, sobre todo en enfermos no intubados, debido a que la falta de cooperación del paciente dificulta la maniobra, pudiendo introducir la sonda en la tráquea. 

Materiales y Equipos:

• Sonda nasogástrica del calibre adecuado a la indicación terapéutica:
• Para lavado y/o vaciado gástrico: gruesa y con toma de aire (tipo SALEMÒ).
• Para alimentación: fina (entre 8-12 French) y con fiador (tipo FREKAÒ). En pacientes pediátricos usaremos un calibre que oscile entre los 5-10 french teniendo la precaución de utilizar la más pequeña siempre que sea posible.
• En niños para la elección se prefiere utilizar el método gráfico (Método de Strobel), en el cual se utilizan las siguientes fórmulas:
  1. Inserción nasal: longitud esofágica(cm) = 6,7 + [0,226 x altura en cm].
  2. Inserción oral: longitud esofágica(cm) = 5,0 + [0,252 x altura en cm].
• Lubricante hidrosoluble.
• Gasas estériles.
• Esparadrapo hipoalergénico.
• Jeringa de 50 ml de cono ancho.
• Fonendoscopio.
• Vaso con agua.
• Tapón para sonda o pinzas.
• Guantes desechables.
• Tijeras
• Según la indicación del sondaje se necesitará : bolsa colectora o sistema de aspiración.

Evaluación del paciente:

1. Estado de conciencia: Un paciente reactivo ayuda a que la maniobra sea menos molesta y, debido a que sus reflejos de deglución son adecuados, se disminuye el riesgo de intubación traqueal y/o broncoaspiración. 
2. Paciente con intubación endotraqueal: La maniobra se dificulta porque no se cuenta con la cooperación del paciente y la cánula endotraqueal comprime la luz esofágica, lo que dificulta el paso de la sonda. 
3. Edad y talla: Para conocer la longitud de introducción de la sonda, su calibre y el grado de cooperación del paciente. 
4. Paciente politraumatizado: con fractura de la base del cráneo. En estos casos, la introducción de una sonda nasogástrica puede condicionar su paso a la cavidad craneana a través de la fractura, con lesión grave del sistema nervioso central. En pacientes con fracturas nasales antiguas puede existir disminución del espacio aéreo de las narinas, favoreciendo traumatismos sobre dichas áreas. 
5. Antecedente de ingesta de sustancias cáusticas (ácidas o básicas) que mantengan edematizada lamucosa esofágica, y que en la maniobra se produzca perforación esofágica. 
6. Antecedente de cirugía gástrica, de bucofaringe o nasal reciente, ya que se puede lesionar la herida quirúrgica. 
7. Paciente con varices esofágicas, ya que el paso de la sonda puede provocar su ruptura.
8. Estado de ayuno: Es deseable para el procedimiento que el paciente se encuentre en ayuno, ya que el paso de la sonda estimula el reflejo nauseoso y se correría el riesgo de favorecer el vómito y la broncoaspiración.
9. Exámenes de laboratorio: Es importante conocer el estado de coagulación del paciente para evitar sangrado por trauma directo de la sonda, y los electrólitos séricos, como el cloro y el pH, ya que la succión extraerá ácido clorhídrico, lo que puede llevar a una alcalosis metabólica.

Requerimientos previos:

1. Identificación del paciente.
2. Comprobar que la indicación de sondaje nasogástrico esta establecida en la prescripción médica.
3. Valorar el grado de colaboración del paciente.
4. Tener en cuenta sus antecedentes otorrinolaringológicos.
5. Examinar los conductos nasales y elegir el más idóneo.
6. Confirmar la ausencia de alergias a los materiales a utilizar
7. Informar al paciente del procedimiento a realizar.
8. Colocar al paciente en posición adecuada, posición de Fowler.
9. Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento.
10. Elegir sonda de calibre y tipo adecuado según procedimiento a realizar.
11. Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales: para evaluar debemos ocluir una fosa y pedir al paciente que respire; repetir el procedimiento en la otra fosa nasal.
12. Personal : enfermero/a y auxiliar de enfermería.

Procedimientos:

1. Colocación de guantes desechables.
2. Medición de longitud de la sonda (nariz, lóbulo oreja, apéndice xifoides) y añadir 15cm.
3. Evaluar las fosas nasales y su permeabilidad. Ocluir una fosa y pedir al paciente que respire; repetir el procedimiento en la otra fosa nasal.
4. Señalización de la medida en la sonda.
5. Lubrificación del extremo de la sonda 6 cm distales.
6. Introducción de la sonda por la fosa nasal elegida, 60 - 90º con respecto a la cara siguiendo el piso de la nariz hasta llegar a la pared de la faringe. En este momento el paciente debe flexionar la cabeza hacia delante, apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal.
7. Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de deglución (tragar saliva o beber y tragar agua).
8. Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación mientras avanzamos la sonda en dirección al esófago.
9. Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago, cuando la marca de referencia quede a nivel de la nariz.
10. No introducir líquido por la sonda hasta conocer con certeza su ubicación.
11. Comprobar que la sonda se encuentra en el estómago:
    1. Aspirar contenido gástrico y valorar el pH del contenido aspirado, Valores normales:
       • pH Gástrico = 3
       • pH Intestinal = 6,5
       • pH Respiratorio = 7
    2. Insuflar 20-50 ml de aire, mientras se ausculta con el fonendoscopio en epigastrio. En pacientes comatosos esta medida puede no ser suficiente, y en tales casos se recomienda tomar una radiografía simple de abdomen o una de tórax con el fin de confirmar que la sonda no haya quedado ubicada en el pulmón. En paciente pediátrico insuflar de 5 a 10 cc dependiendo de la edad del niño
    3. Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua, para verificar que no se produzcan burbujas; lo contrario es indicador de que la sonda se encuentra en vía aérea.
    4. Comprobación radiológica por prescripción médica, es una demostración segura para conocer el sitio de la sonda es por medio de una radiografía simple de abdomen, sobre todo si la sonda utilizada tiene alguna marca o punta radioopaca; si no es el caso, se pueden pasar 3 mL de material radioopaco hidrosoluble por la sonda.
12. Fijar la sonda con esparadrapo: Uno de los métodos más utilizados consiste en fijar la sonda a la nariz mediante cinta adhesiva que se secciona en sentido longitudinal unos cms, de forma que queden dos lengüetas en uno de sus extremos. La zona no seccionada se adhiere a la punta de la nariz, mientras las dos lengüetas envuelven la sonda. De esta manera se evita que la sonda lesione el orificio nasal por tracción sobre este.
13. Según la finalidad del sondaje; colocar el tapón, bolsa colectora o aspiración.
14. Registrar la técnica en la hoja de enfermería.
15. Recoger el material utilizado.
16. Lavado de manos.

sas

Precauciones y cuidados:

1. Limpieza de los orificios nasales y cambio de fijación tantas veces como sea necesario. Mínimo una vez al día para evitar úlceras por fricción, humedad o presión.
2. Cambiar diariamente el punto de apoyo de la sonda sobre la mucosa; se consigue retirando de 5 a 7 cm la sonda y volviéndola a introducir. Esta maniobra no debe realizarse cuando está contraindicada la movilización de la misma.
3. Cambiar la sonda como mínimo cada 8 días, y a ser posible, colocarla por el otro orificio nasal. Las sondas nasogástricas tipo SalemÒ, por su rigidez, deberán cambiarse cada 8 días máximo, las sondas nasogástricas tipo FrekaÒ son de larga duración.
4. Mantener una buena higiene oral, ya que sin el efecto de arrastre de la comida y la bebida, las bacterias se acumulan en la cavidad oral y la faringe, con el consiguiente riesgo de infección.
5. También es preciso lubricar los labios con vaselina con el fin de evitar la sequedad bucal. La fijación de la sonda no debe impedir la visibilidad del paciente, ni su movilización
6. Mantener siempre la sonda permeable. Si la sonda se obstruye y no está contraindicado, realizar lavados de la misma controlando estrictamente el líquido introducido y el aspirado.
7. Consignar el tipo y tamaño de la sonda, así como el tipo de aspiración empleado

Retirada de la Sonda:

1. Colocar al paciente en posición de Fowler.
2. Informar al paciente, explicándole como se va a retirar la sonda
3. Lavado de manos.
4. Pinzar la sonda con un pinza  Kocher para evitar que el líquido contenido en ella sea aspirado y pase a la tráquea. La maniobra se realizará de forma rápida y continua..
5. Quitar fijación de la sonda.
6. Solicitar al paciente que haga una inspiración profunda y una espiración lenta.
7. Retirar la sonda suavemente con movimiento continuo y moderadamente rápido.
8. No forzar la salida de la sonda.
9. Efectuar higiene de fosas nasales y boca. Por regla general, al retirar la sonda, se produce un aumento de secreción de moco, debido a la irritación causada por la misma. Por ello debemos suministrar al paciente pañuelos para que pueda sonarse y expectorar
10. Registrar la técnica en la hoja de enfermería.
11. Recoger el material.
12. Lavado de manos.

Complicaciones:

Son muy variadas, y van desde problemas menores y de fácil solución hasta problemas complejos que pueden tener morbilidad grave y hasta mortalidad.

1. Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal; se pueden evitar manipulando la sonda con cuidado y con una adecuada lubricación.
2. Broncoaspiración por vómito al momento de su colocación; se evita con ayuno previo, maniobras suaves y colaboración del paciente.
3. Bradicardia por estimulación vagal.
4. Lesiones en mucosa oral o faríngea; se evitan lubricando la sonda y manipulándola cuidadosamente.
5. Resequedad bucal y faríngea por respiración oral; debe tratarse con colutorios.
6. Rinorrea secundaria a irritación local.
7. Sinusitis; debe retirarse la sonda y administrarse antibiótico.
8. Parotiditis (retiro de la sonda).
9. Laringitis (retiro de la sonda).
10. Otitis media (retiro de la sonda y administración de antibióticos).
11. Obstrucción laringotraqueal (retiro de la sonda).
12. Retención de secreciones bronquiales, por trauma y edema de mucosas faringolaríngeas. Vale la pena realizar hidratación con nebulizaciones, oxígeno por puntas nasales, expectorantes y fisioterapia pulmonar.
13. Desequilibrio hidroelectrolítico por aspiración de importante volumen de ácido clorhídrico (HCl), principalmente hipocloremia (restitución delmaterial aspirado mediante solución salina) y desequilibrio ácido base (alcalosis metabólica).
14. Erosión de la mucosa gástrica.
15. Esofagitis por reflujo gastroesofágico al romper la zona de alta presión del esfínter esofágico inferior. Se pueden utilizar protectores de la mucosa gástrica o bloqueadores H2., Rotura de varices esofágicas
16. Perforación esofágica por maniobras bruscas, que puede llevar a mediastinitis y fístulas traqueoesofágicas e incluso a hidroneumotórax.
17. Neumonía y/o neumonitis química por broncoaspiración; requiere tratamiento antibiótico.
18. Abscesos retrofaríngeos (tratamiento quirúrgico, drenaje de los abscesos, antibiótico).
19. Necrosis de las alas nasales por fijación inadecuada de la sonda que, al hacer presión directa sobre el borde del ala de nariz, la puede necrosar.
20. Erosiones nasales: Lesión traumática de fosas nasales, faringe y/ esófago, debido a mal sistema de anclaje de la sonda.

Videos Educativos

1. Relacionados...

• 1Lavado gastrico
• 2El Paciente Agitado
• 3La Psicosis

• 4Antidepresivos Triciclicos
• 5La Depresión
• 6La Demencia

Balance Hídrico

Definición:

El balance hídrico es el resultado de comparar cuantitativamente el volumen y composición tanto de los líquidos recibidos como de las perdidas, enmarcando esta comparación en un periodo de tiempo determinado (habitualmente 24h), lo que permite actuar sobre las diferencias encontradas y posibilita mantener el equilibrio del medio interno del paciente.

Podemos encontrar 3 tipos de balance de líquidos:

1. Balance hídrico positivo: Cuando los ingresos son superiores que los egresos (Retención de líquidos)
2. Balance hídrico negativo: Cuando los egresos son superiores que los ingresos (Deshidratación)
3. Neutro ( si los ingresos son iguales a los egresos)

Para calcular el balance hídrico de un paciente, debes restar la cantidad de egresos (en litros) a la cantidad de ingresos de líquido (en litros). Un resultado mayor a un litro producirá un balance hídrico positivo. 

Balance Hídrico
INGRESOS                                EGRESOS

Consideraciones fisiológicas:

• El  agua es el principal componente del organismo humano y su proporción varía inversamente a la edad y la grasa corporal. Su composición (en porcentaje de peso corporal) en relación a la edad, el sexo y la masa corporal magra es:
  1. Prematuro: 80-85%.
  2. Niño a término: 70-75%.
  3. Un año: 65%.
  4. Adulto joven: varón 60% y mujer 50%.
  5. Adulto anciano: varón 52% y mujer 47%.
  6. Adulto obeso: varón 50% y mujer 42%.
  7. Adulto asténico: varón 70% y mujer 60%.
• La distribución de líquidos corporales: líquido intracelular (LIC) y líquido extracelular (LEC) .
• Líquido intracelular (LIC) : Dos tercios del agua corporal total se encuentran dentro de las células de los tejidos; esto se denomina líquido intracelular. representa aprox. 33 – 40% peso corporal
• Líquido extracelular (LEC) : el tercio restante del agua corporal total se encuentra fuera de las células. Se divide a su vez en:
  1. Líquido intravascular : El agua contenida dentro de los vasos sanguíneos, está formado por la parte líquida de la sangre llamada Plasma, (representa un 4% del peso corporal).
  2. Líquido intersticial : El agua presente en los espacios entre las células (también hueso, cartílago y tejido denso), representando aproximadamente el 10% del peso corporal
  3. Líquidos transcelulares : líquidos especializados (p. ej., líquido cefalorraquídeo, secreciones gastrointestinales). Sin embargo, se trata de una cantidad muy pequeña del líquido extracelular.
• Volumen sanguíneo total = 5600 ml (8 % del peso corporal en un hombre de 70 kg)
• Masa de glóbulos rojos:
  1. Hombre: 20–36 mL/kg (1,15–1,21 L/m2) 
  2. Mujer: 19–31 mL/kg (0,95–1,0 L/m2)

Factores que determinan el volumen de líquidos corporales:

1. Factores que influyen en el volumen de los líquidos corporales:
   • La superficie corporal: Cuanto más pesa una persona, más agua contiene el cuerpo, con excepción de la grasa, la que casi carece de agua, es decir, mientras más grasa hay en el cuerpo, menor es el contenido de agua por unidad de peso.
   • La edad: Los lactantes tienen más agua en comparación con el peso corporal de los adultos.  La edad y el contenido de agua son inversamente proporcionales.
   • El sexo: La mujer tiene ligeramente menos agua por unidad de peso que el hombre, porque está constituida por un porcentaje de grasa levemente mayor.
2. Factores que modifican la distribución de los líquidos corporales:
• La concentración de electrolitos en el E.C.: Actúan sobre el intercambio de agua entre los compartimentos líquidos del cuerpo, donde va el Na+ va el agua.
• La presión sanguínea capilar: Es una fuerza impulsara de agua, hace salir los líquidos desde los capilares al L.I.S., por lo tanto, un aumento en la presión capilar transfiere líquidos desde la sangre al L.I.S... (Aparece el edema intersticial).
• La concentración de proteínas: Producen el efecto opuesto, ya que retienen el agua en la sangre y la atraen desde el L.I.S.

Niveles normales de iones y moléculas osmolares en plasma, líquido intersticial y líquido intracelular

Inones y Moleculas	Plasma	Líquido intersticial	Líquido intracelular
	(mOsm/L)	(mOsm/L)	(mOsm/L)
Na+	142	139	14
K+	4,2	4,0	140
Ca2+	1,3	1,2	0
Mg2+	0,8	0,7	20
Cloruro (Cl–)	106	108	4
HCO3-	24	28,3	10
HPO42–, H2PO4–	2	2	11
SO42–	0,5	0,5	1
Fosfocreatina			45
Carnosina			14
Aminoácidos	2	2	8
Creatinina	0,2	0,2	9
Lactato	1,2	1,2	1,5
Adenosin trifosfato			5
Monofosfato de hexosa			3,7
Glucosa	5,6	5,6
Proteínas	1,2	0,2	4
Urea	4	1	4
Otros	4,8	3,9	10
mOsm/L totales	299,8	300,8	301,2
Actividad osmolar corregida	282,0	281,0	281,0

La regulación hídrica se realiza mediante:

• La cantidad de agua en el cuerpo se mantiene en rangos normales y relativamente constantes. (homeostasis).
• El balance hídrico en condiciones normales es = 0, en los pacientes internados depende de su situación clínica y del plan terapéutico.

...

Balance HÍdrico
Ingresos	Egresos
Normales (Sensible)	Normales (Sensible)
Aporte vía oral:   líquidos: 1500 ml y solidos: 700ml/24h (2500ml/24h aprox.) 35ml/kh/24h (adulto) Para los primeros 10 kg de peso corporal: 100 mL/kg/d más Para los segundos 10 kg de peso corporal: 50 mL/kg/d más Para peso superior a 20 kg: 20 mL/kg/d	Diuresis:	800 - 1500ml/24h aproximadamente 1-2 ml/kg/h ó 20 ml/kg/24 horas Anuria: <0,5. Oliguria: <0,8. Poliuria: >3,5.
Agua endógena (metabólica): 300 - 400 cc en 24 hrs. (12,5cc por hora).	Heces:	10 ml/kg/24 horas 100-250 ml/día
	Cutánea:	5 ml/kg/día (300 - 400 ml/día)
	Perspiración:	20 ml/kg/24 horas ó 5 ml/kg/día
Extraordinarios	Extraordinarios (Insensibles)
Parenteral: Sueros, medicamentos Nutrición parenteral total central NPTC Nutrición parenteral periférica NPP Transfusiones: .... Administración enteral: Complementos nutricionales. agua y medicamentos por sonda Irrigación de cateteres: Sonda nasogastrica y uretral Fluidos intravenosos	Fiebre	100-150 ml/1 °C si T.ª > 37 °C En caso de normotermia (36, 5º C – 37, 5º C): 0.5 ml x peso del paciente (kg) x hora En caso de febrícula (menor a 37, 9º C): 0.75 x peso del paciente (kg) x hora En caso de fiebre: Temperatura entre 38 y 39 °C: sumar 20 ml por cada hora Temperatura entre 39 y 40 °C: sumar 40 ml por cada hora Temperatura entre 40 y 41 °C: sumar 60 ml por cada hora
	Sudoración	Leve: 10ml x hora Moderado: 20ml x hora Intenso: 40ml x hora
	Respiración	Por cada 5 respiraciones por encima de FR≥20, se añaden 4ml/h (100ml/24h)
	Intubados Traqueostomia	500 ml en 24 horas ó 20 ml/h 12.5 ml/h
	Tubo en T	40 ml/h

Las perdidas insensibles:

Las perdidas insensibles son una forma de eliminación de agua que ocurre de manera imperceptible debido a difusión transepidérmica: agua que pasa a través de la piel y se pierde por convección, y pérdida de agua por evaporación del tracto respiratorio. Es una pérdida, en términos simples, poco perceptible en lo visual y en lo sensible. En promedio, un adulto puede llegar a tener una pérdida insensible entre 700 ‐ 1000 ml al día.

1. Perspiración: En condiciones basales de normotermia (36,5º C – 37,5º C):
   • (0,5ml x Kg peso) X Hora (ml/h)
2. Temperatura aumentada:
   • Por cada 1°C de más del valor normal, se perderá: 1 ml/ Kg/hr. 
   • Menor a 37,9º C (Febrícula): 0.75 x peso del paciente (kg) x hora
   • 38°c a 39°c 20ml/h
   • 39,1°c a 40°c 40ml/h
   • 40,1°c a 41°c 60ml/h
   • Neonatos con temperatura mayor de 37.5 pierden 0.6 ml por hora
3. Frecuencia Respiratoria Aumentada:
   • Por cada 5 respiraciones de más del valor normal (FR≥20), se perderá 100 ml en 24 hr.
   • 1ml x Nº de respiración extra x Hora 
4. Transpiración (sudor):
   • Moderado Intermitente: 500 ml / 24 hr.
   • Moderado Continúo : 1000 ml / 24 hr.
   • profuso: 2000 ml / 24 horas.
5. Post Operado:
   • Microlaparatomía: 30-50 ml/hr.
   • Abdomen Abierto: 100 ml/hr.
   • Tórax Abierto : 150 ml/hr.
   • Cirugías menores: 100 - 200cc
   • cirugías mayores 400 - 600cc

P.I ≤ 10Kg =	(Peso X 4) + 9	X	[SC] x [CPL] x [hora trabajadas]
	100

P.I ≥ 10Kg =	(Peso X 4) + 9	X	[SC] x [CPL] x [hora trabajadas]
	Peso + 90

Datos:

• SC= respuesta de superficie corporal
• CPL= (Constante de pérdida de líquidos perdidos es de 25 ml hora y esto se multiplica por horas de balance (horas trabajo diario enfermera). En determinadas condiciones el pediátrico pierde en 24 horas:
  • 400 si es normal
  • 600 si hay fiebre
  • 800 si hay dificultad respiratoria

P.I ≥ 20Kg =

(Peso X 0.5)

X

Hora trabajadas

ó

P.I ≥ 20Kg =	Peso X Nº Horas
	2

Indicaciones para el balance hídrico:

• Pacientes en estado crítico por enfermedad aguda, con traumatismos graves, con quemaduras o con postoperatorio de cirugía mayor.
• Pacientes con enfermedades crónicas, tales como fallo cardiaco congestivo, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ascitis, cáncer o insuficiencia renal.
• Pacientes con drenajes masivos como ileostomías o fístulas enterocutáneas, o aspiración gastrointestinal. Con sondaje o lavado vesical.
• Trastornos de la alimentación.
• Pacientes con pérdidas excesivas de líquidos: diarrea, vómito, sudoración/fiebre, hemorragias o exceso de diuresis por uso de diuréticos.
• Pacientes con aumento de los requerimientos líquidos: diarrea, síndrome febril, etc.
• Con retención de líquidos insuficiencia cardiaca congestiva, fallo renal, ingesta de sodio alta, cirrosis hepática o aumento en la infusión de líquidos endovenosos.
• Pacientes con pérdida de la actividad, movilidad física, accidente cerebrovascular, etc. (discapacitados que no pueden acceder o ingerir líquidos).
• Con problemas de continencia, ya que pueden restringir la ingesta de líquidos, creyendo que esto aliviará su problema.
• Pacientes con enfermedades que afecten al equilibrio hidroelectrolítico: Renal, cardiaca, endocrino-metabólica, gastrointestinal.
• Pacientes con ciertas intoxicaciones y traumatismos.
• Pacientes que se les administra algunos fármacos: Sueroterapias intensivas, Diuréticos, esteroides y suplementos de potasio.
• Nutrición enteral o parenteral.
• Alteraciones en el mecanismo de la sed: ancianos.
• Pacientes psiquiátricos: potomanías y polidipsias.

Recomendada de Agua

Rango de edad	Ingesta diaria total
Bebés
0-6 meses	680 ml/día o 100-190 ml/kg/día. A partir de la leche materna
6-12 meses	0.8-1.0 l/día. A partir de la leche materna y alimentos y bebidas complementarias
1-2 años	1.1-1.2 l/día
Niños
2-3 años	1.3 L/día
4-8 años	1.6 L/día
Adolescentes
9-13 años– Varón	2.1 L/día
9-13 años– Mujer	1.9 L/día
14-18 años– Varón	2.5 L/día
14-18 años– Mujer	2.0 L/día
Adultos
19-70 años– Varón	2.5 L/día
19-70 años– Mujer	2.0 L/día
Casos especiales
Mujeres embarazadas	2.3 L/día
Mujeres lactantes	2.7 L/día

Contraindicaciones:

• Ninguna.
• El balance hídrico es un cálculo matemático, por tanto, totalmente inocuo y sin ninguna contraindicación.

Materiales y equipos:

• Registros de balance hídrico.
• Envases calibrados para medir ingesta.
• Envase calibrado para medir diuresis
• Báscula.
• Termómetro.
• Si tiene sondaje vesical, bolsas de diuresis graduadas.
• Si tiene drenajes, sistemas colectores graduados.
• Termómetro.
• Reloj con segundero.
• Guantes desechables

Técnica y procedimientos:

1. Explique al paciente/familia la razón por la cual se requiere una medición correcta de la ingestión y eliminación de líquidos.
2. Establezca un plan sistemático para registrar la cantidad de líquidos ingerida en cada turno.
3. Realice higiene de las manos con un jabón antiséptico, o utilice una solución hidroalcohólica.
4. Cuantifique la ingesta de líquidos del enfermo cada 24 horas, teniendo en cuenta la cantidad de líquidos ingeridos (agua, zumo, leche y/o el agua de la medicación, nutrición enteral, etc.) y los líquidos por vía venosa (transfusiones, medicación o nutrición parenteral).
5. Cuantifique la cantidad de líquidos eliminados cada 24 horas: el total de la diuresis (ya sea espontánea o por sonda vesical), vómitos, deposiciones liquidas, drenajes, etc.)
6. Valore el estado de la piel y mucosas, color de la orina y la aparición de edemas.
7. Calcule el agua endógena.
8. Calcule las perdidas insensibles.
9. Contabilice todos los líquidos ingresados.
10. Contabilice todos los líquidos egresados.
11. Realice el balance de líquidos:
    • Balance de líquidos= Ingresos totales - Egresos totales.
    • Si el balance hídrico es positivo, aumento de los líquidos ingresados, el paciente se encuentra en estado hipervolémico.
    • Si por el contrario es negativo, aumento de los líquidos egresados, el paciente se encuentra en estado hipovolémico.
    • En el balance hídrico donde los líquidos ingresados son iguales a las perdidas, el paciente se encuentra estado euvolémico
12. Enseñe al paciente y familiar cuidador, como contabilizar los líquidos que ingiere por boca y la diuresis.
13. Registre en la grafica de constantes vitales: entradas, salidas y balance. Si se realizan balances parciales anotarlos, igualmente, en la grafica.
14. Registre. fecha y hora de comienzo y finalización del control.

Ejemplo Balance de ingesta y egreso en 8 horas:

Hora del día	Ingesta (mL)			Salida (mL)
	Oral	Enteral	Parenteral	Orina	Drenajes/Tubos	Otro
0700–0800	500		75
0800–0900			75	400
0900–1000			75
1000–1100			75
1100–1200			75	350
1200–1300	240		125
1300–1400			75
1400–1500			75	425	75
8 horas en total	740	0	650	1,175	75
Ingesta de 8 horas	1.390
Salida de 8 horas				1.250
Balance de ingesta y egreso en 8 horas: −140 mL

Observaciones y recomendaciones de enfermería:

1. Cuando no se aplica la fórmula se estimar aproximadamente entre 800 a 1000 ml en 24 hrs, de las cuales 400 corresponden al aparato respiratorio y 600 a transpiración.
2. Se requiere de datos fidedignos para poder establecer el balance, mediante registros claros y oportunos.
3. El mantenimiento de registros de la ingesta y eliminación de los pacientes ha sido considerado un aspecto importante en los cuidados de enfermería para evaluar el estado de hidratación.
4. El peso diario es valorado conjuntamente con el balance hídrico, sin embargo, su utilidad es escasa debido a las fluctuaciones en el peso corporal y las limitaciones que impone un registro preciso de esta información. El control de peso asociado al balance hídrico diario, sólo se debe usar en pacientes con problemas renales.
5. Las principales limitaciones del balance hídrico son: la omisión o duplicación de información, diseño gráfico inapropiado, errores aritméticos o la imposibilidad de incluir las pérdidas insensibles.
6. La hipervolemia provoca un exceso de líquido en el sistema circulatorio, lo que puede sobrecargar el corazón y provocar edema pulmonar 
7. La hipovolemia se produce por una pérdida importante de líquido (el shock hipovolémico se define como una pérdida de más del 20 %), lo que impide que el corazón circule suficiente sangre por el cuerpo. Esto puede provocar una insuficiencia orgánica. El shock hipovolémico es potencialmente mortal
8. El agua corporal total disminuye con la edad.
9. Los pacientes conectados a ventilación mecánica invasiva o no invasiva no tienen pérdidas insensibles para agregar al balance hídrico.
10. Controlar peso cada 24 horas o más frecuente si el paciente así lo requiere, cambios bruscos de peso habitualmente obedecen a sobrehidratación o deshidratación.
11. La participación del paciente en el registro de entrada/salida de líquidos puede ayudar a que el balance hídrico sea más preciso.
12. La pérdida de agua bajo temperaturas extremas o durante la realización de ejercicio físico puede ser de unos 10-12 l/día o incluso más. Estas altas pérdidas se deben compensar adecuadamente para evitar alteraciones graves del balance de agua y sales minerales.

Ejercicio:

Mujer 48 años, internada en el servicio cirugía adulto, peso 65 kg, normo-cardica 70L/minuto, piel tibia, seca, mucosa hidratada, diuresis de 1500 cc en 24 hrs, con ausencia de deposiciones en 24hrs. Portadora de SNG drenando contenido bilioso de 800 cc en tiempo estimado de 24hrs. Hidratación parenteral con Suero Glucosalino 2000 cc para 24 hrs. Dieta absoluta por vía oral.

Balance hídrico
Ingresos	Egresos
Agua endógena: 12,5 x 24Hrs = 300 Suero glucosalino: 2000/ 24Hrs	Diuresis: 1500ml Drenaje SNG: 800ml Perspiración: (0.5 x 65 x 24h): 780ml
Total: 2300 ml	Total: 3080 ml
Total: 2300 - 3080 = - 780 (NEGATIVO)

Ejercicio:

Calcule las pérdidas insensibles de 8 horas, en un paciente pediátrico que pesa 15 Kg

P.I =	(15Kg X 4) + 9	X	[SC] x [25ml] x [8 hora]
	15Kg + 90

P.I =	69	X	[SC] x 25ml x 8 Hrs
	105

P.I =

0,65 SC

X

25 x 8Hrs

P.I =

130ml

Ejercicio:

Calcule las pérdidas insensibles de 8 horas, en un paciente pediátrico que pesa 8.6 Kg

P.I =	(8,6Kg X 4) + 9	X	[SC] x [25ml] x [8 hora]
	100

P.I =	43,4	X	[SC] x 25ml x 8 Hrs
	100

P.I =

0,43 SC

X

25 x 8Hrs

P.I =

86 ml

Ejercicio:

Calcule las pérdidas insensibles de 8 horas, en un paciente pediátrico que pesa 35 Kg

P.I =

35Kg

X

0,5 x 8Hrs

P.I =

140 ml

Caso 05:

Hombre 42 años, hospitalizado en el servicio medico quirúrgico por neumonía.

Peso 80 kg, polipneico 26 x minuto, durante el día presenta fiebre mantenida T⁰ axilar promedio de 38⁰ C, y sudoración profusa. Diuresis de 24 hrs. de 800 cc. con aporte hídrico de 1000 cc de Suero fisiológico.

Balance hídrico
Ingresos	Egresos
Agua endógena: 12,5 x 24Hrs = 300 Suero Na Cl 9%: 1000/ 24Hrs	Diuresis 800 cc Respiración [ 1cc x 6 x 24 hrs.] = 144 cc Temperatura [ 0,75ml x Peso x 24 hrs.] = 1440 cc Sudoración [40 x 24 hrs.] = 960cc Perspiración [0.5xPesox24] = 960cc
Total: 1300 ml	Total: 4304 ml
Total: 1300 - 3008 = - 3004 (NEGATIVO)

Acciones ante este caso de Hipovolemia:

• Control de constantes vitales
• Administrar terapia de reemplazo de líquidos por vía intravenosa.
• Administrar productos sanguíneos intravenosos si es necesario.
• Reemplazar el desequilibrio electrolítico
• Apoyo ante cualquier complicación respiratoria.
• Aplicar monitorización hemodinámica continua
• Realizar un ECG

Caso 06:

Paciente varón de 50 años, con peso de 74Kg, diagnosticado de Cirrosis hepática, presenta febricula de 37.7⁰ C, taquipnea: 28 x´. Por indicación médica se le administro suero glucosalino 850ml; tolero líquidos vía oral 1125ml, se reporta que orinó: 430ml, presento vomito: 135ml y drenaje de herida 40ml. Se indica realizar balance hídrico para 24 horas.

Balance hídrico
Ingresos	Egresos
Vía oral: 1125ml Comida: 250 ml Agua endógena: 12,5 x 24Hrs = 300 Suero Gluco-salino: 2000/ 24Hrs	Diuresis 430 ml Vómito: 135ml. Drenaje de herida: 40ml. Taquipnea: [1ml x8x 24 hrs.] = 192ml Febrícula: [ 0,75 x 74 x 24 hrs.] = 1332ml Perspiración: [0.5x74x24] = 888ml
Total: 3675 ml	Total: 3017 ml
Total: 1300 - 3008 = + 658 (POSITIVO)

Acciones ante este caso de Hipervolemia:

• Control de constantes vitales
• Disminuir el aporte líquidos I.V
• Descargue el exceso de líquido: considere tomar diuréticos
• Si, se agudiza, considere la diálisis en caso de insuficiencia renal
• Controlar la frecuencia cardíaca del paciente; observar los desequilibrios electrolíticos y realizar análisis de sangre.
• Apoyo ante cualquier complicación respiratoria.
• Aplicar monitorización hemodinámica continua
• Realizar un ECG.

Videos Educativos

1. Relacionados...

• 1Hipotensión ortostatica
• 2Hipernatremia
• 3Analisis de orina

• 4Ola de calor
• 5Medición y contro de orina
• 6Coloides y Cristaloides